Законы России
 
Навигация
Популярное в сети
Курсы валют
14.12.2017
USD
59.14
EUR
69.47
CNY
8.93
JPY
0.52
GBP
78.77
TRY
15.42
PLN
16.49
 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗДОРОВОМУ ОБРАЗУ ЖИЗНИ. МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ТЕРАПЕВТОВ И ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 29.12.2006)

По состоянию на ноябрь 2007 года
Стр. 1

                                                             УТВЕРЖДАЮ
                                                  Заместитель Министра
                                                     здравоохранения и
                                                  социального развития
                                                  Российской Федерации
                                                           Р.А.ХАЛЬФИН
                                                    29 декабря 2006 г.
   
                 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗДОРОВОМУ ОБРАЗУ ЖИЗНИ
   
                   МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ТЕРАПЕВТОВ
                         И ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
   
                                Аннотация
   
       Профилактическое  направление  здравоохранения  завоевывает все
   большую  популярность,  потому  что во многих экономически развитых
   странах  с  помощью  именно  профилактических  мероприятий  удалось
   заметно снизить заболеваемость и смертность населения.
       Активное   участие   первичного   звена  здравоохранения  имеет
   приоритетное значение для успеха профилактических программ.
       Настоящее  пособие  основано на анализе результатов достоверных
   научных  знаний,  полученных  в  последние  годы.  Рекомендованы  к
   активному   внедрению   те  профилактические  мероприятия,  которые
   доказали   свою   эффективность  и  требуют  меньших  экономических
   затрат.   Эти   мероприятия  принимают  во  внимание  пол,  возраст
   обследуемых и наличие различных факторов риска.
       В  методическом  издании  обсуждается  профилактика  только тех
   заболеваний,  которые широко распространены и наносят большой ущерб
   здоровью  населения,  и  по  отношению  к  которым можно предложить
   научно обоснованные, эффективные профилактические мероприятия.
       В   первой   главе  обосновывается  социальная  значимость  тех
   заболеваний,    в    отношении    которых   даны   профилактические
   рекомендации.
       Во  второй  главе  представлены  рекомендации  для  практически
   здоровых граждан с основами профилактических бесед.
       В  третьей  главе  даны  программы  обследования  для граждан с
   риском развития социально-значимых заболеваний.
       Книга  будет  полезна  не  только врачам первичного звена, но и
   для  специалистов-терапевтов,  кардиологов,  инфекционистов и т.д.,
   поскольку  позволит  вести  адаптированный  разговор с пациентами о
   здоровом  образе  жизни, а также может оказаться полезной для всех,
   кого волнуют вопросы общественного здоровья.
   
       В   составлении   методического   пособия   принимали  участие:
   профессор,  д.м.н.,  заведующая  кафедрой поликлинической терапии с
   курсом   ультразвуковой   диагностики   РГМУ  И.И.Чукаева,  д.м.н.,
   профессор,    заведующий   кафедрой   психологии   здоровья   МГППУ
   В.Н.Касаткин,  лауреат  Государственной  премии, д.м.н., профессор,
   заведующий  отделом радиалогии ВОНЦ им. Блохина С.И.Ткачев, д.м.н.,
   профессор,   заведующий   кафедрой  эндокринологии  и  диабетологии
   лечебного  факультета  А.М.Мкртумян,  д.м.н., профессор, заведующий
   кафедрой   фтизиопульмонологии   В.А.Стаханов,  д.м.н.,  заведующая
   кафедрой  дерматовенерологии  РГМУ  О.Н.Волкова  д.м.н., профессор,
   заведующий  отделением  кардиологии  ВЭНЦ А.А.Александров, редактор
   программы   "Студия   Здоровье"   Н.А.Чукаева,   профессор  кафедры
   психологии здоровья МГППУ И.А.Савченко.
   
                           Перечень сокращений
   
       тыс. - тысяча
       млн. - миллион
       млрд. - миллиард
       г. - год
       мг. - миллиграмм
       дл. - децилитр
       л. - литр
       РФ - Российская Федерация
       ООН - Организация Объединенных Наций
       США - Соединенные Штаты Америки
       ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
       ИБС - ишемическая болезнь сердца
       ИК - индекс курящего
       ИМ - инфаркт миокарда
       ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
       СМИ - средства массовой информации
       Мг - миллиграмм
       ВВС - British Broadcasting Corporation
       ИМТ - индекс массы тела
       СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
       ЖДА - железодефицитная анемия
       Мм.рт.ст. - миллиметров ртутного столба
       ААП - Американская академия педиатрии
       ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
       ИППП - инфекции, передаваемые половым путем
       АРВ - антиретровирусы
       ЧМТ - черепно-мозговая травма
       ДТП - дорожно-транспортное происшествие
       ЛПНП - липопротеины низкой плотности
       ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности
       ЛПВП - липопротеины высокой плотности
       ХС - холестерин
       ГБ - гипертоническая болезнь
       АГ - артериальная гипертония
       САД - систолическое артериальное давление
       ДАД - диастолическое артериальное давление
       СМАД - суточное мониторирование артериального давления
       ОТ - объем талии
       ОБ - объем бедер
       ФП - фибрилляция предсердий
       ЭКГ - эхокардиография
       УЗИ - ультразвуковое исследование
       ТИА - тронзиторная ишемическая атака
       ФПК - фосфатаза предстательной кислоты
       ПСА - простато-специфический антиген
       МБТ - микобактерия туберкулеза
       БЦЖ  -  противотуберкулезная вакцина (Bacillum Calmette Guerin,
   BCG)
       ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
       ВУЗ - высшее учебное заведение
       ТТГ - тиреотропный гормон
       ДТЗ - диффузный тиреотоксический зоб
       ЩЖ - щитовидная железа
       ВГВ - вирус гепатита B
       ПАГВ - поверхностный антиген гепатита B
       МТУС - малый тест на умственные способности
       КПВ - краткий портативный вопросник
       тест ИПК - тест Информация-Память-Концентрация
       КОМПАС    -   Клинико-эпидемиологическая   программа   изучения
   депрессии в практике врачей общесоматического профиля
       ШСЦ - шкала самооценок Цунга
   
                                Введение
   
       С  1 января 2006 г. стартовал проект "Здоровье", уже получивший
   название  "национального  приоритетного проекта". Он был разработан
   для     реализации    предложений    Президента    В.В.Путина    по
   совершенствованию   медицинской   помощи  в  Российской  Федерации.
   Основная  задача  проекта  - улучшение ситуации в здравоохранении и
   создание условий для его последующей модернизации.
       В  рамках  реализации  проекта  "Здоровье"  можно  выделить три
   основных    направления:    повышение    приоритетности   первичной
   медико-санитарной  помощи, усиление профилактической направленности
   здравоохранения,    расширение    доступности   высокотехнологичной
   медицинской помощи.
       Настоящее  пособие  предназначено  для помощи врачам первичного
   звена в реализации направления "профилактика".
       Группы  диспансерного наблюдения выделяются с учетом приложения
   N  1  к приказу Министерства здравоохранения и социального развития
   РФ  от  22.03.2006  N  188.  Участковый  врач,  располагая  данными
   доврачебного        обследования       пациента,       результатами
   лабораторно-инструментальных    исследований    и    дополнительных
   консультаций  (при  наличии  показаний)  с  другими  специалистами,
   осуществляет  планирование дальнейших мероприятий индивидуально для
   каждого пациента.
       Предполагается  выделение  пяти  диспансерных  групп.  Первая и
   вторая   группы   -   это   граждане,   нуждающиеся   в  проведении
   профилактических   мероприятий,   третья,   четвертая   и  пятая  -
   граждане, которым нужны диагностическо-лечебные мероприятия.
       В   первой   главе   обосновано  выделение  социально  значимых
   болезней,      т.е.     определены     приоритетные     направления
   профилактической работы.
       Во  второй  главе представлены рекомендации для работы с первой
   группой   диспансерного   наблюдения  -  это  практически  здоровые
   граждане,  с которыми проводится профилактическая беседа о здоровом
   образе жизни.
       Третья  глава включает программы обследования для второй группы
   диспансерного   наблюдения   -   это  граждане  с  риском  развития
   заболевания,  нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий
   (согласно  приказу,  для  них составляется индивидуальная программа
   профилактических        мероприятий,        осуществляемых        в
   амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства).
   
                                 ГЛАВА 1
   
           1.1. ПРОФИЛАКТИКА СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ -
           ВАЖНЕЙШИЙ РЕСУРС ПОВЫШЕНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ
   
       Численность  населения  России - самая большая в Европе до 1992
   г.  (148,3  млн.  человек)  - непрерывно сокращается. Еще в 1950 г.
   Россия  занимала (в ее нынешних границах) четвертое место в мире по
   числу  жителей,  в  2002  г. находилась уже на седьмом месте (после
   Китая,  Индии,  США,  Индонезии, Бразилии и Пакистана), а в 2003 г.
   ее обогнал и Бангладеш, и она отодвинулась на восьмое место.
       Ничего  обнадеживающего  не  приносят и прогнозы. Они указывают
   на  то,  что  население  России  будет  продолжать  сокращаться.  В
   частности,  по "среднему" варианту самого последнего прогноза ООН в
   2050  г.  численность  населения  страны сократится, по сравнению с
   2000  г., примерно на 30% и составит 101,5 млн. человек. К таким же
   выводам приходят и российские прогнозисты.
       В  абсолютных  цифрах  потеря  населения  только за 2004 г. (по
   отношению  к  предыдущему)  составила 0,5% или 795000 человек. Весь
   XX  век  в  России  происходило  снижение уровня рождаемости. Самое
   старшее  из родившихся в XX веке поколений имело в среднем 5 детей.
   Начиная  с  поколения  1930-1934  гг., уровень рождаемости был ниже
   2,05  на  одну женщину и даже не обеспечивал простого возобновления
   численности  населения. Поколение 1940-1944 гг. имело к началу 2001
   г.  1,7-1,9  детей. Вряд ли это число увеличится в будущем, так как
   сегодня в России рождение детей после 35 лет - большая редкость.
       Низкая,   а   в   последнее   время  очень  низкая  рождаемость
   характерна   для   подавляющего   большинства   урбанизированных  и
   индустриально   развитых  стран  с  высокообразованным  населением.
   Сейчас  высокая  и  очень высокая рождаемость остается уделом слабо
   урбанизированных,  развивающихся  стран  Азии,  Латинской Америки и
   Африки, хотя постепенно она снижается и там.
       Но   количественная   убыль   населения  может  и  должна  быть
   скомпенсирована   увеличением  продолжительности  жизни.  Это  путь
   большинства прогрессивных государств.
       В  ходе  демографической модернизации XX века процесс вымирания
   поколения  в  России,  как  и  везде, коренным образом изменился. К
   середине  60-х  гг.  смертность,  по  сравнению с началом столетия,
   резко  снизилась, ожидаемая продолжительность жизни и у мужчин, и у
   женщин выросла более чем вдвое.
   
               Ожидаемая продолжительность жизни в России
                в конце XIX, середине XX и начале XXI вв.
   
   ---------------T------------------------T------------------------¬
   ¦     Годы     ¦       Ожидаемая        ¦ Выигрыш по сравнению с ¦
   ¦              ¦продолжительность жизни,¦   1896-1997 гг., лет   ¦
   ¦              ¦          лет           ¦                        ¦
   +--------------+------------T-----------+------------T-----------+
   ¦              ¦  Мужчины   ¦  Женщины  ¦  Мужчины   ¦  Женщины  ¦
   +--------------+------------+-----------+------------+-----------+
   ¦1896-1897 <*> ¦    29,4    ¦   31,7    ¦            ¦           ¦
   +--------------+------------+-----------+------------+-----------+
   ¦1964-1965     ¦    64,6    ¦   73,4    ¦    35,2    ¦   41,7    ¦
   +--------------+------------+-----------+------------+-----------+
   ¦2002          ¦    58,5    ¦   72,0    ¦    29,1    ¦   40,3    ¦
   L--------------+------------+-----------+------------+------------
   
   --------------------------------
       <*> Европейская Россия.
   
       Эти  достижения  были  одним из главных триумфов знаний. В 60-е
   гг.  смерть  отступила  перед  новыми  лекарствами,  медицинскими и
   санитарными  технологиями.  Мы  говорим об историческом перевороте,
   который     получил    название    "эпидемиологический    переход":
   эпидемические,  инфекционные,  простудные болезни острого действия,
   выступавшие  прежде главными причинами смерти людей всех возрастов,
   особенно  детей,  утратили  свою  былую  силу.  В  результате резко
   выросла  продолжительность  жизни  во  всех развитых странах, в том
   числе и в России.
       Однако  история  последних  десятилетий  показала, что снижение
   смертности  только за счет внедрения в жизнь достижений медицинской
   науки   имеет   свои  границы.  Когда  они  достигнуты,  необходимо
   разработать  новый  тип  профилактики,  направленный  на уменьшение
   риска   смерти,   теперь   уже   от   заболеваний   неинфекционного
   происхождения.
       Для  определения  целей  в сфере здоровья важно понимание того,
   что  уровень  смертности  в  России  в  последние  десятилетия  был
   гораздо  более  высоким,  чем в развитых западных странах, и даже в
   странах  с  более  низким средним доходом на душу населения. Именно
   высокий  уровень  смертности диктует необходимость принятия срочных
   мер.
       Существенную     роль     в     формировании    неблагоприятных
   демографических     тенденций     в     России    играет    высокая
   распространенность   среди   населения   факторов   риска  развития
   хронических неинфекционных заболеваний.
   
       В  докладе  ВОЗ  о состоянии здоровья населения планеты за 2004
   г.  по  региону,  включающему  Россию,  Украину и Молдову, выделены
   следующие социально значимые болезни:
       - ИБС;
       - инсульты;
       - травмы;
       - депрессии;
       - самонанесенные травмы;
       -   последствия  насилия,  отравления,  алкоголизм,  несчастные
   случаи на дорогах.
   
       Драматической    представляется    динамика    смертности    от
   ишемической   болезни   сердца   и   сосудистых   поражений   мозга
   (инсультов) при сопоставлении их с аналогичной в других странах.
   
                Стандартизованный коэффициент смертности
              от ишемической болезни сердца (левая панель)
              и сосудистых поражений мозга (правая панель)
                            на 1000 населения
   
                         Рисунок не приводится.
   
       Реализация  профилактических проектов, направленных на борьбу с
   факторами   риска,  позволила  значительно  снизить  смертность  от
   сердечно-сосудистых    заболеваний    в   большинстве   современных
   цивилизованных   государств.  В  качестве  примера  можно  привести
   результаты северокарельского проекта.
       В  конце  60-х - начале 70-х гг. в Финляндии были самая высокая
   в  Европе  смертность  мужчин  от сердечно-сосудистых заболеваний и
   самая  низкая  продолжительность жизни. В течение 25 лет все усилия
   были направлены на оздоровление образа жизни:
       - нормализацию питания;
       - снижение уровня холестерина в крови;
       - уменьшение курения, потребления алкоголя;
       - нормализация физической активности.
       В   результате   уровень   смертности   от  сердечно-сосудистых
   заболеваний снизился на 65%.
       Наибольшее    неблагоприятное   воздействие   оказывают   такие
   поведенческие   факторы   риска,   как  курение  и  злоупотребление
   алкоголем,    из    факторов    окружения    -    высокий   уровень
   психологического   стресса,   а  из  биологических  -  артериальная
   гипертония и гиперхолестеринемия.
       Курение    -    главная    устранимая    причина   болезней   и
   преждевременной   смерти   населения   России.  В  стране  ежегодно
   выкуривается  свыше  230  млрд. штук сигарет, что позволяет отнести
   Россию  к  числу  пяти  стран,  лидирующих  в  мире  по потреблению
   табака.  По  данным ВОЗ, при сохранении тенденции в распространении
   курения  в  2020-2030  гг.  вклад  курения  в  смертность населения
   России достигнет 70%.
       К   важнейшим  причинам  инвалидности  и  смертности  населения
   относится  злоупотребление алкоголем. В последние годы Россия вышла
   на  одно  из  первых  мест  в мире по уровню употребления алкоголя:
   12-15  литров  чистого этанола на человека в год. При этом истинное
   количество  потребленного  алкоголя  с  трудом  поддается  оценке в
   связи    со    сложностью   определения   объема   его   кустарного
   изготовления,   контрабандной   и   фальсифицированной  алкогольной
   продукции.  Наблюдается  рост  смертности  от  причин,  связанных с
   употреблением алкоголя.
   
   -----------------------------------------------------------------¬
   ¦                Смертность от причин, связанных                 ¦
   ¦                    с употреблением алкоголя                    ¦
   +-------------------------------T----------T----------T----------+
   ¦                               ¦   1998   ¦   1999   ¦   2000   ¦
   +-------------------------------+----------+----------+----------+
   ¦Всего умерших (тыс. чел)       ¦   31,6   ¦   37,2   ¦   47,5   ¦
   +-------------------------------+----------+----------+----------+
   ¦В том числе в трудоспособном   ¦   24,4   ¦   28,3   ¦   37,0   ¦
   ¦возрасте                       ¦          ¦          ¦          ¦
   +-------------------------------+----------+----------+----------+
   ¦Умерших на 100000 населения    ¦   21,6   ¦   25,5   ¦   32,8   ¦
   +-------------------------------+----------+----------+----------+
   ¦Умерших в трудоспособном       ¦   28,6   ¦   33,0   ¦   42,8   ¦
   ¦возрасте на 1000 населения     ¦          ¦          ¦          ¦
   ¦соответствующего возраста      ¦          ¦          ¦          ¦
   L-------------------------------+----------+----------+-----------
   
       Особую    проблему    представляет    профилактика   ВИЧ/СПИДа,
   предусматривающая  реструктуризацию  работ медицинских и социальных
   служб,   направленную   на  целевую  информационно-профилактическую
   работу  как  среди  социально  уязвимых  групп,  так  и населения в
   целом.
       Такая   стратегия   требует  более  активного  и  сознательного
   отношения  к  своему  здоровью  со  стороны  каждого  человека. Это
   стратегия  повышения  общественной ценности здоровья, это стратегия
   повышения роли врача в профилактике социально значимых болезней.
       Очень  низким  (и  сокращающимся) оказывается уровень ожидаемой
   продолжительности   жизни   мужчин,   особенно   в   трудоспособном
   возрасте. К 2003 г. соответствующий показатель упал до 58,8 лет.
       В    настоящее    время    гендерный    разрыв   по   ожидаемой
   продолжительности  жизни  составляет  в России в целом 13,2 года, а
   по ряду российских территорий достигает 15-17 лет.
       Низкий  уровень  ожидаемой  продолжительности  жизни российских
   мужчин   формируется   в   основном   за   счет   их  смертности  в
   трудоспособном  возрасте.  В  этой  возрастной  группе  коэффициент
   смертности  мужчин  в 3,8 раза выше соответствующих показателей для
   женщин.   На   низкую  продолжительность  жизни  российских  мужчин
   значительно   влияют   поведенческие  факторы,  тесно  связанные  с
   гендерными   стереотипами.   Выполнение   мужских  гендерных  ролей
   приводит  к  повышенным стрессам, причем зависимость между стрессом
   и смертностью выражена у мужчин значительно сильнее, чем у женщин.
       Стереотип  мужского  поведения  в  России  допускает чрезмерное
   потребление   алкоголя,   наркоманию,  табакокурение  как  способов
   преодоления  стрессов,  форму досуга, элемент имиджа. Крайняя форма
   реагирования  на  социально-экономический  прессинг и невозможность
   выполнения  традиционной гендерной роли кормильца - рост смертности
   мужчин   от   самоубийств,   которые   часто   возникают   на  фоне
   депрессивных состояний, связаны с утратой базовых смыслов и целей.
   
           Коэффициенты смертности населения в трудоспособном
             возрасте по основным классам причин смертности
                 (мужчины 16-59 лет, женщины 16-54 года)
   
   -----------------T-----T------T------T------T------T------T------¬
   ¦Число умерших на¦ 1995¦ 1996 ¦ 1997 ¦ 1998 ¦ 1999 ¦ 2000 ¦ 2001 ¦
   ¦   100000 лиц   ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦трудоспособного ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦    возраста    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+
   ¦                ¦             Городское население               ¦
   +----------------+-----------------------------------------------+
   ¦                ¦                   Мужчины                     ¦
   +----------------+-----T------T------T------T------T------T------+
   ¦От случайных    ¦ 64,9¦ 51,8 ¦ 39,2 ¦ 37,1 ¦ 42,4 ¦ 53,5 ¦ 56,4 ¦
   ¦отравлений      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦алкоголем       ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+
   ¦От всех видов   ¦ 48,6¦ 41,3 ¦ 38,3 ¦ 41,6 ¦ 47,0 ¦ 48,2 ¦ 49,2 ¦
   ¦транспортных    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦травм           ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+
   ¦От самоубийств  ¦ 84,2¦ 78,7 ¦ 71,1 ¦ 67,0 ¦ 73,0 ¦ 73,4 ¦ 74,9 ¦
   +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+
   ¦От убийств      ¦ 71,5¦59,61 ¦ 52,3 ¦ 49,9 ¦ 55,4 ¦ 60,6 ¦ 63,6 ¦
   +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+
   ¦                ¦                   Женщины                     ¦
   +----------------+-----T------T------T------T------T------T------+
   ¦От случайных    ¦ 14,2¦ 10,9 ¦  8,3 ¦  7,8 ¦  9,7 ¦ 12,4 ¦ 13,3 ¦
   ¦отравлений      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦алкоголем       ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+
   ¦От всех видов   ¦ 12,4¦ 10,9 ¦ 11,1 ¦ 11,8 ¦ 12,5 ¦ 13,4 ¦ 13,9 ¦
   ¦транспортных    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦травм           ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+
   ¦От самоубийств  ¦ 12,4¦ 11,0 ¦ 10,4 ¦  9,6 ¦ 11,2 ¦ 10,1 ¦ 10,1 ¦
   +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+
   ¦От убийств      ¦ 17,5¦ 15,5 ¦ 13,3 ¦ 12,7 ¦ 15,2 ¦ 15,8 ¦ 16,1 ¦
   +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+
   ¦                ¦             Сельское население                ¦
   +----------------+-----------------------------------------------+
   ¦                ¦                   Мужчины                     ¦
   +----------------+-----T------T------T------T------T------T------+
   ¦От случайных    ¦ 69,5¦ 57,9 ¦ 48,3 ¦ 43,2 ¦ 47,9 ¦ 59,7 ¦ 66,2 ¦
   ¦отравлений      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦алкоголем       ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+
   ¦От всех видов   ¦ 70,1¦ 61,8 ¦ 55,6 ¦ 59,1 ¦ 68,0 ¦ 69,6 ¦ 70,3 ¦
   ¦транспортных    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦травм           ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+
   ¦От самоубийств  ¦126,5¦124,0 ¦119,9 ¦112,2 ¦123,2 ¦128,8 ¦128,3 ¦
   +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+
   ¦От убийств      ¦ 60,4¦ 55,3 ¦ 51,4 ¦ 49,3 ¦ 54,3 ¦ 58,7 ¦ 57,7 ¦
   +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+
   ¦                ¦                   Женщины                     ¦
   +----------------+-----T------T------T------T------T------T------+
   ¦От случайных    ¦ 15,1¦ 13,0 ¦ 10,6 ¦  9,8 ¦ 11,3 ¦ 13,7 ¦ 16,3 ¦
   ¦отравлений      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦алкоголем       ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+
   ¦От всех видов   ¦ 13,5¦ 12,6 ¦ 12,7 ¦ 13,6 ¦ 14,9 ¦ 15,6 ¦ 15,9 ¦
   ¦транспортных    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦травм           ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+
   ¦От самоубийств  ¦ 17,3¦ 16,3 ¦ 16,0 ¦ 15,0 ¦ 16,2 ¦ 16,4 ¦ 16,7 ¦
   +----------------+-----+------+------+------+------+------+------+
   ¦От убийств      ¦ 16,8¦ 15,2 ¦ 13,5 ¦ 13,3 ¦ 14,8 ¦ 16,0 ¦ 16,5 ¦
   L----------------+-----+------+------+------+------+------+-------
   
       Результаты  многочисленных  исследований  отношения населения к
   своему  здоровью  как  к  фактору,  определяющему продолжительность
   жизни,  показали,  что  более  85% респондентов считают, что на нее
   можно  повлиять,  практикуя  здоровый  образ  жизни, и при этом 82%
   стараются о своем здоровье не думать.
       В  качестве  примера  можно  привести  разрыв между количеством
   людей,  знающих  о  наличии  у  них  артериальной гипертонии (39% -
   мужчины,  49%  -  женщины),  и  количеством  больных,  добивающихся
   стабилизации   давления   (5,8   и  13,7%  соответственно).  Знание
   населения  о  лидирующем  положении сердечно-сосудистых заболеваний
   среди    причин    смертности    не   сопровождается   активным   и
   последовательным контролем и воздействием на них.
       К  сожалению,  большинство  российских людей не относят понятие
   "здоровье" к категории социального престижа.
       Задача   врачей   первичного  звена  здравоохранения  -  помочь
   формированию  отношения пациентов к своему здоровью не просто как к
   абстрактной   ценности,   но   как   к  категории  операциональной,
   управляемой при помощи своего собственного поведения.
   
            1.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ И МОДЕЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
             ПОВЕДЕНИЯ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА
   
       Изменение   поведения   человека   с  ориентацией  на  здоровье
   одновременно  достаточно  простая  и очень сложная задача. Простота
   ее  заключается  в  однозначности  рекомендации. Например, терапевт
   советует  своей  пациентке:  "Вам  следует бросить курить". На этом
   простота    кончается,    поскольку    за   актом   курения   стоят
   обстоятельства  жизни  на  работе и дома, смыслы и установки. Целый
   каркас  убеждений, в котором человек себя позиционирует как нужный,
   уважаемый,  признаваемый,  самодостаточный.  Этот  каркас строится,
   конечно,  не  только  на  курении,  но  оно  органично "вплетено" в
   повседневную  жизнь.  Стало  быть,  если  терапевт  хочет  изменить
   поведение  пациента,  ему придется обсуждать его проблемы не только
   в  привычном  контексте  болезненных  соматических  симптомов  и их
   медикаментозной  коррекции,  но и в контексте обстоятельств жизни и
   смыслов.
       Есть,  по  меньшей  мере,  две  ситуации,  при которых терапевт
   рекомендует  изменить  поведение.  Первая  -  изменение необходимо,
   поскольку  диагностирована  болезнь,  течение  которой  зависит  от
   человеческого  поведения.  Например,  у  курящей женщины-педагога с
   20-летним   стажем,  небольшим  избыточным  весом  и  малоподвижным
   образом   жизни  терапевт  диагностирует  гипертоническую  болезнь.
   Вторая  ситуация  -  человек  практически  здоров,  но его привычки
   могут  привести  к  болезненным  изменениям.  К этой ситуации можно
   отнести    случай,    когда    при    диспансеризации   у   курящей
   женщины-педагога  с  20-летним стажем, небольшим избыточным весом и
   малоподвижным   образом  жизни  терапевт  не  обнаруживает  никаких
   функциональных отклонений и не слышит от нее никаких жалоб.
       В  первой  ситуации врач имеет возможность предложить пациентке
   взвесить  "на  весах"  собственных  установок последствия поведения
   для   ее   здоровья:  "Если  вы  не...,  то...".  В  данном  случае
   используется     угроза-обещание,     что     заболевание     может
   прогрессировать,   привести  к  инвалидности,  осложнениям  и  даже
   преждевременной  смерти.  Во  втором  случае  так тоже возможно, но
   эффект  следует  ожидать  значительно  более  низкий. Да и в первом
   случае  "пугалка"  часто  срабатывает  на  очень  непродолжительное
   время.   Почему?  Очевидно,  потому,  что  врач  не  вмешивается  в
   структуру человеческих установок.
       Принято   считать,   что  рекомендации  "по  поведению"  должны
   следовать  за комментарием, какие лекарства принимать и сколько раз
   в  день, и что это вещи одного порядка. Но это не совсем правильно,
   поскольку   назначение   лекарств   и   рекомендации  по  изменению
   поведения  адресуются  разным составляющим, или разным "ипостасям",
   пациента.   Назовем   их:   "человек  физиологический"  и  "человек
   психологический"  и  рассмотрим подробнее. Когда человек приходит к
   врачу  с  болезненными  симптомами,  он  частично отказывает себе в
   праве  распоряжаться  собственным телом, как бы вручает его другому
   человеку,   позволяя   раздевать,  обследовать,  проникать  внутрь,
   забирать  частицы  тела на анализы, даже разрезать. Не случайно для
   называния  болеющих  субъектов  используется  не существительное, а
   субстантивированное  прилагательное:  "больной",  подчеркивающее не
   личностную,  а  объектную  составляющую индивида. Врач принимает на
   себя  профессиональное  право  частично  изменять  функции тела при
   помощи   лекарств   и   приборов.   Средства,   которые   при  этом
   назначаются,  не  ориентированы на изменение привычек человека, его
   установок   и  взглядов.  Они  лишь  вмешиваются  в  метаболические
   процессы,  не  затрагивая  психологическую  составляющую  человека.
   Гипостазия   пациента   до   "человека   физиологического"  (точнее
   сказать,  "человека  патофизиологического", поскольку терапевт чаще
   имеет  дело  с  больными)  -  это  устоявшаяся практика современной
   поликлинической  терапии,  которая позволяет сохранить баланс между
   доверием  пациента  и невмешательством врача в его душевные дела. В
   таком  случае  назначение  лекарства  -  это  вполне  легитимная  и
   понятная   пациенту   практика.   Рекомендации   же   по  изменению
   поведения,  сделанные в таком же контексте, воспринимаются либо как
   вежливый    врачебный    трюизм    (подобный    фразе:    "Минздрав
   предупреждает:  курение  опасно  для  вашего  здоровья"),  либо как
   слабо  действующее  лекарство,  от  которого  из-за высокой цены (а
   изменение  установок  - это часто достаточно дорогая плата) следует
   отказаться.
       Тем  не  менее,  если терапевт намеревается изменить поведение,
   он  вынужден  апеллировать  к  "человеку психологическому", который
   состоит  не  из  симптомов,  физиологических  функций и результатов
   анализов,   а   из   установок,  обстоятельств,  смыслов  и  других
   категорий,  в  которых  формируется  поведение.  Установка - важная
   категория  для понимания мотивов человеческого поведения. Известный
   советский   психолог   Д.Н.Узнадзе   так  писал  об  этом  понятии:
   "Установка   является  целостным  динамичным  состоянием  субъекта,
   состоянием   готовности   к   определенной  активности,  состояние,
   которое  обусловливается  двумя  факторами: потребностью субъекта и
   соответствующей  объективной ситуацией". Настроенность на поведение
   для  удовлетворения  данной  потребности  в  данной  ситуации может
   закрепляться   в   случае   повторения  ситуации,  тогда  возникает
   фиксированная  установка, в отличие от ситуативной. Установка - это
   сложная    психологическая   система,   которая   имеет   несколько
   составляющих:  когнитивную, аффективную и поведенческую. Когниции -
   это    познания,    сложившиеся    в    результате   познавательных
   (когнитивных)  процессов и включающие как убеждения, так и элементы
   сведений  о  данном объекте, и о том, как вести себя по отношению к
   нему.  Когнитивная  составляющая  установки  рационально объясняет,
   почему  то  или иное поведение оправдано и приемлемо (например, для
   того,  чтобы  блюдо  было  вкуснее,  в него нужно добавить побольше
   масла   или   жира).   Аффективная  составляющая  установки  -  это
   эмоциональное  отношение  к  проблеме,  которое обсуждается в таких
   категориях,  как  нравиться  - не нравиться, люблю - ненавижу и др.
   Поведенческая   составляющая  состоит  из  поведенческих  намерений
   (например,  "Я  пока  не  знаю,  как  на меня подействуют занятия в
   фитнес-центре,   но  хочу  попробовать")  и  собственно  поведения,
   совершенного  в  прошлом ("Нет ничего плохого в том, чтобы попить с
   друзьями пива. Мы это делаем каждую неделю").
       В  работе, направленной на изменение поведения, терапевт должен
   учитывать    все   три   составляющие:   знаниевую   (когнитивную),
   чувственную (аффективную) и поведенческую.
       По  мнению  Ф.Зимбардо  и  М.Ляйппе,  есть  четыре препятствия,
   из-за  которых воздействие призывов к здоровому образу жизни весьма
   ограничено:
       - удовольствие, получаемое от некоторых нездоровых привычек;
       -  необоснованный  оптимизм  людей  по отношению к собственному
   здоровью;
       -  скептическое  отношение к сообщениям о здоровом образе жизни
   и здоровью;
       - конкуренция со стороны сообщений противоположного содержания.
       Вредные  соблазны.  Самое большое препятствие, мешающее убедить
   человека  перейти  к  здоровому  образу жизни, - сила сложившихся у
   него   установок,   на   изменение  которых  направлено  убеждающее
   воздействие.  Многим  курильщикам  приятно  курить.  Любителям пива
   нравятся  его вкус и процесс распития. Часто установки, связанные с
   получением   удовольствия,   объясняются   преодолением  стресса  и
   трудностями   повседневной   жизни.   Такого   рода   мнения  можно
   проиллюстрировать  притчей.  "Человек  идет  по  полю  и  встречает
   тигра.  Он  бросается  бежать,  тигр  -  за  ним.  Добежав  до края
   пропасти,   человек   хватается   за  конец  дикорастущей  лианы  и
   соскальзывает  по  ней  вниз и видит там другого тигра, ждущего его
   съесть.  Только  лиана  спасает человека. Две мышки начинают грызть
   стебель  лианы. Но человек видит ароматную клубнику, растущую рядом
   с  ним.  Одной  рукой  он срывает ягоду и ест ее. Какой вкусной она
   ему  кажется".  Многие  курильщики  на  предложение  бросить курить
   отвечают: "Вы хотите лишить нас последней радости".
   
       Со   мной   это   не   случится.  Люди,  как  правило,  склонны
   недооценивать  риск  потерять здоровье. Оптимистическое отношение к
   собственному  здоровью  защищает  от  тревог и волнений, но в то же
   время  снижает  восприимчивость  к  информации, касающейся реальных
   рисков.   Для   преодоления   этого   аргумента   часто  используют
   статистическую  информацию.  Нужно сказать, что статистика - это не
   самый  лучший  аргумент  для изменения поведения. Наиболее значимым
   может  оказаться  как  положительный,  так  и  отрицательный пример
   близкого  по  возрасту  и  образу жизни человека. Наибольший эффект
   имеет  непосредственное  наблюдение за поведением, способом мыслить
   и   аргументировать   людей,   которые  добровольно  изменили  свое
   поведение.  Примером могут служить методы, использующиеся движением
   "Анонимные  Алкоголики",  которые  дают  достаточно  высокий эффект
   реабилитации зависимых людей.
   
       Нежелание  анализировать. В последние годы в средствах массовой
   информации   появляется   много   сообщений   о  положительном  или
   отрицательном  влиянии  того  или  иного фактора для здоровья. Тема
   здоровья  часто  звучит  в  рекламных  роликах  в  познавательных и
   развлекательных  передачах.  Разные  специалисты  (и неспециалисты)
   дают  многочисленные  рецепты,  касающиеся  здорового  образа.  Для
   преодоления  информационного  скепсиса  в  рекомендациях  терапевта
   должна  присутствовать  разумная  достаточность,  которая делает их
   выполнение  легкими  и  ориентированными  на  конкретный  эффект, в
   противном  случае  человек  отказывается вести "безнадежную борьбу"
   за   свое   выживание.  Наилучшая  формула  в  таком  случае  может
   выглядеть  в  виде  вопроса пациенту: "Какой самый маленький шаг вы
   готовы сделать для улучшения вашего здоровья"?
   
       Конкуренция.  Сообщениям  на  тему  здоровья  часто  приходится
   соперничать  с  противоположными  по  смыслу материалами. Например,
   наряду   с   социальной  рекламой,  направленной  на  ответственное
   поведение,  позволяющее избежать ВИЧ-инфицирования, в желтой прессе
   и  Интернете  печатается  большое количество рекламной информации о
   привлекательности  времяпрепровождения  с работницами секс-бизнеса.
   Беспрецедентная  по  масштабам, качеству и эфирному времени реклама
   пива   вступает   в   противоречие   со   скромной  антиалкогольной
   пропагандой в общеобразовательных учреждениях и вузах.
   
                  Теории, модели и концепции поведения,
                         связанного со здоровьем
   
       В  настоящее  время  существует  множество  теорий,  моделей  и
   концепций,   позволяющих   объяснять,   предсказывать   и  изменять
   поведение,  связанное  со  здоровьем.  Знание этих моделей помогает
   грамотно  подобрать  аргументы  в пользу здорового образа жизни для
   пациентов разных возрастов и групп.
       Ниже  приведен  краткий  обзор основных теорий, применяемых для
   объяснения  и изменения поведения, связанного со здоровьем. Вначале
   описаны  четыре  модели,  рассматривающие  поведение,  связанное со
   здоровьем,  как  функцию  от  набора  заданных  переменных, затем -
   модель поэтапного изменения поведения.
   
                  Теория убеждений в отношении здоровья
   
       Это  одна  из  наиболее  ранних  и  широко используемых моделей
   объяснения   поведения,   связанного   со   здоровьем.   Она   была
   разработана  в  50-х  гг. XX века для объяснения причин, по которым
   люди    практически    не    принимали    участия    в   бесплатных
   правительственных  программах  профилактики и диагностики различных
   заболеваний.
       Согласно  этой  модели,  вероятность  того,  что  человек будет
   принимать  меры  профилактики,  -  это  функция  от  четырех  типов
   переменных  (см.  рис. 1). Прежде всего, человек должен верить, что
   лично  уязвим  по  отношению  к  данному заболеванию. Эта ожидаемая
   уязвимость  может  включать  как знания о риске подобного поведения
   вообще  (например,  знание о том, что курение способствует развитию
   рака  легких),  так  и  знания  о  персональном риске для себя. Или
   человек  может  знать,  что  ради  безопасности  нужно пристегивать
   ремень  во  время  езды на автомобиле, однако считать, что лично он
   водит очень аккуратно и никогда не попадет в аварию.
   
              Рис. 1. Теория убеждений в отношении здоровья
   
   ---------------¬
   ¦ Уязвимость   +-------------------------------------¬
   L---------------                                     ¦
                                                       \/
   ---------------¬                                 ----------------¬
   ¦ Тяжесть      +-------------------------------->¦   Поведение   ¦
   L---------------                  -------------->L----------------
                                     ¦                 /\   /\
   ---------------¬                  ¦                  ¦    ¦
   ¦ Выгоды       +------------------+-------------------    ¦
   L---------------                  ¦              ---------+------¬
                                     ¦              ¦   Начальный   ¦
   ---------------¬                  ¦              ¦     стимул    ¦
   ¦ Трудности    +-------------------              L----------------
   L---------------
   
       Во-вторых,  человек должен понимать, что угрожающее заболевание
   или  состояние  будет  иметь  достаточно  тяжелые последствия. Так,
   если  он  уверен,  что  излишний вес никак не отразится на качестве
   его  жизни,  то  маловероятно,  что он будет стремиться к здоровому
   питанию.  Под  "тяжелыми последствиями" в этом случае понимается не
   только  узкий  круг  физиологических  последствий, таких, как боль,
   ограничение  подвижности  или  даже  смерть.  Сюда входит и широкий
   спектр    социальных    последствий   заболевания:   стигматизация,
   непривлекательность,   вынужденный   уход   с  работы,  обременение
   близких и т.д.
       В-третьих,   человек   должен  быть  уверен,  что  определенное
   поведение  будет  эффективно  снижать  риск развития того или иного
   заболевания  и  что выгоды от конкретных профилактических мер будут
   перевешивать  трудности,  связанные  с  их  принятием.  Подавляющее
   большинство  курящих людей осведомлены о преимуществах, связанных с
   прекращением    курения    (увеличение   продолжительности   жизни,
   уменьшение  финансовых  затрат, лучшее самочувствие и т.д.). Однако
   для  многих  людей  трудности,  связанные  с  прекращением  курения
   (набор   излишнего   веса,  раздражительность,  отказ  от  любимого
   способа  "совладания"  со  стрессом  и  т.п.), могут "перевешивать"
   выгоды.
       В  отличие от классической версии этой модели, более поздний ее
   вариант  включает  пятую  переменную - начальный стимул к изменению
   поведения.   Эти   стимулы   могут   быть   внутренними,  например,
   переживание  какого-либо  симптома  (например,  появление  одышки у
   человека   с   избыточным   весом),   или  внешними:  телевизионные
   программы о здоровье, социальная реклама и т.д.
       В  соответствии  с  этой  моделью,  для  того  чтобы  пациент с
   большей  вероятностью  стал  выполнять  рекомендации врача, следует
   обсудить  с  ним  важность  его  здоровья и здорового образа жизни,
   опасность  несоблюдения  тех или иных советов, трудности, связанные
   с  их выполнением, и выгоды, получаемые при их соблюдении. При этом
   следует  убедить  пациента  в том, что выгоды значительно превышают
   затраты.  Кроме  того,  надо  дать  ему некоторый начальный стимул.
   Можно,   например,  рассказать  про  пациента,  который,  прекратив
   курить,  буквально  за пару недель избавился от давно беспокоившего
   кашля  и тошноты по утрам и вообще стал выглядеть значительно лучше
   и удивляется, почему не сделал этого раньше.
       Как  и  любая  из существующих на настоящий момент моделей, она
   имеет  свои  недостатки. Так, многие авторы критикуют ее за то, что
   она   не   включает   фактор  самоэффективности,  т.е.  уверенности
   человека  в  том,  сможет  ли  он  эффективно  следовать конкретной
   модели  поведения.  Второй  объект критики в рамках рассматриваемой
   модели   -   это  фактор  ожидаемой  тяжести  последствий,  который
   является  плохим предиктором поведения в случаях, когда речь идет о
   последствиях  или  неизвестных  человеку,  или о крайне тяжелых для
   кого   угодно   (например,   рак).  И,  наконец,  эта  модель  была
   разработана   для   кратковременных   форм   поведения  (участие  в
   вакцинации  или  диспансерном обследовании), для объяснения которых
   она  продуктивна.  Однако  она гораздо менее пригодна для анализа и
   изменения привычных форм поведения.
   
              Теории намеренного действия/запланированного
                                поведения
   
       Согласно   этой  теории,  основная  детерминанта  человеческого
   поведения   -   намерение.   В   свою   очередь,  они  определяются
   установками  человека  по  отношению  к  данному  поведению  и  его
   субъективными  нормами  (см. рис. 2). Установки - это положительные
   и   отрицательные  переживания  человека,  связанные  с  конкретным
   поведением.  Другими  словами,  установка  -  это функция от знаний
   человека  о  последствиях  определенного  поведения  и  оценки  его
   результатов.  Например,  установки  женщины  по  отношению  к диете
   будут  складываться из ее предположений о том, поможет ли она стать
   ей  стройнее,  и  чувств,  связанных  с  обладанием  более стройным
   телом.
   
                   Рис 2. Теория намеренного действия
   
   ------------------¬
   ¦ Установки       +----------------¬
   L------------------                ¦
                                     \/
   ------------------¬         ----------------¬    ----------------¬
   ¦ Субъективные    +-------->¦   Намерения   +--->¦   Поведение   ¦
   ¦ нормы           ¦         L----------------    L----------------
   +-----------------+               /\                    /\
   ¦ Уровень         ¦                ¦                     ¦
   ¦ субъективного   +-----------------                     ¦
   ¦ контроля        +---------------------------------------
   L------------------
   
       Субъективные   нормы   -  это  представления  человека  о  том,
   поддержат  ли  его  окружающие  в  новом  поведении  и  готов ли он
   оправдывать  их  ожидания.  Под  окружением  в рамках данной теории
   понимаются родственники, друзья и другие близкие люди.
       В   более   поздней   версии  этой  теории  -  запланированного
   поведения  - был добавлен еще один компонент: уровень субъективного
   контроля  поведения.  В  данный показатель входят, с одной стороны,
   знания  человека о том, удавалось ли ему ранее следовать намеченной
   модели  поведения  (например,  не  злоупотреблять  алкоголем)  и, с
   другой  -  его  уверенность  в  том,  что он сможет следовать своим
   планам  в  будущем. Например, если человек собирается отказаться от
   каждодневного  употребления  алкоголя,  однако  помнит,  что  после
   прошлых  десяти  попыток он вновь возвращался к вредной привычке и,
   кроме  того, сомневается, что сможет продержаться больше недели, то
   его уровень субъективного контроля поведения низкий.
       Врачу  всегда  полезно  узнать,  как относятся или отнеслись бы
   близкие  и  друзья  пациента  к новому образу жизни - и обсудить их
   мнение.   Скажем,   пациенту   будет  трудно  соблюдать  диету  при
   гастрите,  если  кто-то в семье постоянно ест чипсы, жареное и т.п.
   или  жена  постоянно  готовит  острую  жареную  пищу, а он не может
   отказаться,  не  желая  обижать  супругу  или  признаться  в  своем
   заболевании.  В  этом  случае врачу помогает обсуждение с пациентом
   последствий  такого  поведения.  Кроме того, ему следует поддержать
   решительность  пациента  и  его  желание  изменить  свое поведение,
   укрепив веру в собственные силы.
   
                             Теории научения
   

Новости партнеров
Счетчики
 
Популярное в сети
Реклама
Разное