|
Стр. 4
Необходимо предупреждать пациентов, употребляющих алкоголь и
другие наркотические средства, чтобы они не занимались
потенциально опасными видами деятельности, находясь в состоянии
интоксикации. Клинически, может быть, целесообразно предоставлять
консультации по мерам снижения риска получения неумышленных
бытовых травм или травм на природе от падений, утоплений, пожаров
или ожогов, отравлений и огнестрельных ранений.
Падения
Физиологические изменения и окружающие предметы - основные
факторы риска падений для пожилых людей. К физиологическим
факторам риска относятся: отсутствие устойчивости, расстройства
двигательной системы, ослабление мышц и проприоцепции, плохое
зрение и лекарственные средства; к факторам риска окружающей среды
- ступеньки, неровности тротуаров и дорожек, скользкие
поверхности, плохое освещение и неподходящую обувь. Твердая
поверхность, как, например, бетон, увеличивает вероятность
перелома при падении.
Эти факторы риска служат основой для основных рекомендаций:
- упражнения для укрепления мышц,
- контроль за медикаментами,
- тренировка равновесия и двигательной системы,
- советы по устранению окружающих предметов, которые могут
спровоцировать падение.
Падения случаются также и среди людей более молодого возраста.
Большинство их связано с состоянием алкогольного опьянения.
Рекомендуется не оставлять человека, находящегося в состоянии
сильного опьянения, одного и помочь ему дойти до постели.
От 50 до 75% смертельных случаев и случаев госпитализации
происходит в результате травмы головы. Потенциальное вмешательство
клинициста включает советы ездящим на велосипедах и мотоциклах о
необходимости надевать защитный шлем и избегать автомагистралей.
Риск получения травм головы при езде на велосипеде может быть
снижен на 80%. Также известно, что защитные шлемы могут снизить
уровень головного травматизма среди мотоциклистов на 76%. Почти
95% смертей велосипедистов происходят в результате столкновения с
автотранспортом. Рекомендуется по возможности не ездить на
велосипеде по автотрассам, особенно скоростным. Отдельные усилия
региональных властей отделить велосипедистов от автомагистрали,
такие, например, как выделение специальных велосипедных полос и
дорожек, оказались успешными в деле предотвращения велосипедных
происшествий.
Утопления.
Люди с повышенным риском пострадать на воде - это маленькие
дети (от 1 до 3 лет) и молодые мужчины в возрасте 15-24 года.
Утопления - это вторая основная причина смертности среди
подростков. Гибель на воде подростков и взрослых происходит при
очень разных обстоятельствах. Большая часть подобных инцидентов
случается на озерах, реках и прудах, и связаны они бывают с такими
видами деятельности, как плавание, различные игры, катание на
лодках и плотах, рыбалка. Интоксикация алкоголем и другими
наркотическими средствами практически всегда сопутствует как
случаям утоплений, так и несчастным случаям при катании на лодках;
около половины всех жертв имели значительный уровень содержания
алкоголя в крови и около 10% имели признаки других наркотических
средств, оказывающих воздействие на нервную систему.
- Предостережение об опасности купания в нетрезвом виде,
несомненно, целесообразно, однако есть мало исследований,
подтверждающих действенность такого рода клинического
вмешательства.
- Обучение плаванию может служить определенной гарантией
спасения жизни на воде, но и это до сих пор убедительно не
доказано специалистами.
Пожары и ожоги.
Пожары и ожоги, полученные на них, служат третьей из общего
числа причин смертности в результате неумышленных травм.
Большинство травм и 75-90% смертей в результате пожаров происходят
в домашних условиях.
- Наиболее эффективное средство для предотвращения смертельных
случаев при пожарах в жилых помещениях - противопожарная
сигнализация. Статистика пожарного управления убеждает, что
вероятность смертельных случаев при пожарах возрастает в 2-3 раза,
если в домах не установлена такая сигнализация.
- Курение - причина 25% домашних пожаров. Чаще всего они
происходят при неумышленном возгорании постельного белья или
обшивки мебели.
Поэтому предлагается обсуждать с пациентами, как избавляться
от вредных привычек небрежного курения. Так как домашние пожары
чаще всего случаются зимой, следует обратить внимание на опасность
пользования некоторыми видами печей и обогревателей.
Отравления.
Наиболее частыми их поведенческими причинами служат отравления
алкогольными суррогатами. Летальные исходы в результате отравления
алкогольными суррогатами составляют 13,4% статистики общей
смертности населения в России от несчастных случаев. По
предварительным данным, в 2005 г. в нашей стране от случайных
отравлений алкоголем умерли почти 36000 человек. Терапевт, который
общается с пациентами, злоупотребляющими спиртными напитками,
имеет возможность предупреждать об опасности. Как правило,
индивиды, употребляющие алкогольные суррогаты, знают об их
потенциальной опасности, но недооценивают ее. Наиболее действенны
(при первой беседе на эту тему) рассказы о достоверных конкретных
смертельных случаях и предшествующих этому страданиях больного.
Ранения огнестрельным оружием.
Жертвами неумышленных ранений огнестрельным оружием в
большинстве случаев становятся подростки и молодые мужчины; около
65-78% этих случаев происходят в доме или возле него. Свыше 90%
несчастных случаев с детьми, использовавшими огнестрельное оружие,
также имели место в домах. Все возможные превентивные мероприятия
для предупреждения огнестрельных ранений (например, советы
владельцам огнестрельного оружия хранить его незаряженным и
обязательно в запираемых шкафах, как рекомендует законодательство
о контроле над использованием оружия) могут быть эффективными, но
они еще недостаточно изучены.
Эффективность рекомендаций. Наиболее действенное средство для
борьбы с травматизмом - пассивное вмешательство, т.е. такое,
которое не рассчитывает, что потенциальная жертва добровольно
откажется от ставшей для нее привычной нормы поведения. В качестве
примеров пассивного вмешательства можно назвать пересмотренные
правила строительства, исключающие падения как таковые, а также
расположение емкостей с медикаментами на высоте, недосягаемой для
детей. Ввиду того, что консультации клинициста по предупреждению
травматизма требуют активного соучастия в их осуществлении самого
пациента (отказ от курения в постели, проверка батареек в
противопожарной сигнализации), можно утверждать, что их
действенность практически ограничена. Поэтому неудивительно, что
результаты исследовательских работ, посвященных борьбе с
травматизмом, свидетельствуют о том, что консультации становятся
эффективными в непременном сочетании с другими мерами,
способствующими улучшению соблюдения правил безопасности.
Механизмы поддержки
Несмотря на то, что имеется мало мер для предупреждения
травматизма, обладающих убедительной эффективностью, консультации,
проводимые врачами по этим вопросам, могут быть оправданы из-за
тяжелых последствий травм. Неумышленные травмы - основная причина
вероятного сокращения продолжительности жизни в Российской
Федерации.
Клиницисты должны настоятельно рекомендовать подросткам и
взрослым, употребляющим алкоголь и другие наркотические средства,
не заниматься деятельностью, способной вызвать повышение риска
(например, управление транспортными средствами, плавание, катание
на лодках, обращение с огнестрельным оружием, курение в постели,
езда на велосипеде), в состоянии опьянения. Целесообразно также
высказывать конкретные рекомендации пациентам, подверженным риску
получения определенных травм в быту и на природе, по борьбе с
травматизмом.
- Пациентам, имеющим пристрастие к курению и не способным
бросить эту привычку, следует посоветовать не курить вблизи
постельного белья или обивки.
- Домовладельцам надо порекомендовать установить
противопожарную сигнализацию в надлежащих местах и испытывать ее
периодически, чтобы обеспечить ее нормальную работу.
- Огнестрельное оружие должно храниться незаряженным в
закрытых шкафах.
- Велосипедистам нужно советовать надевать защитные шлемы и
избегать езды на автодорогах.
- Любителям лодочных прогулок необходимо рекомендовать строго
соблюдать правила безопасного катания на лодках и надевать
спасательные средства на воде.
- Пожилым людям или тем, кто отвечает за них, следует
посоветовать проверить, достаточно ли освещены помещения в доме, и
устранить или отремонтировать те части лестницы или пола, из-за
которых они могут споткнуться (скользящие половики, электрические
провода, игрушки), и установить поручни и полоски, улучшающие
оцепление в ваннах и на лестницах.
- Клиницисты, лечащие пожилых людей, должны периодически
проверять остроту их зрения, давать консультации пациентам,
страдающим от нарушения двигательной системы.
2.6. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ
АВТОДОРОЖНЫХ ТРАВМ
Проблема
Ежегодно в мире в автокатастрофах погибают 400 тысяч человек,
12 миллионов получают травмы. В России каждый год на автомобильных
дорогах погибают около 40 тысяч человек и 260 тысяч получают
увечья: причем половина пострадавших становятся инвалидами или
преждевременно умирают.
Автодорожные травмы чаше всего получают мужчины в возрасте
15-24 лет. Эта возрастная группа имеет самый высокий уровень
смертности, составляя треть всех зафиксированных смертей в
результате дорожных аварий. На долю пожилых водителей приходится
всего лишь 10% смертельных случаев, поскольку они садятся за руль
значительно реже по сравнению с молодыми людьми.
Наносимый вред, механизмы, последствия
Три важнейших фактора, которые увеличивают вероятность роста
травматизма по причине автодорожных аварий, связаны с вождением
транспортных средств и поведением на дороге.
Первый фактор: когда водитель находится в состоянии
интоксикации. Помимо своей роли как фактора риска,
обусловливающего автокатастрофы, алкогольное опьянение увеличивает
опасность гибели или получения травм во время или после аварии,
оно может помешать водителю в нужный момент покинуть автомобиль.
Находившиеся в состоянии алкогольного опьянения пострадавшие при
получении тяжелых травм головного мозга, оказывается, дольше
остаются госпитализированными и страдают более устойчивыми
неврологическими расстройствами, по сравнению с трезвыми
водителями. Интоксикация другими наркотическими средствами, помимо
алкоголя, такими, как бензодиазепины, наркотики, амфетамины,
барбитураты, кокаин и марихуана, также была доказательно
зафиксирована у жертв автокатастроф, но в результате большинства
исследований не удалось дифференцировать их воздействие от
алкогольного. Было подсчитано, однако, что приблизительно 10-20%
автодорожных аварий были вызваны употреблением наркотиков, а не
алкоголя.
Второй фактор: отказ от использования средств безопасности
(например, ремней безопасности, специальных детских сидений).
Использование средств безопасности снижает риск получения травм в
автокатастрофах на 40-50%. Эффективность ремней безопасности была
доказана в различных исследованиях, включающих и лабораторные
эксперименты (с использованием добровольцев, трупов и
человекообразных кукол, манекенов для крушений во время аварий), и
послеаварийное сравнение травм, полученных пристегнутыми и не
пристегнутыми водителями, а также выводы аналитиков после разбора
катастроф.
Третий фактор - поведение пешехода на дороге. Пешеходам,
особенно живущим в городе, необходимо помнить, что когда они
делают первый шаг на проезжую часть дороги, то вступают в зону
смертельной опасности. В этой зоне необходимо предельно
сосредоточить внимание. Анализ поведения пешеходов, погибших не по
вине водителя, показывает, что наибольшую опасность на дороге
представляет ситуация "закрытого объекта". Самая опасная - это
ситуация стоящего автомобиля (автобуса, троллейбуса), из-за него
пешеход не видит объезжающий или идущий навстречу автомобиль и
попадает под него, поскольку в ситуации "закрытого объекта"
водитель также замечает пешехода только в последний момент, когда
остановить машину уже не возможно. К аналогичным ситуациям
относится поворот дороги, из-за которого внезапно выезжает
автомобиль, а также кустарники, загораживающие проезжую часть.
Следует рекомендовать пешеходам, переходя дорогу, предварительно
отходить от стоящего на ней автомобиля или автобуса на 15-20
метров, расширяя, таким образом, для себя и водителей зрительный
обзор.
Что можно изменить при воздействии на этот фактор?
На основе экспериментов было доказано, что при правильном
использовании поясного и плечевого ремней риск получить травмы от
умеренных до серьезных может быть снижен для едущих на передних
сиденьях на 45-55%, что приведет к снижению уровня смертности на
40-45%. Известно, что детские сиденья могут уменьшить уровень
тяжелых травм на 67% и смертности - на 71%. Воспользовавшись
шлемом, человек, ведущий мотоцикл, или пассажир, защищают себя от
получения травмы или смертельного исхода от травмы головы в случае
аварии. (А ежегодно в мире от черепно-мозговой травмы (ЧМТ)
погибает 1,5 млн. человек, а 2,4 млн. становятся инвалидами;
частота встречаемости ЧМТ в среднем составляет 3-4 на 1000
населения.) Среди мотоциклистов, пользующихся шлемами, уровень
травматизма головы уменьшается на 75%.
Всем пациентам необходимо настоятельно советовать пользоваться
средствами обеспечения безопасности (например, ремнями
безопасности и специальными сиденьями для детей) самим и
заставлять других делать это же: одевать шлемы при езде на
мотоциклах и воздерживаться от пользования средствами передвижения
в случае приема алкоголя или наркотических средств.
Меры воздействия
В целях уменьшения дорожного травматизма необходимо в устной
форме или с использованием средств наглядной агитации выполнять
следующие рекомендации:
- регулярно призывать своих пациентов пользоваться ремнями
безопасности во всех случаях, когда они управляют автомобилем или
сами являются пассажирами;
- призывать водителей, которые перевозят младенцев и грудных
детей, непременно устанавливать детские сиденья федерального
образца, постоянно использовать их в соответствии с инструкциями
изготовителя и размерами ребенка;
- призывать водителей автотранспорта приучать пользоваться
ремнями безопасности детей;
- рекомендовать тем, кто ездит на мотоцикле или ведет его,
обязательно надевать защитный шлем;
- предупредить всех пациентов об опасности управления
автотранспортом в нетрезвом состоянии или под влиянием наркотиков,
а также об опасности езды на автомобиле, за рулем которого
находится кто-либо в подобном состоянии;
- поощрять отказ от употребления спиртного молодыми людьми,
которым предстоит поездка на машине, а в кругу семьи надо
обсуждать варианты возвращения домой молодых людей из общественных
мероприятий, где возможно употребление алкоголя, иными путями,
нежели автомобиль.
Подобные консультации имеют огромное значение для тех, кто
находится в группе повышенного риска дорожного травматизма: для
молодых людей, имеющих небольшой опыт вождения, лиц, употребляющих
алкоголь и другие наркотические средства, и лиц с медицинскими
отклонениями, которые способны отрицательно повлиять на
безопасность движения.
Имеются веские основания считать, что те, кто пользуются
средствами безопасности или избегают ездить в нетрезвом виде,
находятся в значительно меньшей опасности получить травму или
смерть в результате автокатастрофы. Меньше доводов за то, что
консультации клиницистов о соблюдении этих мер влияют на изменение
поведения пассажиров или водителей. Однако, ввиду того, что
дорожный травматизм представляет собой ведущую причину смертности
в РФ и потенциальной смертности, даже скромные по своей
эффективности влияния врачей могут оказать большое воздействие на
состояние здоровья населения.
Механизмы поддержки
Другие меры, которые подтверждают мотивацию водителей
соблюдать меры безопасности на дорогах и прибегать к помощи ремней
безопасности, это:
- методы социальной рекламы (стендовая реклама в поликлинике,
регулярная информация в СМИ);
- штрафные санкции ГИБДД.
Часто задаваемый вопрос
Для чего нужны детские автомобильные сиденья?
Правила дорожного движения предусматривают, что на задних
сидениях дети до 12 лет должны быть пристегнуты ремнями и сидеть
либо в детских сидениях, либо "в иных средствах", которыми могут
быть и простые подушки: надувные, поролоновые, приподнимающие
ребенка так, чтобы штатные ремни проходили не по его шее, а как у
взрослого - по груди. Из-под "взрослых" ремней при ДТП дети
выскальзывают.
Детские автомобильные сидения снижают травматизм и смертность
детей на 70-80%, и в цивилизованных странах ими пользуются уже на
протяжении 30 лет.
Назначение детских автокресел - удерживать ребенка в
безопасном положении в случае столкновения, экстремального
торможения или резкого маневра. Ту же роль выполняют и "взрослые"
ремни безопасности, о необходимости использования которых уже
никто не спорит. Важно: если даже посадить ребенка на заднее
сиденье или держать его на руках, это не обеспечит достаточного
уровня безопасности.
2.7. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ВИЧ/СПИДА
И БОЛЕЗНЕЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
Проблема
Начавшаяся около 30 лет назад пандемия ВИЧ-инфекции и СПИДА
охватила все страны мира. Согласно оценкам, численность
ВИЧ-инфицированных составляет около 40 млн., количество умерших от
СПИДА достигло 20 млн.
В России в 2005 г. были инфицированы 358000 человек, за 10
месяцев 2006 г. зарегистрировано 24000 новых случаев ВИЧ-инфекции.
ВИЧ-инфекция поражает молодое поколение людей: более 80% случаев
ВИЧ-инфицирования - это люди в возрасте от 15 до 29 лет. Более 60%
случаев инфицирования происходит половым путем.
Примечательно, что 70% зарегистрированных случаев в России
приходится на 10 высокоразвитых регионов страны.
Наносимый вред, механизмы, последствия
При отсутствии лечения ВИЧ-инфекция прогрессирует, переходит в
финальную стадию заболевания - СПИД и заканчивается смертельным
исходом в среднем через 10-12 лет после заражения. Оценки по
количеству ВИЧ-инфицированных граждан России, умерших за последние
10 лет, варьируют от 1200 до более чем 6000 человек.
ВИЧ-инфекция связана не только с людскими страданиями, но и
серьезными экономическими потерями. Они не эквивалентны расходам
на профилактику и лечение, а возникают в силу отрицательного
влияния ВИЧ-инфекции на факторы производства национального
богатства, рабочей силы и физического капитала. ВИЧ-инфекция
оказывает двоякое воздействие на предложение рабочей силы:
- приводит к сокращению абсолютной численности работающих по
мере роста смертности;
- определяет снижение производительности труда
ВИЧ-инфицированных работников (прямо и косвенно).
Прямое воздействие включает рост продолжительности отпусков по
болезни и снижение работоспособности, а в последствии - сокращение
участия в трудовой деятельности. Пандемия ВИЧ-инфекции в России
претерпевает определенные изменения:
- большинство случаев заболевания вызваны уже не внутривенным
употреблением наркотиков, а передаются половым путем;
- в общем количестве инфицированных значительно увеличивается
доля женщин.
Таким образом, тенденции, которые отмечаются в России, ничем
не отличаются от стран, в которых эпидемия началась раньше. Опыт
этих стран убедительно показывает исключительную важность
проведения профилактической работы для приостановки эпидемии.
Воздействие ВИЧ-инфекции и СПИДа усугубляется тем, что в
России прогнозируется дальнейшее сокращение численности населения.
Этот процесс может привести к перераспределению потоков ресурсов
между различными поколениями в сторону потребления, создать
дополнительную нагрузку на системы социального обеспечения, и тем
самым затормозить инвестиции и экономический рост. В результате
воздействие ВИЧ-инфекции не будет компенсировано ростом
численности населения, что усугубляет негативное воздействие
сокращения численности населения на экономику, системы социального
обеспечения (например, пенсионное обеспечение и здравоохранение) и
стабильное предоставление социальных услуг.
Важно учитывать, что общая картина демографических потерь, в
связи с недавним быстрым ростом числа инфицированных, еще не
обозначилась в полной мере. Тенденция к быстрому росту регистрации
ВИЧ-инфекции у беременных женщин отражается на увеличении числа
детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Общее количество
таких детей к концу 2004 г. составило 12-14000, причем 20% из них
ВИЧ-инфицированы, а 10% оставлены родителями на попечение
государства. Наблюдается взаимосвязь социодемографических,
психосоциальных, поведенческих факторов и рискованного
сексуального поведения, приводящего человека к половой уязвимости.
Группы риска составляют подростки, у которых отмечаются раннее
начало половой жизни и практика незащищенного секса, потребители
психоактивных веществ, представители коммерческого секса (как
мужчины, так и женщины), индивиды, находящиеся в местах
заключений: заболеваемость ВИЧ-инфекцией в этих группах варьирует
от 2 до 47%.
Риск имеет прямо пропорциональную зависимость от количества
половых партнеров. В наибольшей степени подвергаются риску
инфицирования индивиды, имеющие большое количество беспорядочных
половых связей, люди, употребляющие инъекционные наркотики.
Меры воздействия
Предупреждение инфекции - это очень сложный многоаспектный
процесс, поскольку он вмешивается в самые интимные стороны
персональной жизни с целью повлиять на поведение человека,
связанное с получением сильного удовольствия и удовлетворения.
Профилактика ВИЧ-инфекции может осуществляться на нескольких
этапах - начальном и конечном.
Начальный этап - это работа с населением по пропаганде
здорового образа жизни и уменьшению поведенческих рисков, опасных
для здоровья. Наиболее популярный международный слоган гласит:
"Сделаем здоровый выбор более легким". Если у человека созданы
условия для полноценного здорового отдыха, маловероятно, что он
для того, чтобы "отдохнуть от работы", будет употреблять героин
или иные наркотики. Если человек находится в гармоничных
супружеских отношениях, у него не много оснований для
промискуитета. Участковый терапевт - это один из немногих
профессионалов, который имеет доступ в дом своих пациентов. Врачи
могут обращать внимание муниципальных властей на необходимость
изменять социальную среду, создавая больше условий для нормального
досуга населения участка. Врачи также могут сообщать в
компетентные органы о местах, где происходит совместное
употребление наркотиков. Представляется эффективной совместная
профилактическая работа терапевтов с местными религиозными
общинами. Опыт профилактической работы Русской православной церкви
по предупреждению ВИЧ-инфекции, особенно по уменьшению стигмы по
отношению к ВИЧ-инфицированным людям, может быть предметом особого
внимания и основанием для сотрудничества. Принципиальная позиция
врача в вопросах профилактики ВИЧ-инфекции, не назидательная и
морализирующая (такая позиция наименее эффективна), а
доброжелательная. Врач не может приказать и заставить, может
только рекомендовать.
Конечный этап - это предложение конкретных механических мер по
уменьшению риска инфицирования: профилактическое использование
презервативов, лечение хронических заболеваний урогенитальной
сферы, которые значительно повышают риск ВИЧ-инфицирования,
использование одноразовых шприцов и сопутствующих инструментов при
приготовлении и принятии наркотика. Международный опыт и опыт
некоторых российских частных клиник показывают высокий
профилактический эффект в предоставлении медицинских услуг и
возможности регулярного скрининга для работниц коммерческого
секса.
Если неинфицированность партнера не очевидна, необходимо
избегать с ним половых связей. Особенно с теми, кто наиболее
подвержен риску заражения ВИЧ (гомо/бисексуальные мужчины,
наркозависимые, женщины/мужчины, вовлеченные в коммерческий секс).
Отрицательный результат анализа на ВИЧ не исключает заражения
в случае, если партнер по сексу имел больше одного полового
партнера на протяжении, по крайней мере, 4 месяцев до проведения
анализов. Пациентам, которые предпочитают иметь многих партнеров
или вступают в контакт с теми, кто может быть заражен, необходимо
рекомендовать использовать презерватив при каждом половом
контакте. Надо также сообщить, что презервативы не считаются
абсолютной защитой от инфекции, но значительно снижают риск
заражения. Для большей эффективности ими нужно пользоваться в
соответствии со следующими правилами:
- лучше пользоваться латексными презервативами, чем с
естественной мембраной. Нельзя пользоваться презервативами,
находившимися в поврежденных упаковках или с признаками
просроченного срока применения (хрупкие, липкие, обесцвеченные);
- презерватив необходимо надевать на половой член в состоянии
эрекции до любого интимного контакта и разворачивать полностью до
основания;
- необходимо оставить свободное пространство на конце
презерватива для сбора семени; воздух из этого пространства должен
быть устранен выдавливанием его по направлению к основанию;
- необходимо пользоваться смазкой на водяной основе. Смазку на
основе бензинового желе, минерального масла, крема от холода и
другие смазки на масляной основе использовать нельзя, так как они
могут повредить презерватив;
- следует избегать использования слюны в качестве смазки;
- поместив в презерватив nonoxynol-9, вы усиливаете защиту и
безопасность; их усилит применение этого средства вагинально в
дополнение к тому, что в презервативе;
- если происходит механическое повреждение презерватива, его
следует немедленно заменить;
- после семяизвержения, пока половой член еще находится в
состоянии эрекции, его необходимо вывести, аккуратно придерживая
презерватив у основания полового члена так, чтобы презерватив
оставался на месте;
- презерватив нельзя использовать повторно.
Правилами, позволяющими существенно уменьшить риск заражения
ИППП и ВИЧ-инфекцией, выступают стратегии во время полового акта и
после него.
Действия, которые могут быть предприняты во время полового
акта или после него:
- осмотр половых органов вероятного полового партнера (на
предмет обнаружения повреждений или выделений);
- отказ от секса во время менструации;
- обработка наружных половых органов дезинфицирующими
средствами непосредственно перед половым актом;
- непроникающий секс;
- прерванный половой акт;
- "переговоры о безопасности" в соответствии с ВИЧ-статусом
(оговоренная безопасность, когда оба партнера выясняют ВИЧ-статус
каждого из них и вместе решают, каким сексом они будут заниматься
в зависимости от того, оба они инфицированы или только один из
них);
- использование влагалищных микробиоцидов;
- избегание анальных половых контактов;
- использование презерватива для всех видов половых контактов
(орального, анального, вагинального).
Механизмы поддержки
Стратегия профилактики - гуманизация существующих программ для
создания атмосферы доверия, доступности и конфиденциальности
служб.
Ключевой компонент - поведенческие программы на индивидуальном
или популяционном уровне. В программы по индивидуальному изменению
поведения нужно включать информацию по разумному воздержанию,
моногамии, адекватному подходу к выбору полового партнера, менее
опасным формам секса, применению барьерных методов и химических
средств индивидуальной профилактики. Эти программы также должны
освещать вопросы наименее опасного полового поведения и
формировать умения пользоваться знаниями (технические навыки -
правильное использование презерватива, коммуникативные навыки -
обсуждение вопросов секса, утверждение собственных предпочтений,
умение противостоять давлению).
Программы воздействия на уровне сообщества - популяционный
уровень - обладают большим потенциалом и доказали свою
эффективность по профилактике ВИЧ-инфекции и ИППП среди разных
целевых групп. Они предусматривают применение различных
методологий:
- использование формальных и неформальных лидеров для
переопределения групповых форм;
- обучение "равный - равному" - привлечение представителей
целевой группы обеспечивает донесение информации на языке и в
образах, понятных и приемлемых для потребителей (волонтеры);
- семинары в целевой группе;
- специальные рекламные акции (раздача презервативов,
футболок, информационные акции в дискотеках, ночных клубах,
видеоролики перед началом киносеанса, буклеты, оформление стен в
общественных туалетах);
- профессионально организованная профилактическая работа в
учебных заведениях;
- специальные программы в СМИ;
- социальный маркетинг - использование рыночных технологий
(продвижение презервативов и увеличение их доступности).
Вторичная профилактика направлена на пациентов с ВИЧ или ИППП
для снижения вероятности передачи возбудителей инфекции другим
лицам во время заразного периода при половом контакте или через
общие с партнерами инъекционные иглы. Она включает:
- пропаганду необходимости обращения в медицинские учреждения;
- ведение больных;
- раннюю диагностику и лечение бессимптомной инфекции;
- надзор за пациентами (механизмы надзора должны быть
простыми, постоянно действующими, контролируемыми, обеспечивать
права человека).
Часто задаваемые вопросы
Излечим ли СПИД?
Терапия имеющимися в настоящее время антиретровирусными (АРВ)
препаратами хотя и не способна полностью вылечить от ВИЧ-инфекции,
но предотвращает развитие основных проявлений заболевания,
благодаря чему люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, сохраняют
трудоспособность и ведут практически обычный, социально активный
образ жизни многие годы.
Можно ли заразиться СПИДом неполовым путем?
Нельзя заразиться при рукопожатии, кашле и чихании, через
постельное белье и посуду, при укусах насекомых и при поцелуях.
ВИЧ-инфекция не передается при купании в одном бассейне, при
пользовании одной раковиной, ванной, унитазом, посудой, столовыми
приборами.
Есть два пути заражения - половой и через кровь (гематогенный)
- значит, надо избегать пользоваться общими шприцами, иглами, а
также другими общими материалами, к которым прибегают при введении
наркотика (вата, ложки или чашки для наркотика). Необходима особая
осторожность с татуировками.
2.8. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Проблема
По прогнозам ВОЗ ожидается, что к 2015 г. 40% женщин будет
старше 45 лет, поэтому состояние здоровья женщин старше этого
возраста, их самочувствие и качество жизни - чрезвычайно важны для
медицины, в частности, и общества в целом.
Возрастной период постепенного снижения продукции яичниками
эстрогенов называется климаксом, что проявляется климактерическими
жалобами, связанными с эстрогенной недостаточностью и другими
гормональными нарушениями, изменяющими прогноз жизни.
Для врача первичного звена информация о своевременном
назначении заместительной гормональной терапии (окно
терапевтических возможностей не более 5 лет после завершения
месячных - в этот период мы говорим об эффективности и
безопасности терапии) - это профилактическое воздействие не на
репродуктивные органы, а на те, которые отвечают за
продолжительность и качество жизни. Сердечно-сосудистая система
(профилактика гипертонии, инсультов, ишемической болезни сердца),
костно-мышечная система (профилактика остеопороза),
обменно-метаболические процессы (ожирение, метаболический
синдром), головной мозг (болезнь Альцгеймера).
Надо сказать, что время наступления этого периода растянуто от
45 до 55 лет, а у каждых восьми женщин из 100 он начинается еще до
40 лет.
Наносимый вред, механизмы, последствия
Остеопороз.
Около 15% женщин старшего возраста, по крайней мере, один раз
в жизни переносят перелом бедра. С переломом шейки бедра связаны
не только боли и нетрудоспособность, но и снижение функциональной
самостоятельности, а также высокий уровень смертности. В течение
года после перелома шейки бедра наблюдается сокращение
выживаемости в среднем на 20%.
Факторы риска, требующие назначения заместительной
гормональной терапии:
- женский пол,
- этническая принадлежность (белая и азиатская расы),
- семейный анамнез остеопороза и перелома шейки бедра,
- пожилой возраст,
- позднее менархе (старше 16 лет),
- ранняя или преждевременная менопауза,
- периоды олигореи или аменореи,
- бесплодие,
- злоупотребление алкоголем, кофеином или курением,
- недостаточное питание и дефицит кальция в рационе.
Женщины из группы повышенного риска развития остеопороза без
известных противопоказаний должны получить информацию о риске и
последствиях остеопорозных переломов, о достоинствах и недостатках
гормонального лечения. Всех женщин следует проинформировать о
таких возможных вариантах предупреждения остеопороза, как
упражнения, связанные с переноской грузов, и добавление в пищу
кальция.
Менопаузальный метаболический синдром
Этот синдром (смертельный квартет) - один из независимых
факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин в
период менопаузы. Он включает в себя:
1. увеличение массы тела после менопаузы (индекс массы тела
более 25 кг/кв. м);
2. перераспределение жира с формированием абдоминального
ожирения (отношение объема талии к объему бедер больше 0,85, когда
жир накапливается в области живота, как в подкожно-жировой
клетчатке, так и в области внутренних органов);
3. возникновение дислипротеинемии (повышение концентрации
триглицеридов, ЛПНП и снижение концентрации ЛПВП);
4. появление гиперинсулинемии и инсулин-резистентности. Они
всегда сопутствуют абдоминальному ожирению и коррелируют с другими
факторами риска ишемической болезни сердца.
Снижению скорости метаболизма у женщин после менопаузы
способствует уменьшению массы метаболически активной мышечной
ткани, что связано со снижением уровня прогестерона. В результате
- быстрая прибавка массы тела.
Артериальная гипертония.
Если в репродуктивном периоде заболевания сердечно-сосудистой
системы, в т.ч. артериальная гипертензия (АГ), у женщин возникают
реже, чем у мужчин, то с наступлением менопаузы ситуация
принципиально меняется - частота артериальной гипертонии у женщин
превышает ее распространенность у мужчин аналогичного возраста и
достигает 50-80%. Причем было показано, что наступление менопаузы
выступает фактором риска повышения артериального давления
независимо от возраста. Более того, для женщин в климактерии
характерны не только большая частота артериальной гипертонии, но и
более стремительное прогрессирование заболевания, худший прогноз.
Это связано с быстрым развитием гипертрофии левого желудочка,
большей вероятностью развития сахарного диабета (у женщин старше
45 лет в 2 раза выше, чем у мужчин).
Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается
многократно при сочетании гипертонии с
- курением,
- диабетом,
- гиперхолестеринемией,
- семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у
женщин до 65 лет, у мужчин до 50 лет) и ожирения.
В патогенезе развития артериальной гипертонии у женщин в
период климактерии ведущая роль отводится значительному снижению
уровня женских половых гормонов: эстрогенов и прогестерона.
Наступление менопаузы, характеризующейся выключением
гормональной функции яичников и, следовательно, низким содержанием
эстрогенов и прогестерона, может сопровождаться повышением
сосудистого тонуса, усилением реабсорбции натрия и, как следствие
этого, способствовать развитию АГ и определять особенности
патогенеза менопаузы.
Что можно изменить при воздействии на этот фактор?
Заместительная гормональная терапия устраняет климактерические
расстройства. Она может улучшить настроение, предупреждает
развитие остеопороза и связанных с ним переломов.
Применение заместительной гормональной терапии для снижения
риска сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему остается темой
для дебатов. Нельзя исключить, что в ближайшее время будут
получены доказательства того, что применение некоторых форм
препаратов в определенных дозах приведут к положительному влиянию
в случае более раннего начала терапии в период пременопаузы или
перименопаузы, в отсутствие уже развившихся заболеваний,
обусловленных атеросклерозом (так называемое "терапевтическое
окно"). Имеются доказательства улучшения памяти у женщин в
постменопаузальный период вследствие ЗГТ.
Меры воздействия
Врачу необходимо ознакомить больную с основными
физиологическими изменениями в климактерический период, его
проявлениями и последствиями, а также возможными методами лечения.
Наиболее приемлемый метод лечения больная выбирает совместно с
врачом гинекологом-эндокринологом.
Показания для заместительной гормональной терапии:
- климактерические жалобы,
- профилактика развития остеопороза,
- профилактика урогенитальных расстройств,
- профилактика болезни Альцгеймера,
- профилактика ожирения, метаболического синдрома.
Не исключается возможность профилактического применения ЗГТ в
следующих случаях: при желании женщины для улучшения качества
жизни, при некоторых формах мигрени и ожирении.
Противопоказания для заместительной гормональной терапии:
- влагалищное кровотечение неясного генеза,
- острое тяжелое заболевание печени,
- острый тромбоз глубоких вен,
- острое тромбоэмболическое заболевание,
- рак молочной железы и рак гениталий (диагностированный, но
не леченный),
- эндометриоз (противопоказана монотерапия эстрогенами),
- менингиома (противопоказаны прогестагены).
Механизмы поддержки
Поддерживающая ЗГТ требует наблюдения за больной
гинеколога-эндокринолога с контрольными посещениями и измерением
АД, гинекологического обследования, обследования молочных желез,
проведения маммографии при наличии рака молочной железы у кровных
родственников.
Часто задаваемые вопросы
Приводит ли ЗГТ к ожирению?
ЗГТ не только не приводит к повышению массы тела, напротив,
она позволяет сохранять соотношение талии и бедер, присущее более
молодым женщинам. Надо иметь в виду, что изменение этого
соотношения ОТ к ОБ больше 0,88 в 5 раз повышает риск
сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из препаратов могут
вызывать временное повышение веса, в таком случае вопрос о
возможной смене препарата должен решаться индивидуально с
гинекологом-эндокринологом.
Возможно появление отечности в первый месяц, что многими
расценивается как прибавка в весе.
Велика ли опасность развития онкологических заболеваний при
приеме ЗГТ?
Применение ЗГТ в течение 10 лет приводит к дополнительному
риску развития рака молочной железы у 6 из 1000 женщин. Женщины,
получающие ЗГТ, особенно из группы риска (рак молочной железы у
близких родственников) нуждаются в активном наблюдении.
Вероятность развития рака эндометрия не повышается, если
заместительная гормональная терапия проводится препаратами,
содержащими как эстрогены, так и прогестины.
2.9. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ
Проблема
По данным ВОЗ, ежегодно в мире больше всего людей погибают от
инфекционных и паразитарных болезней (16,5 млн. из 51 млн.
человек). Вакцинопрофилактика - защита всей популяции либо лиц
определенной группы риска от серьезных инфекционных заболеваний.
Развитие и широкое распространение вакцинации стали большой
победой здравоохранения. Не существует абсолютно безопасных или на
100% эффективных вакцин, но хотя и возможны нежелательные эффекты,
преимущество вакцинации всегда больше причиняемого ей вреда.
|
