|
Стр. 16
¦Спазм или паралич аккомодации¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦
¦на одном глазу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Непрогрессирующая атрофия¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ИНД ¦
¦зрительного нерва ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Статьи 38-в, 39-в ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Статьи 42-г, 45-г, 46-в, 47-б¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Статьи 49-г, 49-д, 51-в ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Статья 54-а, 60-в ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ИНД ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Статьи 54-б, 55-б, 55-в,¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
¦56-в, 56-г, 59-в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Статья 54-в ¦ НГ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Стойкие не поддающиеся¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦
¦лечению стоматиты, гингивиты,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦хейлиты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Аномалии прикуса I степени ¦ НГ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Хронические: гастродуоденит,¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ИНД ¦
¦холецистит, дискинезия¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦желчевыводящих водящих путей,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦доброкачественная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гипербилирубинемия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Хронический панкреатит с¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦
¦редкими обострениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Статья 62-д ¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Статьи 65-г, 66-г, 67-г,¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
¦68-г, 69-в, 69-г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Болезнь Осгуд-Шлаттера без¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
¦нарушения функции суставов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Статьи 73-г, 74-в, 75-в, 83-г¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Задержка одного яичка в¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
¦паховом канале или у¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦наружного его отверстия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+---------+---------+-----------+
¦Аллергические состояния,¦ НГ ¦ НГ ¦ НГ ¦ ¦
¦препятствующие проведению¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактических прививок и¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лечению антибиотиками ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+---------+---------+---------+------------
7.4.1. Противопоказаниями для поступления в образовательные
учреждения для граждан, не проходящих службу (военную службу),
сотрудников и военнослужащих, за исключением лиц среднего,
старшего и высшего начальствующего состава, офицеров, являются
заболевания, по которым в соответствии с графой I расписания
болезней Инструкции предусматривается степень ограничения для
прохождения службы - 4.
7.4.2. Лица, перенесшие оптикореконструктивные операции на
роговице, годны к поступлению в образовательные учреждения не
ранее одного года после операции при отсутствии послеоперационных
осложнений и дегенеративно-дистрофических изменений на роговице и
глазном дне, а также при условии, что до операции документально
подтвержденная степень аметропии была не выше предусмотренной
пунктом 7.4 ТДТ.
Приложение N 2
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
Наименование органа
внутренних дел,
номер войсковой части
НАПРАВЛЕНИЕ N __
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
В ____________ военно-врачебную комиссию _________________________
__________________________________________________________________
(наименование)
1. Прошу освидетельствовать ______________________________________
(специальное или воинское звание,
__________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество, год рождения)
для определения по состоянию здоровья:
1.1. Годности к службе, в органах внутренних дел, военной службе
во внутренних войсках; при поступлении на службу, в органы
внутренних дел, военную службу по контракту на
__________________________________________________________________
(должность, наименование подразделения
__________________________________________________________________
и группа предназначения)
1.2. Годности к поступлению в ____________________________________
(наименование образовательного
учреждения или военно-учебного
заведения, его факультет)
1.3. Годности к службе, военной службе в _________________________
(должность,
__________________________________________________________________
наименование подразделения и вида деятельности или группа
предназначения, номер войсковой части)
1.4. Годности к службе, военной службе в связи с увольнением _____
__________________________________________________________________
(выслуга лет, причина увольнения, время военной службы во
внутренних войсках и других войсках, органах внутренних дел)
1.5. Возможности прохождения службы, военной службы (проживания) в
условиях _________________________________________________________
(местность Российской Федерации, район, подвергшийся
радиоактивному загрязнению вследствие аварии на
Чернобыльской АЭС, или характер климата зарубежной
страны)
1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.
1.7. _____________________________________________________________
(указать иную цель освидетельствования)
2. Основание _____________________________________________________
(должностное лицо, дата решения об
освидетельствовании сотрудника или военнослужащего)
3. При освидетельствовании прошу обратить внимание _______________
__________________________________________________________________
4. Предыдущее освидетельствование ВВК ____________________________
(наименование комиссии)
проводилось ______________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Поступил на службу в органы внутренних дел (призван на военную
службу, поступил на военную службу по контракту) _________________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год, для военнослужащих - какой призывной
комиссией призван)
6. Контракт заключен до __________________________________________
(число, месяц, год)
7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в __________
__________________________________________________________________
(кадровый аппарат, орган внутренних дел, воинская часть,
почтовый адрес)
Начальник
Командир ____________________________
(специальное, воинское
звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
телефон N _______________
М.П.
"__" _____________ 200_ г.
Приложение N 3
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
__________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
АКТ N __
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения _____________________ 3. Образование _____________
4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная
специальность ____________________________________________________
5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с _________________
(месяц, год)
по ________________
(месяц, год)
6. В системе МВД служил с _______________ по _____________________
(месяц, год) (месяц, год)
причина увольнения _______________________________________________
7. Специальное или воинское звание _______________________________
Место службы и должность _________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
9. Когда и где лечился ___________________________________________
10. Признавался ли инвалидом ____________, какой группы __________
(да, нет)
с _________ г. по __________ г., по какому заболеванию ___________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК,
ВВК) ____________, в каком году __________, где __________________
(да, нет)
__________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _____________
(годным,
не годным)
13. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для
военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские
документы. Согласен на освидетельствование психиатром.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю
собственной подписью.
_____________________ "__" _______________________________ 200_ г.
(подпись)
Проверил секретарь ВВК ___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
II. Медицинская часть акта
15. Сведения военного билета о годности к военной службе и
категории предназначения _________________________________________
(дата выдачи, кем выдан; дата
__________________________________________________________________
заключения ВВК Министерства обороны и других войск о категории
__________________________________________________________________
годности к военной службе: статья Расписания болезней,
__________________________________________________________________
действовавшего на период освидетельствования приказа (Положения
о военно-врачебной экспертизе) или категория предназначения)
16. Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Анамнез
17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,
туберкулез, психические заболевания, венерические болезни,
ревматизм и др.) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность _________________________________________________
(отягощена, не отягощена)
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда
__________________________________________________________________
17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при
каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________
__________________________________________________________________
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _____________________
(пьет редко или
__________________________________________________________________
часто, допьяна, опохмеляется и прочее)
17.5. Начало и течение основных заболеваний ______________________
(лицам, уволенным из
__________________________________________________________________
Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать
__________________________________________________________________
диагноз и заключение о категории годности к военной службе,
__________________________________________________________________
статью и графу Расписания болезней, действовавшего на период
__________________________________________________________________
увольнения, приказ и заключение о причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии) или заболевания)
18. Данные объективного исследования
18.1. Антропометрические данные:
Рост ______ см. Масса тела _____ кг
Окружность груди: спокойно ______ см, вдох _____ см, выдох ___ см
Динамометрия: правая кисть _____, левая кисть ____, становая _____
18.2. Хирург
Общее физическое развитие ________________________________________
__________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лимфатические узлы _______________________________________________
__________________________________________________________________
Мышечная система _________________________________________________
__________________________________________________________________
Костная система и суставы ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.3. Терапевт
Питание __________________________________________________________
Кожные покровы ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Видимые слизистые ________________________________________________
Эндокринная система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: сердце: границы _____________________
__________________________________________________________________
тоны: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------T------------T------------------T-----------------¬
¦Функциональная¦В покое сидя¦После физической ¦ Через 2 минуты ¦
¦ проба ¦ ¦нагрузки - 15 при-¦после физической ¦
¦ ¦ ¦седаний ¦ нагрузки ¦
+--------------+------------+------------------+-----------------+
¦Пульс ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------+------------------+-----------------+
¦ ¦ (частота в минуту, характер) ¦
+--------------+------------T------------------T-----------------+
¦Артериальное ¦ ¦ ¦ ¦
¦давление +------------+------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------+------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+------------+------------------+------------------
Органы дыхания ___________________________________________________
(указать число дыханий в 1 минуту, характер
дыхания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Органы пищеварения _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Печень ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________
Почки ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.4. Невролог
Черепно-мозговые нервы ___________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера _______________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.5. Психиатр
Восприятие _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.6. Офтальмолог
Цветоощущение ____________________________________________________
------------------------------------T-------------T--------------¬
¦ ¦ Правый глаз ¦ Левый глаз ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Положение и подвижность глазных ¦ ¦ ¦
¦яблок ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+-------------+---------------
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.7. Оториноларинголог
Речь _____________________________________________________________
---------------------------------------------T--------T----------¬
¦ ¦ Справа ¦ Слева ¦
+--------------------------------------------+--------+----------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+--------+----------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+--------+----------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+--------+----------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------------+--------+-----------
Функция вестибулярного аппарата __________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.8. Стоматолог
Прикус ___________________________________________________________
Слизистая полости рта ____________________________________________
Зубы _____________________________________________________________
Десны ____________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.9. Дерматовенеролог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.10. Гинеколог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного
и других исследований, а также заключения врачей других
специальностей
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
III. Заключение ВВК
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) категория годности к службе (военной службе), годности к службе
в должности (по военно-учетной специальности) и др.:
На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней (и ТДТ)
(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
от 25 февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции,
утвержденной Приказом МВД России от 14 июля 2004 г. N 440) -
ненужное зачеркнуть
__________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид
транспорта и порядок проезда)
Примечание _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ВВК _______________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
Врачи-специалисты:
М.П. _______________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
_______________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
_______________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
"__" ____________ 200_ г. _______________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
Приложение N 4
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
---------------¬
¦ Место для ¦
¦ фотокарточки ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
L---------------
(гербовая печать
отдела кадров, ВВК)
КАРТА N ______
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПОСТУПАЮЩЕГО
НА УЧЕБУ
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
(для лиц рядового и начальствующего
__________________________________________________________________
состава и военнослужащих - специальное или воинское звание)
2. Год рождения ___________ 3. Постоянное место жительства (адрес)
__________________________________________________________________
(для военнослужащих - адрес и условное наименование воинской
части)
4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает
кандидат
__________________________________________________________________
II. Медицинская часть
----------------------------T------------------------------------¬
¦ ¦ Освидетельствование ¦
¦ +-------------------T----------------+
¦ ¦ Предварительное ¦ Окончательное ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦5. Жалобы и анамнез.¦ ¦ ¦
¦ Сведения о¦ ¦ ¦
¦ непереносимости ¦ ¦ ¦
¦ (повышенной ¦ ¦ ¦
¦ чувствительности) ¦ ¦ ¦
¦ медикаментозных средств¦ ¦ ¦
¦ и других веществ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦6. Перенесенные болезни и¦ ¦ ¦
¦ травмы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦7. Флюорографические и¦ ¦ ¦
¦ рентгенологические ¦ ¦ ¦
¦ исследования ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦8. Лабораторные ¦ ¦ ¦
¦ исследования ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦9. ЭКГ исследование ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦10. Другие исследования ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦11. Антропометрические ¦ ¦ ¦
¦ данные: ¦ ¦ ¦
¦ Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Окружность груди ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Спирометрия ¦ ¦ ¦
+------------T--------------+----------T--------+--------T-------+
¦Динамометрия¦ ¦ правая ¦ левая ¦ правая ¦ левая ¦
¦ ¦ ¦ кисть ¦ кисть ¦ кисть ¦ кисть ¦
¦ ¦ +----------+--------+--------+-------+
¦ ¦Ручная ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+-------------------+----------------+
¦ ¦Становая ¦ ¦ ¦
+------------+--------------+-------------------+----------------+
¦12. Хирург ¦ ¦ ¦
¦ Общее физическое¦ ¦ ¦
¦ развитие ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Кожа и видимые¦ ¦ ¦
¦ слизистые ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Костно-мышечная система¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦13. Терапевт ¦ ¦ ¦
¦ Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Сердечно-сосудистая ¦ ¦ ¦
¦ система ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------T-----T------+-----T-----T----+
¦ Функциональная проба ¦В ¦После¦Через ¦В по-¦После¦Че- ¦
¦ ¦покое ¦наг- ¦2 ми- ¦кое ¦наг- ¦рез ¦
¦ ¦ ¦рузки¦нуты ¦ ¦рузки¦2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ми- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нуты¦
+---------------------------+------+-----+------+-----+-----+----+
¦ пульс в минуту ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ артериальное давление ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Почки ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Селезенка ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦14. Невролог ¦ ¦ ¦
¦ Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Рефлексы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Чувствительность ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Вегетативная нервная¦ ¦ ¦
¦ система ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦15. Психиатр ¦ ¦ ¦
¦ Восприятие ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Интеллектуально- ¦ ¦ ¦
¦ мнестическая сфера ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Эмоционально-волевая ¦ ¦ ¦
¦ сфера ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+-------T--------+
¦16. Офтальмолог ¦правый глаз¦ левый ¦правый ¦ левый ¦
¦ ¦ ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦
+---------------------------+-----------+-------+-------+--------+
¦ Цветоощущение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+----------------+
¦ Острота зрения без¦ ¦ ¦ ¦
¦ коррекции ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+----------------+
¦ Острота зрения с¦ ¦ ¦ ¦
¦ коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+----------------+
¦ Рефракция ¦ ¦ ¦ ¦
¦ скиаскопически ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+----------------+
¦ Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+--------T-------+
¦ Ближайшая точка ясного¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Слезные пути ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+--------T-------+
¦ Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Положение и подвижность¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦17. Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦ Речь ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+--------T-------+
¦ Носовое дыхание ¦ справа ¦ слева ¦ справа ¦ слева ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Обоняние ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+--------T-------+
¦ Шепотная речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Функция вестибулярного¦ ¦ ¦
¦ аппарата ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦18. Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦ Прикус ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
|
