|
Стр. 7
получены на пациентах с синдромом закупорки мочеточников, поэтому
их, видимо, нельзя экстраполировать на всю массу асимптоматичных
лиц.
Второй метод, используемый для обнаружения рака предстательной
железы, - трансректальное ультразвуковое исследование. Ультразвук
позволяет правильно прогнозировать появление рака простаты в 31%
случаев. Значительный процент ложно-положительных результатов
связан частично со сходством в ультразвуковом изображении между
карциномой простаты и доброкачественными воспалительными
состояниями, такими, как воспаление железы и инфаркт простаты.
Большинство сведений о чувствительности и специфичности
трансректального ультразвука дали исследования на больных с
подозрением или с подтвержденным раком предстательной железы, т.е.
там, где ультразвук применяют на отобранной группе больных.
В недавно проведенном прогностическом исследовании пальцевое
обследование и трансректальный ультразвук были опробованы на почти
800 добровольцах, при этом биопсию брали, если хотя бы один из
этих тестов давал положительные результаты.
У лиц с раком предстательной железы часто обнаруживают
повышенный уровень раковых маркеров в сыворотке крови, таких, как
фосфатаза предстательной кислоты (ФПК) и простатоспецифический
антиген (ПСА), однако ФПК имеет чувствительность только 10% и
специфичность 90% при злокачественных опухолях предстательной
железы.
Ежегодный анализ крови на уровень ПСА показан всем мужчинам
старше 50 лет. Этот антиген изначально был выделен Wang в 1979 г.
из ткани простаты. ПСА был обнаружен не только в ткани простаты
(из нормальной ткани, при доброкачественной гиперплазии и при
злокачественных новообразованиях), но также и семенной жидкости,
поджелудочной и слюнных железах, у женщин. Таким образом, ПСА не
является абсолютно специфичным к эпителию простаты. Нормальный
уровень ПСА от 0.4 до 4 нг/мл. Однако в недавних рекомендациях
указывается, что нормальный уровень ПСА коррелирует с возрастом
(40-49 лет - 0-2.5, 50-59 лет - 0-3.5, 60-69 лет - 0-4.5, 70-79
лет - 0-6.5 нг/мл). В исследованиях показано, что уровень ПСА не
изменяется после пальцевого исследования прямой кишки и
катетеризации мочеиспускательного канала, однако он повышается
после массажа простаты, трансректального УЗИ, ТУР простаты,
эякуляций. При повышении ПСА больше 4 нг/мл расчетная вероятность
рака предстательной железы составляет 31-54%, при использовании
ПСА в комплексе с ультразвуковой диагностикой этот показатель
повышается.
3.2.4. ОБСЛЕДОВАНИЕ НА РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
Зачем это нужно?
В России ежегодно выявляются 46000 больных раком прямой и
ободочной кишки. По статистике, у каждого второго из них (23000
больных) возникнут метастазы в печень. При этом в 10% случаев
поражение остается изолированным, и, следовательно, у 2300 больных
может быть выполнено хирургическое вмешательство по поводу
метастазов колоректального рака в печень.
В среднем клинически диагностированные раки отнимают у своих
жертв 6-7 лет жизни. По оценкам, 10-летнее выживание отмечается у
74% пациентов с локализованным поражением, у 34% лиц с местными
метастазами и только у 5% с обширными метастазами. Наряду с
высокой смертностью, рак прямой кишки - это еще очень тяжелое
заболевание, резекции, колоноскопии, химиотерапия и облучение
связаны с огромными неудобствами для пациента и изменением его
жизненных привычек.
Что это дает? (эффективность)
Лица, у которых рак прямой кишки был диагностирован на ранней
стадии, живут дольше, чем лица с запущенной болезнью. 10-летний
срок выживания составляет 74% у лиц с локализованными поражениями
(A или B по Дюку), 36% для раковых заболеваний с местными
метастазами (C по Дюку) и 5% для обширных метастазов (D по Дюку).
В то же время мало информации относительно того, насколько
продолжительность наблюдения и наблюдение в условиях заданного
результата сказываются на этих показаниях, а также того,
действительно ли асимптоматичные лица, у которых болезнь была
обнаружена при скрининге, имеют более низкую смертность, чем в тех
случаях, когда болезнь проявилась уже симптомами.
Важным соображением, которым нужно руководствоваться, оценивая
эффективность ректоскопического скрининга, можно назвать
потенциальный ятрогенный риск, присущий этой процедуре. Осложнения
при ректоскопии у асимптоматичных пациентов довольно редки, но они
могут оказаться серьезными. При использовании жесткого ректоскопа
в одном случае на 5-7 тысяч бывают перфорации. Хотя по гибкой
ректоскопии данных меньше, осложнения здесь встречаются также
редко, как при жесткой ректоскопии или еще реже.
Даже если скрининг дает эффект в смысле снижения смертности от
рака прямой кишки, имеется мало информации относительно того,
каков оптимальный возраст, когда следует начинать скрининг или с
какой частотой его следует проводить. Теоретически положительный
эффект должен увеличиваться, начиная с возраста 50 лет, поскольку
частота раковых заболеваний прямой кишки с этой поры удваивается
каждые 7 лет. При отсутствии прямых сведений по имеющимся работам
была сделана попытка оценить эффективность различных процедур
скрининга, используя математические модели. В одном таком
исследовании было высказано предположение, что задержка с началом
скрининга на 10 лет (т.е. начинать в 50, а не в 40 лет) для лиц с
семейным анамнезом рака прямой кишки приводит к снижению
эффективности на 5-10%. В том же исследовании подсчитывается, что
продление интервала скрининга до 3-5-летнего вместо ежегодного
даст сохранение эффективности обнаружения рака у лиц с семейным
анамнезом рака прямой кишки на уровне 70-90%.
Еще в одном модельном исследовании было обнаружено, что
интервал в 2-3 года позволяет обнаружить 95% полипоидных поражений
диаметром больше 13 мм.
Как? Кому?
Нет каких-либо достаточных доказательств в пользу или против
теста на скрытую кровь в стуле или ректоскопии как эффективном
скрининговом тесте на рак прямой кишки у асимптоматичных
пациентов. Нет также поводов прерывать эту форму скрининга, если
она уже проводится, либо отказывать в ней пациентам, которые на
этом тесте настаивают. Врачу рекомендуется предложить скрининг
лицам в возрасте 50 лет и старше с известными факторами риска на
рак прямой кишки.
Основные факторы риска рака прямой кишки включают:
- семейный анамнез рака прямой кишки,
- polyposis coli,
- раковый синдром в семье,
- поражение эндометрия, яичников, грудной железы,
- наличие в анамнезе хронического язвенного колита,
аденоматозных полипов или предшествовавшего рака прямой кишки.
Основные скрининговые тесты на определение рака прямой кишки у
асимптоматичных пациентов:
1. мануальное проктологическое обследование,
2. выявление скрытой крови в стуле,
3. ректоскопия.
Пальцевая проверка прямой кишки имеет ограниченное применение
как скрининговый тест на рак прямой кишки. Длина пальца всего 7-8
см, т.е. он не всегда достает до слизистой прямой кишки, длина
которой составляет 11 см. Считается, что всего 10% раков прямой
кишки можно пальпировать мануально.
Второй вариант скрининга - это определение скрытой крови в
стуле. Положительная реакция на картонку, пропитанную гваяком, -
наиболее употребительная форма такого теста, может сигнализировать
о наличии кровотечений из предраковых аденом и раков прямой кишки
на раннем этапе. Гваяковый тест также может дать
ложно-положительные результаты: потребление пищи, содержащей
пероксидазу, соединения железа, содержание в пище веществ,
вызывающих раздражение желудка, таких, как салицилаты и другие
антивоспалительные агенты, провоцируют ложно-положительные
результаты неоплазии. Желудочно-кишечные кровотечения возникают и
по другим поводам, а не только в связи с аденомами прямой и
ободочной кишки или раком, например, геморрой, воспаление
дивертикула, язва двенадцатиперстной кишки. В результате при
выполнении теста на скрытую кровь в стуле у асимптоматичных лиц
большинство положительных результатов на самом деле в отношении
неоплазии ложно-положительны.
Если тест на выявление скрытой крови в стуле проводится на
группах асимптоматичных пациентов в возрасте старше 50 лет,
положительное прогностическое значение для карцином составляет
всего 5-10% и для аденом 30%. Это большая доля ложно-положительных
результатов бросает тень на всю процедуру в связи с неудобствами,
расходами и временными осложнениями, связанными с последующими
диагностическими тестами, такими, как введение бария клизмой и
колоноскопия. Тест на скрытую кровь в стуле может также упустить
случаи, особенно небольшие аденомы и злокачественные изменения в
прямой кишке, которые не дают кровотечения либо кровоточат лишь
время от времени. Для того чтобы дать стойкий положительный
результат на картонку, пропитанную гваяком, ежедневная потеря
крови должна составлять около 20 мл. Другие случаи
ложно-отрицательных результатов включают разбросанное
распределение крови в стуле, антиоксиданты, такие, как
аскорбиновая кислота, которые мешают реагентам дать правильную
реакцию, задержка в анализе проб стула. Чувствительность
сохраняемых слайдов можно улучшить за счет их дегидратации, но это
увеличивает также число ложно-положительных реакций. Точная
чувствительность теста на скрытую кровь в стуле у асимптоматичных
лиц неизвестна. Имеющиеся в отдельных работах данные 50-92%
основаны на изучении лиц с известными злокачественными
заболеваниями прямой кишки и их нельзя применять относительно
всего населения. Чувствительность у асимптоматичных лиц
определяется от 20-25% в одних исследованиях (которые
методологически были построены не так, чтобы могли правильно
определять чувствительность) до 75%, по предварительным материалам
работ, которые выполняются в настоящее время.
В качестве наиболее чувствительного и специфического теста
определения скрытой крови в стуле предложено использовать
"хемоквант" - тест количественного определения гемоглобина в
стуле. Он не только дает количественную информацию, но и менее
подвержен наличию пероксидазы в пище, условиям хранения пробы,
гидратации, аскорбиновой кислоте и кровотечению из верхнего отдела
желудочно-кишечного тракта. Однако повышенная чувствительность по
крови может отразиться на снижении специфичности по определению
неоплазии.
Третий способ - ректоскопия. Скрининг с помощью ректоскопии у
асимптоматичных больных позволяет выявлять 1-4 случая рака на 1000
обследований. Однако чувствительность и диагностический результат
этой формы скрининга очень зависят от типа используемого
инструмента, то ли это жесткий ректоскоп (25 см), то ли короткий
(35 см) гибкий ректоскоп с волоконной оптикой, то ли длинный (60
или 65 см) гибкий ректоскоп с волоконной оптикой. Поскольку только
30% раков прямой кишки происходят в 20 дистальных сантиметрах
кишки и только 50-60% в сигмовидной кишке или дистально к ней,
длина ректоскопа непосредственным образом влияет на обнаружение
рака. Жесткий сигмоидоскоп со средней длиной введения около 20 см
позволяет обследовать только участки, лежащие как раз над
соединением сигмовидной кишки с прямой, т.е. позволяет обнаружить
всего 25-30% раков прямой кишки. В то же время гибкий ректоскоп
длиной 35 см позволяет увидеть 50-75% сигмовидной кишки. Более
длинные приборы длиной 60 или 65 см могут достичь проксимальный
конец сигмовидной кишки в 80% всех исследований и таким образом
обнаружить 50-60% всех раков прямой кишки. Недавно была проверена
возможность введения гибкого ректоскопа длиной 105 см в условиях
осмотра домашним врачом, однако пока непонятно, действительно ли
повышенная длина позволит заметно увеличить число выявления
предраковых или злокачественных поражений.
Ректоскопия может дать также ложно-положительные результаты,
прежде всего, при определении полипов, которые обычно во время
жизни пациента злокачественными не становятся. Данные вскрытий
показали, что 10-33% пожилых людей имели к моменту смерти полипы в
прямой кишке, но только 2-3% - раки прямой кишки. В зависимости от
типа аденоматозного полипа 5-40% становятся злокачественными,
причем этот процесс занимает в среднем 10-15 лет. Таким образом,
можно сделать вывод, что большинство асимптоматичных пациентов, у
которых при рутинной ректоскопии были обнаружены полипы прямой
кишки, так и останутся с полипами, которые в течение их жизни не
разовьются в злокачественные образования. Для таких лиц
профилактические меры, которые обычно следуют за обнаружением
полипа (например, биопсия, полипэктомия, частые колоноскопии -
процедуры дорогие, неприятные для пациента и потенциально
опасные), не дают какого-либо заметного клинического эффекта.
Дополнительная информация
Важный момент, лимитирующий эффективность скрининга рака
прямой кишки, - необходимость выдерживать условия тестирования
пациентом и врачом.
В настоящее время нет достаточных доказательств, которые
однозначно свидетельствовали бы за или против выполнения теста на
определение скрытой крови в стуле или ректоскопии как эффективном
скрининговом тесте на рак прямой кишки у асимптоматичных
пациентов. В то же время не существует и убедительных оснований,
чтобы прекратить проводить такую форму скрининга, если она уже
практикуется, или отказывать в нем лицу, которое хотело бы
выполнить тест. С клинической точки зрения, целесообразно
предложить подобный скрининг лицам старше 50 лет, у которых
имеются ближайшие родственники с раковыми заболеваниями прямой
кишки, либо в собственном анамнезе уже были раковые заболевания
эндометрия, яичников, груди, предшествовавшее воспалительное
поражение кишечника, аденоматозные полипы, рак прямой кишки. Этих
пациентов необходимо проинформировать о современных взглядах
медиков на преимущества и риски определения скрытой крови в стуле
и ректоскопии. При проведении теста на скрытую кровь в стуле надо
придерживаться рекомендаций относительно диеты, сбора пробы и ее
хранения. Сигмоидоскопию должны выполнять опытные врачи. При
выборе подходящего инструмента следует руководствоваться опытом
исследователя и удобством пациента. Оптимальные интервалы
выполнения скриниговых тестов на рак прямой кишки неизвестны и
оставляются на усмотрение врача. Для всех лиц, у которых в
семейном анамнезе имеются polyposis coli или раковый синдром,
рекомендуется периодически выполнять колоноскопию.
3.2.5. ОБСЛЕДОВАНИЕ НА РАК ПОЛОСТИ РТА
Зачем это нужно?
Статистика 5-летнего выживания при раке полости рта выглядит
печальной (30-50%). Карцинома языка, места, где наиболее часто
обнаруживаются раковые заболевания в ротовой полости (за
исключением губ), представляет статистику 5-летнего выживания
меньше 15%.
Что это дает? (эффективность)
Есть доказательства, что прогноз для лиц, у которых рак
ротовой полости обнаружен на ранней стадии, лучше, чем для тех, у
кого болезнь прогрессирует. В одном исследовании отмечался
5-летний срок выживания для лиц с локализованным раком в 63%, для
лиц с местными метастазами в 30% и для лиц с отдаленными
метастазами в 17% случаев. Сходные данные можно найти и в других
работах, однако, при этом следует отметить, что в них недостаточно
учитывались такие факторы, как продолжительность заболевания,
длительность активного наблюдения и другие моменты, от которых
зависит интерпретация результатов. Отдельные специалисты
высказывают сомнения в эффективности раннего выявления как
средства улучшения долгосрочного прогноза.
Как? Кому?
1. Около половины всех раковых заболеваний ротовой полости и
глотки и большинство смертей от них происходят у лиц старше 65
лет.
2. В дополнение к возрасту другие факторы риска включают
употребление табачных изделий (курение сигарет, сигар, трубок).
3. Избыточное употребление алкоголя.
Рутинный скрининг асимптоматичных лиц врачом-терапевтом на рак
ротовой полости проводить не рекомендуется. При первичном осмотре
целесообразно тщательно осмотреть полость рта на предмет раковых
поражений для курящих или злоупотребляющих алкоголем лиц, а также
для тех, у которых в результате самоосмотра возникли подозрения.
Всем пациентам следует рекомендовать периодически
обследоваться у стоматолога, бросить курить, ограничить
употребление алкоголя.
Лицам, которые подвержены сильному воздействию солнечной
радиации, надо посоветовать принять меры для защиты губ и кожи от
вредного воздействия ультрафиолетового облучения.
Главный скрининговый тест для выявления рака ротовой полости
или глотки - осмотр и пальпирование полости рта. В исследованиях
было показано, что многие раковые заболевания возникают на нижней
поверхности ротовой полости, на вентральном и боковом участках
языка, на мягком небе, т.е. на участках, недоступных для рутинного
визуального осмотра. Рекомендуемая методология обследования
предусматривает тщательный осмотр полости рта рукой в резиновой
перчатке и с марлевым тампоном, ретракцию языка, чтобы можно было
увидеть вентральные и заднебоковые поверхности, а также
пальпирование двумя пальцами на определение опухолей. Однако
имеется очень мало информации, какова чувствительность такой
процедуры в смысле выявления рака ротовой полости и какова доля
ложно-положительных результатов, когда какое-то поражение
обнаруживается. Помимо этого, непрактично рекомендовать врачу
выполнять такое обследование на всех лицах, пришедших к нему на
прием.
Более типичен в таких случаях сокращенный вариант рутинного
обследования полости рта, но сказать что-либо конкретное
относительно его точности и прогностической ценности нельзя. В
некоторых исследованиях высказывается мнение, что в осмотре
ротовой полости и выявлении рака на ранней стадии больше следует
доверять не терапевтам, а стоматологам. К сожалению, пожилые люди,
а именно на них падает самое большое число заболеваний этим видом
рака, редко посещают дантиста (в среднем реже, чем раз в 5 лет), к
врачу они ходят в этом возрасте в 6 раз чаще.
Предложен альтернативный скрининговый тест для рака ротовой
полости, например, промывание рта толуидиновой синью для
окрашивания подозрительных поражений, однако необходимы дальнейшие
исследования, чтобы убедиться в точности и технической доступности
этого метода, прежде чем рекомендовать использовать его в качестве
скрининга населения.
3.3. ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ТУБЕРКУЛЕЗ
Зачем это нужно?
В 2005 г. в России от туберкулеза умерли почти 32 тысячи
человек (показатель смертности составил 22,1 на 100 тыс.
населения).
От 70 до 90% взрослого населения России инфицированы
микобактериями туберкулеза.
- С 1991 г. по настоящий момент заболеваемость в России
выросла на 117,4% (показатель заболеваемости составил 83,6 на 100
тыс. населения в 2005 г.)
- Каждый день от туберкулеза в России умирают 80 человек,
ежечасно - 3-4 человека.
- Туберкулез может поражать все органы и системы (чаще всего -
легкие, а также кости, суставы, глаза, головной мозг, половые
органы; отсутствует описание только туберкулеза ногтей и волос).
Около 20-25% случаев женского бесплодия обусловлены туберкулезом
половых органов.
- Больной открытой формой туберкулеза инфицирует в течение
года 10-15 человек.
В 1999 г. Россия вошла в число стран с самой высокой
распространенностью туберкулеза. Туберкулез - остронаправленная
социальная инфекция, точный показатель неблагополучия общества.
Наиболее высокие показатели заболеваемости, болезненности
туберкулезом и смертности от него отмечаются среди населения
трудоспособного возраста, но необходимо учитывать, что развитие
заболевания возможно в любом возрасте.
Эта болезнь проявляется легочными и внелегочными симптомами,
обусловленными как локальным поражением какого-либо органа, так и
симптомами общей интоксикации, развитием различных осложнений
туберкулеза, однако на ранних стадиях развития заболевания оно
чаще протекает бессимптомно, что затрудняет его раннюю
диагностику.
Что это дает? (эффективность)
Возможность заражения туберкулезом чрезвычайно велика.
Достаточно оказаться рядом с больным в тот момент, когда он
кашляет, употреблять в пищу инфицированные микобактериями
продукты, что часто случается при покупке их на случайных рынках.
Порой заражения связаны с тем, что на нашей обуви мы приносим в
дом микобактерии из плевков с улицы.
Ранняя диагностика и профилактика туберкулеза - очень важные
задачи здравоохранения. Ведь при обнаружении "виража"
туберкулиновых проб, нарастании чувствительности к туберкулину,
возможна химиопрофилактика с помощью лекарственных препаратов, что
выступает эффективным средством предотвращения последующего
развития туберкулеза среди контактировавших с больными.
Кожные туберкулиновые тесты, основанные на изучении
гиперчувствительности замедленного типа как одного из типов
иммунологических реакций - основные для установления инфицирования
микобактериями туберкулеза (МБТ) у детей и подростков.
Как? Кому?
Туберкулинодиагностика - это метод, направленный на
определение специфической сенсибилизации организма к МБТ или
микобактериям штамма БЦЖ. При проведении массовой
туберкулинодиагностики в России применяется единая внутрикожная
проба Манту с 2 TE PPD-L (национальный стандарт очищенного
туберкулина).
Критерии оценки включают изучение через 72 часа после введения
0,1 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении размера и
характера инфильтрата (папулы), гиперемии, возможного наличия
везикуло-некротических изменений в месте инфильтрата, а также
общих реакций организма.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ может быть отрицательной
(отсутствие какой-либо реакции в месте введения туберкулина,
уколочная реакция, папула 0-1 мм), сомнительной (папула размером
2-4 мм или изолированная гиперемия любого размера) и положительной
(папула размером 5 мм и более).
В свою очередь, положительная реакция может быть
нормэргической и гиперэргической (размеры папулы 17 мм и более у
детей, у взрослых - 21 мм и более, а также наличие
везикуло-некротических и общих реакций). При проведении
индивидуальной туберкулинодиагностики в условиях фтизиатрической
службы применяется ряд других туберкулиновых проб. Положительные
результаты туберкулинодиагностики у детей и подростков могут быть
обусловлены как инфицированием МБТ, так и предшествующей
вакцинацией БЦЖ, поэтому необходимо проводить дифференциальный
диагноз инфекционной и поствакцинальной аллергии.
Появление ложно-позитивных и ложно-негативных туберкулиновых
кожных тестов зависит также от многих факторов, включающих
состояние иммунного статуса, степень индивидуальной
чувствительности к туберкулину и инфицирование атипичными
микобактериями. Все это ограничивает точность кожных тестов на
туберкулин.
Ложно-положительные результаты могут быть получены:
- из-за нарушения техники проведения теста,
- неправильной оценки результатов (например, измерение эритемы
вместо уплотнения),
- гиперчувствительности к компонентам PPD-L (твин-80),
- реакций Артюса.
Ложно-отрицательные реакции (5-10% от обследуемых лиц) могут
наблюдаться:
- в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции перед
развитием гиперчувствительности,
- у астеничных больных (включая активный ТБ),
- при наличии различной сопутствующей инфекционной и
неинфекционной патологии,
- применения ряда лекарственных средств (кортикостероидные
гормоны, цитостатики, десенсибилизирующие),
- а также в результате неправильной техники введения
туберкулина и неверной трактовки результатов.
В настоящее время ложно-отрицательные реакции нередко возможны
при развитии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.
При подозрении на заболевание туберкулезом лицам, имеющим
отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ, может потребоваться
проведение дополнительных туберкулиновых проб (индивидуальная
туберкулинодиагностика).
Кожный тест на туберкулин для лиц без симптомов заболевания
выполняется в случае высокого риска инфицирования МБТ.
Туберкулез среди лиц без определенного места жительства
встречается в 150-300 раз чаще, чем в среднем по стране. Среди
бездомных 27% больны и 22-50% являются носителями инфекции.
Также очевидно, что высокий риск развития туберкулеза (в том
числе распространенных, остро прогрессирующих форм) связан с
наличием ВИЧ-инфекции ("проклятый дуэт").
Проба Манту с 2 ТЕ должна проводиться у всех лиц с высоким
риском развития туберкулеза:
- у членов семьи больных туберкулезом;
- у лиц, имеющих тесный контакт с больными туберкулезом
(штатный персонал фтизиатрических учреждений, работающих с
бездомными, домашних сиделок и т.д.);
- иммигрантов из стран с высокой распространенностью
туберкулеза (Азия, Африка, Центральная и Южная Америка,
Тихоокеанские острова, Карибский бассейн);
- сезонных рабочих и лиц с другими инфекционными болезнями
(например, ВИЧ-инфекция).
Профилактическое рентгенологическое обследование
(флюорография).
Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам для
обнаружения туберкулеза не реже 1 раза в 2 года.
В организованном порядке по эпидемическим показаниям
(независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания
туберкулезом) профилактический медицинский осмотр 2 раза в год
проходят следующие группы населения:
- военнослужащие, проходящие военную службу по призыву,
- работники родильных домов (отделений),
- лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном
контакте с источниками туберкулезной инфекции,
- лица, снятые с диспансерного учета в
лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных
учреждениях в связи с выздоровлением - в течение 3 лет после
снятия с учета,
- лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в
легких - в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания,
- ВИЧ-инфицированные,
- пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических
и психиатрических учреждениях,
- лица, освобожденные их следственных изоляторов и
исправительных учреждений - в течение первых 2 лет после
освобождения,
- подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и
осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
В групповом порядке по эпидемиологическим показаниям
(независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания
туберкулезом) профилактический медицинский осмотр проходят 1 раз в
год следующие группы населения:
- больные хроническими неспецифическими воспалительными
заболеваниями органов дыхания, ЖКТ, мочеполовой системы; больные
пылевыми заболеваниями легких, сахарным диабетом, язвенной
болезнью желудка и 12-перстной кишки, онкологическими
заболеваниями, пациенты с оперированным желудком, получающие
глюкокортикоидную, лучевую и цитостатическую терапию,
- лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска
заболевания туберкулезом: без определенного места жительства;
мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; проживающие в
стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях
социальной помощи для лиц без определенного места жительства и
занятий,
- работники учреждений социального обслуживания для детей и
подростков; лечебно-профилактических, санаторно-курортных,
образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей
и подростков,
- лица в возрасте от 15 до 40 лет, учащиеся школ и вузов,
- лица, проживающие в общежитиях.
В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим
медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат: лица,
впервые обратившиеся в данном году в лечебно-профилактические
учреждения за медицинской помощью; лица, проживающие совместно с
беременными и новорожденными; граждане, призываемые на военную
службу или поступающие на военную службу по контракту; лица, у
которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые.
Исследование патологического материала (мокрота, моча и др.)
на наличие МБТ.
Этот метод включен в обязательный диагностический минимум при
обследовании на туберкулез. В массовом порядке с целью обнаружения
заболевания может быть рекомендован для ежегодного применения у
пациентов, наблюдающихся по поводу хронических неспецифических
воспалительных заболеваний, наряду с флюорографическим
обследованием. Исследование патологического материала (в первую
очередь, мокроты) с целью обнаружения МБТ - один из реальных
методов выявления туберкулеза у лиц с ограниченной подвижностью
(инвалиды, престарелые), так как проведение им флюорографического
обследования может быть затруднено. Используются проведение прямой
бактериоскопии с окраской материала но Циль-Нельсону,
люминесцентная микроскопия, бактериологический (культуральный)
метод. "Золотым стандартом" обнаружения МБТ считается сочетание
бактериологического и бактериоскопического методов.
Информативность обнаружения МБТ в исследуемом материале повышается
при трехкратном проведении анализа.
3.4. ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Гипотиреоз
Зачем это нужно?
Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный стойким
дефицитом в организме гормонов щитовидной железы.
Распространенность первичного гипотиреоза составляет от 0,2 до
2% манифестного и до 10% - субклинического. Заболеваемость
составляет от 0,6 до 3,5 на 1000 населения в год. Заболеваемость
первичным гипотиреозом увеличивается с возрастом. Врожденный
первичный гипотиреоз наблюдают с частотой 1:3500-4000
новорожденных. У женщин гипотиреоз встречается чаще, чем у мужчин
(6:1).
Что это дает? (эффективность)
Среди пожилых людей особенно часто наблюдается гипофункция
щитовидной железы. Меньше, чем у трети из них отмечаются
характерные симптомы. Люди со снижением функции щитовидной железы
плохо переносят холод, набирают вес, страдают запорами, одышкой,
миалгиями, парестезиями, они склонны к облысению. На поздних
стадиях гипотиреоза системные появления включают слабость,
сонливость, нарушение памяти, заторможенность, депрессию.
Дисфункция щитовидной железы может быть даже причиной смерти.
Врожденную гипофункцию щитовидной железы ежегодно находят у
одного из каждых 3500-4000 новорожденных. У большинства детей,
которых не начали немедленно лечить по поводу этого состояния,
развиваются необратимая задержка развития умственных способностей,
различные нейропсихологические симптомы, образующие синдром
кретинизма.
Раннее обнаружение дисфункции щитовидной железы с помощью
тестов и своевременное лечение дают возможность предотвратить
нарастание симптомов, характерных для этого заболевания.
Результаты скрининговых тестов позволяют также объяснить ту
неспецифическую и скрытую симптоматику, которую часто ошибочно
относят на счет иных болезней. Это особенно важно в отношении
пожилых людей, так как в этой группе классические признаки
гипофункции щитовидной железы выступают в размытом виде.
Как? Кому?
- Обследование на гипофункцию щитовидной железы следует делать
у всех новорожденных в течение первой недели их жизни.
- Периодические врачебные обследования можно рекомендовать
лицам, у которых выполнялось облучение верхней части тела.
- Проведение обследования гипотиреоза необходимо при
планировании беременности и на ранних ее сроках.
- Обследование первичного гипотиреоза путем определения уровня
ТТГ позволяет обнаружить заболевание у лиц без каких-либо других
его проявлений, когда проводится как часть обычного
профилактического обследования в выборочных популяциях: у женщин в
период менопаузы, у пожилых больных.
Определение уровня ТТГ - скрининг первичного гипотиреоза.
Низкая концентрация ТТГ свидетельствует о вторичном гипотиреозе (у
таких больных часто отмечается дефицит других гипофизарных
гормонов). Повышенный уровень ТТГ - первое проявление дефицита
гормонов щитовидной железы в организме.
В сомнительных случаях (например, при подозрении на временный
гипотиреоз) концентрацию ТТГ в сыворотке крови следует определять
через 4 и 6 недель после прекращения лечения.
Диагностика гипотиреоза включает полный сбор анамнеза,
физикальное обследование и основные лабораторные анализы,
необходимые для верификации диагноза. При подозрении на гипотиреоз
необходимо направить больного на исследование функционального
статуса щитовидной железы. Обязательна консультация эндокринолога.
Гипертиреоз
Зачем это нужно?
Гипертиреоз - синдром, обусловленный избытком тиреоидных
гормонов в крови. Выделяют гипертиреоз - состояние гиперфункции
щитовидной железы, тиреотоксикоз - синдром, обусловленный избытком
тиреоидных гормонов, и тиреотоксический криз.
Заболеваемость в России в 2001 г. составила 18,4 на 100000
населения. Гипертиреоз встречается преимущественно у женщин.
Частота ранее не диагностированного тиреотоксикоза среди женщин
0,5%, заболеваемость - 0,08% женщин в год; доля мужчин, страдающих
данной патологией, незначительна.
Тиреотоксический криз - бурное обострение признаков
гипертиреоза в сочетании с симптоматикой острой надпочечниковой
недостаточности - характеризуется подъемом температуры тела,
выраженным возбуждением больных, гипергидрозом, физической и
мышечной слабостью, тахиаритмией; на фоне тошноты возможно
развитие рвоты и диареи. Возникает, например, через несколько
часов после нерадикально выполненной тиреоидэктомии при
недостаточной медикаментозной компенсации.
Среди лиц молодого и среднего возраста основная причина
тиреотоксикоза - диффузный тиреотоксический зоб (ДТЗ). У лиц
старшего возраста, проживающих в зоне йодного дефицита, основная
причина - многоузловой токсический зоб (функциональная автономия
щитовидной железы (ЩЖ)).
Что это дает? (эффективность)
Различные симптомы, характерные для этого заболевания, могут
оказывать заметное влияние на здоровье и поведение людей.
Гиперфункция ЩЖ вызывает беспокойство, эмоциональную лабильность,
бессонницу, одышку, сильное сердцебиение, офтальмопатию, диарею,
атрофию мышц, тремор, тахикардию, повышение АД, развитие сердечной
недостаточности. Такие люди плохо переносят жару.
Дисфункция щитовидной железы может быть даже причиной смерти,
это бывает в случае резкого выброса тироидных гормонов при
гиперфункции.
Как? Кому?
Обследование для всей популяции экономически нецелесообразно
из-за малой встречаемости заболевания. В то же время определение
сывороточного уровня ТТГ при скрининге гипотиреоза, имеющего
большую распространенность, позволяет установить пациентов с
подавленным вследствие тиреотоксикоза уровнем ТТГ. Проведение
обследования (уровень ТТГ, в случае пониженного или полностью
подавленного уровня ТТГ необходимо определение свободного Т4)
имеет смысл в группах высокого риска:
- у женщин старше 50 лет;
- при необъяснимой потере массы тела;
- при тахикардии (наджелудочковая тахикардия и ФП);
- при остеопорозе (переломы шейки бедра и позвоночника);
- при наличии узлов или зоба.
В подавляющем числе случаев синдром гипертиреоза требует
направления больного к специалисту-эндокринологу.
Дополнительная информация
Показания к проведению лабораторных тестов
-------------------T----------------------------------------------
Тест ¦Показания
-------------------+----------------------------------------------
Основные тесты
-------------------T----------------------------------------------
ТТГ ¦Для подтверждения тиреотоксикоза у пациентов с
¦соответствующей клиникой или относящихся к
¦группе высокого риска
¦
Свободный Т4 ¦При подавленном уровне ТТГ
¦
Свободный ТЗ ¦При подавленном уровне ТТГ и нормальном уровне
¦свободного Т4
¦
АТ-ТПО ¦Для подтверждения аутоиммунного характера
¦тиреотоксикоза (болезнь Грейвса, тиреоидит
¦Хашимото). Доказана экономическая
¦нецелесообразность одновременного исследования
¦АТ-ТПО и АТ-ТГ
¦
АТ к рецептору ¦При эутиреозе и эндокринной офтальмопатии
¦
ТТГ ¦При оценке эффективности консервативного
¦лечения болезни Грейвса
¦При оценке риска развития лекарственного и
¦послеродового тиреоидита
-------------------+----------------------------------------------
Дополнительные тесты
-------------------T----------------------------------------------
СОЭ ¦Для подтверждения подострого тиреоидита
¦
Стимуляция ¦Выявление ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза
тиролиберином ¦
¦
ХГЧ ¦Хориокарцинома
-------------------+----------------------------------------------
Примечание. ТПО - тиреопероксидаза, ТГ - тиреоглобулин, ХГЧ -
хорионический гонадотропин человека.
Зоб узловой
Зачем это нужно?
Распространенность узловых образований в популяции довольно
высока и составляет в США 4,2%, в Европе, РФ около 8-10%. Частота
узлов ЩЖ встречается больше у женщин, чем у мужчин, и
увеличивается с возрастом. По последним данным, распространенность
медуллярного рака ЩЖ среди всех форм узловых зобов составляет от
0,5 до 1,3%.
Узловой токсический зоб - гипертиреоз вследствие автономно
функционирующей аденомы щитовидной железы (ЩЖ) в виде одного или
нескольких узелков. Функция остальных участков железы подавлена
низким уровнем ТТГ вследствие высоких уровней тиреоидных гормонов.
Эти участки устанавливают по способности накапливать радиоактивный
йод после инъекции ТТГ. Узлы и кисты в ЩЖ - часто случайные
находки, обнаруженные при УЗИ. У больных с единичным узловым
образованием в ткани ЩЖ, выявленным клинически или с помощью УЗИ,
следует учитывать возможность рака. Распространенность рака в
узлах ЩЖ в зонах йодного дефицита невелика (менее 2%). При
подтверждении доброкачественности узлового образования ЩЖ,
отсутствии его автономного функционирования, симптомов сдавления и
проблем косметического характера необходимости в лечении узлового
эутиреоидного зоба нет, так как причина его возникновения - йодный
дефицит, при котором целью лечебных мероприятий выступает не
ликвидация узла, а дефицита йода.
Как? Кому?
Для диагностики узлов ЩЖ не требуется проведения
общепопуляционного скрининга. Необходим периодический скрининг
пациентов, подвергшихся облучению. В качестве ежегодного
обследования таким пациентам необходима пальпация ЩЖ. Проведение
УЗИ ЩЖ нецелесообразно из-за высокой частоты получения
ложно-положительных результатов.
В большинстве случаев случайно найденные непальцируемые узлы
ЩЖ (инциденталомы) диаметром менее 1,5 см требуют только
динамического наблюдения: пальпации ЩЖ и УЗИ 1 раз в 6 мес.
Необходимо учитывать наличие у пациента следующих факторов:
- облучения в анамнезе,
- отягощенный семейный анамнез по раку ЩЖ,
- диаметр узла более 1,5 см,
- УЗИ-признаки (в частности, микрокальцинаты).
Встречаемость инциденталом ЩЖ в общей популяции довольно
высока и составляет от 30 до 50%.
3.5. ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ГЕПАТИТ B
Зачем это нужно?
Хотя большинство инфицированных гепатитом B со временем
полностью выздоравливают, 6-10% пациентов становятся носителями
вируса при отсутствии внешних симптомов, в дальнейшем у них могут
развиться активный гепатит, цирроз и первично-клеточная карцинома.
Сегодня больных хроническим гепатитом B в России около 8 млн.
человек. В США насчитывается от 50 тысяч до 1 млн. хронических
носителей ВГВ (вируса гепатита B). Установлено, что в год
происходит 4000 вызванных гепатитом B смертей от цирроза и более
1000 случаев от рака печени, каждый год в США рождается 16500
детей от женщин, инфицированных ВГВ. Дети, чьи матери имеют
положительную реакцию на антиген E гепатита B, в 70-90% случаев
заражаются в пренотальном периоде, и практически все 85-90%,
которые были инфицированы, становятся носителями ВГВ. Доказано,
что более 25% носителей ВГВ умирают от первичной
печеночно-клеточной карциномы или цирроза печени со средней
продолжительностью жизни менее 50 лет. Основные факторы риска
заражения ВГВ - внутривенное употребление наркотиков,
гетеросексуальные контакты с лицами, инфицированными ВГВ,
переносчиками ВГВ, контакты с большим числом партнеров или мужские
гомосексуальные контакты.
Что это дает? (эффективность)
Основная цель раннего обнаружения больных или бессимптомных
носителей заключается в предотвращении передачи вируса другим
людям, а также раннее распознавание инфекции снижает риск развития
болезни печени или ее осложнений. Теоретически результаты
скрининговых тестов вместе с их разъяснениями могут повлиять на
|
