|
Стр. 3
тампоном или тубсером (стерильным зондом-тампоном, вмонтированным
в пробку стерильной одноразовой пробирки), допускается также
использование зондов-тампонов, вмонтированных в стерильные
стеклянную или завинчивающуюся одноразовые пробирки; материал
собирают со слизистой заднего свода или с ее патологически
измененных участков. Зонд-тампон помещают в стерильную пробирку
(тубсер) для доставки в лабораторию. Вторым стерильным зондом-
тампоном (тубсером) собирают пробу и готовят мазки на чистом
обезжиренном стекле для исключения или подтверждения наличия
бактериального вагинита.
Более информативны пробы вагинального секрета, полученные с
помощью стерильных одноразовых калиброванных петли или пипетки,
материал из которых переносят в стерильные одноразовую или
стеклянную пробирки для доставки в лабораторию.
Мазки высушивают на воздухе и, поместив в стерильные чашки
Петри, доставляют в лабораторию.
6.6.2.2. Сбор проб из цервикального канала. Следует иметь в
виду, что из проб цервикального канала, как правило, выделяется
существенно меньший спектр микроорганизмов, чем из влагалища, что
является следствием различий в составе эпителия и рН этих экониш.
После обнажения шейки матки в зеркалах тщательно очищают шейку
от секретов вагины и слизи с помощью ватного тампона, смоченного
стерильным физиологическим раствором или стерильной водой. После
этого щеточку (стерильный зонд-тампон, зонд-тампон тубсера или
зонд-тампон транспортного коллектора со средой) осторожно вводят в
цервикальный канал на глубину 1,0-1,5 см, не касаясь стенок
влагалища. Вращая любой из перечисленных выше инструментов
несколько раз вокруг оси, захватывают материал - клетки, экссудат
- по периметру цервикального канала. Переносят материал в
стерильные одноразовую или стеклянную пробирки и доставляют в
лабораторию.
Для определения наличия гонококков необходимо собрать материал
на 3 тампона: из цервикального канала, уретры, ануса. Наилучшие
условия для сохранения гонококков с целью их последующего высева
обеспечивает использование специальных транспортировочных пробирок
со средами с активированным углем (обеспечивают переживание
гонококков до 48 ч. и более). Отдельную пробу собирают для
определения наличия хламидий: готовят мазки на предметном стекле;
материал, собранный зондом-тампоном, помещают в емкости с
транспортировочной средой для хламидий.
6.6.2.3. Сбор проб из полости матки. Правильное взятие
материала из матки может быть выполнено только при использовании
специальных инструментов типа шприца-аспиратора с покрытием на
зонде. После прохождения зондом цервикального канала в полости
матки раскрывают наружную оболочку зонда и набирают отделяемое в
шприц. Закрывают наружную оболочку и выводят зонд из матки.
Материал из шприца переносят в стерильный одноразовый контейнер с
завинчивающейся крышкой или стерильную пробирку (одноразовую или
стеклянную) и доставляют в лабораторию.
6.6.2.4. Сбор пробы из уретры. Собирают материал через 1 или 2
ч. после освобождения мочевого пузыря - мочеиспускания.
Стимулируют образование отделяемого легким массажем уретры
через влагалище.
Собирают образовавшееся отделяемое стерильным зондом-тампоном.
Помещают зонд-тампон в тубсер или стерильную одноразовую
пробирку с завинчивающейся пробкой или в стеклянную - с
газопроницаемой пробкой и передают материал в лабораторию.
Если описанным выше способом не удалось получить отделяемое,
промывают наружную уретру бактерицидным мылом, споласкивают теплой
кипяченой водой, вводят стерильный зонд-тампон на 2-4 см в
эндоуретру, осторожно поворачивают его несколько раз вокруг оси и
оставляют в уретре на 1-2 с., извлекают тампон, помещают в
стерильную емкость (см. выше) и доставляют материал в лабораторию.
6.6.2.5. Сбор пробы с наружных половых органов. Очищают
поверхность очага воспаления стерильным физиологическим раствором,
если на ране образовалась корочка, удаляют ее.
Проводят выскабливание повреждения до появления серозной
жидкости.
Удаляют жидкость и остатки ткани стерильной марлевой салфеткой,
стараясь избежать кровотечения.
Прижимают основание раны до тех пор, пока не появится
прозрачная жидкость.
Аспирируют жидкость шприцем с иглой N 26-27. Прикасаются к
жидкости в ране стерильным предметным стеклом, готовят мазок,
фиксируют, закрывают покровным стеклом (для определения наличия
Treponema pallidum).
Вскрывают везикулу и собирают жидкость стерильным зондом-
тампоном из транспортировочной емкости со средой для вирусов.
С помощью стерильного скальпеля соскребают основание открытой
везикулы, а затем энергично протирают его стерильным тампоном из
транспортировочной емкости со средой для вирусов.
Аспират в закрытом шприце с удаленной иглой, предметные стекла
и материал в емкостях для вирусов передают в лабораторию.
6.6.2.6. Сбор проб фекалий с помощью ректального тампона.
Пробу, собранную с помощью ректального тампона, используют
преимущественно для объективизации диагноза и выделения
возбудителя гонореи, герпеса, дизентерии и анального носительства
пиогенного стрептококка.
Вводят кончик стерильного зонда-тампона на 2,5-3,0 см за
анальный сфинктер.
Осторожно вращая тампон вокруг оси, собирают материал с крипт
ануса и так же осторожно извлекают тампон.
Помещают тампон в стерильную одноразовую пробирку (тубсер) или
в транспортировочную емкость с агаризованной средой без угля или в
стерильную стеклянную пробирку; используют транспортировочные
емкости со средами для сохранения вирусов или стерильную пробирку
с забуференным физиологическим раствором с глицерином.
Передают материал в лабораторию.
Следует иметь в виду, что ректальные мазки для получения
необходимой информации - материал существенно худший по сравнению
с пробой фекалий, даже в случае наличия трудности сбора материала
у маленьких детей и стариков.
6.6.2.7. Сбор пробы фекалий после дефекации. Фекалии после
дефекации собирают из предварительно продезинфицированных,
тщательно промытых (особое внимание следует уделять удалению
дезинфектантов, оказывающих ингибирующее действие на микрофлору
фекалий и существенно искажающих результаты исследования),
ополоснутых заварным кипятком и охлажденных до комнатной
температуры судна или горшка сразу после дефекации в стерильный
одноразовый контейнер при помощи вмонтированного в его крышку
стерильного шпателя-ложечки. В экстремальных ситуациях
(реанимационные больные, маленькие дети) материал собирают в такой
же контейнер с ложечкой или ректальным тампоном; возможен также
сбор материала со стерильной сухой пеленки, не касаясь ткани.
Пробы можно также собирать с помощью специальных стерильных
палочки или проволочной петли, приготовленных из нержавеющего
металла (алюминий, сталь, титан).
При наличии в испражнениях патологических примесей: слизь,
кровь, хлопья, гной - включают их в отбираемую пробу.
Наиболее подходящей емкостью для сбора фекалий является
специальный стерильный одноразовый контейнер с широким горлом и
завинчивающейся крышкой, содержащий одноразовую ложечку-шпатель,
вмонтированную в крышку контейнера. Если фекалии жидкие, контейнер
заполняют не более чем на 1/3 объема для предохранения от
разбрызгивания материала при вскрытии емкости в лаборатории. Если
фекалии оформленные, плотные - помещают в контейнер 3-4 ложечки
(1,5-2,0 г). Материал, собранный с несвежего постельного белья,
искажает результат, а заполненный до верха контейнер анализу не
подлежит.
В случае отсутствия в лаборатории одноразовой посуды порцию
фекалий помещают в специально смонтированную стерильную стеклянную
посуду.
6.6.2.8. Пробы амниотической жидкости получают с помощью
катетера при проведении кесарева сечения или при пункции плодного
пузыря.
Материал собирают в специальный одноразовый контейнер с
завинчивающейся крышкой, а полученный пункцией материал оставляют
в шприце, сняв иглу и закрыв его стерильной резиновой пробкой.
Контейнер и шприц доставляют в лабораторию.
6.6.2.9. При получении проб из воспаленной бартолиновой железы
обеззараживают кожу и аспирируют материал из бартолинова протока;
снимают иглу, плотно закрывают шприц стерильной резиновой пробкой
и отправляют в лабораторию.
6.6.2.10. Пробы из фаллопиевых труб. Получают аспират из
абсцесса в процессе хирургической операции.
В закрытом шприце со снятой иглой, закрытым стерильной
резиновой пробкой, доставляют материал в лабораторию.
Если экссудат не выделяется, используют цитологические щеточки,
переносят материал в стерильную одноразовую или стеклянную
пробирку и доставляют в лабораторию.
Для исследования можно использовать материал, взятый на
стерильный зонд-тампон, или пунктат, полученный при пункции
прямокишечного углубления.
6.6.3. Пробы при воспалительных процессах мочеполовых органов у
мужчин.
6.6.3.1. Пенис. Очаги воспаления чаще исследуют для диагностики
инфекций, передаваемых половым путем (гонорея, хламидиоз
герпетические поражения, кандидоз и др.), сифилиса, а также для
определения возбудителей - представителей условно-патогенной
микрофлоры.
Тщательно моют наружные половые органы, промежность и область
заднего прохода теплой кипяченой водой с мылом; споласкивают
теплой кипяченой водой; просушивают стерильной марлевой салфеткой
(необходимо для предотвращения дополнительной контаминации).
Очищают поверхность очага воспаления стерильным физиологическим
раствором, если есть корочка, удаляют ее.
Соскребают рану, пока не появится серозная жидкость.
Промокают жидкость и убирают остатки ткани стерильной марлевой
салфеткой, стараясь избежать кровотечения.
Надавливают основание раны, пока не появится чистая жидкость.
Аспирируют жидкость шприцем с иглой N 26-27.
Прикасаются к жидкости в ране стерильным предметным стеклом и
закрывают покровным стеклом для определения наличия Treponema
pallidum.
Вскрывают везикулу и собирают жидкость стерильным зондом-
тампоном для определения вирусов, а также в шприц.
С помощью стерильного скальпеля соскребают основание открытой
везикулы, а затем энергично протирают его стерильным зондом-
тампоном из транспортировочной емкости со средой для вирусов.
Аспират в закрытом шприце с удаленной иглой, предметные стекла
и материал в транспортировочной емкости передают в лабораторию.
6.6.3.2. Сбор пробы из уретры. Тщательно моют наружные половые
органы, промежность и область заднего прохода теплой кипяченой
водой с мылом, споласкивают теплой кипяченой водой; просушивают
стерильной марлевой салфеткой (необходимо для предотвращения
дополнительной контаминации).
Собирают пробу не ранее чем через 2 ч. после мочеиспускания.
Вводят специальный стерильный уретро-генитальный зонд-тампон на
оси из тонкой алюминиевой проволоки (предпочтительно с алгинатом
кальция, но допускается использование тампона из хлопка, вискозы
или дакрона), а также тампон из транспортировочной емкости со
средами с активированным углем или без него на 3-4 см в дистальный
отдел уретры.
Осторожно вращая тампон вокруг оси, оставляют его в уретре на 2-
3 с.
Извлекают тампон и помещают его в пробирку, доставляют в
лабораторию.
6.6.3.3. Сбор пробы секрета предстательной железы (неинвазивный
метод). Для микробиологической объективизации диагноза
"простатит", острого или хронического, в лабораторию направляют 3
вида материала от каждого пациента: 2 пробы мочи и 1 проба
эякулята.
Тщательно моют наружные половые органы, промежность и область
заднего прохода теплой кипяченой водой с мылом, споласкивают
теплой кипяченой водой и просушивают стерильной марлевой салфеткой
(необходимо для предотвращения дополнительной контаминации).
Собирают первую пробу мочи до массажа предстательной железы:
для получения материала первую порцию мочи при естественном
мочеиспускании собирают в специальную банку для утилизации; не
прекращая мочеиспускания, держат стерильный одноразовый контейнер
с завинчивающейся крышкой (стерильную стеклянную пробирку) против
струи мочи и собирают в нее 8-10 мл; закрывают контейнер крышкой
(или пробирку - газопроницаемой целлюлозной или ватно-марлевой
пробкой), дезинфицируют наружную поверхность емкости.
В стерильной перчатке производят пальцевый массаж простаты
через прямую кишку (врач-уролог).
Собирают образовавшийся эякулят в стерильный одноразовый
контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную пробирку
(одноразовую с завинчивающейся пробкой или стеклянную, специально
смонтированную с газопроницаемой целлюлозной или ватно-марлевой
пробкой), закрывают емкость (если материала мало, собирают пробу
на зонд-тампон или предпочтительно - на специальный с алгинатом
кальция).
После массажа пациент должен помочиться в стерильный
одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или стеклянную
пробирку с ватно-марлевой пробкой - вторая проба мочи;
дезинфицируют наружную поверхность емкости с пробой, если на нее
попала моча.
Пробы клинического материала доставляют в лабораторию; при
использовании пробирки с ватно-марлевой пробкой - не замочив
пробку, чтобы не исказить результаты исследования.
Для дифференциальной диагностики воспалительных процессов
мочеполовой сферы у мужчин в лабораторию направляют 5 видов
материала от каждого пациента: 4 пробы мочи и 1 пробу эякулята. В
отличие от ранее указанных правил сбора проб для диагностики
простатита, первую порцию мочи не утилизируют, а собирают;
собирают также пробу мочи, полученной через 40-45 мин. после
массажа. Все собранные в стерильные емкости пробы одновременно
доставляют в лабораторию. Наиболее удобны для сбора указанных
материалов стерильные одноразовые контейнеры с завинчивающимися
крышками.
6.6.3.4. Сбор пробы из предстательной железы инвазивными
методами (трансуретральная резекция - ТУР, тонкоигольная биопсия,
полостная операция и др.). Получение эякулята, ткани аденомы и
других новообразований производят в транспортировочный контейнер
со средой для анаэробов, жидкость - в шприц. Доставляют в
лабораторию в емкостях, а также в шприце со снятой иглой, закрытом
стерильной резиновой пробкой.
6.6.3.5. Сбор пробы из яичка, его придатков и паховых
лимфоузлов. Производят для микробиологической диагностики
неспецифических бактериальных эпидидимитов и эпидидимитов,
возникающих в результате сексуальных контактов. Следует иметь в
виду, что возбудителями бактериальных эпидидимитов являются
представители условно-патогенной микрофлоры, они встречаются чаще
у мужчин старше 35 лет, но в настоящее время патология существенно
помолодела. Инфекции, вызванные микобактериями туберкулеза,
встречаются в основном среди пациентов, перенесших ранее простатит
и/или воспаление семенных пузырьков, а также эпидидимиты как
результат сексуальных контактов, чаще являются следствием
недиагностированных и/или неадекватно леченных гонореи, хламидиоза
и других инфекций, передаваемых половым путем.
При наличии указанных выше подозрений, со всеми
приготовлениями, соответствующими инвазивным методам, шприцем с
иглой аспирируют материал из яичка, придатков, паховых лимфоузлов.
Пробы доставляют в лабораторию в шприце со снятой иглой,
закрытом стерильной резиновой пробкой.
6.6.4. Пробы фекалий с помощью ректального тампона. Пробу,
собранную с помощью ректального тампона, используют
преимущественно для объективизации диагноза и выделения
возбудителя гонореи, герпеса, дизентерии и анального носительства
пиогенного стрептококка.
Вводят кончик стерильного ректального зонда-тампона на 2,5-3,0
см за анальный сфинктер.
Осторожно вращая тампон вокруг оси, собирают материал с крипт
ануса и также осторожно извлекают тампон.
Помещают зонд-тампон в транспортировочную пробирку с
агаризованной средой с активированным углем или без него;
стерильную одноразовую (тубсер) или стеклянную пробирку; в
пробирку с забуференным физиологическим раствором с глицерином; в
зависимости от клинической симптоматики используют также емкости с
транспортировочной средой для сохранения вирусов.
Передают материал в лабораторию.
Следует иметь в виду, что ректальные мазки для получения
необходимой информации - материал существенно худший по сравнению
с пробой фекалий, даже в случае наличия трудностей сбора материала
у маленьких детей и стариков.
6.6.4.1. Сбор пробы фекалий после дефекации. Фекалии после
дефекации собирают из предварительно продезинфицированных,
тщательно промытых и ополоснутых заварным кипятком, а затем
охлажденных на воздухе судна или горшка сразу после дефекации.
Особое внимание следует обращать на удаление с посуды
дезинфектантов, оказывающих ингибирующее действие на микрофлору
фекалий и существенно искажающих результаты исследования.
Для сбора проб фекалий не допускается использовать туалетную
бумагу, т.к. она может быть пропитана солями бария, ингибирующими
рост некоторых фекальных патогенов.
Не допускается контаминировать пробу фекалий мочой, т.к. это
искажает результаты исследования.
В экстремальных ситуациях (реанимационные больные, маленькие
дети) собирают материал стерильным ректальным зондом-тампоном или
петлей из нержавеющего материала (алюминий, сталь, титан); можно
собирать пробу со стерильной сухой пеленки, не касаясь ткани.
При наличии в испражнениях патологических примесей - слизь,
кровь, хлопья, гной - следует включать их в отбираемую пробу.
Предпочтительной емкостью для сбора фекалий является стерильный
одноразовый контейнер с широким горлом и завинчивающейся крышкой,
содержащий ложечку-шпатель, вмонтированную в крышку контейнера.
Если фекалии жидкие, заполняют контейнер не более чем на 1/3
объема для предохранения от разбрызгивания материала при вскрытии
емкости в лаборатории. Если фекалии оформленные, плотные -
помещают в контейнер 3-4 ложечки (1,5-2,0 г). Материал, собранный
с несвежего постельного белья, искажает результаты исследования, а
заполненный до верха контейнер анализу не подлежит.
В случае отсутствия в лаборатории одноразовой посуды порцию
фекалий помещают в специально смонтированную стерильную стеклянную
емкость.
6.7. Пробы диализата у больных, находящихся
на постоянном амбулаторном диализе
Основным осложнением гемодиализа является перитонит. Он
характеризуется мутным истекающим диализатом с более чем 100
лейкоцитами в 1 мл, независимо от наличия клинических симптомов:
лихорадка и/или абдоминальные боли, а также наличием
микроорганизмов в жидкости.
В лабораторию на исследование направляют пробу (10-15 мл)
мутного истекающего диализата или прозрачную пробу, полученную у
пациента с абдоминальными болями.
Пробу собирают в стерильный одноразовый контейнер с
завинчивающейся крышкой или стерильную одноразовую пробирку с
завинчивающейся крышкой, или стерильную стеклянную пробирку с
газопроницаемой пробкой. Следят за тем, чтобы не контаминировать
диализатом пробирки снаружи. Если это произошло, емкость с
материалом дезинфицируют с помощью тампона (салфетки), смоченного
70%-м спиртом. При доставке в лабораторию пробы, собранной в
стеклянную пробирку с газопроницаемой пробкой, следят за тем,
чтобы не замочить пробку, т.к. это искажает результаты
исследования.
При получении проб истекающего диализата у больных с острой
почечной недостаточностью, находящихся на прерывистом
перитонеальном диализе, соблюдают правила, изложенные выше.
Для получения информации о возможном наличии анаэробов в обоих
случаях пробы собирают шприцем и отправляют в лабораторию в шприце
с удаленной иглой, закрытом стерильной резиновой пробкой.
6.8. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах
желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей
Перечень микроорганизмов, являющихся этиологическими агентами
инфекций у человека, постоянно расширяется по мере
усовершенствования методов выделения и идентификации, используемых
в лабораториях, увеличения удельного веса иммунокомпрометированных
больных, а также тяжести и сложности клинических проявлений
заболевания.
Желудочно-кишечный тракт - наиболее обсемененная экологическая
ниша, которая является резервуаром огромного количества видов
микробов, способных к перемещению (транслокации) в другие органы и
ткани пациента при наличии нарушений в физиологическом и
микробиологическом аспектах системы антиинфекционной
резистентности организма, а также являющихся причиной появления
внутрибольничной инфекции.
В перечень возбудителей инфекции включены сальмонеллы, шигеллы,
иерсинии, кампилобактеры, аэромонады, плезиомонады, клостридии
(difficile), энтеропатогенные, токсигенные и геморрагические
кишечные палочки, а также золотистый стафилококк, дрожжеподобные
грибы (грибы плесневые и др.), синегнойная палочка.
Необходимость включения аэромонад (Aeromonas spp.) в короткий
список возбудителей обусловлена тем, что этот микроорганизм -
причина водянистой диареи, вызванной употреблением некипяченой
воды, особенно в слаборазвитых и развивающихся странах;
плезиомонады (Plesiomonas spp.) - причина гастроэнтерита,
вызванного также употреблением некипяченой воды и недостаточно
тщательно приготовленных морепродуктов; клостридии (Cl. difficile)
- причина токсинассоциированной диареи, обусловленной применением
антибиотиков (псевдомембранозный колит). При этом, следует иметь в
виду, что точный диагноз такого колита может быть поставлен при
эндоскопическом исследовании (наличие псевдомембран или
микроабсцессов у больных с диареей, получавших антибиотики).
В пробах фекалий и рвотных масс с диагнозом "пищевые
отравления" (не обязательно микробного происхождения) часто
выделяются Cl. perfringens, S. aureus. При этом, кишечные
интоксикации вызываются токсинами, а не самими микроорганизмами.
Такая патология может быть обусловлена наличием, например,
нитратов в овощах и фруктах, что, однако, не является препятствием
для направления собранной пробы на исследование микробиологам.
Во многих лабораториях все пробы фекалий, а также аспираты 12-
перстной кишки, биопсии ректальные и тонкого кишечника исследуют
на наличие Giardia lamblia, Cryptosporidium sp, Microsporidium sp,
Entamaeba histolytica, Balantidium coli и личинок Strongyloides
stercoralis и Ascaris lumbricoides, т.е. представителей
простейших.
В связи с возрастанием роли вирусов в патологии человека в
специализированных отделах или лабораториях пробы из пищевода,
ректальные биопсии и содержимое слизистых исследуют на наличие
вирусов. При этом, материал посылают в термостатированном
контейнере на чуть подтаявшем льду (сухой лед не применять!). При
использовании транспортировочных емкостей со средами для
сохранения вирусов пробы не охлаждают.
6.8.1. Не допускается посылать в лабораторию пробы:
- фекалий без транспортировочной среды, собранных позднее, чем
через 2 ч. после дефекации;
- высохшие ректальные тампоны или пробы биопсии;
- несколько проб, полученных у больного в один и тот же день;
- наполненные до верха материалом контейнеры или пробирки.
6.8.2. Пробы, собранные с помощью ректального тампона. Пробу
используют преимущественно для объективизации диагноза и выделения
возбудителей сальмонеллеза, дизентерии, иерсиниоза, гонореи,
вирусных инфекций, энтеропатогенных и токсигенных эшерихий, а
также анального носительства пиогенного стрептококка.
Вводят кончик стерильного зонда-тампона на 2,5-3,0 см за
анальный сфинктер.
Осторожно вращая тампон вокруг оси, собирают материал с крипт
ануса и также осторожно извлекают тампон.
Помещают зонд-тампон в транспортировочную емкость с
агаризованными средами с активированным углем и без него или в
пустую стерильную одноразовую пробирку с зондом-тампоном (тубсер),
или стерильную стеклянную пробирку с забуференным физиологическим
раствором с глицерином; в зависимости от клинической симптоматики
используют также емкости с транспортировочной средой для
сохранения вирусов.
Передают материал в лабораторию.
Более полную информацию получают при исследовании проб фекалий.
6.8.3. Пробы, собранные после дефекации. Фекалии собирают сразу
после дефекации из предварительно продезинфицированных, тщательно
промытых и ополоснутых заварным кипятком, а затем охлажденных на
воздухе судна или горшка. Особое внимание следует уделять удалению
дезинфектантов, оказывающих ингибирующее действие на микрофлору
фекалий и существенно искажающих результаты исследования.
Для сбора проб фекалий не используют туалетную бумагу, т.к. она
может быть пропитана солями бария, ингибирующими рост некоторых
фекальных патогенов.
Пробы не контаминируют мочой, т.к. это искажает результаты
исследования. В экстремальных ситуациях (реанимационные больные,
маленькие дети и др.) собирают материал у пациента стерильным
ректальным зондом-тампоном или петлей из нержавеющего материала,
подлежащего стерилизации (алюминий, сталь, титан); можно собирать
пробу фекалий со стерильной сухой пеленки, не касаясь ткани.
При наличии в испражнениях патологических примесей - слизь,
кровь, хлопья, гной - их следует включить в отбираемую пробу.
Рекомендуемой емкостью для сбора фекалий является стерильный
одноразовый контейнер с широким горлом и завинчивающейся крышкой,
содержащий ложечку-шпатель, вмонтированную в крышку контейнера.
Если фекалии жидкие (например, профузная диарея), их собирают с
помощью стерильного катетера со стерильным наконечником с одной
стороны и грушей, предварительно простерилизованной или
обработанной 70%-м этиловым спиртом и тщательно ополоснутой
стерильным физиологическим раствором, - с другой. Жидкими
фекалиями контейнер заполняют не более, чем на 1/3 объема для
предохранения от разбрызгивания материала при вскрытии емкости в
лаборатории. Если фекалии оформленные, плотные, то в контейнер
помещают 3-4 ложечки (1,5-2,0 г). Материал, собранный с несвежего
белья, и заполненный до верха контейнер, анализу не подлежат, т.к.
в первом случае гарантированы некорректные результаты, а во втором
- материал не исследуется.
В случае отсутствия в лаборатории одноразовой посуды порцию
фекалий помещают в специально смонтированную стерильную стеклянную
емкость.
6.8.4. Содержимое 12-перстной и подвздошной кишки, как и
содержимое толстой кишки (фекалии), собирают в специальный
контейнер (флакон), в котором доставляют в лабораторию (см. выше)
не позднее 2 ч. после дефекации и сбора пробы. При отсутствии
такой возможности пробы хранят в холодильнике (при температуре 4-8
град. С), за исключением пробы фекалий для определения Cl.
difficile, которые замораживают при температуре минус 20 град. С.
Пробы фекалий, в зависимости от наличия клинических симптомов,
направляют в лабораторию на одно из исследований, перечисленных
ниже.
6.8.4.1. "На облигатные кишечные патогены" (на "дизгруппу") -
проводят с целью обнаружения общепринятых патогенов: сальмонелл,
шигелл, иерсиний, энтеропатогенных, токсигенных и геморрагических
Е. coli. При этом, материал собирают и направляют в лабораторию на
тампоне, вмонтированном в стерильную одноразовую или стеклянную
пробирку с забуференным физиологическим раствором с глицерином,
или на тубсерах, помещенных в специальные среды с активированным
углем или без него.
6.8.4.2. "На флору" - проводят с целью выделения как
патогенных, так и условно-патогенных микроорганизмов, включая
бифидо- и лактобактерии, качественным методом. При этом, материал
собирают и доставляют в лабораторию в специальных одноразовых
стерильных контейнерах с ложечкой или специально смонтированных
стерильных стеклянных емкостях.
6.8.4.3. "На дисбактериоз" - предусматривает количественное
определение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.
Материал собирают и доставляют в лабораторию в специальных
одноразовых стерильных контейнерах с ложечкой или специально
смонтированных стерильных стеклянных емкостях.
6.8.4.4. "На простейшие" - проводят с целью выявления цист и
вегетативных форм простейших, способных вызвать поражение
слизистых желудочно-кишечного тракта (Giardia lamblia, Entamoeba
hystolitica, Criptosporidium parvum, Balantidium coli, Iodamoela
butschilii, Cyclospra spp.).
6.8.4.5. "На вирусы" - предусматривает определение
энтеропатогенных вирусов (ротавирусы, энтеровирусы, коронавирусы).
При исследовании на распространенность дисбактериоза следует
параллельно анализировать обсемененность слизистых ротовой
полости.
6.8.5. Сбор проб со слизистой ротовой полости проводят утром
натощак до приема пищи после утреннего туалета, при котором
необходимо почистить зубы пастой без бактерицидных или
бактериостатических добавок (фтор, дезинфицирующий набор трав),
затем прополоскать рот теплой кипяченой водой.
Пробу собирают одним из следующих методов.
6.8.5.1. Сухим стерильным зондом-тампоном (из хлопка, вискозы
или с алгинатом кальция), извлеченным из стерильной одноразовой
(тубсера) или стеклянной пробирки, тщательно и достаточно жестко
обтирают слизистые щек, языка, основания языка, десен, зонд-тампон
помещают в пробирку и отправляют в лабораторию. Можно использовать
зонд-тампон из транспортировочных емкостей со средами с
активированным углем или без него, особенно, если нельзя срочно
доставить пробу в лабораторию.
6.8.5.2. Набирают в рот 10-15 мл стерильного изотонического
физиологического раствора, не запрокидывая головы, в течение 30-60
с. тщательно прополаскивают рот, выливают жидкость в стерильный
одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или специально
смонтированную стерильную стеклянную емкость, плотно закрывают
посуду с материалом, доставляют в лабораторию, указав при этом в
направлении точный объем физиологического раствора,
использованного для полоскания.
6.8.6. Пробы аспиратов желудка. Пациент должен быть голодным
перед проведением каждой из перечисленных ниже процедур (последний
прием пищи - не позднее 19 ч. накануне).
6.8.6.1. Желудочный лаваж используют для определения М.
Tuberculosis у детей, когда невозможно получить качественную
мокроту. Пробу собирают после пробуждения пациента утром, т.к.
заглатываемая во сне мокрота еще находится в желудке. Пробы
собирают также для исследования распространенности дисбактериоза.
В этом случае материал получают у пациента (обследуемого) не
ранее, чем через 4-5 ч. после пробуждения, когда носоглоточная
слизь и, возможно, мокрота уже не будут находиться в желудке.
Вводят смазанный зонд через рот или нос в желудок пациента и
собирают лаваж.
Перед удалением зонда проводят отсос и зажим для предотвращения
травмы слизистой и/или дополнительной аспирации при удалении
зонда.
Удаляют зонд.
Материал из зонда с соблюдением правил асептики переносят в
стерильные одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в
пробирку с завинчивающейся пробкой, или в специально
смонтированную стеклянную пробирку с газопроницаемой пробкой. При
использовании специально смонтированных стерильных стеклянных
пробирок с пробками - не замочите пробку.
Доставляют пробу в лабораторию.
6.8.6.2. Пробы аспирата 12-перстной кишки направляют в
лабораторию для определения наличия Giardia lamblia и личинок
Strongoloides stercoralis, Ascaris lumbricoides, а также они могут
быть использованы для микробиологического исследования
распространенности дисбактериоза желудочно-кишечного тракта.
Вводят зонд через рот пациента в 12-перстную кишку.
Для аспирации пробы на гиардиаз зонд вводят, по меньшей мере, в
третью часть 12-перстной кишки.
Материал с соблюдением правил асептики переносят в
соответствующие емкости (см. выше) и доставляют в лабораторию.
6.8.7. Биоптаты, соскобы, смывы. Пациент перед проведением
исследования должен быть голодным (последний прием пищи - 19 ч.
накануне).
6.8.7.1. Пробы из пищевода, желудка, 12-перстной кишки. Пробы
из пищевода используют для определения количества Candida spp. и
вирусов (в основном у пациентов с иммунодефицитными состояниями);
пробы желудка и 12-перстной кишки - Helicobacter pylori; пробы 12-
перстной кишки - также для определения Giardia lamblia и личинок
S. stercoralis и A. lumbricoides.
Вводят эндоскоп через рот обследуемого.
Получают пробы через канал эндоскопа одним из следующих
методов:
- используя биопсийные щипцы, получают пробы из пищевода,
желудка, луковицы 12-перстной кишки;
- используя щеточки, несколько раз скребут подозрительные места
на слизистых пищевода, желудка, 12-перстной кишки (для Н. pylori)
для получения достаточного количества клеточного материала;
- производят смывы, вводя 25-30 мл стерильного
небактериостатического изотонического физиологического раствора
через биопсийный канал в поражение; собирают пробу аспирацией
жидкости через эндоскоп в стерильную емкость, которая присоединена
к отсасывающему зонду (если видна язва желудка, собирают пробы с
основания слизистой желудка, окружающей язву и каждого из четырех
квадрантов краев язвы); при доставке материала в лабораторию, в
случае необходимости получения данных о количественном составе
выделяемых микроорганизмов, указывают объем жидкости,
использованной для получения аспирата;
- переносят материал в специальные емкости и доставляют в
лабораторию.
Пробу содержимого 12-перстной кишки собирают методом менее
инвазивным, чем аспирационный - с помощью Entero-Test Capsula -
String Test (стринг-тест, струнный тест). Пробы дуоденального
содержимого, полученные таким методом, используют для определения
наличия паразитов: гельминтов и простейших (Strongyloides,
Giardia, Cryptosporidium и Isospora). Перед исследованием больного
готовят по правилам, предусмотренным для проведения инвазивных
мероприятий:
- извлекают капсулу из упаковки;
- конец струны закрепляют на шее пациента;
- дают пациенту проглотить капсулу, запив небольшим количеством
воды;
- предупреждают лабораторию о времени проглатывания капсулы;
- после заглатывания капсулы дают пациенту отдохнуть в течение
4 ч.;
- держась за струну, осторожно извлекают приспособление;
- помещают струну с адгезированным на ней биоматериалом в
небольшой (для сбора мочи) одноразовый стерильный контейнер с
плотно завинчивающейся крышкой;
- немедленно доставляют в лабораторию в полиэтиленовом мешке.
При невозможности немедленного транспортирования пробы в
лабораторию добавляют в контейнер ~ 1 мл физиологического
раствора, чтобы сохранить струну с материалом влажной.
6.8.7.2. Ректальную биопсию проводят для определения наличия
Entamoeba histolytica, Balantidium coli и вирусов. Если
повреждение не очевидно, получают пробу слизистой на расстоянии 7-
10 см от анального отверстия.
6.8.7.3. Биопсию тонкого кишечника проводят для определения
Giardia, Cryptosporidium и Microsporidium. Биопсия тонкого
кишечника дает информацию очень высокой степени точности для
наличия Microsporidia spp. Материал из других отделов желудочно-
кишечного тракта (желудок, толстая кишка) в сравнении с тонким
кишечником гораздо менее информативен. Пробы биопсии очага
получают в процессе операции.
Материал помещают в стерильный одноразовый контейнер с
завинчивающейся крышкой или в стерильные пробирки одноразовые или
стеклянные.
6.8.7.4. Пробы, получаемые с использованием ректороманоскопа
используют преимущественно для определения наличия Entamoeba
histolytica и Micobacterium spp., а также для Cl. difficile и S.
aureus (при подозрении на псевдомембранозный колит процедура
противопоказана, т.к. может привести к перфорации кишечника):
- производят ректороманоскопию, используя гибкий или ригидный
ректороманоскоп;
- получают биопсийный материал любого видимого поражения;
- дополнительно аспирируют жидкость из воспаленной кишки с
помощью пипетки, введенной через ректороманоскоп;
- переносят пробы в стерильные одноразовые контейнеры с
завинчивающейся крышкой или другие емкости с притертой пробкой;
- если проба биоптата очень мала, добавляют в емкость, в
которую ее перенесли, небольшое количество стерильного
небактериостатического физиологического (официнального) раствора
для предотвращения ее от высыхания;
- доставляют материал в лабораторию.
6.8.8. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах в
желчевыводящих путях. Пробы желчи собирают при острых холангитах,
острых холециститах, эмпиеме желчного пузыря и инфекциях,
ассоциированных с наружным дренированием желчевыводящих путей.
При острых холангитах вместе с пробой желчи направляют в
лабораторию пробы крови для определения наличия бактериемии. При
острых холангитах проба крови может быть единственным материалом,
направляемым на микробиологическое исследование для получения
необходимой информации. Материал из очага воспаления направляют в
лабораторию в емкости с транспортировочной средой для анаэробов.
Пробы крови - см. раздел "Пробы крови".
Не допускается собирать пробу желчи из дренажного мешка.
При наличии у больного дренажа, собирают из него пробу с
помощью шприца, предварительно тщательно обработав участок,
который будет подвергаться пунктированию.
Материалом для микробиологического исследования с целью
получения результатов об этиологическом агенте (агентах) и его
(их) антибиотикочувствительности являются пробы, полученные в
процессе полостной операции или при проведении лапароскопии
(лапаротомии). Таким материалом являются пробы желчи, гноя,
аспирата из печеночных абсцессов.
Пробы собирают шприцем с иглой или без нее и, закрыв шприц
стерильной резиновой пробкой, направляют в лабораторию. Материал
из шприца с соблюдением правил асептики можно немедленно перенести
в стерильные одноразовые контейнер или пробирку с завинчивающейся
крышкой, или в специально смонтированную стерильную стеклянную
пробирку со стерильной резиновой пробкой.
При проведении амбулаторного обследования пациента с инфекцией
в желчевыводящих путях пациента готовят к нему с соблюдением всех
необходимых правил для его проведения:
- пробы желчи - среднюю порцию - собирают при зондировании в
процедурном кабинете;
- над пламенем спиртовки открывают пробирку для сбора
материала; полученную желчь (10-12 мл) помещают в одноразовую
стерильную пробирку с завинчивающейся пробкой; при использовании
стерильной стеклянной пробирки, закрытой газопроницаемой пробкой,
после наполнения емкости обжигают горлышко и пробку в пламени
спиртовки, закрывают пробирку;
- при использовании пробирки с газопроницаемой пробкой пробу
доставляют в лабораторию в строго вертикальном положении, чтобы не
замочить пробку желчью.
6.9. Пробы у пациентов, получающих в качестве
медицинской помощи перитонеальный диализ
Главным осложнением перитонеального диализа является перитонит,
при котором наиболее типичные проявления - мутный истекающий
диализат и абдоминальные боли. Реже наблюдается лихорадка и
лейкоцитоз.
Мутность диализата в этой ситуации может быть обусловлена также
наличием фибрина или хелатов, что не является препятствием для
направления пробы на исследование.
В лабораторию на исследование доставляют пробу, собранную
следующим образом:
- дезинфицируют часть стенки мешка стерильной салфеткой,
смоченной 70%-м этиловым спиртом и ждут не менее 2 мин., чтобы
спирт высох и проявил свой дезинфицирующий эффект;
- собирают не менее 30 мл жидкости, введя шприц с иглой в
продезинфицированный участок стенки, не касаясь руками
продезинфицированных участков, чтобы не вызвать дополнительную
контаминацию;
- переносят жидкость в стерильные одноразовые контейнеры с
завинчивающейся крышкой, при их отсутствии - оставляют материал в
шприце с удаленной иглой, плотно закрытом стерильной резиновой
пробкой;
- пробы в контейнерах (шприцах) немедленно доставляют в
лабораторию;
- если нет возможности немедленно доставить материал в
лабораторию, помещают его в холодильник при 2-8 град. С.
6.10. Пробы стерильных жидкостей тела
(кроме крови, ликвора, мочи)
Перед проведением чрескожной аспирации тщательно очищают
выбранный участок кожи 70%-м этиловым спиртом; затем дезинфицируют
его 1-2%-м раствором йода или другим дезинфектантом, разрешенным к
применению для этих целей в установленном порядке, для
предотвращения внесения инфекции; избыток йода удаляют марлевой
салфеткой, смоченной 70%-м спиртом, во избежание ожога кожи
пациента.
Соблюдая правила асептики, выполняют чрескожную аспирацию для
получения проб плевральной, перикардиальной, перитонеальной или
синовиальной жидкостей.
Удаляют любые пузырьки воздуха из шприца и немедленно переносят
пробу в емкость с транспортировочной средой для анаэробов или в
пробирку с тиогликолевой средой или посылают пробу в лабораторию в
шприце с удаленной иглой, закрытом стерильной резиновой пробкой.
Минимальный объем жидкости, который необходимо направить в
лабораторию для идентификации аэробных, факультативно-анаэробных и
анаэробных микроорганизмов, включая грибы и микобактерии,
составляет 10-12 мл. При этом, следует иметь в виду, что больший
объем пробы увеличивает возможность обнаружения патогена.
Если подозревают гонококковый артрит, для сбора пробы
используют пробирку с транспортировочной средой с активированным
углем для сохранения гонококков и готовят для посева
соответствующие среды (заранее предупреждают лабораторию).
В случае серозного характера любой пробы полученной жидкости
задача лаборатории - исключить нежелательную возможность инфекции,
а не подтвердить подозреваемый сепсис. Если перечисленные выше
полости очевидно инфицированы, то любая проба, посылаемая в
лабораторию, - это всегда гной из исследуемой полости.
6.11. Пробы при инфекциях кожи и подкожной клетчатки
6.11.1. Ожоговые раны. Поверхность ожоговой раны всегда
обсеменяется или микрофлорой пациента или микроорганизмами среды,
окружающей больного. В случае большой концентрации микроорганизмов
в очаге происходит инфицирование подстилающих тканей и возникает
реальная угроза бактериемии. Следовательно, сбор проб только с
обожженной поверхности недостаточно информативен. По этой причине
часто показано получение материала из более глубоких слоев. Более
того, микроорганизмы не всегда равномерно обсеменяют ожоговую
поверхность, что требует сбора проб из нескольких участков очага
воспаления:
- дезинфицируют поверхность ожога 70%-м этиловым спиртом, затем
1-2%-м раствором йода или другим дезинфектантом, разрешенным к
применению для этих целей в установленном порядке; во избежание
ожога пациента убирают избыток йода салфеткой, смоченной 70%-м
этиловым спиртом;
- дают высохнуть дезинфектантам в течение 2 мин.;
- с помощью дерматома иссекают небольшие (3-4 мм) кусочки ткани
для количественного определения обсемененности очага;
- иссеченные кусочки ткани немедленно помещают в небольшой
стерильный одноразовый контейнер (например, для сбора мокроты) с
завинчивающейся крышкой;
- для предотвращения высыхания пробы добавляют в контейнер 1-3
капли стерильного изотонического физиологического раствора;
- немедленно передают материал в лабораторию.
У ожоговых больных необходимо проводить постоянный мониторинг
обсемененности крови.
6.11.2. Поверхностные раны бактериальные (варикоз, ишемические
и диабетические язвы, пролежни).
Мазок с поверхности раны существенно менее информативен, чем
проба, аспирированная шприцем.
Материал получают следующим образом:
- очищают поверхность раны 70%-м этиловым спиртом, затем 1-2%-м
раствором йода или 1%-м свободным йодом или другим дезинфектантом,
разрешенным к применению для этих целей в установленном порядке,
удаляют избыток йода салфеткой, смоченной 70%-м этиловым спиртом,
во избежание ожога пациента;
- дают высохнуть дезинфектантам в течение 2 мин.;
- используя 3-5-миллилитровый шприц с иглой N 22-23, аспирируют
самую глубокую область очага;
- при наличии везикул одним шприцем собирают жидкость и клетки
с основания очага;
- удаляют иглу, плотно закрывают шприц стерильной резиновой
|
