|
Стр. 3
уретры; венечная борозда: шанкр полулунной формы с массивным
инфильтратом в основании, выходящим за пределы первичного аффекта;
внутренний листок крайней плоти, уздечка, свободный край
препуциального мешка - эрозия имеет овальную либо продолговатую
форму с пластинчатым инфильтратом в основании;
- половые органы женщин: большие половые губы - шанкр округлой
или овальной формы, с массивным инфильтратом в основании; малые
половые губы: шанкр располагается на наружной, внутренней
поверхности, а также на свободном крае с возможным захватом
области клитора; инфильтрат незначителен; наружное отверстие
мочеиспускательного канала: эрозия с выраженным инфильтратом в
основании, с распространением вглубь канала, отверстие канала
зияет, на задней спайке больших половых губ, у входа во влагалище,
на остатках девственной плевы, на слизистой влагалища - шанкр
щелевидной формы с незначительным инфильтратом в основании; на
влагалищной части шейки матки - шанкр с резко очерченными
границами, зернистым дном и серым налетом, расположен на передней
и/или задней губе маточного зева;
- при обнаружении множественных шанкров, эрозий иных
локализаций либо других первичных элементов, пересмотреть
принадлежность пациента к данной модели.
После окончания осмотра смотровые перчатки поместить в
дезинфицирующий раствор, вымыть руки.
ПАЛЬПАЦИЯ В ДЕРМАТОЛОГИИ. Проводится в смотровых перчатках:
- пальпация высыпных элементов (оценивают поверхность,
плотность, наличие/отсутствие болезненности, наличие уплотнения в
основании элемента);
- пальпация поверхностных лимфатических узлов: затылочных,
подчелюстных, надключичных, подмышечных, паховых, подколенных
(оценивают эластичность, болезненность, спаянность лимфатических
узлов с подкожно-жировой клетчаткой и между собой, изменение цвета
кожи над лимфоузлами).
После окончания осмотра смотровые перчатки поместить в
дезинфицирующий раствор, вымыть руки.
СОСКОБ КОЖИ/слизистых и МИКРОСКОПИЯ в темном поле СОСКОБА С
КОЖИ/слизистых выполняется для выявления Treponema pallidum.
Производится в том случае, если пациент не получал
антибактериальную терапию и не обрабатывал эрозивную поверхность
антисептическими и антибактериальными средствами.
ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ производится строго
натощак.
С целью изучения изменений лабораторных показателей
исследуются неспецифические серологические тесты: реакция
Вассермана, микрореакция преципитации и один из специфических
серологических тестов: реакция иммобилизации бледных трепонем,
реакция иммунофлюоресценции, реакция пассивной гемагглютинации для
выявления антител к антигенам Treponema pallidum, твердофазный
иммуноферментный анализ на антитела против антигенов Treponema
pallidum.
РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАНА с кардиолипиновым антигеном имеет
недостаточно высокую чувствительность и специфичность 70%;
специфичность РЕАКЦИИ ВАССЕРМАНА с трепонемным антигеном
оценивается в 98%, чувствительность - 80%.
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА РАЗЛИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ВИРУСЫ.
- Специфичность микрореакции преципитации с кардиолипиновым
антигеном оценивается в 98%, чувствительность при первичном
сифилисе составляет 91%.
- Специфичность реакции иммобилизации бледных трепонем
оценивается в 99%, чувствительность при первичном сифилисе
составляет 95- 100%.
- Специфичность реакции иммунофлюоресценции оценивается в
97-100%, чувствительность при первичном сифилисе составляет 100%.
- Специфичность реакции пассивной гемагглютинации для
выявления антител к антигенам Treponema pallidum оценивается в
99%, чувствительность при первичном сифилисе составляет 76%.
- Специфичность твердофазного иммуноферментного анализа на
антитела против антигенов Treponema pallidum оценивается в
96-100%, чувствительность при первичном сифилисе составляет
98-100%.
При первичном сифилисе все серологические реакции резко
положительны. Снижение позитивности серологических тестов может
наблюдаться при указании пациента на прием трепонемоцидных
антибиотиков. Диагностической для первичного сифилиса является
любая степень позитивности.
7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
----------T-----------------------------------T------------------¬
¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+---------+-----------------------------------+------------------+
¦01.008.02¦Прием (осмотр, консультация) ¦ 3 ¦
¦ ¦врача-дерматовенеролога повторный ¦ ¦
+---------+-----------------------------------+------------------+
¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены¦ 3 ¦
+---------+-----------------------------------+------------------+
¦12.06.011¦Реакция Вассермана ¦ 3 ¦
+---------+-----------------------------------+------------------+
¦13.30.003¦Психологическая адаптация ¦ 1 ¦
L---------+-----------------------------------+-------------------
7.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) ВРАЧА-ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА
ПОВТОРНЫЙ.
При сборе анамнеза и жалоб больного обратить внимание на
эффект от проводимого лечения исчезновение первичного аффекта,
появление аллергических высыпаний и зуда.
Осмотр проводится трехкратно: до начала лечения, затем через 7
и 14 дней после начала лечения.
ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ проводится строго натощак.
РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАНА производится не менее чем 3 раза. Для
контроля за эффективностью терапии используется количественная
постановка реакции Вассермана: снижение титра реагиновых антител
-> снижение позитивности серологических реакций ->
серонегативация.
При наличии трех отрицательных результатов реакции Вассермана
с интервалом в 3 месяца считается, что заболевание вылечено.
Если одна из реакций Вассермана сохраняет позитивность, то
показана дальнейшая постановка реакций Вассермана с интервалом в 3
месяца между исследованиями. Если через 12 месяцев после лечения
результаты реакции Вассермана остаются стойко положительными без
тенденции к снижению титра реагинов или снижение титра менее чем в
4 раза, то это указывает на необходимость дополнительного лечения
(исход заболевания - выздоровление с полным восстановлением
физиологического процесса или функции). Если через 12 месяцев
после лечения отмечается снижение титра реагинов в 4 раза или
степени позитивности реакции Вассермана, наблюдение продолжают еще
6 месяцев. Если в течение этого времени продолжается снижение
позитивности реакции Вассермана, то пациента наблюдают еще 6
месяцев. Отсутствие снижения позитивности реакции Вассермана
указывает на необходимость дополнительного лечения (исход
заболевания - выздоровление с полным восстановлением
физиологического процесса или функции).
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ.
Цель психологической адаптации заключается в убеждении
пациента в том, что:
- заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается
в лечении;
- заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватной
терапии;
- заболевание представляет опасность для окружающих, чем
вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.
7.1.7. Требования к лекарственной помощи
амбулаторно-поликлинической
---------------------------T-------------------------------------¬
¦ Наименование группы ¦Кратность (продолжительность) лечения¦
+--------------------------+-------------------------------------+
¦Антибактериальные средства¦ Согласно алгоритму ¦
L--------------------------+--------------------------------------
7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения
медикаментов
Лечение первичного сифилиса проводят сразу после постановки
диагноза одним из антимикробных препаратов, активных в отношении
бледной трепонемы.
Бензатин бензилпенициллин - 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 7 дней.
Всего на курс 2 инъекции (уровень убедительности доказательства
А).
Бициллин 1 - 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 5 дней. Всего 3 инъекции
(уровень убедительности доказательства В).
Бициллин 3 - 1,8 млн. ЕД в/м 2 раза в неделю. Всего 5 инъекций
(уровень убедительности доказательства В).
Бициллин 5 - 1500000 ЕД в/м 2 раза в неделю. Всего 5 инъекций
(уровень убедительности доказательства В).
Прокаин-бензилпенициллин - 1,2 млн. ЕД в/м, ежедневно. Всего
10 инъекций (уровень убедительности доказательства В).
Новокаиновая соль пенициллина - по 600000 ЕД в/м 2 раза в
день, в течение 10 дней (уровень убедительности доказательства В).
Бензилпенициллина натриевая соль (водорастворимый пенициллин)
- 1 млн. ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 10
дней (уровень убедительности доказательства В).
При указании в анамнезе на аллергические реакции на указанные
выше препараты могут использоваться другие, обладающие сходной
клинической эффективностью:
ЦЕФТРИАКСОН - 0,5 г ежедневно в/м, всего 10 инъекций (уровень
убедительности доказательства А).
ДОКСИЦИКЛИН - 0,1 г 2 раза в сутки в течение 15 дней (уровень
убедительности доказательства В).
ТЕТРАЦИКЛИН - 2,0 г в сутки (по 0,5 г 4 раза в сутки) в
течение 15 дней (уровень убедительности доказательства В).
ЭРИТРОМИЦИН - 2,0 г в сутки (по 0,5 г 4 раза в сутки) в
течение 15 дней (уровень убедительности доказательства С).
АЗИТРОМИЦИН - 0,5 г в сутки в течение 10 дней (уровень
убедительной доказательности А).
ОКСАЦИЛЛИН - по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в течение 14 дней
(уровень убедительности доказательства В).
АМПИЦИЛЛИН - по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в течение 14 дней
(уровень убедительности доказательства В).
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ.
Лечение проводится в два этапа:
1 этап: специфическое лечение: проводится на любом сроке
беременности одним из указанных препаратов
прокаин-бензилпенициллин, новокаиновая соль пенициллина,
бензилпенициллина натриевая соль (водорастворимый пенициллин), при
непереносимости препаратов пенициллина - ампициллин, цефтриаксон в
рекомендованных выше дозах.
2 этап: профилактическое лечение проводится, начиная с 20-й
недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении -
непосредственно вслед за ним одним из препаратов:
прокаин-пенициллин, новокаиновая соль пенициллина, натриевая соль
бензилпенициллина в суточных и разовых дозах, указанных выше, с
длительностью терапии 10 дней; в качестве альтернативных
препаратов используют - ампициллин, цефтриаксон в рекомендованных
выше дозах.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ.
Лечение проводится по схемам лечения взрослых, исходя из
возрастных дозировок антибиотиков. Расчет препаратов пенициллина
проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6
месяцев пенициллины применяют из расчета 100 тыс. ЕД/кг, после 6
месяцев - 50 тыс. ЕД/кг. Суточную дозу новокаиновой соли
(прокаин-пенициллина) и разовую дозу дюрантных препаратов - из
расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела.
7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или
реабилитации
Исключение половых контактов, исключение приема алкоголя,
ограничение посещения бани, бассейна, сауны, солярия и т.д. на
весь курс антибиотикотерапии.
7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным
процедурам
Специальных требований нет.
7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Специальных требований нет.
7.1.12. Информированное добровольное согласие пациента при
выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в
письменном виде.
7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его
семьи
См. приложение N 1 к настоящему протоколу ведения больных.
7.1.14. Правила изменения требований при выполнении протокола
и прекращение действия требований протокола
1. При отсутствии лабораторного подтверждения признаков
первичного сифилиса при убедительных клинических данных проводится
пробное лечение (лечение ex juvantibus).
2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностически-лечебных мероприятий, при отсутствии
первичного сифилиса, пациент переходит в Протокол ведения больных
с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом.
3. При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с
признаками первичного сифилиса, медицинская помощь пациенту
оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего
лечению первичного сифилиса;
б) Протокола ведения больных с выявленным
заболеванием/синдромом.
7.1.15. Возможные исходы и их характеристика
-----------------T---------T--------------T----------T---------------¬
¦ Наименование ¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентиро-¦Преемственность¦
¦ исхода ¦развития,¦ признаки ¦вочное ¦ и этапность ¦
¦ ¦ % ¦ ¦время ¦ оказания ¦
¦ ¦ ¦ ¦достижения¦ медицинской ¦
¦ ¦ ¦ ¦исхода ¦ помощи ¦
+----------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Восстановление ¦ 99 ¦Полное ¦Через 9 ¦Клинико - ¦
¦здоровья ¦ ¦отсутствие ¦месяцев ¦серологический ¦
¦ ¦ ¦высыпаний, три¦ ¦контроль ¦
¦ ¦ ¦отрицательных ¦ ¦после лечения ¦
¦ ¦ ¦результата ¦ ¦1 раз в 3 ¦
¦ ¦ ¦реакции ¦ ¦месяца; ¦
¦ ¦ ¦Вассермана ¦ ¦наблюдение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦не требуется ¦
+----------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Выздоровление ¦ 0,5 ¦Полное ¦Через 9 ¦Повторное ¦
¦с полным ¦ ¦отсутствие ¦месяцев ¦лечение ¦
¦восстановлением ¦ ¦высыпаний, ¦ ¦по данной ¦
¦физиологического¦ ¦положительный ¦ ¦модели ¦
¦процесса или ¦ ¦результат ¦ ¦ ¦
¦функции ¦ ¦реакции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Вассермана ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Развитие ¦ 0,5 ¦Появление ¦Может ¦Переход к ¦
¦ятрогенных ¦ ¦осложнений, ¦возникать ¦протоколу ¦
¦осложнений ¦ ¦обусловленных ¦на любом ¦ведения ¦
¦ ¦ ¦проводимой ¦этапе ¦больных с ¦
¦ ¦ ¦терапией: ¦лечения ¦соответствующим¦
¦ ¦ ¦аллергическая ¦ ¦заболеванием ¦
¦ ¦ ¦реакция ¦ ¦ ¦
L----------------+---------+--------------+----------+----------------
7.1.16. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям
нормативных документов.
7.2. Модель пациента
нозологическая форма: Сифилис;
стадия: Вторичный сифилис:
фаза: Любая:
осложнение: Вез осложнений
Код по МКБ-10: А51.3
7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Клинические проявления, характерные для вторичного сифилиса.
- Позитивный серологический тест на сифилис.
7.2.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам
диагностики данной модели пациента.
7.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
----------T--------------------------------------T----------------¬
¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+---------+--------------------------------------+----------------+
¦01.01.001¦Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии ¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+----------------+
¦01.01.002¦Визуальное исследование в дерматологии¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+----------------+
¦01.01.003¦Пальпация в дерматологии ¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+----------------+
¦09.01.001¦Микроскопия соскоба с кожи ¦ По потребности ¦
+---------+--------------------------------------+----------------+
¦11.01.008¦Соскоб кожи ¦ По потребности ¦
+---------+--------------------------------------+----------------+
¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены ¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+----------------+
¦12.06.011¦Реакция Вассермана ¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+----------------+
¦12.06.016¦Серологические реакции на различные ¦ 1 ¦
¦ ¦инфекции, вирусы ¦ ¦
L---------+--------------------------------------+-----------------
7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ В ДЕРМАТОЛОГИИ.
При сборе анамнеза и жалоб больного выявляют следующие
особенности клинических данных:
- давность появления высыпаний на коже/слизистых, выпадения
волос;
- наличие субъективных ощущений в области высыпаний.
Выясняется:
- первый ли это случай высыпаний, сколько их было;
- был ли ранее поставлен диагноз "сифилис", когда, лечился ли;
- было ли раннее поражение кожи/слизистых половых органов;
- обследован ли половой контакт венерологом и поставлен ли
диагноз "сифилис" с указанием стадии заболевания;
- время, прошедшее с момента сексуального контакта с
предполагаемым источником заражения до появления жалоб на
высыпания на коже и/или слизистых оболочках;
- имеются ли в семье несовершеннолетние дети.
При появлении жалоб на головную боль, головокружение, тошноту,
парестезии и т.д. пересмотреть принадлежность пациента к данной
модели.
ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДЕРМАТОЛОГИИ.
Проводится в смотровых перчатках. Последовательно осматривают
кожные покровы: лица, шеи, туловища, складок, конечностей,
гениталий, а также волосистую часть головы и видимые слизистые.
Выявляют наличие следующих изменений:
1) на коже:
- пятнистый сифилид (розеола) - округлые пятна размером до 1
см, не склонные к слиянию, сначала ярко-розового, затем более
бледного цвета, появляется постепенно, симметрично, локализуется
на туловище, преимущественно на передней и боковых его
поверхностях, на груди, животе и сгибательных сторонах
конечностей;
- узелковый сифилид (папула) - округлой формы, с четкими
границами, поверхность гладкая, в дальнейшем в центре папулы
появляется шелушение, которое постепенно распространяется по
периферии, образуя краевое шелушение;
- пустулезный (гнойничковый) сифилид - папула темно-красного
цвета, на вершине которой расположена пустула; гнойный экссудат
пустулы ссыхается в корочку, при удалении которой обнажается язва;
при заживлении остается рубчик;
- везикулезный сифилид - маленькая папула, на вершине которой
образуется пузырек, его содержимое быстро ссыхается в корочку;
папулы могут группироваться, образуя бляшки медно-красного цвета
размером с ноготь мизинца и больше; такой очаг имеет резкие
границы, сгруппированные мелкие пузырьки на поверхности; после
разрешения остается пигментированное пятно с мельчайшими
рубчиками, которые постепенно сглаживаются;
пигментный сифилид, или сифилитическая лейкодерма -
гипопигментированные пятна на гиперпигментированном фоне; типичное
место расположения - задние и боковые поверхности шеи;
2) на слизистых оболочках:
- розеолезные высыпания - на дужках, мягком небе, языке и
миндалинах сливаются в сплошные очаги (сифилитическая розеолезная
ангина); пораженная область имеет застойно-красный цвет, гладкую
поверхность, резкие очертания; слизистая оболочка зева слегка
отечна; иногда пятнистый сифилид проявляется в виде резко
ограниченных застойно-красных пятен с гладкой поверхностью,
размером с чечевицу и более, круглой или эллиптической формы;
- папулезные высыпания - чаще появляются на миндалинах,
дужках, мягком небе, где могут сливаться в сплошные очаги
поражения (папулезная ангина); на языке, на слизистой оболочке щек
- ограниченные папулы, вид которых может быть различным: 1 -
нитевидные сосочки языка в области папул четко выражены и тогда
папула выступает над уровнем окружающей слизистой оболочки в виде
неровных серых очагов (так называемые "опаловые бляшки"); 2 - в
области высыпаний сосочки отсутствуют, пораженные участки
располагаются чуть ниже уровня окружающей слизистой оболочки (так
называемые "лоснящиеся" папулы, бляшки "скошенного луга");
- специфическим проявлением является поражение слизистой
оболочки гортани - осмотр в большинстве случаев выявляет
равномерную застойную гиперемию слизистой оболочки гортани и
некоторое утолщение голосовых связок, которые не смыкаются; реже в
указанных областях на фоне застойной гиперемии обнаруживаются
папулезные элементы;
3) признаки сифилитической алопеции (плешивости): 1 - очажки
выпадения волос (волосистая часть головы, область бороды, усов,
лобка, на бровях и ресницах) неправильно округлой формы диаметром
1-1,5 см, расположенные беспорядочно и не сливающиеся; в очажках
выпадают не все волосы, рисунок кожи сохранен; 2 - равномерное
выпадение волос, начиная с висков и затем по всей волосистой части
головы (в отдельных случаях могут выпадать все волосы, включая
пушковые);
4) остатки твердого шанкра.
После окончания осмотра смотровые перчатки поместить в
дезинфицирующий раствор, вымыть руки.
ПАЛЬПАЦИЯ В ДЕРМАТОЛОГИИ.
Проводится в смотровых перчатках.
- Пальпация высыпных элементов. Оценивают поверхность,
плотность, болезненность, наличие уплотнения в основании элемента.
- Пальпация поверхностных лимфатических узлов: затылочных,
подчелюстных, надключичных, подмышечных, паховых, подколенных;
оценивают эластичность, болезненность, спаянность лимфатических
узлов с подкожно-жировой клетчаткой и между собой, изменение цвета
кожи над лимфоузлами.
После окончания осмотра смотровые перчатки поместить в
дезинфицирующий раствор, вымыть руки.
ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ производится строго
натощак.
С целью изучения изменений лабораторных показателей
исследуются неспецифические серологические тесты: реакция
Вассермана, микрореакция преципитации и один из специфических
серологических тестов: реакция иммобилизации бледных трепонем,
реакция иммунофлюоресценции, реакция пассивной гемагглютинации для
выявления антител к антигенам Treponema pallidum, твердофазный
иммуноферментный анализ на антитела против антигенов Treponema
pallidum.
РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАНА с кардиолипиновым антигеном имеет
недостаточно высокую чувствительность и специфичность - 70%,
специфичность РЕАКЦИИ ВАССЕРМАНА с трепонемным антигеном
оценивается в 98%, чувствительность - 80%.
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА РАЗЛИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ВИРУСЫ:
- специфичность микрореакции преципитации с кардиолипиновым
антигеном оценивается в 98%, чувствительность при вторичном
сифилисе составляет 91%;
- специфичность реакции иммобилизации бледных трепонем
оценивается в 99%, чувствительность при вторичном сифилисе
составляет 95-100%;
- специфичность реакции иммунофлюоресценции оценивается в
97-100%, чувствительность при вторичном сифилисе составляет 100%;
- специфичность реакции пассивной гемагглютинации для
выявления антител к антигенам Treponema pallidum оценивается в
99%, чувствительность при вторичном сифилисе составляет 100%;
- специфичность твердофазного иммуноферментного анализа на
антитела против антигенов Treponema pallidum оценивается в
96-100%, чувствительность при вторичном сифилисе составляет
98-100%.
При вторичном сифилисе все серологические реакции резко
положительны. Снижение позитивности серологических тестов может
наблюдаться при указании пациента на прием трепанемоцидных
антибиотиков.
Диагностической для вторичного сифилиса является любая степень
позитивности при наличии характерных клинических проявлений.
СОСКОБ КОЖИ и/или слизистых и МИКРОСКОПИЯ в темном поле
СОСКОБА С КОЖИ и/или слизистых выполняется при наличии эрозивных
высыпаний для выявления Treponema pallidum. Может проводиться
только в том случае, если пациент не получал антибактериальную
терапию и не обрабатывал эрозивную поверхность антисептическими и
антибактериальными средствами.
7.2.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
----------T-----------------------------------T------------------¬
¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+---------+-----------------------------------+------------------+
¦01.008.02¦Прием (осмотр, консультация) ¦ 3 ¦
¦ ¦врача-дерматовенеролога повторный ¦ ¦
+---------+-----------------------------------+------------------+
¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены¦ 3 ¦
+---------+-----------------------------------+------------------+
¦12.06.011¦Реакция Вассермана ¦ 3 ¦
+---------+-----------------------------------+------------------+
¦13.30.003¦Психологическая адаптация ¦ 1 ¦
L---------+-----------------------------------+-------------------
7.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) ВРАЧА-ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА
ПОВТОРНЫЙ.
При сборе анамнеза и жалоб больного обратить внимание на
эффект от проводимого лечения: исчезновение специфических
высыпаний, появление аллергических высыпаний и зуда.
Осмотр проводится трехкратно: до начала лечения, затем через 7
и 14 дней после начала лечения.
ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ проводится строго натощак.
РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАНА производится не менее чем 3 раза. Для
контроля за эффективностью терапии используется количественная
постановка реакции Вассермана: снижение титра реагиновых антител
-> снижение позитивности серологических реакций ->
серонегативация.
При наличии трех отрицательных результатов реакции Вассермана
с интервалом в 3 месяца считается, что заболевание излечено.
Если одна из реакций Вассермана сохраняет позитивность, то
показана дальнейшая постановка реакций Вассермана с интервалом в 3
месяца между исследованиями. Если через 12 месяцев после лечения
результаты реакции Вассермана остаются стойко положительными без
тенденции к снижению титра реагинов или снижение титра менее, чем
в 4 раза, то это указывает на необходимость дополнительного
лечения (исход заболевания - выздоровление с полным
восстановлением физиологического процесса или функции). Если через
12 месяцев после лечения отмечается снижение титра реагинов в 4
раза или степени позитивности реакции Вассермана, наблюдение
продолжают еще 6 месяцев. Если в течение этого времени
продолжается снижение позитивности реакции Вассермана, то пациента
наблюдают еще 6 месяцев. Отсутствие снижения позитивности реакции
Вассермана указывает на необходимость дополнительного лечения
(исход заболевания - выздоровление с полным восстановлением
физиологического процесса или функции).
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ.
Цель психологической адаптации заключается в убеждении
пациента в том, что:
- заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается
в лечении;
- заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватной
терапии;
- заболевание представляет опасность для окружающих, чем
вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.
7.2.7. Требования к лекарственной помощи
амбулаторно-поликлинической
---------------------------T-------------------------------------¬
¦ Наименование группы ¦Кратность (продолжительность) лечения¦
+--------------------------+-------------------------------------+
¦Антибактериальные средства¦ Согласно алгоритму ¦
L--------------------------+--------------------------------------
7.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения
медикаментов
Лечение первичного сифилиса проводят сразу после постановки
диагноза одним из антимикробных препаратов, активных в отношении
Treponema pallidum.
ПЕНИЦИЛЛИН
Бензатин бензилпенициллин - 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 7 дней.
Всего на курс 3 инъекции (уровень убедительности доказательств А).
Бициллин 1 - 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 5 дней; всего 6 инъекций
(уровень убедительности доказательств В).
Бициллин 3-1,8 млн. ЕД в/м 2 раза в неделю; всего 10 инъекций
(уровень убедительности доказательств В).
Бициллин 5-1,5 млн. ЕД в/м 2 раза в неделю; всего 10 инъекций
(уровень убедительности доказательств В).
Прокаин-бензилпенициллин - 1,2 млн. ЕД в/м, ежедневно; всего
20 инъекций (уровень убедительности доказательств В).
Новокаиновая соль пенициллина - по 600000 ЕД в/м 2 раза в
день, в течение 20 дней (уровень убедительности доказательств В).
Бензилпенициллина натриевая соль (водорастворимый пенициллин)
- 1 млн. ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 20
дней (уровень убедительности доказательств В).
При наличии указаний в анамнезе на аллергические реакции на
указанные выше препараты может использоваться ниже приведенные
препараты, обладающие сходной клинической эффективностью:
ЦЕФТРИАКСОН - 0,5 г ежедневно в/м, всего 10 инъекций (уровень
убедительности доказательств А).
ДОКСИЦИКЛИН - 0,1 г 2 раза в сутки в течение 30 дней (уровень
убедительности доказательств В).
ТЕТРАЦИКЛИН - 2,0 г в сутки (по 0,5 г 4 раза в сутки) в
течение 30 дней (уровень убедительности доказательств В).
Азитромицин - 0,5 г в сутки в течение 10 дней (уровень
убедительности доказательств А).
ОКСАЦИЛЛИН - по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в течение 28 дней
(уровень убедительности доказательств В).
АМПИЦИЛЛИН - по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в течение 28 дней
(уровень убедительности доказательств В) (рекомендована для
стационарного применения).
ЭРИТРОМИЦИН - 2,0 г в сутки (по 0,5 г 4 раза в сутки) в
течение 30 дней (уровень убедительности доказательств С).
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ.
Проводится в два этапа.
1 этап: специфическое лечение: на любом сроке беременности
проводится одним из препаратов по указанным выше алгоритмам
прокаин-бензилпенициллином, новокаиновой солью пенициллина,
натриевой солью бензилпенициллина (водорастворимый пенициллин);
при непереносимости препаратов пенициллина - цефтриаксон.
2 этап: профилактическое лечение проводится, начиная с 20-й
недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении -
непосредственно вслед за ним прокаин-пенициллином, новокаиновой
солью пенициллина, натриевой солью бензилпенициллина в суточных и
разовых дозах, указанных выше, с длительностью терапии 10 дней. В
качестве альтернативных препаратов - цефтриаксон.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ.
Лечение проводится по схеме лечения взрослых, исходя из
возрастных дозировок антибиотиков. Расчет препаратов пенициллина
проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6
месяцев пенициллин применяют из расчета 100 тыс. ЕД/кг, после 6
месяцев - 50 тыс. ЕД/кг. Суточную дозу новокаиновой соли
(прокаин-пенициллина) и разовую дозу дюрантных препаратов - из
расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела.
7.2.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или
реабилитации
Исключение половых контактов, исключение приема алкоголя,
ограничение посещения бани, бассейна, сауны, солярия и т.д. на
весь курс антибиотикотерапии.
7.2.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным
процедурам
Специальных требований нет.
7.2.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Специальных требований нет.
7.2.12. Информированное добровольное согласие пациента при
выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в
письменном виде.
7.2.13. Дополнительная информация для пациента и членов его
семьи
См. приложение N 1 к настоящему протоколу ведения больных.
7.2.14. Правила изменения требований при выполнении протокола
и прекращение действия требований протокола
При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с
признаками вторичного сифилиса медицинская помощь пациенту
оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего
лечению вторичного сифилиса;
б) Протокола ведения больных с выявленным
заболеванием/синдромом.
7.2.15. Возможные исходы и их характеристика
-----------------T---------T--------------T----------T---------------¬
¦ Наименование ¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентиро-¦Преемственность¦
¦ исхода ¦развития,¦ признаки ¦вочное ¦ и этапность ¦
¦ ¦ % ¦ ¦время ¦ оказания ¦
¦ ¦ ¦ ¦достижения¦ медицинской ¦
¦ ¦ ¦ ¦исхода ¦ помощи ¦
+----------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Восстановление ¦ 93,6 ¦Полное ¦Через 9 ¦Клинико - ¦
¦здоровья ¦ ¦отсутствие ¦месяцев ¦серологический ¦
¦ ¦ ¦высыпаний, ¦ ¦контроль ¦
¦ ¦ ¦отрицательный ¦ ¦после лечения ¦
¦ ¦ ¦результат ¦ ¦1 раз в 3 ¦
¦ ¦ ¦реакции ¦ ¦месяца до трех ¦
¦ ¦ ¦Вассермана ¦ ¦отрицательных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦результатов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакции ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вассермана ¦
+----------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Выздоровление ¦ 5,9 ¦Полное ¦Через 9 ¦Повторное ¦
¦с полным ¦ ¦отсутствие ¦месяцев ¦лечение ¦
¦восстановлением ¦ ¦высыпаний, ¦ ¦по алгоритму ¦
¦физиологического¦ ¦положительный ¦ ¦данного ¦
¦процесса или ¦ ¦результат ¦ ¦Протокола ¦
¦функции ¦ ¦реакции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Вассермана ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Развитие ¦ 0,5 ¦Появление ¦Может ¦Переход к ¦
¦ятрогенных ¦ ¦осложнений, ¦возникать ¦протоколу ¦
¦осложнений ¦ ¦обусловленных ¦на любом ¦ведения ¦
¦ ¦ ¦проводимой ¦этапе ¦больных с ¦
¦ ¦ ¦терапией, ¦лечения ¦соответствующим¦
¦ ¦ ¦например, ¦ ¦заболеванием ¦
¦ ¦ ¦аллергическая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦реакция ¦ ¦ ¦
L----------------+---------+--------------+----------+----------------
7.2.16. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям
нормативных документов.
7.3. Модель пациента
нозологическая форма: Сифилис;
стадия: Третичный сифилис;
фаза: Любая;
осложнение: Без осложнений.
Код по МКБ-10: А51.3
7.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- специфические клинические проявления;
- позитивный серологический тест.
7.3.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам
диагностики данной модели пациента.
7.3.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
----------T--------------------------------------T---------------¬
¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦01.01.001¦Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии ¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦01.01.002¦Визуальное исследование в дерматологии¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦01.01.003¦Пальпация в дерматологии ¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦08.01.001¦Морфологическое (гистологическое) ¦ 1 ¦
¦ ¦исследование препарата кожи ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦11.01.001¦Биопсия кожи ¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены ¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦12.06.011¦Реакция Вассермана ¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦12.06.016¦Серологические реакции на различные ¦ по показаниям ¦
¦ ¦инфекции, вирусы ¦ ¦
L---------+--------------------------------------+----------------
7.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ В ДЕРМАТОЛОГИИ.
При сборе анамнеза и жалоб больного выявляют следующие
особенности:
- давность появления специфических высыпаний на
коже/слизистых;
- наличие/отсутствие субъективных ощущений в области
высыпаний;
- эффект местной или системной терапии в случае применения.
Выясняется:
- первый ли это случай высыпаний, сколько их было, когда;
- был ли ранее поставлен диагноз "сифилис", когда, лечился ли;
- когда последний раз проходил обследование (нетрепонемные и
трепонемные тесты);
- обследован ли половой контакт венерологом, результаты
обследования.
ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДЕРМАТОЛОГИИ.
Проводится в смотровых перчатках. Последовательно осматривают
кожные покровы: волосистую часть головы, лица, шеи, туловища,
складок, конечностей, гениталий, а также видимые слизистые.
Выявляют наличие следующих изменений:
1) на коже:
- бугорковый сифилид шаровидное образование,
неостровоспалительного характера, темно-красного,
синюшно-красного, буроватого цвета, размером от конопляного зерна
до горошины, возвышающееся над уровнем кожи, правильных округлых
очертаний, с гладкой поверхностью; при изъязвлении образуется
сравнительно глубокая язва правильно округлых очертаний, неровным
дном, покрытым серозно-гнойным некротическим распадом; после
заживления язвы формируется пигментированный рубец; бугорок может
также постепенно уменьшаться в размере, поверхность покрывается
чешуйками, формируется рубцевидная атрофия кожи и временная
пигментация;
- гуммозный сифилид - узел в подкожной жировой клетчатке,
постепенно увеличивающийся до размеров грецкого ореха, куриного
яйца; кожа над гуммой синюшно-красного или синюшно-багрового
цвета; при вскрытии гуммы выделяется небольшое количество клейкой
жидкости; сформировавшаяся язва правильных округлых очертаний с
валикообразными, ровными, отвесными, неподрытыми краями; дно язвы
вначале заполнено плотной серовато-желтой массой омертвевшего
инфильтрата, затем очищается и заполняется грануляциями;
образуется типичный втянутый в центре и гиперпигментированный
"звездчатый" рубец;
- под третичной розеолой Фурнье понимают наличие
бледно-розовых пятен в виде колец, дуг, овалов диаметром 5-15 см,
расположенных на туловище, ягодицах, бедрах; при разрешении
остаются пятна атрофии;
2) на слизистых оболочках:
|
