|
Стр. 2
вен (чаще вены локтевого сгиба), артерий или из пятки у
новорожденных.
Сбор пробы из постоянного внутривенного или внутриартериального
катетеров допускается только в случаях подозрения на наличие
катетер-ассоциированной инфекции или отсутствия возможности ее
получения венопункцией.
6.1.1. При остром сепсисе, менингите, остеомиелите, артрите,
острых нелеченных бактериальных пневмониях и пиелонефрите собирают
2 пробы из двух сосудов или двух участков кровеносного сосуда
перед началом антибактериальной терапии.
6.1.2. При подозрениях на наличие эндокардита и вялотекущего
сепсиса с маленькой (10-30 КОЕ/мл) концентрацией возбудителя в
циркуляции:
- при наличии острого процесса собирают 2 пробы из двух
участков сосудов (различных сосудов) в течение первых 1-2 ч.
подъема температуры тела (не на пике температуры!) и до начала
терапии;
- при подостром или вялотекущем течении собирают в первый день
3 пробы с интервалом 15 мин. и более. Если все пробы отрицательны,
на вторые сутки после посева собирают еще 3;
- у пациентов с эндокардитами, получающими антибиотики,
собирают по 2 отдельные пробы в каждый из трех дней с
положительной клинической динамикой терапии;
- для подтверждения клинического диагноза "инфекционный
эндокардит" при невозможности получения у пациента необходимого
количества проб крови для микробиологического анализа или при
отрицательных результатах посевов пробы крови посылают на
исследование иммунологических факторов системы защиты организма
(системы антиинфекционной резистентности - САИР); доставку в
лабораторию осуществляют в стерильных стеклянных или одноразовых
пробирках с крышкой (пробкой), полученных накануне в лаборатории;
- если больной страдает врожденным пороком сердца (ВПС),
следует помнить, что ВПС - продром инфекционного эндокардита, и в
алгоритм обследования такого пациента включают определение
иммунологических факторов САИР.
6.1.3. У больных, в комплекс терапии которых включены
антибиотики, собирают 6 проб в течение 48 ч.; пробы необходимо
собирать непосредственно перед введением (приемом) следующей дозы
препарата.
6.1.4. При наличии у больного лихорадки неясного генеза
первоначально собирают 2 пробы из разных кровеносных сосудов (двух
участков сосуда), затем через 24-36 ч. еще 2 пробы на фоне
повышения температуры тела (не на пике температуры!).
6.1.5. Техника получения пробы крови. Сбор проб крови для
посева производят 2 человека у постели больного или в процедурной.
Для получения пробы необходимо выполнить следующее:
- участок кожи над выбранным для пункции сосудом
продезинфицировать: обработать кожу тампоном, смоченным 70%-м
этиловым спиртом, затем другим тампоном, смоченным 1-2%-м
раствором йода или другим дезинфектантом, разрешенным к применению
для этих целей в установленном порядке, круговыми движениями,
начиная от центра, в течение 30 с.;
- подождать, пока высохнет обработанный участок. Не допускается
пальпировать сосуд после обработки кожи перед введением иглы;
- при работе с флаконами с двойной средой: стерильным шприцем
собрать у взрослых 10 мл крови, у детей - 5 мл; над пламенем
спиртовки открыть флакон; внести кровь во флакон из шприца,
предварительно сняв иглу; обжечь горлышко и пробку флакона в
пламени спиртовки, закрыть флакон пробкой; осторожно, чтобы не
замочить пробку флакона, перемешать его содержимое круговыми
движениями.
При использовании готовых флаконов со средой и реагентами,
нейтрализующими антибиотики и разрушающими форменные элементы
крови, или без них, разрешенными к применению для этих целей в
Российской Федерации в установленном порядке, у взрослых получают
10-30 мл крови, у детей - 0,5-3,0 мл.
При этом:
- параллельно с дезинфекцией участка кожи для пунктирования
обрабатывают пробки флаконов 70%-м этиловым спиртом (раствор йода
не допускается использовать для обработки пробок при работе с
бутылочками, например, Bactec, Vital и другими аналогичными,
разрешенными к применению для этих целей в Российской Федерации в
установленном порядке);
- кровь, получаемую от взрослых, в равных объемах, проколов при
этом пробку емкости, вносят в "аэробную" и "анаэробную" емкости;
кровь, полученную от детей, - в специальную "детскую" бутылочку,
проколов при этом пробку емкости.
6.1.6. После венопункции и посева крови в емкости со средой для
предотвращения возможного раздражения (ожога) с участка кожи
пациента стирают остатки йода с помощью тампона, смоченного 70%-м
этиловым спиртом.
6.2. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах
центральной нервной системы (ЦНС)
6.2.1. Ликвор. В микробиологическую лабораторию на исследование
отправляют 4,0-5,5 мл ликвора, полученного при люмбальной пункции
из субарахноидального пространства между позвонками L3-L4, L4-L5
или L5-S1, а также при пунктировании боковых желудочков мозга.
Сбор проб проводят медленным заполнением трех пробирок тремя
порциями материала для исследования в лабораториях. Используют
стерильные пробирки с плотно закрывающимися крышками (одноразовые
с пробкой или стеклянные со стерильной резиновой пробкой).
Из трех пробирок с материалом, полученным при люмбальной
пункции, всегда отправляют пробирку с самым мутным содержимым, как
правило, это вторая пробирка в процессе сбора пробы.
При получении материала пункцией боковых желудочков мозга,
свежевзятый ликвор из шприца, предварительно сняв иглу, вносят в
стерильную пробирку над пламенем спиртовки, обжигают горлышко
пробирки и пробку в пламени спиртовки (при работе со стеклянной
пробиркой, заделанной ватно-марлевой или резиновой пробками),
закрывают пробирку пробкой.
Во всех случаях подозрительных на менингит, помимо
спинномозговой жидкости собирают материал из предполагаемых очагов
инфекции: мазки из носоглотки, среднего уха, пробы крови, и вместе
с ликвором отправляют в лабораторию. Хорошим способом длительного
(до 48 ч.) сохранения менингококка является взятие материала
мазком зондом-тампоном и помещение его в пробирку с
транспортировочной средой с активированным углем или без него.
Ликвор для микробиологического исследования немедленно
отправляют в лабораторию на грелке для сохранения температуры 35-
37 град. С. При отсутствии такой возможности ликвор собирают в
емкость с транспортировочной средой и оставляют в холодильнике
(при температуре 4-8 град. С) до утра, а затем доставляют в
лабораторию.
При необходимости проведения вирусологических исследований
пробы ликвора помещают в холодильник при температуре 2-8 град. С
или замораживают, или сохраняют их при комнатной температуре с
использованием емкостей со специальной жидкой средой.
6.2.2. Материал из абсцессов мозга. Учитывая, что в 90% случаев
в пробе растут анаэробы, аспирируют материал из очага и отправляют
в лабораторию в емкости с анаэробной средой, разрешенной к
применению для этих целей в Российской Федерации в установленном
порядке, или в шприце, которым собирали пробу, предварительно сняв
иглу и закрыв шприц стерильной резиновой пробкой.
Пробу доставляют немедленно после получения.
6.2.3. Биопсийный материал. Получают пробы во время операции,
помещают в емкость с анаэробной средой или в стерильную пробирку с
тиогликолевой средой, закрытую стерильной резиновой пробкой.
Материал отправляют в лабораторию немедленно.
6.3. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах глаз
Большинство проб, получаемых из глаза, собирает врач-
офтальмолог. Эти пробы следует сеять на питательные среды у
постели больного или в процедурном кабинете, или в кабинете врача
во время приема, и засеянный материал передавать в лабораторию для
культивирования, выделения, идентификации и определения
антибиотикочувствительности возбудителей. Пробы, взятые при
использовании инвазивных и других агрессивных методов, собирают
параллельно с мазком с конъюнктивы, который в таких случаях служит
контролем.
Накануне, за 6-8 ч. (ночь), отменяют все медикаменты и
процедуры.
При наличии специфических клинических проявлений инфекционно-
воспалительного процесса или подозрений, имеющихся у врача,
обязательно до анестезии готовят мазки для определения хламидий и
вирусов, и отправляют препараты в лабораторию. Для сохранения
хламидий и вирусов собирают материал в емкости с
транспортировочными средами.
Отделяемое собирают стерильной стеклянной палочкой или
стерильным зондом-тампоном: двумя-тремя движениями проводят по
слизистой оболочке нижней переходной складки, с края век; при язве
- с роговицы (после обезболивания), при "уголковом конъюнктивите"
- с уголков век.
Секрет из слезного мешка собирают стерильным зондом-тампоном
после осторожного массажа.
Материал, взятый палочкой и/или зондом-тампоном, помещают в
емкость с транспортировочной средой или в стерильную стеклянную
пробирку с жидкой средой и доставляют в лабораторию, внимательно
следя за тем, чтобы не замочить целлюлозную или ватно-марлевую
пробку пробирки.
При использовании зондов-тампонов предпочтительнее пользоваться
одноразовыми емкостями с транспортировочной средой или стерильными
стеклянными пробирками с ватно-марлевыми пробками, наполненными
стерильной средой.
Наиболее корректную информацию о возбудителе воспалительного
процесса можно получить при микробиологическом анализе соскобов.
6.3.1. Конъюнктивит и блефароконъюнктивит. Накануне, за 6-8 ч.
(ночь), у больных в стационаре отменяют все медикаменты и
процедуры.
Пробы с конъюнктивы собирают с помощью стерильного,
предварительно увлажненного вискозного или из алгината кальция
зонд-тампона, находящегося в одноразовом стерильном тубсере или
стеклянной пробирке. Пробы из каждого глаза собирают отдельными
тампонами двумя-тремя круговыми движениями по слизистой.
Тубсеры с мазками из каждого глаза маркируют соответственно
"правый" и "левый" и немедленно отправляют в лабораторию.
Перед получением соскоба вводят 1-2 капли анестетика, например,
пропаракаина гидрохлорида или другого, имеющегося и разрешенного к
применению для этих целей в установленном порядке.
Двумя-тремя короткими резкими движениями в одном направлении с
помощью специального стерильного шпателя собирают соскобы с
конъюнктивы. При проведении манипуляции глаз должен быть открыт.
Внимательно следят за тем, чтобы при сборе пробы не касаться
ресниц.
Готовят, по меньшей мере, по 2 мазка из каждого глаза, нанося
материал на чистое обезжиренное предметное стекло круговыми
движениями на площадь диаметром 1 см.
Фиксируют мазки в течение 5 мин. в 95%-м метиловом спирте,
находящимся в специальной, плотно закрывающейся емкости.
Немедленно передают в лабораторию пробирки с зондами-тампонами
и стекла с мазками.
6.3.2. Бактериальный кератит. Накануне, за 6-8 ч. (ночь), у
больных в стационаре отменяют все медикаменты и процедуры.
Получают 2 пробы с конъюнктивы, как описано в п. 6.3.1., т.к.
результаты их посева могут быть полезны для определения источника
контаминации роговицы (одну пробу используют при подозрении на
наличие грибковой инфекции).
При подозрении на наличие вирусной инфекции конъюнктивальный
экссудат и материал, полученный соскобом, помещают в специальную
транспортировочную среду для вирусов.
Проводят обезболивание, как указано в п. 6.3.1.
Собирают 3-5 соскобов методом, описанным в п. 6.3.1.
Помещают собранный материал в маленькую (5 мл) стерильную
одноразовую пробирку с завинчивающейся пробкой или стерильную
стеклянную с резиновой пробкой, наполненную средой.
Готовят 2-3 мазка на предметном стекле, и после высыхания
фиксируют их, как описано в п. 6.3.1.
Немедленно передают весь материал в лабораторию.
6.3.3. Бактериальный эндоофтальмит. Пробу жидкости
стекловидного тела (1-2 мл) собирают путем тонкоигольной аспирации
и получают образец при проведении витректомии.
Далее выполняют следующее:
- из шприца, удалив иглу, содержимое помещают в одноразовый
стерильный контейнер с завинчивающейся крышкой или пробирку,
плотно закрытую резиновой пробкой;
- пробу материала можно оставить в шприце, убрав воздух и
удалив иглу, закрывают шприц стерильной резиновой пробкой;
- собирают пробу с конъюнктивы, как описано в п. 6.3.1.;
- весь материал немедленно отправляют в лабораторию.
6.3.4. Пресептальный целлюлит. Обрабатывают кожу 70%-м этиловым
спиртом и 1-2%-м раствором йода или йодоформом или другим
имеющимся дезинфектантом, разрешенным к применению в установленном
порядке.
При отсутствии открытой раны для сбора материала прокалывают
верхнее или нижнее веко.
При наличии открытой раны собирают пробу гнойного материала
шприцем с иглой.
Готовят мазки на предметном стекле, как описано в п. 6.3.1.
Переносят собранный материал в транспортировочную емкость со
средами для анаэробов или, оставив в шприце, который, удалив из
него воздух и сняв иглу, закрывают пробкой.
Собранный материал и мазки немедленно отправляют в лабораторию.
6.3.5. Орбитальный целлюлит. Собирают аспират из зоны по
методике, изложенной ранее в п. 6.3.2.
Собирают пробу с конъюнктивы и готовят мазки на предметном
стекле, как в п. 6.3.1.
Для доставки в лабораторию используют материалы, описанные в п.
6.3.3.
Собирают у пациента пробы крови по методике, изложенной в п.
6.1. Пробы крови, весь собранный материал передают в лабораторию.
6.3.6. Воспаление слезной железы (дакриоаденит).
Собирают гнойное содержимое, используя зонд-тампон, как в п.
6.3.1.
Не пользуются методом аспирации иглой, чтобы не нарушить
целость слезной железы.
Зонд-тампон и предметные стекла с мазками передают в
лабораторию.
6.3.7. Воспаление слезного мешка (дакриоцистит). Получают пробу
с конъюнктивы, как в п. 6.3.1.
Массируют и надавливают на слезный мешок, чтобы получить пробу
экссудата для посева и приготовления мазков или, используя другой
метод, собирают экссудат шприцем с иглой.
Помещают собранную пробу экссудата в транспортировочные
емкости, как это описано ранее, и доставляют в лабораторию.
6.3.8. Каналикулит. Прижимают внутреннюю часть века, чтобы
получить гной.
Далее проводят работу по методикам, изложенным ранее в этом
разделе.
При наличии в лечебно-профилактической организации
специализированного отделения (клиники) все посевы производят у
постели больного на питательные среды, полученные в лаборатории.
Засеянный материал вместе с приготовленными мазками передают в
лабораторию.
6.4. Пробы при инфекционно-воспалительных
процессах уха
6.4.1. При поражении наружного уха проводят обработку кожи 70%-
м спиртом с последующим промыванием стерильным физиологическим
раствором. Отделяемое из очага собирают на стерильный одноразовый
зонд-тампон тубсера или пробирки с транспортировочной средой, или
на тампон, вмонтированный в стерильную стеклянную пробирку,
закрытую пробкой, со специальной средой или без нее. Тампон
помещают в пробирку и доставляют в лабораторию.
6.4.2. При поражении среднего и внутреннего уха собирают
пунктаты и другой материал, полученный во время операции. Пунктаты
доставляют в лабораторию в закрытом шприце с предварительно
удаленным воздухом. Образцы ткани - в транспортировочной емкости
со средой для анаэробов, разрешенной к применению для этих целей в
Российской Федерации в установленном порядке, или в стерильном
одноразовом контейнере с завинчивающейся крышкой. Возможно
использование стерильной стеклянной пробирки, закрытой стерильной
резиновой пробкой.
6.4.3. Тимпаноцентез барабанной перепонки проводят для
микробиологической диагностики инфекций среднего уха только в
случаях, если больной не отвечает на проводимую ранее терапию или
при торпидном течении катарального среднего отита даже при
визуальном отсутствии экссудата в выступающей крови (высевы из
носоглотки положительны менее чем в 90% случаев).
Для получения пробы очищают наружный канал с помощью тампона,
смоченного 70%-м этиловым спиртом, с последующей обработкой
стерильным физиологическим раствором.
С помощью шприца собирают жидкость из барабанной полости. В
лабораторию пробу доставляют в стерильном одноразовом контейнере с
завинчивающейся крышкой или в закрытом шприце с предварительно
удаленным воздухом.
Если барабанная перепонка повреждена, материал собирают зондом-
тампоном с помощью зеркала. Тампон помещают в стерильную
одноразовую пробирку (тубсер) или емкость с транспортировочной
средой (допускается использование стерильной стеклянной пробирки
со средой или без нее), и в таком виде доставляют в лабораторию.
6.5. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах
дыхательных путей
6.5.1. Верхние дыхательные пути. При подозрении на наличие у
больного дифтерии, коклюша, хламидиоза, микоплазмоза,
легионеллеза, гонореи, до доставки пробы информируют работников
лаборатории, чтобы они подготовились к анализу такого вида
материала.
6.5.1.1. Пробу со слизистых передних отделов полости носа
собирают одним стерильным зондом-тампоном, вмонтированным в
стерильную одноразовую пробирку (тубсер) или специально
вмонтированным в стерильную стеклянную пробирку:
- извлекают тампон из пробирки, вводят в правую ноздрю и
вращательными движениями собирают материал с крыльев носа и
верхнего угла носового отверстия;
- повторяют манипуляцию для левой ноздри;
- помещают тампон в пробирку и доставляют в лабораторию.
Пробы, полученные таким способом, полезны для определения
носительства золотистого стафилококка у медицинских работников,
наличия возбудителей внутрибольничной инфекции, а также для
характеристики дисбиотических нарушений слизистых верхних
дыхательных путей при комплексном клинико-иммуномикробиологическом
обследовании пациентов, проводимом в научно-практических
лабораториях.
При наличии в полости носа очагов воспалений или изъязвлений
отдельным тампоном собирают материал из очага (очагов).
6.5.1.2. Аспираты из носоглотки собирают для определения
носительства стрептококка пиогенного, менингококка, возбудителей
дифтерии и коклюша, а также при проведении эпидемиологических
исследований антимикробной резистентности S. pneumoniae и Н.
influenzae:
- отсасывают материал из носоглотки;
- переносят материал в стерильный одноразовый контейнер с
завинчивающейся пробкой или специальную стерильную пробирку с
газопроницаемой целлюлозной или ватно-марлевой пробкой,
внимательно следя за тем, чтобы не замочить ее пробой клинического
материала.
6.5.1.3. Мазок из носоглотки. Материал собирают для определения
носительства менингококка и диагностики коклюша.
Осторожно вращательными движениями по нижнему носовому ходу
поочередно в обе ноздри вводят в носоглотку зонд-тампон хлопковый,
вискозный или с алгинатом кальция. Одновременно крылья носа
прижимают к тампону и носовой перегородке для более плотного его
контакта со слизистой оболочкой.
Помещают тампон в стерильную пробирку и доставляют в
лабораторию.
6.5.1.4. Назальный смыв используют для определения наличия не
только бактериальной, но и преимущественно вирусной инфекции.
Предупреждают пациента, чтобы он не глотал при проведении
процедуры.
Помещают голову пациента в положение вверх-назад под углом
приблизительно 70 град., вводят в каждую ноздрю по 5 мл
стерильного физиологического раствора, пациент должен находиться в
таком положении 3-5 с.
Для сбора материала опускают голову пациента вперед, чтобы
жидкость вылилась из ноздрей в стерильный одноразовый контейнер
или аспирируют жидкость введением резинового дренажа в каждую
ноздрю.
Помещают равный объем смыва в емкость с транспортировочной
средой для вирусов или доставляют эту порцию в стерильном
одноразовом контейнере.
6.5.1.5. Пунктат пазухи. Используя методику аспирации шприцем,
специально подготовленный опытный врач или отоларинголог получает
материал из верхнечелюстной фронтальной или других пазух.
Содержимое шприца помещают в емкость с транспортировочной средой
для анаэробов или в стерильную пробирку с тиогликолевой средой.
Можно оставить материал в шприце и, закрыв его стерильной
резиновой пробкой, доставить в лабораторию.
6.5.1.6. Получение пробы со слизистой глотки (зева).
Не допускается собирать материал из глотки (зева) при
воспаленном надгортаннике, так как проведение процедуры может
привести к серьезной респираторной обструкции.
При взятии пробы со слизистой зева (глотки) не касаются
тампоном слизистых щек, языка, десен, губ, а также не собирают
слюну, так как этот материал характеризует слизистые ротовой
полости, то есть верхний отдел желудочно-кишечного тракта.
Мазок из зева (глотки) собирают натощак или через 3-4 ч. после
приема пищи. Перед взятием пробы больной должен прополоскать рот
теплой кипяченой водой.
Для получения пробы используют стерильный шпатель или тампон:
извлекают вискозный тампон из стерильной одноразовой пробирки
(тубсера) или используют приготовленный в лаборатории тампон,
вмонтированный в стерильную стеклянную пробирку. Использование
зонда-тампона с вискозной головкой предпочтительнее, т.к. вискоза
адсорбирует меньше жидкости и больше клеточного материала.
Одной рукой прижимают язык больного стерильным шпателем.
Другой рукой собирают материал, поочередно обрабатывая тампоном
правую миндалину, правую небную дугу, левую миндалину, левую
небную дугу, язычок, на уровне язычка касаются тампоном задней
стенки глотки.
Пробы, полученные таким способом, полезны для определения
наличия возбудителя внутрибольничной инфекции, а также для
характеристики дисбиотических нарушений слизистых верхних
дыхательных путей при комплексном клинико-иммуномикробиологическом
обследовании пациентов, проводимом в научно-практических
лабораториях.
При наличии очагов воспалений или изъязвлений на слизистой
относятся к сбору пробы особенно внимательно и собирают отдельным
тампоном дополнительно материал из очага (очагов).
Помещают тампон в стерильную одноразовую или стеклянную
пробирку и доставляют в лабораторию.
6.5.1.7. При подозрении на дифтерию информируют работников
лаборатории, указав диагноз в направлении.
В случаях наличия респираторного патологического процесса
одновременно собирают материал со слизистых носоглотки и глотки по
методикам, представленным ранее.
Если подозревают кожную форму дифтерии, собирают материал с
кожи, а также со слизистых зева (глотки) и носоглотки и все пробы
доставляют в лабораторию.
6.5.2. Нижние дыхательные пути. Микробиологическая диагностика
воспалительных процессов в нижних дыхательных путях представляет
серьезные трудности, т.к. в процессе сбора проба может быть
контаминирована микроорганизмами, обсеменяющими верхние
дыхательные пути. Эта экологическая ниша достаточно обильно
обсеменена условно-патогенными микробами, особенно при наличии
дисбактериоза (качественного - видовой состав и/или
количественного - концентрация присутствующих видов в КОЕ/мл у
ослабленного и/или иммунокомпрометированного контингента
обследуемых).
По этой причине пробы материала из нижних дыхательных путей
собирают особенно тщательно для получения корректной информации об
этиологическом агенте (агентах). При использовании инвазивных
методов для сбора пробы (если это происходит не во время операции)
применяемые инструменты проходят через верхние дыхательные пути, и
появляется реальная возможность обсеменения более глубоких локусов
микроорганизмами - обитателями верхних дыхательных путей.
6.5.2.1. Мокрота.
Свободно отделяемая (отхаркиваемая) мокрота - предпочтителен
утренний сбор.
Перед сбором пробы пациент, если это возможно, должен почистить
зубы и сполоснуть рот и горло теплой кипяченой водой, если пациент
не в состоянии сделать это сам, то туалет его ротовой полости
осуществляют медицинские работники.
Предупреждают больного, чтобы он не собирал в контейнер слюну
или носоглоточное отделяемое.
Пробу мокроты, полученную в результате глубокого кашля,
собирают в специальный стерильный одноразовый контейнер с
завинчивающейся крышкой или в специальным образом подготовленную
стерильную стеклянную банку.
Пробу мокроты передают в лабораторию.
Индуцированная мокрота (рекомендуется преимущественно при
подозрении на Mycobacterium tuberculosis и Pneumocystis yiroveci)
- предпочтителен утренний сбор.
Перед сбором пробы пациент, если это возможно, должен почистить
зубы и сполоснуть рот и горло теплой кипяченой водой; если пациент
не в состоянии сделать это сам, то туалет его ротовой полости
осуществляет медицинский персонал.
До проведения процедуры смачивают чистую зубную щетку теплой
кипяченой водой и проводят ею по слизистой обеих щек, языку и
деснам.
Активно споласкивают рот пациента теплой кипяченой водой.
Используя ингалятор, дают больному проглотить 20-30 мл 3-10%-го
стерильного физиологического раствора.
Собирают индуцированную мокроту в специальный стерильный
одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную
стеклянную банку, подготовленную соответствующим образом.
Передают пробу в лабораторию.
Одновременно с пробой мокроты в лабораторию следует отправить
пробу из глотки (зева), собранную после проведенного туалета
полости рта и непосредственно перед сбором мокроты, свободно
отделяемой (отхаркиваемой) или индуцированной.
6.5.2.2. Аспираты из трахеостомы и эндотрахеальные. Трахеостома
колонизируется микроорганизмами уже через 24 ч. после интубации
пациента, вследствие чего результаты культурального исследования
имеют низкую клиническую значимость. Учитывая изложенное,
результаты посевов, полученные у интубированных больных,
необходимо постоянно сравнивать с клиническими данными (например,
лихорадка или появление инфильтратов на рентгене).
Пробы смыва с бронхов или бронхоальвеолярного лаважа собирают,
если это возможно, до получения проб соскобов или биопсийного
материала. Правило продиктовано необходимостью избежать избытка
крови в получаемой жидкости, т.к. кровь может изменить
концентрацию клеточных и неклеточных компонентов пробы и оказать
влияние на результат микробиологического анализа.
Пробу-аспират собирают в стерильный одноразовый контейнер с
завинчивающейся крышкой или в стерильную стеклянную емкость,
смонтированную соответствующим образом, или в стерильную
одноразовую стеклянную пробирку с пробкой, или доставляют в
лабораторию в закрытом шприце с удаленным воздухом.
6.5.2.3. Пробы, полученные с использованием бронхоскопа.
Бронхоальвеолярный лаваж (образец выбора), смыв с бронхов (низкая
чувствительность при диагностике пневмоний), соскоб с бронхов
(более значим, чем смыв), образцы транстрахеальной биопсии
получают введением бронхоскопа трансназально или трансорально
неинтубированному больному или через эндотрахеальную трубку - у
интубированного.
Для получения пробы смыва с бронхов или бронхоальвеолярного
лаважа:
- вводят шприцем через биопсийный канал бронхоскопа отдельными
порциями стерильный небактериостатический (официнальный)
физиологический раствор (общий объем от 5-20 до 100 мл);
- перед введением следующей порции физиологического раствора
осторожно отсасывают введенной частью шприца в стерильный
одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную
одноразовую или стеклянную пробирку с пробкой, или оставляют в
закрытом шприце, предварительно удалив из него воздух (как
правило, 50-70% введенного физиологического раствора находится в
лаваже);
- каждую отсасываемую порцию собирают в отдельную посуду;
- по окончании процедуры соединяют пробы, полученные из одного
и того же участка. Пробы из разных участков (например, правая
верхняя доля легкого и правая нижняя доля) следует соединять
вместе только после консультации с лечащим врачом;
- в направлении указывают общий объем введенного
физиологического раствора.
Для получения пробы соскоба с бронхов:
- через биопсийный канал бронхоскопа вводят телескопический
двойной катетер с обработанным полиэтиленгликолем (или другим
соответствующим реактивом) дистальным концом для предотвращения
контаминации пробы;
- собирают материал в стерильный одноразовый контейнер с
завинчивающейся крышкой или в транспортировочную емкость со средой
для анаэробов или в стерильную пробирку с тиогликолевой средой,
плотно закрытую стерильной резиновой пробкой;
- доставляют материал в лабораторию.
Для получения трансбронхиального биоптата собирают пробу через
биопсийный канал бронхоскопа и, поместив ее в стерильный
одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой с небольшим
количеством (1-2 мл) небактериостатического (официнального)
физиологического раствора или в пробирку с тиогликолевой средой,
плотно закрытую резиновой пробкой, передают в лабораторию.
6.5.2.4. Пробы аспирата легких. Для сбора пробы иглу через
грудину вводят в инфильтрат легкого под контролем сканера
компьютерного томографа. Материал аспирируют из очага воспаления.
Если имеется большой инфильтрат или их несколько, необходимо
получить несколько проб из соответствующих очагов или несколько
проб из одного большого очага. В лабораторию материал передают в
транспортировочном контейнере со средой для анаэробов или в
стеклянной пробирке с тиогликолевой средой, или в завинчивающемся
одноразовом контейнере.
6.5.2.5. Пробы биоптатов легких. Если возможно, получают
кусочки ткани величиной 1-3 кв. см. Если очаг большой или их
несколько, собирают несколько проб. Помещают пробу в стерильный
одноразовый контейнер с завинчивающейся пробкой или в
транспортировочную емкость со средой для анаэробов, или в емкость
(пробирку) с тиогликолевой средой, закрытую стерильной резиновой
пробкой.
6.6. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах
мочеполовой системы
6.6.1. Пробы мочи.
6.6.1.1. Общие правила сбора проб:
- не допускается собирать мочу с постельного белья или из
мочеприемника;
- для анализа мочи при естественном мочеиспускании используют
среднюю утреннюю порцию;
- перед сбором пробы необходимо тщательно промыть наружные
половые органы и область заднего прохода теплой кипяченой водой;
особое внимание при этом следует уделять обработке отверстия
мочеиспускательного канала у мужчин (преддверию влагалища - у
женщин) для уверенности, что при проведении процедуры проба не
будет дополнительно контаминирована микробами;
- для проведения обработки не допускается использовать
дезинфектанты, т.к. при попадании в пробу они могут ингибировать
рост микроорганизмов;
- пробу передают в лабораторию не позднее 2 ч. с момента сбора;
- для сбора и доставки проб в лабораторию используют стерильные
одноразовые контейнеры с завинчивающейся крышкой или пробирки
(возможно использование стерильных специально смонтированных
стеклянных пробирок с газопроницаемой целлюлозной или ватно-
марлевой пробкой, но при этом особое внимание уделяют тому, чтобы
не замочить пробку);
- доставку в лабораторию проб аспиратов, полученных с
использованием техники надлобковой пункции мочевого пузыря,
осуществляют в транспортировочной емкости со специальной средой
для анаэробов или в закрытом шприце без иглы;
- пробы при подозрении на наличие вирусной инфекции доставляют
в лабораторию в стерильном одноразовом контейнере, помещенном на
подтаявший лед (сухой лед использовать не допускается!);
- любую процедуру получения пробы с использованием катетера
(особенно у женщин) проводят с тщательным соблюдением правил
асептики для предотвращения дополнительной контаминации пациента в
процессе введения катетера;
- для микробиологического исследования не допускается
использовать пробу из суточной мочи.
6.6.1.2. Сбор пробы мочи у женщин при естественном
мочеиспускании.
Используют среднюю порцию, т.к. первый пассаж мочи должен
удалить комменсалов, возможно находящихся в уретре. Проба,
собранная при следующих пассажах, должна быть свободна от
загрязнения. Достоверность положительных результатов такого
материала составляет 80% при сборе одной пробы, 90% - при двух
последовательных и 100% - при трех, если все пробы дают одинаковые
результаты.
Медицинский работник, собирающий пробу, должен вымыть руки с
мылом, сполоснуть водой, высушить. Если пробу собирает сам
пациент, ему подробно объясняют, как это делают, с учетом
изложенной выше подготовки, и предупреждают о том, что может
произойти, если он нарушит правила:
- следует тщательно промыть отверстие мочеиспускательного
канала и область преддверия влагалища, а также промежность и
область заднего прохода мыльной водой или жидким мылом, сполоснуть
теплой кипяченой водой, высушить стерильной марлевой салфеткой;
- отверстие влагалища необходимо закрыть стерильным ватным
тампоном;
- наружные половые губы держите на расстоянии друг от друга в
процессе мочеиспускания;
- спустите небольшое количество мочи в специальную посуду для
утилизации, не прекращая при этом мочеиспускания;
- соберите среднюю порцию мочи (10-20 мл) в специальный
одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или специально
смонтированную в лаборатории стерильную стеклянную емкость.
6.6.1.3. Сбор пробы мочи у мужчин при естественном
мочеиспускании.
У мужчин для микробиологического исследования требуется одна
порция мочи, т.к. вероятность контаминации у них существенно
меньше, чем у женщин.
Собирающий пробу должен вымыть руки с мылом, сполоснуть водой,
высушить. Если пробы собирает сам пациент, ему необходимо детально
объяснить, как это делают, с учетом изложенной ниже подготовки, и
предупредить о том, что может произойти при нарушении правил:
- следует тщательно вымыть теплой мыльной водой (водой с мылом)
пенис и оттянутую крайнюю плоть (при ее наличии и отсутствии в ней
проблем, требующих микробиологического исследования), а также
промежность и область заднего прохода и сполоснуть теплой
кипяченой водой, высушить стерильной марлевой салфеткой;
- при мочеиспускании держите крайнюю плоть оттянутой для
предотвращения контаминации пробы мочи микроорганизмами кожи;
- спустите небольшое количество мочи в специальную посуду для
утилизации, не прекращая мочеиспускания;
- соберите среднюю порцию мочи (10-20 мл) в специальный
одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или специально
смонтированную в лаборатории стеклянные банку или пробирку.
6.6.1.4. Сбор пробы мочи у новорожденных и маленьких детей при
естественном мочеиспускании.
Медицинский работник, собирающий пробу, должен вымыть руки с
мылом, сполоснуть водой, высушить. Если пробу собирает мама
(родственники), ей необходимо подробно объяснить, как это делают,
с учетом изложенной ниже подготовки, и предупредить о том, что
может произойти, если будут нарушены правила:
- дайте ребенку попить воды или другой жидкости, пригодной для
питья;
- у девочек тщательно промойте отверстие мочеиспускательного
канала, а также промежность и область заднего прохода теплой
мыльной водой или жидким мылом, сполосните теплой кипяченой водой,
высушите стерильной марлевой салфеткой;
- усадите ребенка на колени мамы или медицинской сестры или
дежурного по палате;
- держите наружные половые губы на расстоянии друг от друга в
процессе мочеиспускания;
- спустите небольшое количество мочи в специальную посуду для
утилизации;
- соберите среднюю порцию мочи (10-15 мл) в специальный
одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой;
- доставьте материал в лабораторию;
- у мальчиков 2 первых этапа подготовки выполняются так же, как
описано выше для девочек, затем:
- пенис и оттянутую крайнюю плоть (при ее наличии и отсутствии
в ней проблем, требующих микробиологического исследования), а
также область заднего прохода вымойте теплой мыльной водой (водой
с мылом) и сполосните теплой кипяченой водой, высушите стерильной
марлевой салфеткой;
- усадите ребенка на колени мамы или медицинской сестры или
дежурного по палате;
- при мочеиспускании держите крайнюю плоть оттянутой для
предотвращения контаминации пробы мочи микроорганизмами с кожи.
Дальнейшие этапы сбора пробы проведите так же, как описано
ранее для девочек.
6.6.1.5. Сбор пробы из участка подвздошной кишки,
использованной для создания искусственного пузыря, выполняют
только при необходимости для назначения соответствующей терапии,
например, при гипертермии или органическом недомогании:
- уберите устройство (прибор) и вылейте из него мочу;
- мягким тампонированием очистите отверстие 70%-м этиловым
спиртом, а затем 1-2%-м раствором йода или другого имеющегося
дезинфектанта, разрешенного к применению для этих целей в
установленном порядке, удалите избыток йода 70%-м этиловым спиртом
для предохранения пациента от возможного ожога;
- катетеризируйте обработанный участок;
- соберите мочу из катетера (8-10 мл) в стерильный одноразовый
контейнер с завинчивающейся крышкой или стерильные специально
смонтированные стеклянные емкости (банки, пробирки с ватно-
марлевыми пробками, обращая особое внимание, чтобы не замочить
материалом пробку);
- передайте материал в лабораторию.
6.6.1.6. Сбор пробы катетером у женщин допускается только в
крайнем случае, т.к. очень велика возможность инфицирования
пациентки, а также пробы в процессе введения катетера. Этот способ
получения мочи у мужчин и женщин допускается:
- в условиях реанимации при отсутствии возможности ее получения
естественным путем;
- при большой вариабельности получаемых результатов,
необходимых для объективизации диагноза;
- у пациентов, слабо контролирующих освобождение мочевого
пузыря, т.е. у пожилых и с нейрогенным мочевым пузырем.
Перед катетеризацией, если мочевой пузырь заполнен, пациент
должен, насколько возможно, его освободить, т.к. жидкость снизит
концентрацию микробов в пробе.
Далее проводят обработку наружных половых органов, а также
область промежности и заднего прохода, как это указано ранее.
Вводят стерильный катетер в мочевой пузырь.
Собирают вначале из катетера 15-30 мл мочи в специальную посуду
для утилизации.
Собирают среднюю или последнюю порции мочи в специальный
стерильный одноразовый контейнер или специально смонтированную
стерильную стеклянную посуду и доставляют пробу в лабораторию,
внимательно следя за тем, чтобы не замочить газопроницаемые
целлюлозные или ватно-марлевые пробки.
Следует иметь в виду, что катетер Фоля не подвергают
исследованию, т.к. обнаруженный в этих случаях рост характеризует
микрофлору дистальной области уретры.
6.6.1.7. Сбор пробы надлобковой пункцией мочевого пузыря
проводят при отсутствии эффекта терапии инфекции мочевых путей,
при подозрении на наличие инфекции у взрослых с вариабельными
результатами в рутинных исследованиях, а также у пациентов, не
контролирующих мочеотделение (пожилые, новорожденные и дети
младшего возраста).
Перед пункцией пациент, если это возможно, должен освободить
пузырь, т.к. имеющаяся в нем жидкость снижает количество
микроорганизмов.
Следует побрить и продезинфицировать кожу над лобком или
тщательно продезинфицировать без бритья.
Через разрез в эпидермисе шприцем с иглой аспирируют мочу (10-
15 мл) из пузыря и передают в лабораторию в закрытом шприце без
иглы или в транспортировочном контейнере со средой для сохранения
анаэробов или в тиогликолевой среде.
6.6.1.8. Сбор пробы с использованием цистоскопа - билатеральная
катетеризация мочеточника - полезен для определения очага инфекции
в мочевыводящих путях.
Перед проведением цистоскопии пациент должен освободить
заполненный мочевой пузырь.
Обрабатывают наружные половые органы, области промежности и
заднего прохода, как указано ранее.
Вводят цистоскоп в мочевой пузырь и собирают 5-10 мл мочи в
специальный стерильный одноразовый контейнер или стерильную
стеклянную посуду.
Маркируют контейнер или посуду символом КМП - катетерная моча
пузыря, затем орошают пузырь небактериостатическим физиологическим
(официнальным) раствором.
После орошения пузыря и введения катетера собирают истекающую
жидкость, держа концы обоих катетеров над открытым стерильным
одноразовым контейнером или специальными стерильными стеклянными
емкостями.
Маркируют емкости символом ПЖП - промывная жидкость пузыря.
Проводят мочеточниковые катетеры к среднему отделу каждого
мочеточника или почечных лоханок без дополнительного введения
жидкости; открывают цистоскоп, чтобы освободить мочевой пузырь.
Не используют для анализа первые 5-10 мл мочи из каждого
катетера в мочеточнике.
Собирают 4 последующих пары проб (5-10 мл каждая) прямо в
стерильный одноразовый контейнер или соответствующие стерильные
специальные емкости.
Маркируют емкости с материалом символами ПП-1 - правая почка,
ЛП-1 - левая почка и т.д. Все пробы передают в лабораторию на
посев.
6.6.2. Пробы при воспалительных процессах мочеполовых органов у
женщин. На ценность результатов микробиологического анализа проб
из гениталий в плане выявления этиологического агента
воспалительного процесса основное влияние оказывают детали,
обнаруженные гинекологом при осмотре пациентки; отдел мочеполовой
системы, из которого получена проба; качество собранной пробы. Это
обусловлено наличием нормальной микрофлоры гениталий и изменениями
в ее составе, происходящими в течение жизни женщины.
Для получения полноценного материала из шейки матки
рекомендуется использовать одноразовый стерильный инструментарий,
например, шпатель Айре и специальную щеточку - cervix brush; для
беременных - accelon combi и cervisoft; для женщин в менопаузе и
после конизации шейки матки - cytobrash plus cell collector или
скринет, представляющие собой щеточки с множественными щетинками,
расположенными по спирали.
Для получения проб со слизистых уретры, влагалища (заднего
свода), цервикального канала также рекомендуется использовать
одноразовый стерильный инструментарий, например: уретральный зонд
- пропиленовый зонд с синтетическим ворсом (вискоза или дакрон), а
также специальные щеточки - cervix brush и vola brush.
6.6.2.1. Сбор проб из влагалища. Для объективизации наличия
воспалительного процесса во влагалище и выявления этиологического
агента не допускается посылать в лабораторию материал, собранный
из его переднего свода, т.к. эта проба, как правило, отражает
только обсемененность промежности.
Материал для анализа получают до проведения мануального
исследования.
Для сбора пробы используют 2 стерильных зонда-тампона или
тубсера.
После введения зеркала пробу собирают одним стерильным зондом-
тампоном или тубсером (стерильным зондом-тампоном, вмонтированным
|
