|
Стр. 2
Они основываются на предположении, что на поведение влияют три
фактора: ассоциации, подкрепление и моделирование. Существуют две
основные формы научения: классическое и оперантное. О классическом
научении речь идет тогда, когда изначально нейтральный стимул
начинает вызывать ту же реакцию, что и стимул, с которым он
связан. Пример такого научения продемонстрировал И.П.Павлов. В
одном из наиболее известных его опытов в качестве нейтрального
стимула использовался звонок, который звучал во время приема
собакой пищи, что являлось безусловным стимулом, вызывающим
безусловный рефлекс слюноотделения. После нескольких совместных
предъявлений этих стимулов слюноотделение вызывал уже сам звук
звонка, т.е. вырабатывался условный рефлекс. По сути, условный
рефлекс и есть результат классического или ассоциативного
научения.
Авторы данной теории полагают, что между человеческим
поведением и поведением животных нет принципиальной разницы.
Поэтому аналогичные условные рефлексы могут вырабатываться и у
людей. Этот подход успешно применяется в рамках бихевиоральной
терапии на западе, в том числе и для изменения поведения,
связанного со здоровьем. Например, человеку, который хочет бросить
курить, во время курения показывают крайне неприятные картинки или
бьют током. В результате процесс курения у этого человека стойко
ассоциируется с неприятными ощущениями, вызванными такими
терапевтическими воздействиями. В ряде исследований показано, что
подобный подход иногда действительно работает в случае
зависимостей.
Согласно теории оперантного научения, любое поведение может
быть изменено с помощью положительного и отрицательного
подкрепления. Терапевтическое воздействие в данной модели строится
следующим образом. Желаемое поведение сопровождается положительным
подкреплением, т.е. некоторыми стимулами, вызывающими приятные
ощущения; нежелательное поведение, напротив, - отрицательным, т.е.
наказанием. В случае человека, который хочет бросить курить,
терапевт может, например, взять у него крупную сумму денег с
условием отдавать по частям за каждый день без сигареты. Однако не
возвращать деньги за те дни, когда человек курил. Этот подход
наиболее эффективен, если человек получает положительное
подкрепление за каждый небольшой шаг в изменении поведения. Кроме
того, оперантное научение может осуществляться в процессе
наблюдения за поведением другого и его результатами. Так, ребенок
может усвоить требуемое поведение, просто увидев, как за него
хвалят другого. На подобном принципе основан широкий спектр
воспитательных воздействий в любой сфере жизни, начиная от доски
почета с фотографией лучшего ученика в школе и заканчивая
объявлением благодарности перед строем в вооруженных силах (или
вручением Нобелевской премии).
Теория социального научения
В рамках этой теории люди могут усваивать модели поведения не
только на собственном опыте, но и путем подражания, моделирования
поведения других. При этом выделяется две формы социального
научения: прямое и опосредованное.
Поведение рассматривается как некоторый динамический процесс,
определяемый как факторами окружения, так и личностными
характеристиками. Непрерывное взаимодействие между личностными
характеристиками, поведением человека и факторами окружения, в
котором осуществляется это поведение, получило название
реципрокный детерминизм.
Под окружением в теории социального научения понимается
комплекс объективных факторов, внешних по отношению к человеку и
влияющих на его поведение. Так, к социальному окружению относятся
члены семьи, друзья, коллеги, одноклассники и т.п. Физическое
окружение - это комплекс таких факторов, как размер помещения,
температура воздуха, доступность пищи и т.п. Субъективное
восприятие человеком окружения называется ситуацией. Восприятие
может быть адекватным, искаженным или воображаемым.
Важное место в теории социального научения отводится научению
в процессе наблюдения, имитативному научению. Человек может
учиться, не только получая подкрепление от других, но и наблюдая
за их поведением. Этим объясняется схожесть поведения детей,
воспитанных в одной семье. Они наблюдают за родителями и
перенимают многие модели их поведения.
Так же, как в теориях классического и оперантного научения, в
теории социального научения важное место занимает понятие
подкрепления. Однако в данном случае выделяется три его вида:
прямое подкрепление (как в случае оперантного научения), косвенное
в случае имитативного научения и, наконец, самоподкрепление в
случае самоконтроля. Само подкрепление может иметь объективную,
заранее известную общепринятую ценность или же некоторую
субъективную ценность для конкретного индивида. Второй тип
подкрепления более эффективен.
Если то или иное поведение приводит к конкретным результатам,
то человек будет ожидать тех же результатов в случае его
повторения. Если данное поведение не привычно, то человек будет
представлять многочисленные аспекты ситуации, в которой поведение
может быть реализовано, формировать и мысленно проверять стратегии
управления ситуацией и предполагать результаты своего поведения.
Таким образом, люди строят предположения о ситуации и результатах
своего поведения до того, как попадают в нее. В большинстве
случаев эти ожидания снижают уровень тревоги и повышают
вероятность совладания с ситуацией. Назовем четыре источника
ожиданий:
- прошлый опыт поведения в похожих ситуациях;
- наблюдение за другими в похожих ситуациях;
- рассказы других о похожих ситуациях;
- эмоциональные и физические реакции на поведение.
От ожидаемых результатов следует отличать ожидания, под
которыми, в рамках данной концепции, понимается степень ценности
ожидаемых результатов для человека.
Самоэффективность - это степень уверенности человека в том,
что он сможет следовать некоторой модели поведения, включая
уверенность в преодолении всех связанных с этим трудностей. От
самоэффективности зависит, сколько усилий будет приложено для
достижения желаемого результата.
Транстеоретическая модель
Авторы этой модели Д.Прочаска и К.Диклементе считают, что
изменение поведения - процесс постепенный и продолжительный, он не
укладывается в какую-то одну из вышеизложенных теорий.
Транстеоретическая модель изменения поведения органично включает
их в себя. Каждый этап изменения поведения, связанного со
здоровьем, согласно их взглядам, имеет несколько стадий. При этом
совершенно необязательно, что процесс проходит линейно. Изменение
поведения подчас осуществляется по спирали: человек может
переходить на следующую стадию, а может возвращаться на уже
пройденную.
Первая стадия изменения поведения - до размышления. Человек
еще не видит проблему. Он недостаточно осведомлен о последствиях
своего поведения и не собирается его менять. Например, курильщик
может думать, что ему не грозит рак легких, потому что он курит
всего по 5-6 сигарет с низким содержанием смол и никотина в день.
Или же он знает о негативных последствиях своего поведения, но они
для него менее убедительны, чем получаемые выгоды. Например,
подросток, только начавший курить, может думать, что риск развития
рака легких где-то на старости лет ничто по сравнению с тем
уважением, которое он получает уже сейчас от сверстников,
благодаря новой привычке. Кроме того, он убежден, что успеет
бросить до того, как появятся проблемы. Данную стадию можно
охарактеризовать такой дефиницией: "Проблема не является проблемой
до тех пор, пока она не обозначена как проблема". Для терапевта
эта стадия активного и энергичного информирования своего пациента
или пациентки. Если человек не предполагает, не думает и не знает
о том, что у него может быть туберкулез или рак легких, у него нет
никаких оснований для прохождения флюорографии.
Те, кто начинает думать о том, что было бы неплохо изменить те
привычки, которые вредят здоровью, находятся на стадии
размышления. Она характеризуется повышением уровня осведомленности
о негативных последствиях поведения и осознанием своей
персональной уязвимости. Человек выходит из того "блаженного
неведения", в котором находился на предыдущей стадии. Он может
начать активно искать информацию о негативных последствиях своего
поведения и способах его изменения. Тем не менее, на этой стадии
человек все еще не уверен в своей способности измениться. Он
внимательно оценивает собственное окружение, с точки зрения помощи
или, напротив, сопротивления предполагаемому изменению поведения.
Человек, который твердо решил изменить свое поведение
(например, я пойду в фитнес-клуб через 20 дней), находится на
стадии подготовки. Он начинает делать маленькие шаги к изменению
(например, покупает спортивную форму, изменяет график работы). Он
готовится радикально изменить свой образ жизни, однако все еще не
уверен, что сделает это. Для данной стадии характерна уже оценка
не окружения, а самого себя ("выдержу ли я", "хватит ли мне силы
воли").
На стадии действия происходит собственно изменение (человек
перестает курить). На этой стадии критерий успешности наиболее
высок, соответственно повышается и риск отказа от изменений.
Однако человек уже получает поддержку от близких, так как он
"официально" изменил поведение. Стадия действия, несмотря на ее
важность, наглядность и внешний эффект, еще не завершает процесс
изменения поведения. Не случайно так популярна фраза: "Нет ничего
проще, чем бросить курить. Я сам сотню раз бросал".
Предпоследняя стадия - стадия удержания. Она считается
достигнутой, когда человек сохраняет свои изменения достаточно
долго (обычно 6 месяцев). Риск срыва на этой стадии по-прежнему
очень велик, кроме того, социальная поддержка постепенно
ослабевает. Но человек уже получил подтверждение своей способности
измениться и, поэтому, высоко мотивирован. На данной стадии очень
полезен опыт взаимодействия с людьми, которые еще раньше изменили
аналогичное поведение. Наиболее показателен опыт организаций
"Анонимные Алкоголики", "Анонимные Наркоманы", "Анонимные
Гемблеры" и др. Опыт переживаний, советы по досугу, заместительным
действиям - это важное подспорье для человека с небольшим опытом
отказа от зависимых форм поведения.
Последняя стадия - завершение. Она наступает тогда, когда для
человека не актуально его прошлое поведение. Например, он не
испытывает потребности употреблять наркотические вещества или
курить. Некоторые аддиктологи считают, что стадии завершения не
существует и человек, бывавший в зависимости, сохраняет на всю
жизнь риск вернуться к болезненному повтору вновь.
При переходе из одной стадии в другую человек испытывает
разные чувства, приобретает свой уникальный опыт преодоления себя.
Пророк сказал: "Самые большие победы в жизни я одержал над самим
собой". Эти победы, действительно, самые трудные, иногда они
проходят через поражение. Человек может вернуться к прежнему
поведению, и это случается довольно часто. Например, лишь 25%
курильщиков успешно проходят все стадии прекращения курения с
первого раза. Обычно этот процесс успешно заканчивается после
третьей-четвертой попытки, а у десяти процентов курильщиков это
получается лишь с пятого-шестого раза. Тем не менее, у тех, у кого
не получилось сразу, есть преимущество перед дебютантами: они уже
имеют опыт переживаний и знают, какие трудности ждут их на пути
изменения поведения. Поэтому, повторяя попытку изменить поведение,
они проходят этот путь в два раза быстрее и со значительно
меньшими эмоциональными потерями.
Хотя все вышеизложенные модели рассматривают поведение,
связанное со здоровьем, как обусловленное множеством факторов, они
разнятся в том, какие именно факторы следует учитывать. Например,
только концепция убеждений в области здоровья включает фактор
уязвимости, возможно, потому, что только эта модель, в отличие от
большинства других, была специально разработана для предсказания и
объяснения поведения, связанного со здоровьем. Однако данная
модель не учитывает фактор персональной самоэффективности, который
в других моделях (теория запланированного поведения, теория
социального научения) считается фундаментальный. Несмотря на то,
что нельзя выделить одну из моделей как наиболее эффективно
объясняющую поведение, связанное со здоровьем, в целом можно
предположить, что те или иные модели будут наиболее эффективны для
объяснения определенных форм поведения. Например, в исследовании
сравнительной эффективности теорий намеренного действия и
запланированного поведения было выяснено, что уровень
субъективного контроля был важным предиктором только для форм
поведения, мало поддающихся индивидуальному контролю.
Модель убеждений в области здоровья лучше предсказывает
однократные или нерегулярные формы поведения, такие, как
прохождение вакцинации или сдача анализа на ВИЧ, в то время как
другие модели лучше объясняют регулярное поведение (курение или
употребление алкоголя). Таким образом, при попытке понять,
объяснить, предсказать или изменить то или иное поведение
пациента, полезно проанализировать его через призму нескольких
моделей. Несомненно, поведение каждого конкретного пациента
невозможно полностью объяснить в рамках какой-либо модели. В связи
с этим, описанные концепции и понятийный аппарат следует
использовать как некоторый набор ориентиров при анализе, а не
жесткий алгоритм.
Общие принципы консультирования по вопросам здоровья
- Советы и рекомендации, ориентированные на здоровье, дадут
больший эффект, если будут высказаны в доброжелательной
ненавязчивой форме. Следует избегать нравоучительной и
морализирующей манеры.
- Рекомендации должны быть яркими и конкретными, с примерами
из практики.
- Самые сильные доводы за выполнение тех или иных рекомендаций
следует приводить в начале, а еще лучше в конце, но не в середине
беседы.
- Рекомендации должны быть короткими и конкретными. Лучше,
если они записаны или заранее напечатаны на листе, поскольку более
чем в половине случаев пациенты забывают или неверно их
запоминают.
- Полезно явно предложить пациентам изменить образ жизни:
например, не просто описать важность диеты при гастрите, но и
сказать в конце, что конкретно данному пациенту можно употреблять
в пищу, а от чего следует воздержаться.
- Чем больших изменений вы требуете, тем менее вероятно, что
их будут выполнять: эффективнее предложить пациенту делать
комплекс упражнений 10 минут раз в два дня, чем по 2 часа каждый
день.
- Запугивание и чрезмерное обнадеживание при рассказе
пациентам о последствиях болезни неэффективны: и то, и другое
усилит их активность лишь на короткое время, а затем, когда
прогнозы не сбудутся, наступят пассивность и разочарование.
"Сухая" статистика (какое поведение к каким результатам приводит)
способствует изменению поведения, только если исходит от значимого
человека (близких, друзей). От врача она эффективна в тех случаях,
когда пациент давно его знает, доверяет ему, регулярно приходит на
прием. Оптимальный стиль подачи рекомендаций - максимальная
конкретность и объективность: привести примеры того, как те или
иные действия помогали или не помогали другим пациентам, как
удается противостоять тяжелому хроническому заболеванию и
"запустить" легкое, незначительное заболевание. От поведения и
активности самого пациента зависит не все, но многое.
- Если рекомендации даются по поводу уже развившегося
заболевания, надо рассказать пациенту о тех проблемах и
осложнениях, которые могут возникнуть при их невыполнении. Если же
врач рассказывает о пользе здорового образа жизни пациенту, не
страдающему каким-либо заболеванием, полезно, наоборот, упомянуть
выгоду такого поведения.
- Приводя доводы "за" и "против" некоторых форм поведения,
можно сделать акцент на немедленных или быстро достигаемых
результатах. Например, что физически активные люди чаще имеют
хорошее самочувствие, настроение, они более устойчивы к стрессам и
депрессии, а не только пугать пациента ожирением и ранним
инфарктом. Или, говоря о вреде курения, особенно молодым людям,
обратить их внимание не на повышенный риск развития рака легких
через 20-40 лет, а на неприятный запах, кашель, желтые зубы,
появляющиеся значительно раньше.
- Теми же соображениями надо руководствоваться при оформлении
кабинета материалами наглядной агитации. Плакат, изображающий
легкие курильщика или печень хронического алкоголика, будет иметь
меньший эффект, чем плакат, информирующий о быстрых последствиях
этих форм поведения.
- Кроме того, необходимо помнить, что любые "устрашающие
стимулы" не действенны в случае пациентов, уже страдающих
аддикциями, так как они лишь усиливают их тревогу и дисфорию,
борясь с которыми они и прибегают к "помощи" сигарет и алкоголя.
ГЛАВА 2. ПЕРВАЯ ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
2.1. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕКРАЩЕНИЮ ПОТРЕБЛЕНИЯ ТАБАКА
Проблема
Среди взрослых мужчин курение служит причиной 90% всех смертей
от рака легких, трахей и бронхов, 92% смертей от рака губ, ротовой
полости и гортани, 78% смертей от рака пищевода, 40% смертей от
рака почек, 47% смертей от рака желчного пузыря, 29% смертей от
рака поджелудочной железы и 17% от рака желудка.
Учитывая распространенность курения на сегодняшний день, даже
если предположить, что уже ни один человек больше не начнет
курить, можно утверждать, что табакокурение - это причина четверти
миллиарда преждевременных смертей в экономически развитых странах.
В среднем каждый курильщик сокращает свою жизнь на 7-9 лет.
Наносимый вред, механизмы, последствия
Курение - фактор риска самых разных заболеваний.
Фактор риска онкологических заболеваний. Табак - один из самых
мощных канцерогенов для человеческого организма. Риск развития
рака легких у курящих в 25 раз выше, чем в основной популяции.
Большинство видов рака: трахей, бронхов, глотки, гортани,
полости рта и пищевода вызываются курением. Курение также можно
считать значительным, хотя и в меньшей степени, фактором,
провоцирующим развитие рака почек, поджелудочной железы, почек,
желчного пузыря и желудка.
Воздействие на дыхательную систему. Курение - главный среди
этиологических факторов развития различных заболеваний легких.
Имеет значение не только активное, но и пассивное курение.
Длительное воздействие дыма повреждает реснички эпителия бронхов,
что приводит к нарушению выделения слизи и способствует развитию
хронического бронхита, воспалению и сужению дыхательных путей,
утяжелению приступов бронхиальной астмы, увеличению склонности к
рецидивам респираторных инфекций.
Если больной курит или курил, то необходимо изучать анамнез
курения (стаж) и рассчитать индекс курящего (ИК), выраженный в
единицах "пачка/лет": число выкуренных сигарет (сутки) x стаж
курения (годы).
ИК пачка/10 лет - достоверный фактор риска ХОБЛ. Есть и другая
форма расчета индекса курящего человека: количество сигарет,
выкуриваемых в течение дня, умножается на число месяцев в году, в
течение которого человек курит с такой интенсивностью. Если
результат превысит 120, то надо рассматривать пациента как
хронического курильщика.
Воздействие на сердечно-сосудистую систему. Результаты
сравнительного исследования факторов риска у курящих и некурящих
мужчин показали, что у первых резко возрастает риск появления
стенокардии (в 2 раза), инфаркта миокарда (в 2 раза), ИБС (в 2,2
раза), внезапной смерти (почти в 5 раз). У мужчин, выкуривающих 20
сигарет и более в день, такие факторы, как гиперхолистеринемия,
гипертония, диабет, увеличивали степень риска в 5-8 раз.
Смертность от ИБС у хронических курильщиков в возрасте до 55 лет
была в 5 раз выше, чем у некурящих, а в возрастной группе старше
55 лет - в 2 раза выше, у курящих женщин инфаркт миокарда
развивается в 3 раза чаще, чем у некурящих. Риск смерти в молодом
возрасте у курильщиков гораздо выше, чем у некурящих. Мужчины в
возрасте до 45 лет, выкуривающие более 25 сигарет в день, в 10-15
раз чаще умирают от острых сердечных приступов, чем некурящие
мужчины того же возраста. Риск смерти от ИБС оказался наиболее
низким среди не куривших и бывших курильщиков и максимальным среди
куривших. Отмечено увеличение показателя смертности (внезапная
смерть) для мужчин, куривших более 20 сигарет в день, по сравнению
с не курившими. Курение повышает систолическое и диастолическое
давление крови, увеличивает число ударов сердца и его минутный
объем, вызывает сужение периферических сосудов артериул, ускоряет
агрегацию и адгезию тромбоцитов: все это содействует развитию
артериальной гипертензии. Курение способствует развитию состояний,
приводящих к образованию тромбов, вследствие ускоренной агрегации
и адгезии тромбоцитов, повышения уровня фибриногена в плазме,
сокращения периода жизни тромбоцитов и времени свертывания крови.
Повышение содержания холестерина в сыворотке крови и уровня
свободных жирных кислот в плазме ведет к развитию атеросклероза.
Сочетание всех этих факторов повышает риск развития ишемической
болезни сердца, инфарктов сосудов головного мозга (инсультов) и
периферических сосудов (облитерирующий эндартериит). В итоге высок
риск наступления внезапной смерти от инфаркта и инсульта или
инвалидизации вследствие этих заболеваний, а также риск
омертвления тканей и ампутации конечностей.
Прочие клинические последствия: курящая беременная подвергает
себя повышенному риску возможного выкидыша, рождения мертвого
ребенка или ребенка с низкой массой тела. Среди курильщиков часто
встречается язва желудка и двенадцатиперстной кишки; более того, в
случае такой язвы опасность летального исхода у курящих выше, чем
у некурящих. Кроме того, язвы у курильщиков плохо поддаются
лечению, как и артериальная гипертония.
Курение часто сопровождается бессонницей, бесплодием (по
крайней мере, у мужчин), курение более 15 сигарет в день
приближает климакс, происходит укорочение репродуктивного возраста
на 1 год и 8 месяцев.
Проблема пассивного курения
Французская лига борьбы с курением в общественных местах
провозглашает: каждый может курить, сколько он хочет. Пусть он
даже умрет от этого, но он не должен мешать другим своим дымом.
Курение может повредить здоровью некурящих. Пассивное курение
увеличивает риск выкидышей, рождения мертвого плода, низкого веса
новорожденного и замедленного его роста. Риск сердечного приступа
и внезапной смерти на 91% выше для тех, кто регулярно находится
среди курящих, и на 50% для тех, кто время от времени вынужден
быть около них.
В семьях, где курят, повышается на 20% риск заболевания детей
бронхиальной астмой, бронхитом. Уровень смертности от сердечных
заболеваний в семье, где курит один из супругов, на 20% выше, чем
в некурящих семьях.
По данным исследований Венского университета, у детей курящих
родителей в 2,5 раза выше уровень 8-эпипростагландина F2a,
отвечающего за развитие атеросклероза.
Ежегодно в мире 3 человека погибают из-за табачного дыма,
вдыхаемого на рабочем месте. К такому выводу пришли британские
ученые.
Лозунг, выдвигаемый ВОЗ: право некурящего на чистый воздух -
выше права курящего на курение.
Риск курения для женщин
В России курит 7 млн. женщин. Снизился возраст курящих женщин.
В 80-е гг. 20-22, сегодня - 12-13. Увы, женщине труднее бросать
курить, чаще при отказе от него возникают рецидивы.
О проблемах женщин, связанных с курением:
Во-первых, и в основном - это угроза будущему ребенку.
Остеопороз (у белокурых хрупких блондинок старше 50, не
имеющих детей, злоупотребляющих курением или алкоголем, риск
остеопороза повышен).
В 2 раза выше риск развития инфарктов и в 3 других сосудистых
заболеваний, а если принимаются гормональные контрацептивы, то в
10 раз. У женщин, использующих пероральные противозачаточные
средства и средства заместительной гормональной терапии,
увеличивается вероятность тромбоэмболий.
Ранняя менопауза со всеми вытекающими последствиями.
Рак шейки матки в 2 раза чаще встречается у курящих женщин.
У курящих женщин рак легких отмечается чаще, чем у курящих
мужчин.
Что можно изменить при воздействии на этот фактор?
Имеется большое количество информации, которая
свидетельствует, что риск для здоровья можно уменьшить,
отказавшись от курения. Так, за период 15-20 лет риск смерти от
рака легких постепенно снижается до уровня риска некурящих. Отказ
от курения положительно влияет на сердечно-сосудистую систему не
только у молодых людей, но даже при отказе в возрасте 55 лет.
Отказ от курения приведет к тому, что:
- через год риск коронарной болезни снизится на половину;
- через 5 лет снизится вероятность умереть от рака легких;
- нормализуется содержание кислорода в крови;
- через 2 дня усилится способность ощущать вкус и запах;
- через неделю улучшится цвет лица;
- исчезнет неприятный запах от кожи волос;
- исчезнет неприятный запах при выдохе;
- через месяц вас покинет утомляемость;
- исчезнет головная боль по утрам;
- перестанет беспокоить кашель.
Меры воздействия
Способы отказа от курения:
- Немедикаментозные. Самостоятельное прекращение курения.
Работа психолога совместно с терапевтом, с учетом курительного
поведения.
- Медикаментозные (связано с лечением абстинентного синдрома
препаратами, содержащими никотин). Использование препаратов,
содержащих никотин, менее опасно для здоровья, чем курение.
Жевательная резинка. Лечение начинается с назначения 2-4 мг
активного вещества и в течение 3 месяцев обычно расходуется 8-12
жевательных пластинок. Лечение можно прекратить при употреблении
1-2 жевательных резинок в день.
Пластырь. Содержит 15 мг никотина, фиксируется на коже
туловища, плеча или бедра утром и удаляется на время сна. Курс
лечения - около 3 месяцев, затем применяется пластырь, содержащий
10 мг вещества, а через 3 месяца - 5 мг вещества.
В некоторых случаях можно использовать антидепрессанты.
Эффективность акупунктуры как средства борьбы с курением не
доказана.
Механизмы поддержки
Необходимо помнить, что курение - не только удовольствие от
сигареты само по себе, это социальный фактор (курильщик полагает,
что совместное курение помогает коммуникации); это ритмический
фактор (курильщик рассматривает "перекур" как заслуженный отдых во
время рабочего дня); это стимулирующий фактор (курильщик считает,
что сигарета дает возможность сосредоточиться); это седативный
фактор (сигарета как бы помогает справиться со стрессом).
Терапевту, дающему рекомендации по прекращению курения, следует
обсудить возможность изменения уклада жизни пациента и
спланировать вместе с ним другие коммуникативные, ритмические,
стимулирующие факторы и приемы в его повседневной жизни или дать
возможность ему самому придумать их.
В утешение можно сказать, что курение само по себе не
становится причиной смерти. Оно - фактор риска. И стоит в одном
ряду с избыточным весом, алкоголизмом и малоподвижным образом
жизни.
Часто задаваемые вопросы
Какой вред наносит курение при беременности (помимо
общеизвестных осложнений, как бронхиты, гастриты, опасность рака
легкого и т.д.)?
Эти перечисленные осложнения не столь уж малозначащи как для
человека вообще, так и для беременной женщины, в частности. Но
можно и продолжить список этих осложнений. Известно, что
смертность среди недоношенных детей в несколько раз выше, чем
среди доношенных. Эти дети слабее, более подвержены заболеваниям.
Так, показатель недоношенности среди курящих женщин примерно в 2
раза выше, чем у некурящих. Никотин вызывает спазм сосудов
плаценты (детского места), ухудшает кровообращение в матке,
снижает доставку питательных веществ плоду. В среднем дети от
курящих матерей рождаются с более низким весом, многие - с
выраженными симптомами кислородного голодания. Специалисты не
исключают и прямое, непосредственное отравляющее действие на плод
веществ, попадающих в организм матери, а оттуда и в организм
внутриутробного плода при курении во время беременности.
Не прибавлю ли я в весе после отказа от курения?
Возможно увеличение веса на 1-2 кг из-за замены курения едой.
Необходимо контролировать этот процесс, тогда в течение 3-4
месяцев вес стабилизируется.
2.2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКИМ УПРАЖНЕНИЯМ
Проблема
Отсутствие физической активности - фактор риска различных
заболеваний: поражение коронарных артерий, сосудов головного
мозга, развитие артериальной гипертонии, сахарного диабета с
неинсулиновой зависимостью, остеопороза, остеоартроза, ожирения.
По меньшей мере, 40% населения может быть отнесено к разряду
малоподвижных, а 80-94% не в состоянии заниматься физическими
упражнениями, позволяющими улучшить здоровье. По результатам
проведенных исследований можно утверждать, что отрицательное
восприятие физических упражнений (неудобство, отсутствие времени,
дороговизна оборудования, дискомфорт проведения) затрудняют
положительное воздействие врачебных рекомендаций.
Остеопороз становится одной из главных причин переломов у
людей старшей возрастной группы.
Польза физических тренировок, механизмы, последствия
Оздоровительный эффект физических упражнений реализуется
главным образом через совершенствование в организме механизмов
адаптации, приспособление к постоянно изменяющимся условиям
внешней среды.
Адаптационная реакция способствует повышению общих защитных
сил, что связано с изменением иммунологического статуса организма.
1. Профилактика остеопороза. Укрепление кости происходит с
помощью микроскопических кратковременных деформаций кости,
обусловленных нагрузками. Уплотнение возникает только в той части
кости, которая испытывает нагрузки. Существуют данные, что кость
укрепляется при упражнениях, связанных с нагрузкой весом тела. А
упражнения, не сопровождающиеся таковой (например, плаванье или
езда на велосипеде), не влияют на прочность нормальной кости.
2. Первичная и вторичная профилактика ишемической болезни
сердца. Чем выше аэробная способность, тем больше концентрация
липопротеидов высокой и меньше низкой плотности. По результатам
многочисленных исследований был сделан вывод, что в результате
тренировки на выносливость концентрация холестерина в крови
уменьшается на 10 мг/%, триглицеридов на 15,8 мг/% и липопротеидов
низкой плотности на 5,1 мг/%, а концентрация липопротеидов высокой
плотности повышается на 1,2 мг/%.
Физические упражнения влияют на факторы тромбообразования
тромболизиса и, возможно, на электрическую стабильность сердца.
3. Профилактика и лечение артериальной гипертонии. Упражнения
оказывают благоприятный эффект при артериальной гипертонии легкой
и средней степени тяжести, причем большее влияние оказывается на
систолическое, чем диастолическое давление. Положительным эффектом
обладает физическая и психическая релаксация, вызываемая
физическими упражнениями. Снижение массы тела усиливает эффект от
физических упражнений. По данным эпидемиологических исследований,
упражнения на выносливость понижают вероятность развития
артериальной гипертонии.
4. Первичная и вторичная профилактика ожирения. У людей,
регулярно занимающихся спортом, масса тела относительно ниже, они
также менее склонны набирать массу, чем ведущие сидячий образ
жизни. Было доказано, что длительные упражнения на выносливость
значительно способствуют поддержанию достигнутой массы тела после
ее снижения.
5. Профилактика инсулиннезависимого сахарного диабета.
Физические тренировки повышают чувствительность к инсулину,
толерантность к глюкозе и снижают уровень инсулина в плазме крови.
Длительные физические упражнения приводят к потере массы тела и
предотвращают развитие ожирения - одного из основных факторов
риска развития инсулиннезависимого сахарного диабета.
6. Профилактика метаболического синдрома. Физические
тренировки влияют на различные составляющие метаболического
синдрома. Главным образом, на ожирение, нарушение обмена глюкозы и
жиров, инсулинорезистентность, артериальную гипертензию.
7. Улучшение настроения. По сообщениям ВВС, британские ученые
обнаружили механизм положительного влияния физических нагрузок на
настроение. Оказалось, что при депрессии у людей наблюдается
пониженный уровень биологически активного вещества фенилэтиламина,
а тренировки вызывают его повышение. В университете Ноттингем
Трент (Nottingham Trent) были обследованы 20 здоровых мужчин,
средний возраст которых составил 22 года. Они регулярно выполняли
умеренные или интенсивные аэробные и анаэробные нагрузки около 4
часов в неделю. До пробы на бегущей дорожке и после нее определяли
содержание в моче фенилацетиловой кислоты - продукта распада
фенилэтиламина, вещества, регулирующего физическую силу,
настроение и внимание. Уровень фенилацетиловой кислоты повысился у
18 обследованных в среднем на 77%, но у разных людей этот
показатель колебался от 14 до 572%. Наибольшее увеличение
отмечалось у двух из трех человек, оценивших нагрузку как тяжелую.
Эти данные подтверждают, что физические нагрузки играют
значительную роль в лечении и профилактике психических
расстройств. Авторы исследования рекомендуют врачам общей практики
назначать физические тренировки всем пациентам с депрессиями.
Что можно изменить при помощи этого фактора?
Физические упражнения могут помочь в профилактике:
- коронарных заболеваний (те, кто регулярно испытывают
физические нагрузки, в 2 раза меньше подвержены развитию
коронарно-артериальных заболеваний);
- остеопороза и остеопоретических переломов (физические
упражнения, связанные с переносом грузов, могут снизить остеопороз
у женщин в период климакса);
- ожирения (регулярные занятия улучшают калорийный баланс);
- инсулиннезависимого сахарного диабета (упражнения улучшают
переносимость глюкозы);
- метаболического синдрома;
- артериальной гипертонии (физические тренировки на 35-52%
снижают риск развития гипертонии; кровяное давление благодаря им
падает в среднем на 10 мм рт.ст.);
- остеохондрозе позвоночника.
Важное положительное воздействие физических тренировок -
улучшение физического состояния. Известно, что физически активные
люди имеют более высокий уровень самооценки, возможно, в связи с
улучшенной внешностью и представлением о себе.
Меры воздействия
Многообразные виды физических упражнений приводят к различным
эффектам, так как нагрузка на разные органы неодинакова. Некоторые
из эффектов достаточно специфичны и развиваются в результате
определенного вида активности (например, навыки), а другие могут
быть результатом различных упражнений (например, выносливость). К
физическим упражнениям, улучшающим выносливость (энергетический
метаболизм, система кровообращения), относят ритмичные сокращения
больших групп мышц, продолжающиеся непрерывно в течение
длительного времени, обычно десятки минут. Типичные примеры -
ходьба, бег на лыжах, езда на велосипеде и плаванье.
Для людей пожилого возраста особенно рекомендуется так
называемая суставная гимнастика, при которой нагрузка достигается
путем неторопливого вращения частей тела по максимальной
амплитуде, которая возможна без неприятных ощущений в суставе. На
этом, отчасти, построена практика китайских гимнастических
комплексов (цигун, тайцзы). В последние десятилетия набирают
популярность комплексы физических упражнений из практики
хатха-йоги. Асаны (динамические позы) и пранаямы (дыхательные
упражнения) позволяют не только совершенствоваться физически, но
учат концентрировать внимание, гармонизировать эмоциональные
состояния.
1. Поддержание здоровья и функциональной активности. Для
большинства здоровых людей максимальное улучшение состояния
сердечно-сосудистой системы может быть достигнуто с помощью
программы занятий аэробикой по 15-45 минут от 2 до 4 раз в неделю,
при этом пульс должен поддерживаться на уровне (220 - возраст) x
70%. Целесообразно направлять пациентов к специалистам по
физическим упражнениям. Для начинающих надо рекомендовать больше
внимания уделять регулярности занятий, нежели нагрузкам. В
качестве первоочередной задачи можно посоветовать регулярно
заниматься ходьбой, как минимум, в течение 30 минут хотя бы 3 раза
в неделю.
2. Остеопороз. Чем меньше прочность кости, тем меньше должна
быть абсолютная нагрузка. Разносторонняя тренировка на
выносливость, аэробика и ходьба - эффективные виды физической
активности. Для профилактики падений рекомендуются занятия,
которые способствуют сохранению адекватного мышечного контроля,
равновесия и ловкости. Это прогулки по пересеченной местности,
гимнастика, аэробика, танцы, теннис. У пожилых людей положительное
влияние оказывают даже прогулки пешком.
3. Первичная и вторичная профилактика болезни сердца. Наиболее
эффективным способом достижения результата служат частые
физические упражнения средней интенсивности. Это может быть
чередование быстрой и обычной ходьбы в течение 30-60 минут почти
ежедневно. Пациенты должны быть предупреждены, что необходимо
избегать случайных и внезапных физических нагрузок, особенно на
холоде, при курении или в состоянии похмелья.
4. Артериальная гипертония. Многим критериям оптимальных
упражнений, помогающих в контроле артериального давления,
соответствует ходьба пешком или езда на велосипеде.
5. Профилактика ожирения. Наиболее эффективны те виды спорта,
которые вовлекают в работу мышцы и связаны с перемещением тела
(например, быстрое плаванье, езда на велосипеде).
Механизмы поддержки
Для сохранения эффекта физические упражнения должны быть
регулярными. Достигнутый эффект можно поддерживать физическими
нагрузками, несколько меньшими по сравнению с теми, с помощью
которых достигли эффекта, особенно, если интенсивность упражнений
остается постоянной.
Благотворные влияния упражнений должны соизмеряться с
потенциальными противопоказаниями, к которым относятся:
- острое инфекционное состояние;
- сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
- тромбоз глубоких вен;
- недавно перенесенная эмболия любой локализации;
- расслаивающая аневризма аорты;
- метаболические нарушения в стадии декомпенсации;
- рефрактерная наджелудочковая тахеаритмия и другие
некомпенсированные нарушения ритма и проводимости;
- тяжелая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия.
Часто задаваемые вопросы
Не опасен ли секс как физическая активность при
сердечно-сосудистых заболеваниях?
Сексуальная активность при сердечно-сосудистых заболеваниях
представляет определенный риск. Согласно "Принстонскому
консенсусу", больных подразделяют на группы низкого, среднего и
высокого риска. Безопасным считают возобновление сексуальной
активности в случае низкого риска. К этой группе относятся больные
при отсутствии симптоматики (менее 3 факторов риска ИБС), при
контролируемой артериальной гипертонии, после успешной коронарной
реваскуляризации, не осложненном инфаркте миокарда данностью более
6-8 недель, компенсированном пороке сердца, сердечной
недостаточности первого функционального класса. При среднем и
высоком риске нужны дополнительные обследования и консультация с
кардиологом.
Занятия спортом в выходные дни - могут ли они считаться
регулярными?
Физические тренировки должны быть ежедневными или не реже 3-5
раз в неделю. В противном случае вы оказываете положительное
влияние лишь на настроение в тот день, когда занимаетесь спортом.
2.3. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УПРАВЛЕНИЮ СТРЕССОМ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ
Проблема
Стресс на работе - весьма частое и вредное по своим
последствиям явление. Организация Объединенных Наций в своем
отчете называет стресс на рабочем месте "чумой двадцать первого
века". По оценкам многочисленных экспертов в настоящее время
значительная часть населения страдает психическими расстройствами,
вызванными острым или хроническим психологическим стрессом. Он
приобретает масштабы эпидемии и представляет собой основную
социальную проблему современного общества.
По мнению экономистов, болезни, связанные со стрессами,
обходятся организациям в миллиарды рублей (лечение, компенсации
рабочим, потери, связанные с прогулами и текучестью кадров).
Стресс прямо или опосредованно выступает одной из главных причин
коронарной недостаточности, рака, легочных заболеваний, различного
рода травм, самоубийств, а также многих других серьезных
заболеваний.
Наносимый вред, механизмы, последствия
По данным опросов, проводимых страховыми компаниями:
- 1000000 отлучек с рабочих мест был вызван стрессами,
- 27% опрошенных работников различных фирм заявили, что к
большинству стрессов в их жизни привела работа,
- 45% заявили, что стрессы, связанные с работой, имеют очень
высокий или чрезвычайно высокий уровень,
- одна треть рабочих думали об уходе исключительно из-за
стрессов, связанных с работой,
- 70% заявили, что стресс на работе снизил их физическое и
умственное здоровье.
Наиболее частые проявления стресса: повышенная нервозность,
тревожность, повышение кровяного давления, гневливость,
раздражительность, усталость, подавленность, депрессия.
Стрессогенные факторы:
Физические и гигиенические условия работы:
температура окружающего воздуха (значительное повышение или
понижение вызывает стресс);
уровень освещенности (значительное повышение или понижение
вызывает стресс);
качество воздуха (загрязнение воздуха посторонними веществами
вызывает стресс);
шум, вибрация (значительное увеличение вызывает стресс);
уплотненность, скученность рабочих мест;
изолированность рабочего места;
соответствие работы биологическим ритмам организма (например,
сон-бодрствование, время приема пищи и др.) (чем более не
соответствует, тем выше стресс);
монотонность работы либо, наоборот, "гонка", авралы;
наличие и продолжительность перерывов для восстановления сил
(чем больше и продолжительнее, тем ниже уровень стресса).
Факторы эмоционального плана:
уровень ответственности (чем выше, тем выше стресс);
реалистичность ожиданий от работника (чем менее реалистичны,
|
