|
Стр. 6
артериальное давление.
7. Наследственность. Наследственная отягощенность по
артериальной гипертензии считается одним из самых мощных факторов
риска развития этого заболевания. Генетическая природа
артериальной гипертензии находит подтверждение в экспериментальных
работах. В большинстве исследований в настоящее время гипертензия
рассматривается как полигенная болезнь. В настоящее время
изучается целый комплекс генов, которые, возможно, ответственны за
развитие гипертонической болезни. Особенно активно изучается
полиморфизм гена ангиотензин-П превращающего фермента и
ангиотензиногена.
8. Особенности неонатального периода. Доказано, что вес
новорожденного обратно коррелирует с уровнем артериального
давления, как в детском возрасте, так и во взрослом периоде жизни.
Эти наблюдения подводят к интересной мысли о возможности
"внутриутробной запрограммированности" гипертензии, но
генетические особенности - это не единственно возможные факторы,
влияющие на артериальное давление у взрослого человека.
9. Факторы окружающей среды. Такие факторы, как шум,
загрязнение окружающей среды и жесткость воды, рассматриваются в
качестве риска артериальной гипертензии. Защите природы должно
уделяться приоритетное внимание, поскольку загрязненная окружающая
среда неблагоприятно влияет на здоровье в целом.
Прогноз жизни зависит не только от уровня артериального
давления. Наличие сопутствующих факторов риска имеет не меньшее
значение, поэтому они должны выявляться врачом первичного звена и
при возможности корригироваться (факторы, которые могут быть
скоррегированы, - подчеркнуты).
Основные:
- Мужчины старше 55 лет.
- Женщины старше 65 лет.
- Курение.
- Холестерин больше 6,5 ммоль/л.
- Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у
женщин старше 65 и мужчин старше 55 лет).
- Сахарный диабет.
Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз
больного с АГ:
- Снижение ХС-ЛВП.
- Повышение ХС-ЛНП.
- Микроальбуминурия при диабете.
- Нарушение толерантности к глюкозе.
- Ожирение.
- Малоподвижный образ жизни.
- Повышение фибриногена.
- Социально-экономическая группа риска.
Правила измерения АД
Для измерения АД имеют значение следующие условия:
Положение больного - сидя в удобной позе, рука на столе,
манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на
2 см выше локтевого сгиба.
Обстоятельства: исключается употребление кофе и крепкого чая в
течение 1 часа перед исследованием; отказ от курения в течение 30
минут до измерения АД; отмена приема симпатомиметиков, включая
назальные и глазные капли; АД измеряется в покое после 5-минутного
отдыха. В случае если процедуре измерения АД предшествовала
значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха
следует увеличивать до 15-30 мин.
Оснащение: размер манжеты должен соответствовать размеру руки:
резиновая надуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80%
окружности руки; для взрослых лиц применяется манжета шириной
12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); столбик ртути или
стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на
нулевой отметке.
Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке
следует выполнить не менее двух измерений, с интервалом не менее
минуты; при разнице > 5 мм рт.ст. производят 1 дополнительное
измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается
среднее из двух последних измерений; для подтверждения повышенного
уровня АД должно быть выполнено не менее двух измерений с
интервалом не менее недели.
Техника измерения: быстро накачать воздух в манжету до уровня
давления, на 20 мм рт.ст. превышающего САД (по исчезновению
пульса); АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.; снижать
давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду; уровень давления, при
котором возникает первый тон, соответствует САД (1 фаза тонов
Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение
тонов (5 фаза Короткова), - ДАД; у детей и при некоторых
патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу,
тогда следует определить 4 фазу тонов Короткова, которая
характеризуется значительным ослаблением тонов; если тоны очень
слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих
движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно
сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; при первичном осмотре
пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем
измерения производят на той руке, где АД выше; у больных старше 65
лет, при наличии СД и у получающих антигипертензивную терапию
следует измерить также АД через 2 мин. пребывания в положении
стоя; целесообразно измерять давления на ногах, особенно у больных
младше 30 лет; измерять АД на ногах желательно с помощью широкой
манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп
располагается в подколенной ямке.
Измерение АД на дому. Нормальные величины АД, критерии
диагностики и классификации АГ разработаны на основании уровня АД,
измеренного на приеме у врача. Показатели АД, полученные в
домашних условиях, могут стать ценным дополнением к контролю
эффективности лечения, но не могут быть приравнены к клиническим и
предполагают использование других нормативов. Известно, что АД =
140/90 мм рт.ст., измеренному на приеме у врача, нередко
соответствует среднее АД = 135/85 мм рт.ст. при измерении дома.
Следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с
помощью имеющихся в настоящее время автоматических и
полуавтоматических приборов для домашнего применения, которые
измеряют АД на предплечье и на пальцах кисти в связи с неточностью
получаемых значений АД.
Самоконтроль АД больным или его родственниками может быть
чрезвычайно полезным в оценке адекватности лечения АГ и выступает
неотъемлемой частью образовательных программ.
Амбулаторное суточное мониторирование АД. Амбулаторное СМАД
предоставляет важную информацию о состоянии механизмов
сердечно-сосудистой регуляции, в частности, позволяет определить
суточную вариабельность АД, ночные гипотензию и гипертензию,
динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта
препаратов. Результаты СМАД имеют большую прогностическую
ценность, чем разовые измерения.
Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с
интервалами 15 мин. в дневные часы и 30 мин. в ночные.
Ориентировочные нормальные значения АД днем составляют 135/85 мм
рт.ст., ночью 120/70 мм рт.ст. со степенью снижения АД в ночные
часы на 10-20%. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное его
снижение должны привлечь внимание врача, так как такие состояния
увеличивают риск поражения органов-мишеней.
3.1.3. ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ВЫЯВЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Зачем это нужно?
Сахарный диабет типа 2 (СД-2) - синдром гипергликемии -
хроническое заболевание, вызванное преимущественной
инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой
недостаточностью либо преимущественным дефектом секреции инсулина
с инсулинорезистентностью или без нее.
СД-2 - наиболее частая форма СД (90-98% всех случаев СД).
Возраст дебюта СД-2 может быть любой, хотя чаще заболевание
развивается в возрастной группе после 35-40 лет.
Распространенность СД-2 чрезвычайно велика и составляет 5-7%. К
2003 г. в РФ зарегистрировано около 8 млн. больных СД-2.
Заболеваемость СД-2 удваивается в среднем каждые 15-20 лет.
Преобладающий пол - женский.
СД заметно повышают риск развития ишемической болезни сердца,
мозгового инсульта и заболеваний периферических сосудов, причем у
женщин в большей степени, чем у мужчин.
Повышение риска связано как с самим диабетом (в 2-4 раза), так
и с большей распространенностью других факторов риска
(дислипидемия, артериальная гипертония, избыточная масса тела) у
этих больных.
Что это дает? (эффективность)
Строгий контроль уровня сахара в крови с помощью диеты и, при
необходимости, лекарственных препаратов, включая инсулин,
позволяет уменьшить выраженность сосудистых осложнений сахарного
диабета, а это:
- раннее появление ишемической болезни сердца с развитием
инфарктов миокарда, часто безболевых,
- поражение почек с развитием почечной недостаточности,
- поражение периферических сосудов, с поражением глаз, нижних
конечностей, сосудов головного мозга.
Поддержание нормального уровня глюкозы может отсрочить или
предотвратить развитие осложнений, которые обычно возникают через
10-15 лет после начала заболевания.
Как? Кому?
Скрининг на наличие СД-2 направлен на раннее выявление
заболевания и профилактику/лечение сосудистых осложнений СД.
- Проведение диагностических мероприятий (измерение гликемии
натощак) надо проводить 1 раз в три года.
- Скрининг на нефропатию проводят ежегодно с момента выявления
СД-2.
- Скрининг на диабетическую ретинопатию проводится с момента
постановки диагноза СД-2, при ее отсутствии - ежегодно.
Целесообразно исследование уровня сахара в крови у следующих
лиц:
- возраст старше 35 лет,
- отягощенный семейный анамнез по таким заболеваниям, как СД,
АГ, ИБС,
- при избыточной массе тела,
- при дислипидемии (высокая концентрация триглицеридов, низкая
концентрация холестерина ЛПВП),
- при гиперурикемии,
- при беременности,
- при наличии артериальной гипертонии,
- при наличии ИБС.
Для диагностики сахарного диабета нужно определить
концентрацию глюкозы в сыворотке крови, взятой из пальца или из
вены.
- Концентрация глюкозы в сыворотке крови натощак не должна
превышать 6,7 ммоль/л.
- Концентрация глюкозы в капиллярной крови не должна превышать
11,0 ммоль/л через 2 часа после углеводной нагрузки (70 г глюкозы
внутрь).
- В случайном анализе крови из пальца после приемы пищи
концентрация глюкозы не должна превышать 11,1 ммоль/л.
Дополнительная информация
К настоящему времени имеются четкие доказательства изменения
характера питания и снижения массы тела для профилактики развития
СД-2. Так, снижение массы тела на 7% в сочетании с активизацией
физической активности снизило переход стадии нарушения
толерантности к глюкозе в СД-2 на 58%, этот эффект был прямо
пропорционален возрасту и индексу массы тела. Таким образом, лицам
с нарушениями толерантности к глюкозе или лицам старшей возрастной
группы (50 и более лет), а также лицам с ожирением, целесообразно
увеличить суточную физическую активность (по 30 и более минут, как
минимум, 5 раз в неделю), а также оптимизировать диету с целью
снижения массы тела.
Необходимо обучение больного. Любое хроническое заболевание
требует от пациента понимания, чем он болеет, что ему грозит и что
делать для профилактики инвалидизации и в экстренных случаях.
Больной должен быть ориентирован в тактике лечения и параметрах
его контроля. Он должен уметь осуществлять самоконтроль состояния
(если это технически возможно) и знать тактику и
последовательность лабораторного контроля болезни, пытаться
самостоятельно препятствовать развитию осложнений болезни.
Программа для больных СД включает занятия по общим вопросам СД,
питанию, самоконтролю, лекарственному лечению и профилактике
осложнений. Программа действует в РФ уже 10 лет, охватывает все
регионы.
3.1.4. ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ОЖИРЕНИЕ
Зачем это нужно?
Одно из самых часто встречаемых хронических заболеваний в мире
- ожирение. Его распространенность настолько велика, что приобрела
характер неинфекционной эпидемии. По сведениям ВОЗ, опубликованным
в 2003 г., около 1,7 млрд. человек на планете имеют избыточную
массу тела или ожирение. Чаще всего оно встречается в США,
Германии и Канаде; лидирующее положение занимает США: 34%
взрослого населения в этой стране имеют избыточную массу тела
(индекс массы тела - ИМТ 25-29,9) и 27% - ожирение (ИМТ > 30).
Результаты выборочных исследований, проведенных в России,
позволяют предположить, что в настоящее время не менее 30%
трудоспособного населения нашей страны имеет избыточную массу тела
и 25% - ожирение.
Неуклонный рост ожирения отмечается практически во всех
странах мира. За последние 10 лет ожирение в мире выросло в
среднем на 75%. В Великобритании, например, к концу прошлого
столетия темпы ожирения дали впечатляющую картину: за 10 лет число
мужчин с избыточной массой тела выросло с 33 до 45%, женщин - с 24
до 34%; число мужчин с ожирением увеличилось более чем вдвое (с 7
до 16%), а женщин - в полтора раза (с 12 до 18%). Темпы роста
ожирения в Японии, по выражению ученых, приобретают характер
цунами. В Китае избыточную массу тела (ИМТ > 24,0) имеет 33,6%
населения, ожирение (ИМТ > 28,0) - 7,6%. Особенно интенсивно
наступает ожирение в развивающихся странах. Так, в Бразилии за 15
лет его распространенность почти удвоилась: с 2,5 до 4,8% у мужчин
и с 6,9 до 11,7% у женщин. Несомненно, что такой бурный рост
ожирения обусловлен проникновением "западного" образа жизни в эти
страны - внедрением современных производственных технологий, в том
числе в индустрию питания, изменением привычного питания,
компьютеризацией образа жизни, гиподинамией и другими факторами.
Во всех регионах мира прогнозируется дальнейший рост числа
тучных людей и предполагается, что к 2025 г. от ожирения будут
страдать уже 40% мужчин и 50% женщин.
С распространением ожирения по планете множатся и усугубляются
связанные с ним тяжелые соматические заболевания: сахарный диабет
типа 2 (СД-2), артериальная гипертония, ишемическая болезнь
сердца, онкологические заболевания и др. В 2002 г. было
зарегистрировано 115 млн. человек, имеющих заболевания,
обусловленные ожирением. Средняя продолжительность жизни больных
ожирением на 8-10 лет короче, чем у людей с нормальной массой
тела. В США ожирение уже расценивается как ведущая из потенциально
устранимых причин смертности: более 53% всех смертных случаев у
женщин с ИМТ > 29 напрямую связано с ожирением. От заболеваний,
связанных с ожирением, в мире ежегодно умирают 2,5 млн. человек, в
том числе в Европе - 320 тыс., в США - 280 тыс. человек.
При ожирении вдвое увеличивается риск развития
сердечно-сосудистых заболеваний и в 9 раз - артериальной
гипертензии. Вероятность развития сахарного диабета у умеренно
полных людей (с ИМТ более 25) возрастает в 9 раз, а у толстяков (с
ИМТ выше 30) - в 40 раз.
Что это дает? (эффективность)
Снижение массы тела с помощью диеты и физических упражнений
способствует нормализации функций сердечно-сосудистой системы,
профилактике развития заболеваний, связанных с нарушением обмена
веществ, - сахарного диабета, метаболического синдрома, а также
онкологических заболеваний.
При уменьшении веса на 10 кг можно добиться снижения:
1. общей смертности более чем на 20%,
2. смертности, связанной с диабетом, более чем на 30%,
3. смертности от рака более чем на 40%,
4. уровня сахара в крови у больных диабетом более чем на 50%,
5. систолического артериального давления на 10 мм рт.ст.
6. диастолического артериального давления на 20 мм рт.ст.
7. общего холестерина на 15%,
8. триглицеридов на 30%,
9. увеличения "хорошего" холестерина (ХС ЛПВП) на 8%.
Как? Кому?
Необходимо определить степень ожирения
- У взрослых это делают с помощью показателя индекса массы
тела.
Индекс массы тела (ИМТ) - масса тела (выраженная в
килограммах), разделенная на рост (выраженный в метрах),
возведенный в квадрат. Например, пациент с массой тела 78 кг и
ростом 170 см имеет индекс массы тела, равный 27 кг/кв. м (78/1,7
2) (см. табл.).
Таблица
Масса тела в зависимости от индекса массы тела
-----------T---------------T-------------------------------------¬
¦ Индекс ¦ Оценка массы ¦ Масса тела, кг ¦
¦ массы ¦ тела +-----------T------------T------------+
¦тела, кг/м¦ ¦ При росте ¦ При росте ¦ При росте ¦
¦ ¦ ¦ 160 см ¦ 170 см ¦ 180 см ¦
+----------+---------------+-----------+------------+------------+
¦Менее 18,5¦Дефицит массы ¦Менее 52 ¦Менее 58 ¦Менее 65 ¦
¦ ¦тела ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+---------------+-----------+------------+------------+
¦18,5-25 ¦Нормальная ¦52-64 ¦58-72 ¦65-81 ¦
¦ ¦масса тела ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+---------------+-----------+------------+------------+
¦25-30 ¦Легкое ожирение¦64-77 ¦72-87 ¦81-97 ¦
+----------+---------------+-----------+------------+------------+
¦30-35 ¦Умеренное ¦77-90 ¦87-101 ¦97-113 ¦
¦ ¦ожирение ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+---------------+-----------+------------+------------+
¦35-40 ¦Выраженное ¦90-102 ¦101-116 ¦113-130 ¦
¦ ¦ожирение ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+---------------+-----------+------------+------------+
¦Более 40 ¦Патологическое ¦Более 102 ¦Более 116 ¦Более 130 ¦
¦ ¦ожирение ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+---------------+-----------+------------+-------------
Надо учитывать, что при занятии спортом из-за большой массы
накаченных мышц нормальный ИМТ может быть выше 30, а у пожилых
людей и ниже 25, так как с возрастом мышечная масса уменьшается.
Ожирение легкой степени обычно не требует лечения. Оно
показано, если индекс массы тела превышает 30 кг/кв. м.
Необходимо выявить тип ожирения.
- Диагностика основана на обычном осмотре, определении
окружности талии и соотношении окружности талии и бедер.
Окружность талии (ОТ) измеряется под нижним краем ребер над
пупком, окружность бедер (ОБ) - в самой широкой их области на
уровне ягодиц.
- Окружность талии может служить показателем риска развития
таких осложнений, как сахарный диабет и заболевания
сердечно-сосудистой системы. Если окружность талии у мужчин
превышает 92 см, у женщин более 82 см, нужно подумать о диете.
Талия более 102 см у мужчин и 88 см у женщин - повод для тревоги.
- Рассчитывается показатель соотношения ОТ к ОБ, если он
превышает 0,9 у мужчин и 0,8 у женщин, то это абдоминальный тип
ожирения (тип "яблоко"), который представляет высокий риск для
здоровья; часто сопровождается развитием заболеваний
сердечно-сосудистой, дыхательной системы и сахарным диабетом.
Нижний или бедренно-ягодичный тип ожирения характеризуется
развитием жировой ткани преимущественно в области ягодиц и бедер,
оплывающая фигура напоминает грушу, чаще встречается у женщин
репродуктивного периода и сопровождается развитием заболеваний
позвоночника, суставов и вен нижних конечностей.
Обследование пациента с ожирением
- Выяснение возможных причин ожирения.
- Наиболее частая причина ожирения - несоответствие
потребления калорий и их утилизации. Узнается путем расспроса.
- Количество и характер принимаемой пищи, время приема пищи,
питание вне основных приемов пищи, употребление алкоголя.
- Привычки питания: питание в вечерние и ночные часы, питание
с целью снятия стресса, обжорство.
- Характер и объем физических нагрузок.
- Метаболические причины (редко).
- Гипотиреоз, синдром Кушинга, гипоталамические нарушения.
- При отсутствии признаков этих эндокринных заболеваний нет
необходимости в проведении гормональных исследований.
- Установление сопутствующих заболеваний, поскольку они влияют
на подход к лечению.
- Наиболее значимые сопутствующие заболевания:
- сахарный диабет,
- артериальная гипертензия,
- гиперлипидемии,
- синдром ночного апноэ, проявляющийся громким периодическим
храпом во время сна и слабостью в течение дня.
- Другие заболевания:
- остеоартроз,
- сердечная недостаточность,
- нарушения менструального цикла и/или бесплодие.
- Учет психосоциальных факторов.
- Обжорство - частое явление у больных с ожирением. До попытки
снижения массы тела необходимо скорректировать выраженное
расстройство питания.
- Ожирение приводит к возникновению многих психосоциальных
проблем (но не наоборот).
- При стрессовой жизненной ситуации (финансовые проблемы,
развод и т.д.) лечение ожирения нужно отложить.
- Мотивация: необходимо выяснить, готов ли больной взять на
себя обязательства по выполнению лечебных рекомендаций.
- Лабораторные исследования.
- Измерение АД, определение концентрации глюкозы в крови
натощак, общего холестерина сыворотки крови, холестерина ЛПВП и
триглицеридов для обнаружения сопутствующих заболеваний. При
необходимости исследование гормонов щитовидной железы.
3.1.5. ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ МОЗГА
Зачем это нужно?
По числу жертв инсульта Россия занимает 1-е место в мире.
Каждый год у нас в стране он уносит жизни 400 тысяч человек:
население среднего областного центра.
Частота инсульта составляет 1-4 случая на 1000 населения в
год. Инсульт - третья по значимости причина смертности в развитых
странах и наиболее частая причина инвалидности у взрослых.
Половина всех инсультов развивается у людей старше 70 лет. Треть
пациентов, перенесших инсульт, умирает в течение ближайшего года,
а в течение 5 лет после него умирают 44% пациентов. Наиболее
высокая смертность наблюдается при обширных инсультах в каротидном
бассейне (60% в течение первого года). Жизнь мужчины, перенесшего
инсульт в возрасте 60 лет, укорачивается на 12 лет.
Что это дает? (эффективность)
В странах, где с 1970 г. началась активная работа по первичной
профилактике, сердечно-сосудистая заболеваемость значительно
уменьшилась в течение последних 20 лет. Так, в США, Канаде,
странах Европейского сообщества смертность от ишемической болезни
сердца в 2 с лишним, а от инсульта в 5 раз ниже, чем у нас в
стране.
Как? Кому?
1. Необходимо выявлять пациентов с факторами риска инсульта. К
ним относятся:
- возраст старше 50 лет;
- ИБС или инсульты у родственников в возрасте до 60 лет;
- клинические проявления ИБС или нарушения мозгового
кровообращения (в том числе ТИА);
- АГ, особенно если диастолическое АД достигает 100 мм рт.ст.
и выше;
- СД;
- повышенная концентрация холестерина в сыворотке крови;
- курение;
- шум над сонными артериями при аускультации;
- пароксизмальная или постоянная форма фибрилляции предсердия
(ФП);
- прием пероральных контрацептивов, особенно курящими
женщинами;
- депрессия в анамнезе;
- гипергомоцистеинемия;
- пролапс митрального клапана.
При сочетанном воздействии факторов риска вероятность развития
инсульта возрастает в геометрической прогрессии (при наличии более
трех факторов риск инсульта составляет 19%). Большинство
перечисленных выше факторов риска поддаются коррекции, т.е.
управляемые.
2. Необходимо целенаправленно выявлять симптомы,
подозрительные на нарушение мозгового кровообращения: слабость в
конечностях, парестезии или чувство онемения в лице или
конечностях, нарушения речи, снижение зрения на один глаз или
изменения полей зрения, системное головокружение в сочетании с
дизартрией, диплопией, парестезиями или расстройством равновесия.
3. При наличии неритмичного пульса при физикальном
исследовании или в анамнезе, а также симптомах ИБС, для
подтверждения диагноза ФП (фибрилляция предсердия) следует
провести ЭКГ.
Стратификация риска больных с ФП.
- Высокий риск (риск развития инсульта в течение 1 года - 8%).
Факторы риска: систолическое АД выше 160 мм рт.ст., дисфункция
левого желудочка, инсульт или ТИА в анамнезе, женщины старше 75
лет.
- Умеренный риск (риск развития инсульта в течение года -
3,5%). Умеренная АГ без факторов риска в анамнезе.
- Низкий риск (риск развития инсульта в течение года - 1%).
Отсутствие факторов риска или АГ в анамнезе.
Больные с фибрилляцией предсердия нуждаются в консультации
кардиолога.
4. При наличии факторов риска атеросклероза необходимо
провести УЗИ сонных артерий для определения возможности
последующей каротидной эндартерэктомии.
- Больным с уменьшением просвета сонных артерий (по данным
УЗИ) на 60% и более, не сопровождающимся выраженной симптоматикой,
и при отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству
(тяжелые сердечно-легочные заболевания), рекомендуют каротидную
эндартерэктомию - консультация сосудистого хирурга.
3.2. ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ
3.2.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ НА РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Зачем это нужно?
На сегодняшний день раком груди страдает каждая 10-я
россиянка, к 2010 г., по данным ВОЗ, этот недуг будет грозить
каждой пятой женщине.
В Европе каждая 10-я женщина ежегодно заболевает раком груди.
За последние 20 лет заболеваемость увеличилась на 40%. Это 1/4
всех онкологических больных.
Из вновь обнаруженных случаев раковых заболеваний у женщин рак
груди составляет 28%. Это 18% от всего количества женщин, умерших
от рака. Показатели возрастной смертности от рака за последние 10
лет почти не изменились. Рак груди - основная причина
преждевременной гибели от рака у женщин. Поскольку женщины,
родившиеся в годы "детского бума", достигают как раз возраста 40
лет, число случаев заболевания раком груди и смертей будет
значительно увеличиваться в течение последующих 40 лет, если не
удастся снизить заболеваемость и смертность от возрастного рака.
Что это дает? (эффективность)
Если заболевание диагностировано в 1-й стадии, то 98% больных
живут дольше 20 лет.
В исследовании Austin сообщалось о 40% выявленных раков
молочной железы при использовании одной только маммографии. В
других работах примерно 50% раков обнаружены при помощи
маммографии и 36% раков были меньше 1 см.
Результаты нескольких обширных исследований убедительно
доказывают действенность врачебного обследования и маммографии по
поводу рака грудной железы у женщин старше 50 лет. В 1963 г.
начали осуществлять план медицинского страхования Большого
Нью-Йорка (ПМН), в котором была проделана рандомизированная работа
по результатам врачебного обследования и маммографии 62 тысяч
женщин. За этой группой наблюдают уже более 18 лет. У женщин,
которым было больше 50, к моменту, когда началось массовое
исследование, смертность от рака грудной железы была на 50% ниже,
чем в нескрининговой группе, в течение 5 лет. Этот эффект через 18
лет снизился до 21%.
В шведском "исследовании двух графств" в 1977 г. было начато
контролированное рандомизированное исследование с применением
одноракурсной маммограммы для скрининга около 78 тысяч женщин
каждые 20-36 месяцев. Через 6 лет наблюдений у женщин, которым
было по 50 лет в начале исследования, обнаружено значительное
снижение смертности от рака грудной железы, а также уменьшение
раковых заболеваний груди у женщин в возрасте 55 лет и старше,
которые в течение 8,8 года периодически делали маммографии. В
Нидерландах в 1975 г. заработала скрининговая программа на основе
одноракурсной маммографии на женщинах в возрасте старше 35 лет.
Через 7 лет в этом контрольном исследовании было отмечено
значительное снижение риска смертности для женщин старше 50 лет,
благодаря маммографии. В Италии была выполнена работа с контролем
отдельных случаев, которая показала довольно четкую обратную
зависимость между смертностью от рака грудной железы и
маммографическим скринингом для женщин старше 50 лет.
Данные ретроспективных исследований по эффективности
самообследования молочной железы показали смешанные результаты. За
исключением Великобританского исследования, нет других, которые бы
оценили эффективность самообследования молочной железы, где
оценивались показатели смертности. Сообщалось об уменьшении
количества смертности от рака молочной железы с 26 до 14% и
улучшении показателей 5-летней выживаемости с 59 до 75% у женщин,
которые проводили самообследование молочной железы. В проекте,
посвященном возможностям выявления рака молочной железы,
отмечалось, что чувствительность самообследования составляет
только 26%, в сравнении с 75% в комбинации с клиническим
обследованием и маммографией.
Как? Кому?
Группы риска:
1. Частота встречаемости рака резко увеличивается с возрастом,
составляя от 20 случаев на 100 тысяч человек в возрасте 30 лет до
180 на 100 тысяч в возрасте 50 лет.
2. Риск заболеть раком у женщин с семейным анамнезом
диагностированного рака груди у ближайших родственников до
менопаузы в 2-3 раза выше, чем в среднем у женщин в том же
возрасте.
3. Женщины, у которых уже был рак молочной железы, больше
подвержены риску, нежели женщины с анамнезом доброкачественного
поражения молочной железы.
4. Другие факторы, которые ассоциируются клинически или
статистически с раком молочной железы, включают:
a. первую беременность после 30 лет;
b. появление менструаций до 12 лет;
c. менопаузу после 50;
d. тучность;
e. значительное социальное и экономическое положение в
обществе;
f. и анамнез рака яичника или эндометрит.
Маммография. Обнаружение доклинической стадии рака молочной
железы позволяет уменьшить летальность на 20-30% и проводить
органосохраняющее лечение большему количеству больных, снижая
инвалидизацию и затраты на лечение. При проведении сплошного
маммографического скрининга может быть установлено 77-95% всех
случаев рака, которые были бы диагностированы на протяжении
следующего года.
1. Первая базовая маммография должна проводиться в возрасте 35
лет (в 30 лет для женщин из группы высокого риска).
2. С 40 лет необходимы повторные исследования каждые 2 года до
возраста 50 лет.
3. После 50 лет исследование проводится ежегодно.
Интервал обследования корректируется маммологом с учетом
факторов риска, данных клинического осмотра и предыдущего
исследования. Ежегодное обследование должно быть рекомендовано
носителям мутаций генов BRCA, родственницам больных раком молочной
железы. Верхняя возрастная граница для прекращения
маммографического скрининга не определена (женщины старше 75 лет
должны индивидуально принимать решение о скрининговой
маммографии).
Ограничения метода: могут быть не выявлены быстрорастущие
опухоли, диагностика затруднена при высокой плотности ткани
железы. При маммографии обнаруживаются также незлокачественные
образования, которые требуют дальнейшего обследования, включая
биопсию и хирургическое вмешательство, повторных визитов к врачу.
Клинический осмотр. Рекомендуют ежегодное проведение
клинического обследования молочной железы всем женщинам, начиная с
30 лет. Необходимо учитывать возможность наличия
рентгенонегативного рака молочной железы, а также возможность
возникновения рака в промежутках между маммографическими
исследованиями.
Самообследование молочных желез.
Ежемесячно всем женщинам, начиная с 20 лет. Цель метода -
повышение внимания женщин к состоянию груди и своевременному
обращению к врачу (следует информировать пациентку, что
большинство находок при самообследовании могут не быть
злокачественной опухолью).
3.2.2. ОБСЛЕДОВАНИЕ НА РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Зачем это нужно?
Каждый год находят примерно 13 тысяч новых случаев рака шейки
матки, и около 7 тысяч женщин умирают ежегодно от этой болезни.
Для женщин с локализованным поражением 5-летний срок выживания
отмечается в 90% случаев, но при далеко зашедшей болезни этот
показатель снижается до 40%. За последние 40 лет значительно
снизилась частота инвазивного рака шейки матки, в основном
благодаря организованной программе раннего обнаружения.
Что это дает? (эффективность)
Хотя риск поражения шейки матки имеется для всех женщин,
вступающих в сексуальные отношения, болезнь чаще встречается у лиц
с низким социальным и экономическим положением, а также у тех, кто
вступал в отношения с многочисленными партнерами, либо очень рано
начал половую жизнь.
Раннее обнаружение новообразований в шейке матки дает
возможность предотвратить или задержать развитие новообразований в
инвазивный рак.
Имеются доказательства, что раннее обнаружение на основе
рутинного мазка Папаниколау и лечения интерэпителиальной
неоплазии, которая выступает предшественником рака шейки матки,
позволяет снизить смертность от рака.
Положительная информация, накопленная в настоящее время, дает
основание принять мазок Папаниколау в качестве скрининга рака
шейки матки. В Соединенных Штатах, Канаде и Европе были выполнены
сравнительные исследования, в которых сопоставление
соответствующих данных показало резкое снижение частоты инвазивных
поражений после того, как была развернута программа скрининга
шейки матки.
Эффективность теста возрастает, если мазок делать чаще.
Согласно полученным результатам (скрининговые программы по
обнаружению рака шейки матки в Европе и Канаде более чем у 1,8
миллиона женщин), общая частота инвазивного рака шейки матки
снизилась на 61,4%, когда интервал между отдельными тестами Пап
составлял 10 лет, на 83,6% при интервале 5 лет, на 90,8% при
интервале 3 года, на 92,5% при интервале 2 года и на 93,5% при
ежегодном интервале.
- Доказательства основаны па результатах больших международных
скрининговых обследований. Их эффективность не вызывает сомнений,
и доказательства очевидны даже при отсутствии проведенных
рандомизированных исследований.
- Скрининговое обследование (мазок по Папаниколау) может
привести к снижению летальности от рака шейки матки у женщин в
возрасте от 25 до 60 лет на 80%.
- Рекомендуемый интервал между проводимыми исследованиями - 5
лет.
- Чем моложе возраст обследуемых женщин, тем более эффективен
скрининг и больше количество женщин, у которых выявлены
доброкачественные заболевания, и назначено лечение. Женщины более
старшего возраста посещают врача реже, качество мазка у них хуже,
поэтому эффективность скринингового обследования снижается.
Как? Кому?
Рекомендуются регулярные тесты Папаниколау для всех женщин,
которые вели или ведут активную половую жизнь.
Группы риска:
- возраст старше 30,
- раннее начало половой жизни,
- наличие множества сексуальных партнеров,
- низкий социальный и экономический статус.
1. Тесты следует начинать с возраста, когда женщина впервые
вступила в половые сношения.
2. Девушкам-подросткам, которые скрывают наличие половых
связей, также рекомендуется проводить такой тест с 18-летнего
возраста, с интервалом 1-3 года.
3. Скрининг по Папаниколау можно прекратить в возрасте 65 лет,
но только если врач может подтвердить документально, что
предшествовавшие результаты теста были нормальными.
4. Женщины, не ведущие половой жизни, не подвергаются
опасности рака шейки матки и поэтому в скрининге не нуждаются.
Основной тест для определения рака шейки матки - мазок Пап, но
точные данные по его чувствительности и специфичности отсутствуют
из-за методологических ошибок. В зависимости от методологии,
сообщают о ложно-отрицательных результатах в разбросе 1-80%, чаще
всего упоминают порядок 20-45%, особенно в исследованиях, в
которых обычные результаты анализа сравнивают с последующими
мазками. Хотя абсолютно надежных данных нет, можно считать, что
специфичность составляет 90%, а может доходить и до 99%.
После того как регулярный скрининг начался, рекомендуется
выполнить первые два-три мазка с интервалом не более года, чтобы
выявить у молодых женщин агрессивные опухоли, если таковые
имеются.
Дополнительная информация
Было показано <*>, что скрининг женщин в возрасте 20-64 года
раз в 3 года, позволяющий снизить общее количество поражений
инвазивными раками шейки матки на 91%, требует 15 тестов в жизни
одной женщины и обнаруживает 96 поражений на 100 тысяч мазков
Папаниколау. Ежегодный скрининг доводит этот показатель до 93%, но
в этом случае на одну женщину в среднем приходится 45 тестов, а
число выявлений составит 33 на 100 тысяч мазков.
--------------------------------
<*> Конференция по скринингу рака шейки матки, которую
проводил в 1980 г. Национальный институт по консенсусу в области
здравоохранения, и скрининговая программа по раку шейки матки,
разработанная в 1982 г. Канадским ком.
3.2.3. ОБСЛЕДОВАНИЕ НА РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Зачем это нужно?
Среди причин смерти мужчин от злокачественных заболеваний рак
предстательной железы занимает 2-е место после рака легкого.
Начиная с 1949 г., статистика смерти в пожилом возрасте от этого
заболевания не улучшается, риск поражения увеличивается с
возрастом, после 55-60 лет. После 80 лет 1000 мужчин из 100 тысяч
поражены раком простаты. Поскольку распространение за пределы
локальной капсулы предстательной железы редко дает симптомы, то у
35-75% пациентов к моменту диагноза уже имеются метастазы в кости
или лимфатические узлы. На этой стадии статистика выживания
неблагоприятна.
Что это дает? (эффективность)
Лица, у которых заболевание обнаружено на более раннем этапе,
живут дольше; для опухолей стадии А 5 лет и более живут 85%
пациентов, стадии B - 77%, стадии С - 65% и для стадии D - 29%.
Злокачественные новообразования на стадии C и D обычно не
поддаются вмешательствам, а эффективность лечения рака на стадии В
также под вопросом.
Как? Кому?
Рак предстательной железы течет без симптомов, пока не
достигнет значительных размеров. Основные скрининговые тесты для
определения рака предстательной железы:
- пальцевое исследование прямой кишки,
- трансректальный ультразвук,
- использование сывороточных раковых маркеров.
Пальцевое исследование прямой кишки.
Ежегодное пальцевое исследование прямой кишки должно
проводиться всем мужчинам старше 40 лет. Оно имеет
чувствительность около 70% и специфичность 50%. Пальцевое
исследование дает большое количество ложно-положительных
результатов. В ряде исследований, рассматривавших в основном
асимптоматичных лиц, было показано, что только у 26-34% мужчин, у
которых были обнаружены подозрительные симптомы, гистологически
подтвердился этот диагноз после взятия биопсии. Однако точно
статистически определить чувствительность и специфичность
пальцевой пальпации не удается, поскольку биопсии редко берут при
обычном обследовании прямой кишки.
По результатам исследований, в которых, помимо пальцевого
обследования, использовался набор других диагностических тестов,
показатели пальцевого обследования были по чувствительности
порядка 69-73% и по специфичности - 77-89%, но эти данные были
получены на пациентах с синдромом закупорки мочеточников, поэтому
|
