|
Стр. 2
микроорганизмов.
Степень бактериурии позволяет дифференцировать инфекционный
процесс в мочевых путях от контаминации мочи нормальной
микрофлорой. С этой целью используют следующие критерии:
1. Степень бактериурии, не превышающая 10 (в степени 3)
микробных клеток в 1 мл мочи, свидетельствует об отсутствии
воспалительного процесса и обычно является результатом
контаминации мочи.
2. Степень бактериурии, равная 10 (в степени 4) микробных
клеток в 1 мл мочи, расценивается как сомнительный результат.
Исследование следует повторить.
3. Степень бактериурии, равная и выше 10 (в степени 5)
микробных клеток в 1 мл мочи, указывает на наличие воспалительного
процесса.
Изменение степени бактериурии в процессе заболевания может
быть использовано для контроля за течением процесса и
эффективностью терапии: уменьшение степени бактериурии
свидетельствует о благоприятном течении заболевания и
эффективности использованных лекарственных препаратов.
Следует иметь в виду, что в некоторых случаях - у больных,
получающих антибактериальную терапию, при плохом оттоке мочи, при
низком ее удельном весе и рН ниже 5 - может наблюдаться низкая
степень бактериурии при имеющемся заболевании. Поэтому, помимо
степени бактериурии, следует изучать вид выделенных из мочи
микроорганизмов. Эшерихии, протей, синегнойная палочка, клебсиеллы
чаще выделяются из мочи больных уроинфекцией. Дифтероиды,
лактобациллы, грамположительные палочки обычно выделяются из мочи
здоровых людей.
При трактовке результатов исследования следует учитывать
повторность выделения одного и того же вида микроорганизмов:
повторное выделение из мочи культуры одного вида, типа, варианта
говорит о наличии инфекционного процесса.
Учитывается также присутствие в моче монокультуры или
ассоциации микроорганизмов. Монокультура чаще выделяется при
острых воспалительных процессах и коррелирует с высокой степенью
бактериурии.
Ассоциации микроорганизмов чаще встречаются при хронических
процессах и коррелируют с низкой степенью бактериурии.
При окончательной трактовке результатов микробиологического
исследования необходимо учитывать данные клиники и другие
лабораторные анализы.
В окончательном ответе, который выдается лабораторией,
указывается степень бактериурии, вид выделенных культур и их
чувствительность к лекарственным препаратам.
1.5. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОТДЕЛЯЕМОГО
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Возбудителями гнойно-воспалительных процессов дыхательных
путей чаще всего являются условно-патогенные микроорганизмы
следующих родов и видов: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
Pseudomonas aeruginosa, Neisseria, Corynebacterium, Klebsiella,
Citrobacter, Proteus, Candida, Actinomyces и др.
При направленном исследовании могут быть выделены
Mycobacterium tuberculosis и другие микобактерии, Mycoplasma,
Bacteroides.
Особенностью микробиологического исследования при инфекциях
дыхательных путей является почти обязательное наличие в
исследуемом материале нескольких видов микроорганизмов.
В отделяемом зева, трахеи, бронхов, носа в норме
обнаруживаются следующие микроорганизмы: Staphylococcus
epidermidis, Streptococcus viridans, Neisseria, Corynebacterium,
Lactobacillus, Candida и некоторые другие. При носительстве могут
быть обнаружены S. aureus, S. pneumonia, S. pyogenes.
Мокрота, проходя через верхние дыхательные пути и полость рта,
может контаминироваться вегетирующей в них микрофлорой.
Взятие исследуемого материала
Материалом для изучения этиологии заболеваний дыхательных
путей служат: отделяемое зева и носа; мокрота; содержимое бронхов,
полученное при бронхоскопии или при отсасывании через трахеостому
(у больных, находящихся на аппаратном дыхании); экссудаты;
резецированные ткани и др. Материал собирают с соблюдением правил
асептики в предварительно простерилизованные баночки или пробирки
и доставляют в лабораторию. Хранение материала способствует
размножению сапрофитирующей микрофлоры, развитию процессов гниения
и брожения, что искажает результаты анализа. Интервал между
взятием материала и его посевом не должен превышать 1-2 часа.
Мокрота. Утреннюю мокроту, выделяющуюся во время приступа
кашля, собирают в стерильную банку. Перед откашливанием больной
чистит зубы и полощет рот кипяченой водой с целью механического
удаления остатков пищи, слущенного эпителия и микрофлоры ротовой
полости.
Промывные воды бронхов. При отсутствии или скудном количестве
мокроты производят смыв из бронхов физиологическим раствором,
однако при этом микробиологическая ценность исследования
снижается из-за разведения секрета (часто значительного) и
бактерицидного действия раствора на чувствительные микроорганизмы,
поэтому нередко концентрация бактерий в бронхиальном содержимом в
10-1000 раз ниже, чем в мокроте. Кроме того, трудоемкость
эндоскопического взятия материала и тяжесть манипуляции для
больного ограничивает проведение повторных исследований в динамике
заболевания.
При бронхоскопии рекомендуется вводить не более 5 мл
физиологического раствора с последующим его отсасыванием в
стерильную пробирку.
Пунктат инфильтрата или абсцесса легкого. Исследование
пунктата наиболее эффективно до прорыва инфильтрата или абсцесса
в дренирующий бронх. При трансторакальной пункции получают
материал непосредственно из очага поражения и избегают его
обсеменения посторонней микрофлорой.
Глотка, ротовая полость и нос. Материал из ротовой полости
берут натощак или через 2 часа после еды стерильным ватным
тампоном или ложечкой со слизистой оболочки или ее пораженных
участков у выходов протоков слюнных желез, поверхности языка, из
язвочек. При наличии пленки последнюю снимают стерильным пинцетом.
Материал из носовой полости забирают сухим стерильным ватным
тампоном, который вводят в глубь полости носа. Материал из
носоглотки берут стерильным заднеглоточным ватным тампоном. Тампон
осторожно вводят через носовое отверстие в носоглотку. Если при
этом начинается кашель, тампон не удаляют до его окончания. Для
проведения анализов на дифтерию исследуют одновременно пленки и
слизь из носа и глотки. Материал из носа и глотки берут разными
тампонами. При подозрении на клебсиеллы, независимо от места
локализации процесса, исследуют материал из носоглотки и обеих
половин носовой полости.
Микроскопия исследуемого материала
Из мокроты или материала, взятого стерильным ватным тампоном,
одновременно с посевом приготавливают мазки, окрашивают их по
Граму и микроскопируют с иммерсионным объективом.
При обнаружении микроорганизмов отмечают их морфологические и
тинкториальные свойства (кокки, палочки, отношение к окраске по
Граму).
Микроскопическое исследование является важным ориентиром. При
просмотре мазков из мокроты оценивают общую картину микрофлоры:
наличие скоплений грамположительных кокков (Staphylococcus,
Micrococcus); цепочек грамположительных кокков (Streptococcus);
мелких ланцетовидных, окруженных зоной неокрасившейся капсулы (S.
pneumoniae); грамотрицательных кокков (Neisseria);
грамотрицательных палочек с закругленными концами, окруженных
капсулой в виде светлого ореола (Klebsiella и др.);
грамотрицательных палочек (E. coli, P. aeruginosa и др.); мелких
грамотрицательных палочек в виде скоплений (Haemophylus); мицелия
и бластоспор гриба.
При исследовании мокроты обращают внимание на наличие
гранулоцитов, которые всегда можно обнаружить при воспалительных
процессах в нижних отделах дыхательного тракта. Их отсутствие и
большое количество эпителиальных клеток в мокроте свидетельствует
о том, что материал взят неправильно (с примесью слюны) и
требуется его повторное взятие. При острой инфекции в мокроте, как
правило, обнаруживают не более 1-2 типов бактерий, локализованных
вблизи гранулоцитов. Микроорганизмы, попавшие из ротовой полости,
чаще располагаются около эпителиальных клеток, и ими следует
пренебречь.
По результатам микроскопии могут быть внесены изменения в ход
микробиологического исследования.
Посев исследуемого материала
Питательные среды.
Основная питательная среда: 5% кровяной агар (см. раздел 3.2.).
Могут быть использованы дополнительные питательные среды:
1. Среда ВНИИП: агар-агар, 2 г; гидролизат Хоттингера или
казеина (1,8-2,0 г/л аминного азота), 75 мл; гидролизат бычьих
сердец (1,4-1,8 г/л аминного азота), 25 мл; экстракт пекарских
дрожжей, 0,5 г. К среде добавляют дефибринированную кровь лошади,
барана, кролика, 5 мл.
2. Желточно-солевой агар. ¦
3. Агар с гретой кровью (шоколадный ¦
агар). ¦ (см. раздел 3.2.).
4. Среда Эндо. ¦
5. Среда Сабуро. ¦
Культивирование
Мокроту выливают в чашку Петри. С помощью стерильных
металлических толстых игл с утолщенными концами (типа зубного
зонда) выбирают 2-3 гнойных комочка мокроты. С целью очистки
комочков мокроты от наслоившихся обитателей верхних дыхательных
путей и ротовой полости их трехкратно отмывают в стерильном
физиологическом растворе, после чего засевают на питательные
среды.
В чашки Петри посев производят стеклянным стерильным шпателем,
равномерно растирая материал по поверхности питательной среды.
Посевы помещают в термостат при 37°С.
Содержимое бронхов, полученное при бронхоскопии или при
отсасывании через трахеостому, засевают как мокроту, но без
предварительного отмывания гнойных комочков физиологическим
раствором. При отсутствии комочков гноя и слизи производят посев
материала, набирая его пастеровской пипеткой.
Материал из глотки, носа и ротовой полости засевают так же,
как мокроту. При наличии соответствующего указания лечащего врача
для выделения возбудителей дифтерии, озены, гнойного
менингококкового ринита необходимо производить исследование
материала, руководствуясь соответствующими приказами <*>.
--------------------------------
<*> - Исследование на менингококковую инфекцию - Приказ МЗ
СССР N 98 от 29 января 1981 г.
Исследование на дифтерию - Приказ МЗ СССР N 580 от 26 июня
1974 г.
Посев производят на среды, хранившиеся при комнатной
температуре или согретые в термостате. При посеве тампоном
материал втирают в среду со всей поверхности тампона на небольшом
участке в 1-2 кв. см, а затем штрихами по всей поверхности
питательной среды. Посевы помещают в термостат при 37°С.
Посевы исследуемого материала (мокрота, содержимое бронхов,
отделяемое зева, носа, ротовой полости) просматривают после
18-24-часовой инкубации при 37°С. Учитывают количество выросших
колоний, соотношение отдельных ассоциантов, описывают характер
колоний. Выделяют чистые культуры микроорганизмов, проводят их
идентификацию и определяют чувствительность к антибактериальным
препаратам.
Количественный метод <*>
Мокрота. Берут 1 мл мокроты, добавляют 9 мл питательного
бульона или 2% пептонной воды (разведение 1:9, т.е. 10 (в степени
-1) и гомогенизируют в банке со стеклянными бусами 20 мин.
Гомогенизацию можно проводить в ступке, растирая мокроту со
стерильным кварцевым песком, добавляя питательный бульон до
конечного разведения 1:9. Из полученной эмульсии мокроты (1:9)
готовят серийные разведения в бульоне (0,5 мл мокроты + 4,5 мл
бульона) до 10 (в степени -7), каждый раз меняя пипетки. Посев
осуществляют в обратном порядке с большего разведения. Засевают по
0,1 мл из разведений мокроты 10 (в степени -7), 10 (в степени -5),
10 (в степени -3), 10 (в степени -1) на чашку с 5% кровяным агаром
и агаром с гретой кровью. Параллельный посев из указанных
разведений на кровяном агаре помещают в эксикатор с горящей
свечой. Посев на желточно-солевой агар, среду Эндо и Сабуро делают
из исходного разведения 1:9. Инкубируют в течение суток при 37°С.
На 2-ые сутки чашки просматривают и подсчитывают каждый вид
микроорганизма. Количество микроорганизмов определяют в
максимальном разведении мокроты, в котором еще удалось обнаружить
данный вид бактерий.
--------------------------------
<*> - Рекомендуется как дополнительный метод.
Например. На кровяном агаре выросли 3 колонии пневмококка при
посеве 0,1 мл мокроты с разведения 10 (в степени -5).
Следовательно, в 1 мл мокроты содержится 3х10 и умноженное на 10
(в степени 5) (степень разведения) = 3000000 пневмококков или 3х10
(в степени 6). Диагностически значимым является обнаружение
пневмококка и гемофильной палочки (до антибактериальной терапии) в
1 мл мокроты в концентрации 10 (в степени 6) и выше. Аналогичные
концентрации значимы и для условно-патогенных микроорганизмов в
случае 2-3 кратного обнаружения с интервалом 3-5 дней.
Содержимое бронхов. При количественном подсчете бактерий
бронхиальные смывы, представляющие собой гомогенную взвесь,
условно принимают за разведение 1:9. Диагностически значимым
является обнаружение пневмококков и гемофильной палочки (до
антибактериальной терапии) в концентрации 10 (в степени 4).
Аналогичные концентрации значимы и для условно-патогенных
микроорганизмов в случае 2-3 кратного обнаружения с интервалом 3-5
дней.
Мазки из гортани и зева. При количественном исследовании
тампоны тщательно суспендируют в 1 мл бульона и условно принимают
за разведение 1:9.
Дальнейшее исследование этих материалов проводят как
количественное определение мокроты.
Оценка результатов
При воспалительных процессах дыхательных путей, когда
высеваются условно-патогенные микроорганизмы, интерпретация
полученных результатов представляет определенные трудности.
Следует учитывать, что наличие или отсутствие в исследуемом
материале микроорганизмов не может иметь решающего значения для
диагноза.
Особое значение принадлежит количественной оценке роста
различных видов микроорганизмов, выросших при первичном посеве на
плотных питательных средах. Для ориентировочной оценки
количественного роста микроорганизмов в ассоциации целесообразно
пользоваться следующими критериями:
I - очень скудный рост - рост единичных колоний (до 10);
II - скудный рост - рост 10-25 колоний;
III - умеренный рост - рост множества сосчитываемых
колоний (не менее 50);
IV - обильный рост - сплошной рост несосчитываемых
колоний.
III и IV степени роста обычно свидетельствуют об
этиологической роли данного микроорганизма, I и II степени - о
носительстве или контаминации.
О возбудителе необходимо судить на основании комплекса
исследований: данных микроскопии первичных мазков, результатов
посева на плотные питательные среды (количественная оценка роста
различных видов микроорганизмов, однородность популяции при посеве
на плотные питательные среды), учета анамнеза, клинических
проявлений заболевания и результатов комплексной терапии.
Количественный метод обеспечивает выделение чистых культур
микроорганизмов и дает возможность судить более точно об
этиологической значимости выделенных микроорганизмов.
Следует подчеркнуть достаточную информативность и высокую
корреляцию качественного и количественного методов посева при
правильном их выполнении.
1.6. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОТДЕЛЯЕМОГО ОТКРЫТЫХ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН
При появлении гнойно-воспалительного процесса в ране раневое
отделяемое, гной, кусочки инфицированных тканей (грануляции, мышцы
и т.п.) подвергают микробиологическому исследованию.
Возбудителями гнойно-воспалительных процессов могут быть
представители различных родов, подавляющее большинство которых
относят к так называемой "условно-патогенной" микрофлоре
(аэробной, микроаэрофильной и анаэробной). Среди них чаще
встречаются виды родов: Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas,
Escherichia, Proteus, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter,
Hafnia, Serratia, Aeromonas, Alcaligenes, Acetobacter,
Haemophilus, Peptococcus, Bacillus, Clostridium, Corynebacterium,
Propionobacterium, Bacteroides, Nocardia, Listeria, Fusobacterium,
Neisseria, Mycrococcus, Mycoplasma. Реже - Yersinia, Ervinia,
Salmonella, Acinetobacter, Moraxella, Brucella, Candida,
Actinomyces.
Микроорганизмы могут вызывать и поддерживать гнойный процесс
как в монокультуре, так и в ассоциации.
Взятие исследуемого материала
Взятие материала производит лечащий врач при соблюдении правил
асептики. При взятии материала из раны стерильным ватным тампоном
кожу вокруг раны предварительно обрабатывают спиртом или другим
антисептиком, некротические массы, детрит и гной удаляют
стерильной салфеткой. Взятие материала стерильным тампоном
производят круговыми вращательными движениями от центра к
периферии поверхности раны. Материал берут двумя тампонами, один
из которых используют для микроскопии, а другой - для посева.
При наличии в ране дренажей для активной аспирации
отделяемого, последнее отсасывают шприцем и в количестве 1-2 мл
помещают в стерильную пробирку. Кусочки тканей, гной, промывную
жидкость из дренажа также берут в стерильные пробирки при
соблюдении всех правил асептики.
Не более чем через 1 час после взятия весь материал доставляют
в микробиологическую лабораторию для немедленного посева. При
невозможности доставить материал в течение этого времени, он
должен храниться в холодильнике, но не более двух часов.
Микроскопия исследуемого материала
Материал, взятый одним из стерильных ватных тампонов,
"размазывают" по стерильному предметному стеклу, окрашивают по
Граму и просматривают под микроскопом. При обнаружении
микроорганизмов отмечают их морфологическую характеристику
(грамположительные и грамотрицательные палочки, кокки и др.) и
степень обсемененности. В соответствии с результатами микроскопии
могут быть внесены коррективы в ход бактериологического
исследования.
Посев исследуемого материала
Питательные среды. ¦
1. 5% кровяной агар. ¦ (см. раздел 3.2.)
2. Сахарный бульон. ¦
3. "Среда для контроля стерильности".¦
Материал, взятый другим ватным стерильным тампоном из того же
участка раны, засевают на чашку с 5% кровяным агаром, на "среду
для контроля стерильности" и сахарный бульон, а твердые кусочки
тканей (секвестры, кусочки кожи, мышц и пр.) засевают на "среду
для контроля стерильности" и сахарный бульон.
Посев на чашку с агаром производят методом "тампон-петля":
тампоном проводится "дорожка" по диаметру чашки, затем другой
стороной тампона в обратном направлении засевается еще одна
"дорожка", параллельная первой. После этого материал рассевают по
чашке при помощи петли штрихами, перпендикулярными к "дорожкам".
Такой посев позволяет выделить микроорганизмы в виде отдельных
колониеобразующих единиц даже из ассоциации микроорганизмов.
Засеянные жидкие и плотные питательные среды термостатируют
при 37°С в течение 18-24 часов. При обнаружении роста производят
отсев отдельных колоний на элективные среды с целью их
идентификации. Отмечают, растут ли микроорганизмы в виде
монокультуры или в ассоциации. При обнаружении ассоциации на
плотной питательной среде отмечают преимущественный рост
какого-либо представителя ассоциации (если это наблюдается).
При отсутствии роста в первые сутки посевы оставляют в
термостате, ежедневно просматривают и при визуальном обнаружении
роста также производят соответствующие отсевы. Ответ об отсутствии
роста выдают через 5 суток термостатирования.
В ответе лаборатории указывают, какие виды микроорганизмов
выделены, в каком количестве (слабый, умеренный или обильный рост
на плотной питательной среде).
При выделении ассоциации микроорганизмов в ответе перечисляют
все виды микроорганизмов, входящие в ассоциацию, и отмечают,
имеется ли преимущественный рост какого-либо из представителей
ассоциации.
1.7. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОТДЕЛЯЕМОГО ГЛАЗ
Микробиологическое исследование проводится при заболеваниях
конъюнктивы, век, слезных мешков, роговицы. Следует учитывать, что
в норме только с конъюнктивы и в небольшом количестве регулярно
выделяются Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium xerosis,
Corynebacterium pseudodiphteriticum, непатогенные микроорганизмы
семейства Neisseriaceae, Sarcina. У отдельных лиц временно могут
выделяться Staphylococcus aureus, микроорганизмы семейства
Streptococсaceaе (S. pneumoniae, S. feacalis, S. viridans),
представители семейства Enterobacteriaceae, рода Haemophilus,
микоплазмы.
Причиной конъюнктивитов в преобладающем количестве случаев
являются стафилококки (79,2%). Staphylococcus aureus чаще
обнаруживается при остром (43,6%), а Staphylococcus epidermidis -
хроническом конъюнктивите (83,5%). Другими возбудителями острых
гнойных и хронических конъюнктивитов являются Neisseria
gonorrhoeae, Moraxella lacunata, Branhamella catarrhalis,
Corynebacterium diphteriae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus
viridans, Streptococcus faecalis, Haemophilus aegyptiсus,
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, микроорганизмы
семейств Enterobacteriaceae, родов Proteus, Klebsiella,
Escherichia. Реже встречаются Listeria monocytogenes, грибы рода
Candida, Aspergillus.
Помимо вышеперечисленных микроорганизмов, являющихся
возможными возбудителями воспалительных процессов не только глаз,
но и других систем и органов человека, известны микроорганизмы,
обуславливающие только конъюнктивиты. К ним относятся Haemophilus
aegypticus, Moraxella lacunata, Branchamella catarrhalis.
Взятие материала
Материал забирают с пораженных мест в разгар воспалительного
процесса с соблюдением правил асептики. Не менее чем за 5-6 часов
до исследования отменяют все медикаменты и процедуры. Взятие
материала производит врач-окулист.
1. Конъюнктива. Отделяемое берут с конъюнктивы платиновой
петлей, предварительно прожженной в пламени спиртовки и
остуженной, или стеклянными стерильными палочками. При наличии
достаточно обильного гнойного отделяемого используют стерильные
ватные тампоны, которыми берут гной с внутренней поверхности
нижнего века движением к внутреннему углу глазной щели. Необходимо
следить, чтобы при моргании ресницы не касались тампона
(придерживать веки руками).
2. Край век. Корочки гноя удаляют пинцетом. Берут материл из
язвочки у основания ресниц.
3. Роговица. Материал на исследование, после обезболивания,
можно взять платиновой петлей или другим подходящим инструментом.
Если больной применяет контактные линзы, необходимо исследовать их
внутреннюю поверхность. Взятый влажным тампоном материал наносят
на поверхность предметного стекла, обезжиренного и прокаленного
над пламенем горелки. Мазки высушивают, стекло маркируют, на его
обратной стороне обводят границы мазка.
В кабинете врача производят посев на сывороточный бульон и
тиогликолевый бульон. Мазок и посевы затем доставляются в
лабораторию для исследования.
Микроскопия исследуемого материала
Бактериоскопия окрашенного материала.
Присланные в лабораторию мазки фиксируют на пламени и
окрашивают по методу Грама или метиленовым синим. Микроскопия
окрашенных мазков позволяет предположить наличие тех или иных
видов бактерий, вызвавших заболевание глаз.
Для обнаружения Mycobacterium tuberculosis окраску проводят по
методу Циль-Нильсона.
Бактериоскопию нативного материала проводят при подозрении на
кандидоз методом "раздавленной капли" (см. раздел 1.8.).
Результаты бактериоскопии могут быть сообщены врачу в виде
предварительного ответа. Дальнейший ход микробиологического
исследования в ряде случаев определяется видом предполагаемых
возбудителей.
Посев исследуемого материала
Питательные среды. ¦
1. 5% кровяной агар. ¦ (см. раздел 3.2.)
2. "Среда для контроля стерильности".¦
Первичные посевы на жидких питательных средах, присланные в
лабораторию, помещают в термостат при 37°С.
Материал, взятый тампоном, с обильным гнойным отделяемым
засевают на чашки с 5% кровяным агаром и "среду для контроля
стерильности". Термостатирование проводится при 37°С в эксикаторе
со свечой.
На второй день при появлении роста в бульоне изучают характер
роста и проводят бактериологическое исследование с окраской по
Граму. В зависимости от морфологии микроорганизмов делаются высевы
на элективные питательные среды для выделения чистых культур с
последующей идентификацией и определением чувствительности. При
наличии роста на 5% кровяном агаре изучают тинкториальные свойства
выросших колоний; морфологию бактериоскопическим методом с
окраской по Граму. Проводят качественную и количественную оценку
бактериального роста (единичные колонии, умеренный, обильный
рост). Производят отсев отдельных колоний на элективные среды с
ацелью их идентификации и определения чувствительности. При
отсутствии роста в первые сутки посевы оставляют в термостате,
ежедневно просматривают их. При обнаружении роста производят
соответствующие отсевы. Окончательный ответ об отсутствии роста
выдают через трое суток.
Оценка результатов
При интерпретации результатов микробиологического исследования
глаз необходимо учитывать контингент обследованных больных,
анамнез, клинические проявления болезни.
Необходимо учитывать, что гонококки являются одной из частых
причин острых гнойных конъюнктивитов у взрослых и особенно у
детей. Кератоконъюнктивитам, вызванным нормальной микрофлорой
конъюнктивы, носоглотки, ротовой полости часто предшествует
вирусная инфекция верхних дыхательных путей, аллергические риниты,
травмы, оперативные вмешательства, а также использование промывных
растворов, инфицированных госпитальными штаммами.
Конъюнктивит наружных углов глаза (Кох-Уикса) часто вызывается
микроорганизмами рода Moraxella lacunata.
Слабая воспалительная реакция может быть вызвана и
непатогенными микроорганизмами рода Corynebacterium, но в таких
случаях наблюдается более обильный рост микроорганизмов, чем при
исследовании нормальной конъюнктивы.
Длительное местное применение антибиотиков приводит к
выделению грибов рода Candida и Aspergillus.
1.8. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОТДЕЛЯЕМОГО УШЕЙ
При воспалительных заболеваниях наружного, среднего и
внутреннего уха исследуют гнойное или серозное отделяемое. При
этом следует учитывать, что в норме в наружном ухе, слуховом
проходе присутствует нормальная микрофлора, представленная
сапрофитными и условно-патогенными бактериями - обитателями кожи.
Это Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium
pseudodiphtheriticum. В среднем и внутреннем ухе микрофлора
отсутствует. При остром воспалительном процессе возбудителем может
быть Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus
pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, а
также Haemophilus influenzae, E. coli, C. diphtheriae,
Bacteroides. При хронически протекающей инфекции чаще обнаруживают
ассоциации грамотрицательных микроорганизмов рода Proteus,
Klebsiella, Enterobacter, Escherichia, Pseudomonas, а также
Mycobacterium tuberculosis, Actinomyces и плесневые грибы
Aspergillus, Mucor.
Взятие исследуемого материала
При поражении наружного уха проводят обработку кожи 70%
спиртом с последующим промыванием физиологическим раствором, затем
отделяемое из очага собирают на стерильный ватный тампон.
При поражениях среднего и внутреннего уха исследуют пунктаты и
материал, полученный во время оперативных вмешательств, собранный
в стерильную посуду.
Микроскопия исследуемого материала
1. Бактериоскопия нативного материала. Проводят с целью
обнаружения друз и элементов гриба при подозрении на микоз методом
"раздавленной капли". Исследуемый материал помещают на предметное
стекло в каплю физиологического раствора и покровным стеклом
осторожно накрывают так, чтобы жидкость была без пузырьков
воздуха. Правильно сделанная капля заполняет все пространство
между покровным и предметным стеклом, но при этом жидкость не
выступает за края покровного стекла. Микроскопию проводят при
опущенном конденсоре сначала при малом увеличении (объектив х8),
затем при большом (объектив х40).
2. Бактериоскопия нативного окрашенного материала. Во всех
случаях исследования окрашивание мазков проводят по Граму.
При подозрении на туберкулез - окрашивают методом
Циль-Нильсена, на актиномикоз - по Романовскому-Гимзе.
При положительных находках может быть дан ориентировочный
ответ. Дальнейший ход микробиологического исследования
определяется видом предполагаемого возбудителя.
Посев исследуемого материала
Так как хронические гнойные отиты вызываются различными
микроорганизмами, в первый день исследования необходимо
производить посев на несколько питательных сред.
Питательные среды.
1. 5% кровяной агар. ¦
2. Среда Сабуро. ¦
3. "Среда для контроля стерильности". ¦ (см. раздел 3.2.).
4. Шоколадный агар (при обследовании ¦
грудных детей). ¦
Культивирование. Материал тщательно втирают в поверхность
плотных питательных сред. Термостатирование проводят при 37°С 24
часа, 5% кровяной агар инкубируют в атмосфере СО2 - в эксикаторе
со свечой. Посев на среду Сабуро выдерживают при 22-25°С не менее
5 суток.
На второй день просматривают сделанные накануне посевы.
При появлении роста на плотных питательных средах изучают
выросшие колонии, проводят качественную и количественную оценку
бактериального роста (единичные колонии, умеренный, обильный
рост), выделяют чистую культуру предполагаемого возбудителя.
Проводят дальнейшее изучение с целью идентификации и
определения чувствительности к антибиотикам.
Оценка результатов
При выявлении специфических возбудителей интерпретация
результатов не вызывает трудностей. В других случаях, когда
процесс вызывается условно-патогенными бактериями, необходимо
применение количественных критериев оценки. Преобладающий в мазке
нативного материала, окрашенного по Граму, вид микроба,
массивность роста однотипных колоний, повторность выделения
культур дают возможность сделать заключение о возможном
возбудителе процесса.
Необходимо иметь в виду, что в процессе лечения
антибактериальными средствами нередко происходит замена
бактериальной флоры на грибковую.
1.9. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОТДЕЛЯЕМОГО ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Вызвать гнойно-воспалительные заболевания полового тракта
могут как истинно-патогенные микроорганизмы (Neisseria
gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallida,
Listeria monocytogenes), так и микроорганизмы условно-патогенной
группы, роль которых в последние годы заметно возросла. Наиболее
часто из патологического материала выделяют условно-патогенные
микроорганизмы родов: Escherichia, Klebsiella, Proteus и других
представителей семейства Enterobacteriaceae, а также родов
Pseudomonas, Mycoplasma, Streptococcus (гр. D, B), Staphylococcus,
Candida и другие.
Микробиологическое обследование женской половой сферы
представляет определенные трудности, так как нижние отделы
полового тракта в норме содержат разнообразную микрофлору,
меняющуюся в различные возрастные периоды жизни женщины.
Влагалище новорожденных заселяют молочнокислые бактерии, но
постепенно они вытесняются кокковой группой (преобладает
Staphylococcus epidermidis), которая остается характерной до
наступления полового созревания.
В менопаузе вновь доминируют микроорганизмы кокковой группы.
В репродуктивном возрасте в составе микрофлоры преобладают
аэробные молочнокислые бактерии (доминирует группа Bact.
Dederleini) в ассоциации с другими сапрофитами. Встречаются
следующие виды и роды: Lactobacterium, Peptococcus,
Peptostreptococcus, Corynebacterium, Staphylococcus epidermidis и
др.
Количество аэробов составляет около 10 (в степени 8) и 10 (в
степени 9) микробных клеток/г вагинального секрета. Кроме того, у
многих здоровых женщин во влагалище можно обнаружить следующие
условно- патогенные микроорганизмы, в норме обитающие в кишечнике
или в других областях тела: Escherichia coli, Streptococcus (гр.
D, B), Staphylococcus aureus, Haemophilus vaginalis, представители
родов Klebsiella, Clostridium, Chlamidium, Bacteroides, Candida,
Mycoplasma.
В процессе родов количество микроорганизмов во влагалище резко
уменьшается, происходит самоочищение родовых путей. В первые 2-3
дня послеродового периода значительно нарастает число бактерий
условно-патогенной группы (условия для жизнедеятельности
молочнокислых бактерий отсутствуют). В лохиях обнаруживают в
большом количестве эпидермальный стафилококк, эшерихии и другие
энтеробактерии, микоплазмы, бактероиды, аэробные и анаэробные
стрептококки. Постоянно, но не в большом количестве, эти
микроорганизмы обнаруживаются и в полости матки. Однако, при
гладком течении послеродового периода быстро наступает
самоочищение полости матки.
Содержимое цервикального канала в норме стерильно. Лишь у
наружного зева в слизисто-гнойной пробке в небольшом количестве
могут быть обнаружены микроорганизмы (преимущественно
молочнокислые бактерии) как результат обсеменения микрофлорой
верхней трети влагалища.
Полость и придатки матки в норме стерильны.
Взятие исследуемого материала
Взятие материала для микробиологического исследования проводит
врач акушер-гинеколог при подозрении на инфекционную природу
патологического процесса.
Вульва, преддверие влагалища. Отделяемое берут стерильным
ватным тампоном. При воспалении Бартолиниевых желез производят их
пункцию, при вскрытии абсцесса железы гной берут стерильным ватным
тампоном.
Влагалище. После введения зеркала и подъемника материал для
исследования берут стерильным ватным тампоном из заднего свода или
с патологически измененных участков слизистой. Материал для посева
должен быть взят до проведения мануального исследования.
Шейка матки. После обнажения шейки матки в зеркалах
влагалищную часть ее тщательно обрабатывают ватным тампоном,
смоченным стерильным физиологическим раствором или стерильной
водой. После этого тонким ватным тампоном, осторожно введенным в
цервикальный канал, не касаясь стенок влагалища, берут материал
для исследования.
Кроме того, для посева может быть использован соскоб
слизистой, полученный при диагностическом выскабливании стенок
цервикального канала.
Матка. Правильное взятие материала из матки может быть
выполнено только при использовании специальных инструментов типа
шприца-аспиратора, имеющего на зонде покрытие. После прохождения
зондом цервикального канала в полости матки раскрывают наружную
оболочку зонда и набирают в шприц содержимое матки. После этого
закрывают наружную оболочку и зонд выводят из матки.
Придатки матки. При воспалительном процессе в придатках матки
получение материала из очага инфекции (гной, экссудат, кусочки
органов) становится возможным только при оперативном вмешательстве
или при проведении диагностической пункции опухолевидных
образований в малом тазу, проводимой через влагалищные своды.
В некоторых случаях острого воспалительного процесса, если
очаг инфекции в придатках матки сообщается с полостью матки,
полезными могут оказаться повторные исследования отделяемого
цервикального канала.
При подозрении на анаэробную инфекцию посев должен быть
выполнен сразу же после взятия материала путем помещения тампона в
пробирку с тиогликолевым полужидким агаром.
Параллельно с взятием материала на посев врач акушер-гинеколог
готовит мазки для микроскопии (в количестве не менее двух),
используя для этого отдельные стерильные тампоны или стерильные
гинекологические инструменты. При приготовлении мазков надо
равномерно распределить материал на предметном стекле мягкими
движениями, не применяя грубого втирания и резких штриховых
движений инструментом. Мазок высушивают при комнатной температуре,
покрывают чистым предметным стеклом или помещают в чашку Петри и
отправляют в лабораторию. Хранение влажного мазка, сдавленного
между двумя стеклами, недопустимо. Рекомендуемая техника
выполнения мазка позволяет клеткам распределиться слоями, не
повреждая их, сохраняет истинное распределение и количественное
соотношение компонентов исследуемого материала, дает возможность
наблюдать внутриклеточное расположение бактерий (гонококки).
Взятый для исследования материал должен быть сразу же
отправлен в микробиологическую лабораторию для немедленного
посева. При невозможности выполнить это требование взятый материал
должен храниться в холодильнике, но не более двух часов.
Микроскопия исследуемого материала
В лаборатории доставленные мазки исследуемого материала
окрашивают по Граму и микроскопируют с иммерсионным объективом.
Отмечают проявления воспалительной реакции: наличие лейкоцитов,
слизи, фибрина, при обнаружении микроорганизмов отмечают степень
обсемененности, отношение к окраске по Граму и морфологические
особенности. В частности, при обнаружении грамотрицательных
диплококков, особенно при внутриклеточном их расположении, следует
обратить внимание лечащего врача на необходимость дополнительного
обследования больной на гонорею. Выявление в мазках простейших
(трихомонады), мицелия или бластоспор гриба может служить
основанием для выдачи ответа лечащему врачу об обнаружении этих
микроорганизмов в исследуемом материале.
Посев исследуемого материала
Питательные среды.
1. 5% кровяной агар.¦
2. Сахарный бульон. ¦ (см. раздел 3.2.).
3. Среда Эндо. ¦
Исследуемый материал, взятый тампоном, засевают этим тампоном,
используя штриховую технику посева, на половину чашки Петри с
кровяным агаром, затем производят посев тампоном в сахарный бульон.
Доставленные в лабораторию жидкие пробы (гной, экссудат,
содержимое тубоовариальных образований, околоплодные воды)
засевают по 0,1 мл на плотные питательные среды, растирая материал
по поверхности среды шпателем. Используют кровяной агар, среду
Эндо. Кроме того, посев производят в сахарный бульон.
Кусочки тканей размельчают, соблюдая стерильность, в
микроразмельчителе тканей или растирают в ступке с песком,
добавляя питательный бульон или физиологический раствор.
Полученную взвесь засевают на несколько чашек с плотными
питательными средами, а также в сахарный бульон.
Посевы инкубируют при температуре 37°С, просматривая
ежедневно. При появлении роста на плотных средах проводят подсчет
колоний различной морфологии, учитывая их соотношение.
При помутнении бульона делают мазки на стекле (окраска по
Граму) и в соответствии с результатами микроскопии производят
высевы на плотные питательные среды (кровяной агар,
желточно-солевой агар, среду Эндо). Затем проводят видовую
идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к
антибактериальным препаратам.
Отрицательный результат исследования выдается при отсутствии
роста на всех питательных средах в течение 72 часов.
Оценка результатов
Интерпретация результатов микробиологического исследования
материалов, полученных при обследовании половых органов женщин,
представляет определенные трудности, так как чаще всего
регистрируют рост нескольких видов условно-патогенных
микроорганизмов. В каждом конкретном случае следует учитывать
совокупность признаков: данные микроскопии первичных мазков
исследуемого материала, результаты прямого посева на плотные
питательные среды (количественная оценка роста различных видов), а
также клинические проявления заболевания и анамнез больной.
Так, при исследовании материала из закрытых полостей (пунктаты
опухолевидных образований в малом тазу, околоплодные воды), а
также органов, в норме стерильных (содержимое полости матки,
кусочки органов, тканей, удаляемых при полостных операциях), рост
микроорганизмов, особенно монокультуры в сочетании с находками
микроорганизмов сходной морфологии в первичных мазках, с
определенностью свидетельствуют об их этиологической роли в
воспалительном процессе.
При исследовании материала из мест, в норме имеющих
разнообразную микрофлору, основное значение принадлежит
количественной оценке различных видов бактерий, выросших при
первичном посеве на плотные питательные среды. Кроме того, следует
учитывать клинические данные, а также однотипность результатов при
повторных исследованиях. Например, повторное выделение из
цервикального канала в большом количестве идентичных штаммов
микроорганизмов при остром сальпингоофорите можно расценивать как
обнаружение возбудителя воспалительного процесса в придатках матки.
Учитывая, что взятие патологического материала проводят
нестандартными тампонами, для ориентировочной оценки
количественного соотношения видов микроорганизмов в ассоциации
можно использовать следующие критерии (при посеве тампоном
исследуемого материала на половину чашки Петри с кровяным агаром):
I - очень скудный рост - рост только на жидких средах; на
|
