|
Стр. 5
Обследование проводится после изучения медицинской
документации, характеристик, ознакомления с необходимыми
материалами личного дела и другими документами
освидетельствуемого, опроса его о жалобах, сбора анамнеза и
детального осмотра.
1.3. При медицинском освидетельствовании для получения наиболее
полного представления о состоянии здоровья освидетельствуемого
необходимо исследование проводить по определенной схеме, чтобы те
приемы исследования, которые могут затруднять проведение других
исследований (например, вестибулометрия, применение офтальмологом
мидриатиков, миотиков и анестетиков, которые затрудняют
исследование нервной и сердечно-сосудистой систем), применялись в
конце исследования.
1.4. Оценка годности к службе должна быть индивидуальной с
учетом характера заболевания или физического недостатка, его
течения, степени выраженности функциональных нарушений, степени
компенсации болезненного процесса, образования, специальности и
фактической работоспособности освидетельствуемого до приема на
службу в органы внутренних дел и в период прохождения службы,
особенности условий службы и быта и т.п. с тем, чтобы не
освободить от службы фактически годных к ней и не допустить на
службу в органы внутренних дел лиц, негодных по состоянию здоровья
к несению службы.
При вынесении постановлений о годности лиц рядового и
начальствующего состава к дальнейшей службе в органах внутренних
дел ВВК должна учитывать характер и течение заболевания, частоту
обострений, степень выраженности функциональных нарушений, прогноз
заболевания, а также характер и условия службы, обращая особое
внимание на требования к состоянию здоровья лиц рядового и
начальствующего состава.
При индивидуальной оценке годности к дальнейшей службе лиц
рядового и начальствующего состава ВВК должна определить степень
нарушения и компенсации функции больного органа (системы) и
функциональную приспособленность организма в целом.
1.5. Во всех случаях при наличии подозрений на отклонение от
нормы освидетельствуемый должен быть подвергнут подробному
обследованию в зависимости от обнаруженных изменений и
медицинскому освидетельствованию соответствующими врачами. Если
при амбулаторном обследовании диагноз остается неясным или
вызывает сомнение, освидетельствуемый направляется на стационарное
обследование.
1.6. Обследование должно проводиться по общепринятой
клинической методике, с соблюдением определенного плана, с учетом
данных предшествующих врачебных наблюдений. Врачебное обследование
должно осуществляться методами, взаимно обусловливающими и
дополняющими друг друга: расспрос, осмотр, дополнительные
исследования (рентгенологические, лабораторные, инструментальные и
др.). Только сочетание всех данных исследования обеспечивает
правильное и наиболее полное определение состояния здоровья и
трудоспособности освидетельствуемого.
1.7. Экспертное заключение должно основываться на точном
диагнозе заболевания обследуемого с учетом социальных факторов.
Диагноз должен отражать этиологию заболевания, характер и степень
морфологических и функциональных изменений органов, систем и
организма в целом.
Выяснение этиологии заболевания имеет большое значение для
установления правильного диагноза, так как этиологический фактор
определяет в значительной степени динамику патологического
процесса, локализацию и характер морфологических изменений,
степень функциональных нарушений отдельных органов и систем.
1.8. Обследование должно начинаться с опроса
освидетельствуемого о его самочувствии, выявления возникших в
период обследования обстоятельств, отрицательно влияющих на его
состояние: переутомление, бессонные ночи, употребление алкоголя и
т.п. При наличии этих условий освидетельствование необходимо
перенести на другое время; при отсутствии их путем детального
расспроса должен быть выяснен характер различных ощущений,
особенно болевых, их интенсивность, локализация, длительность,
быстрота возникновения и прекращения, время появления, связь с
различными факторами внутренней и внешней среды, влияние на эти
ощущения различных фармакологических средств. Выявляются как
активные жалобы, так и пассивные путем расспроса об основных
функциях организма в целом, деятельности отдельных органов и
систем. Далее изучается анамнез жизни и анамнез болезни.
Недооценка роли анамнеза во врачебном обследовании может
повлечь за собой установление неправильного диагноза заболевания.
При изучении анамнеза жизни в беседе врача с обследуемым должны
получить освещение вопросы о месте рождения и жительства, бытовых
условиях, питании, занятии спортом, наследственности, количество
выкуриваемых сигарет в день.
Общее впечатление об особенностях личности освидетельствуемого
должно быть дополнено наблюдением врача за поведением обследуемого
во время осмотра: двигательные реакции, речь, мимика и др.
Наблюдения врача-специалиста в сочетании с данными других
исследований являются ценным материалом при вынесении экспертного
заключения.
1.9. Подробный расспрос в сочетании с детальным обследованием
помогает лучше дифференцировать болевые ощущения, выяснить их
происхождение и роль в снижении трудоспособности
освидетельствуемого. Выяснению генеза болевых ощущений могут
содействовать и наблюдения лечащих врачей (поликлиник и
стационаров), поэтому крайне необходим подробный анализ
медицинских карт (медицинских книжек) и историй болезни
стационаров.
Неправильное определение генеза ощущений освидетельствуемого и
недостаточный учет этих ощущений могут обусловить неправильный
диагноз и привести к ошибочному экспертному заключению.
1.10. Точный диагноз требует, наряду с ясным представлением о
характере и степени морфологических изменений, определения
функциональной способности пораженного органа или системы.
1.11. Условно различают три степени недостаточности: первую -
начальную, легкую; вторую - выраженную; третью - тяжелую.
Критерием степени недостаточности пораженной системы является,
в частности, ее реакция на физическую или психическую нагрузку.
Если недостаточность системы или ограничение трудоспособности
появляются лишь при значительной на нее нагрузке, то определяется
начальная, или первая, степень недостаточности.
Вторая, выраженная, степень недостаточности определяется в тех
случаях, когда явления недостаточности системы проявляются при
умеренной на нее нагрузке, т.е. трудоспособность ограничена при
совершении обычной для данного лица физической нагрузки.
Если недостаточность возникает в условиях минимальной нагрузки
или в покое, то определяется третья степень - тяжелая
недостаточность.
1.12. Хронические заболевания, при которых патологический
процесс постепенно развивается, различаются по стадиям. Выделяют
три стадии болезни. Каждой стадии соответствуют более или менее
выраженные субъективные ощущения, морфологические изменения и
определенное состояние функции различных органов и систем.
Для определения стадии заболевания необходимо тщательное и
всестороннее обследование больного и анализ клинической картины с
учетом степени поражения органов и систем. Следует иметь в виду,
что для решения вопроса о годности, помимо уточнения стадии
заболевания, необходимо учитывать и быстроту течения болезни, а
для ряда заболеваний таких, как язвенная болезнь, тиреотоксикоз,
сахарный диабет и др., степень тяжести процесса и наличие
осложнений. Различают три степени тяжести заболевания,
характеризующиеся частотой и характером обострений.
1.13. Необходимо иметь в виду, что при различных формах и
стадиях одного и того же заболевания годность к службе может
значительно варьироваться в зависимости от проявлений заболевания,
функционального состояния пораженного органа и организма в целом,
а также от условий и характера службы. Поэтому определение
годности к службе должно быть строго индивидуальным.
1.14. После вынесения экспертного постановления все документы:
направления кадрового аппарата на медицинское освидетельствование,
выписки из медицинской карты (медицинской книжки), историй
болезни, справки психоневрологических диспансеров и других
лечебных учреждений, заключения врачей-специалистов и
консультантов, представляемые освидетельствуемыми различные
медицинские документы, протоколы психодиагностического
обследования, результаты лабораторных, рентгенофлюорографического
и других методов исследований, служебные характеристики и другие
материалы, послужившие основанием для вынесения экспертного
постановления, рукописный и машинописный экземпляры свидетельства
о болезни приобщаются секретарями ВВК соответственно к актам
медицинского освидетельствования или картам медицинского
освидетельствования поступающего в учебное заведение.
1.15. Диагнозы следует формулировать в соответствии с
общепринятой классификацией болезней, с отражением в нем этиологии
и патогенеза, нозологической формы заболевания, клинико-
морфологических изменений, характера и степени функциональных
нарушений, степени компенсации или стадии болезни на день
медицинского освидетельствования. В диагнозе должны быть отмечены
виды терапевтической или хирургической помощи (характер и доза
лучевой терапии, характер операции и пр.). Вначале указывается
основное заболевание (последствие ранения, контузии, травмы,
увечья), затем - сопутствующие заболевания (последствия ранения,
контузии, травмы, увечья), этиопатогенетически связанные с
основным заболеванием, а далее все остальные сопутствующие
заболевания, независимо от того, дают они основание ВВК для
применения соответствующих статей Расписания болезней и физических
недостатков или нет.
Статьи Расписания болезней и физических недостатков указываются
в акте медицинского освидетельствования, карте медицинского
освидетельствования поступающего в учебное заведение и
свидетельстве о болезни в такой же последовательности, как и
диагнозы установленных заболеваний (последствий ранения, контузии,
травмы, увечья).
1.16. Расписание болезней и физических недостатков - схема,
которая не может предусмотреть всех видов и форм болезненных
состояний и учесть в полной мере динамику заболеваний. В
Расписании болезней дан перечень основных форм заболеваний в
обобщенном виде с учетом степени выраженности патологических
изменений, нарушений функций, частоты обострений, эффективности
лечения.
1.17. Не представляется возможным составить по графам
Расписания болезней и полный перечень должностей, на которые
предназначаются вновь принимаемые на службу в органы внутренних
дел или на которых проходят службу лица рядового и начальствующего
состава. Поэтому в Расписании болезней дан ряд должностей и
отдельных служб, на которые следует ориентироваться врачам-
специалистам военно-врачебных комиссий при медицинском
освидетельствовании лиц рядового и начальствующего состава и вновь
принимаемых на службу в органы внутренних дел, предназначаемых на
должности лиц рядового и начальствующего состава, не указанные в
графах Расписания болезней.
2. ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
2.1. Основными задачами военно-врачебной психиатрической
экспертизы является недопущение на службу в органы внутренних дел
и внутренние войска лиц, страдающих психическими заболеваниями и
пограничными состояниями, а также раннее выявление лиц рядового и
начальствующего состава и военнослужащих внутренних войск, больных
психическими заболеваниями, своевременная их госпитализация в
специализированные лечебные учреждения для лечения и вынесения
решений о годности к военной службе.
Врачу-психиатру ВВК чаще всего приходится иметь дело с
пограничными состояниями и вялотекущими, скрытыми формами
заболеваний, когда больные не расценивают состояние своего
психического здоровья как болезненное, они не обращаются за
психиатрической помощью и, как правило, не состоят на учете в
психоневрологическом диспансере или, будучи заинтересованными в
приеме на службу в органы внутренних дел или продолжении службы,
стараются скрыть от врача имеющееся у них психическое заболевание.
В ряде случаев приходится иметь дело с последствиями перенесенных
в прошлом органических поражений головного мозга, когда степень
выраженности психического дефекта невелика и социальная адаптация
этих лиц еще не страдает.
Во всех перечисленных случаях врач-психиатр оказывается в
затруднительном положении, так как в условиях короткого
амбулаторного приема он должен дать оценку психического здоровья
освидетельствуемого и вынести обоснованное экспертное заключение.
В этих условиях большое значение имеет уровень клинической и
экспертной подготовки врача-психиатра и его отношение к своим
служебным обязанностям.
Только при тщательном, углубленном обследовании
освидетельствуемого, клинически правильно проведенном
собеседовании можно получить четкое представление о состоянии
психического здоровья освидетельствуемого.
2.2. Выявление отклонений в психической сфере
освидетельствуемого проводится на основании изучения документов
(характеристики с места работы, службы, сведения от родственников)
и личной беседы врача с обследуемым. В документах лечебных
учреждений по месту жительства, учебы или службы,
психоневрологических и наркологических учреждений могут быть
сведения о наследственности, особенностях развития в детстве,
перенесенных травмах, заболеваниях, отсутствии или наличии
заикания, снохождений, страха и др.
В беседе с освидетельствуемым следует обращать внимание на
выражение лица, мимику, особенности походки, позу, движения,
адекватность реакции, отношение к беседе с врачом (активное
стремление к беседе или пассивное подчинение), стремление
уклониться, отгороженность, степень доступности.
В условиях отсутствия объективных анамнестических сведений
каждый дополнительный источник информации о здоровье вновь
принимаемого на службу приобретает особое значение и может
существенно повлиять на окончательное экспертное решение.
Таким источником могут быть сведения из поликлиник по месту
жительства, работы, учебы или службы, психоневрологических
диспансеров, данные военного билета, дополнительные исследования
(психологические, электроэнцефалографические и др.).
При медицинском освидетельствовании вновь принимаемых на службу
врач-психиатр не может игнорировать ни один из этих источников.
Для него выписка из амбулаторной карты освидетельствуемого в ряде
случаев оказывается достаточно информативной, так как в ней могут
быть сведения о перенесенных в прошлом черепно-мозговых травмах,
нейроинфекциях, единичных эпилептических припадках, невротических
реакциях и т.д.
При проведении медицинского освидетельствования вновь
принимаемых на службу сведения из психиатрических и
наркологических учреждений запрашиваются в обязательном порядке
для установления возможности факта наблюдения в этих учреждениях.
При наличии психиатрического кабинета лечебно-профилактического
учреждения по месту жительства освидетельствуемого сведения на
него запрашиваются не только из психиатрического кабинета, но и из
психоневрологического и наркологического диспансеров (городских,
областных, республиканских).
В случае частой смены места жительства освидетельствуемым
необходимо запросить на него сведения из психоневрологических
диспансеров не менее чем за последние пять лет, так как лица,
страдающие психическими заболеваниями, лечившиеся в
психиатрических диспансерах, склонны к частой перемене места
жительства.
При наличии сведений о пребывании на обследовании в
психиатрическом стационаре запрашивается подробная выписка из
истории болезни психиатрического стационара, где проводилось
обследование.
Запрос дополнительных сведений не должен сводиться к соблюдению
формальных требований. Полученная информация должна тщательно
изучаться, оцениваться с клинических и экспертных позиций,
сведения о ней вносятся в экспертную документацию.
2.3. Вновь принимаемые на службу, перенесшие психические
заболевания, признаются негодными к службе в органах внутренних
дел.
2.4. Ценным источником информации о состоянии психического
здоровья освидетельствуемого являются данные квалифицированно
проведенного психодиагностического обследования. Поэтому врач-
психиатр должен строить свою работу в деловом взаимодействии с
сотрудниками психофизиологической лаборатории (ПФЛ). Заключение о
проведенном психодиагностическом обследовании должно содержать
краткое описание полученных результатов по всем использованным
методикам и выводы, сделанные на их основании. Такое заключение
дает возможность врачу-психиатру ВВК целенаправленно и углубленно
построить клиническое собеседование с обследуемым, выявить скрытую
психопатологию и составить представление о психопатологических
особенностях личности освидетельствуемого. Врач-психиатр ВВК
должен быть ориентирован в методах психодиагностического
обследования, применяемых в ПФЛ, и уметь критически оценить
полученные результаты обследования. Следует учитывать, что
указанное обследование дает вспомогательную информацию. Врач-
психиатр не должен свое экспертное заключение ставить в полную
зависимость от результатов психодиагностического обследования, так
как их достоверность и степень экспертной значимости зависят от
многих факторов: уровня подготовки и практического опыта
психолога, проводившего исследование, тщательности обработки
полученных результатов, правильности их интерпретации и других
причин.
2.5. Диагноз психического заболевания или пограничного
состояния должен быть обоснован подробной записью результатов
обследования в акте медицинского освидетельствования, карте
медицинского освидетельствования поступающего в учебное заведение.
2.6. Заключение о годности вновь принимаемых на службу
выносится только по данным амбулаторного обследования, они не
направляются в психиатрический стационар для обследования и
уточнения диагноза.
2.7. Диагноз психического заболевания, установленный у вновь
принимаемого, не может повлиять на социальный статус
освидетельствуемого, так как сведения о нем представляются лишь в
кадровый аппарат, направивший его на медицинское
освидетельствование. Только в случае выявления острого психоза,
когда больной нуждается в экстренном стационировании по
медицинским показаниям, сведения о нем сообщаются в местные органы
здравоохранения. Работники кадровых аппаратов используют
полученные медицинские сведения исключительно для служебных целей
и не имеют права сообщать установленный диагноз заболевания
освидетельствуемому, его родственникам и лицам, не имеющим
отношения к решению вопроса о зачислении на службу.
2.8. При проведении военно-врачебной психиатрической экспертизы
лиц рядового и начальствующего состава и военнослужащих внутренних
войск, страдающих психическими заболеваниями и пограничными
состояниями, медицинское освидетельствование их проводится после
стационарного обследования в специализированном лечебном
учреждении. Вопрос о нуждаемости лица рядового и начальствующего
состава в проведении обследования в психиатрическом стационаре
решается консилиумом: психиатром ВВК и психиатром поликлиники МВД,
ГУВД, УВД (в необходимых случаях привлекаются психиатры
территориальных органов здравоохранения) при наличии официальных
данных, оформленных документально, свидетельствующих о
необходимости психиатрического обследования. До решения вопроса о
направлении в психиатрический стационар проводится
психодиагностическое обследование.
На лиц рядового и начальствующего состава, направляемых в
психиатрический стационар, составляется служебная характеристика,
содержащая подробные сведения, указывающие на наличие у него
признаков психического заболевания, а также подробная выписка из
амбулаторной карты с данными осмотров врача-психиатра поликлиники
МВД, ГУВД, УВД и сведений о наличии соматических заболеваний.
Служебная характеристика на лиц рядового и начальствующего состава
должна заверяться подписями руководства органа внутренних дел,
кадрового аппарата, партийного или комсомольского органа. Эти
документы представляются в лечебное учреждение, где проходит
обследование освидетельствуемый, а копии их приобщаются к акту
медицинского освидетельствования. В течение всего периода
стационарного обследования врач-психиатр ВВК поддерживает деловой
контакт с врачами стационара для правильного решения экспертных
вопросов (годности к продолжению службы, установления дальнейшего
трудового прогноза и т.д.).
Результаты стационарного обследования оформляются подробной
выпиской из истории болезни с развернутым диагнозом, которая
приобщается к акту медицинского освидетельствования.
В случае острого психоза у лица рядового и начальствующего
состава вопрос о направлении его в психиатрический стационар для
лечения решается в соответствии с действующими приказами и
инструкциями Минздрава СССР. Экспертное решение на указанных лиц
выносится по окончании стационарного лечения. В других случаях при
решении экспертных вопросов направление в психиатрический
стационар производится с согласия освидетельствуемого. Вопросы
стационирования следует решать совместно с кадровыми и
политическими аппаратами и руководством органа внутренних дел, в
котором проходит службу освидетельствуемый.
В случае отказа лица рядового и начальствующего состава от
стационарного обследования ему разъясняется, что медицинское
освидетельствование будет проведено по результатам амбулаторного
обследования. Отказ лица рядового и начальствующего состава от
обследования в психиатрической больнице оформляется его рапортом
или актом, который заверяется подписями членов ВВК и представителя
кадрового аппарата и приобщается к акту медицинского
освидетельствования. При амбулаторном медицинском
освидетельствовании лиц рядового и начальствующего состава,
страдающих психическими заболеваниями и пограничными состояниями,
обследование врачом-психиатром должно быть проведено особенно
тщательно. При наличии ПФЛ освидетельствуемые в обязательном
порядке проходят психодиагностическое обследование. Окончательный
диагноз, по которому выносится экспертное решение, должен быть
подтвержден консультативным осмотром ведущего специалиста-
психиатра местных органов здравоохранения (психиатрического
диспансера, стационара, клиники). Подробная запись о
консультативном осмотре вносится в акт медицинского
освидетельствования.
3. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
3.1. При исследовании невропатолог должен:
3.1.1. Выявить признаки органического поражения нервной
системы, определить локализацию поражения и установить, является
ли процесс локальным, рассеянным или диффузным.
3.1.2. Определить наличие вегетативных расстройств.
3.1.3. Оценить характер течения заболевания: прогрессирующий,
ремиттирующий, последствия или стойкие остаточные явления.
3.1.4. Определить степень выраженности функциональных
нарушений.
3.1.5. Установить сочетание и взаимосвязь неврологических
симптомов с нарушением функций внутренних органов.
3.2. Клинико-неврологическое исследование производится после
ознакомления с медицинскими документами, выяснения жалоб и сбора
анамнеза (общего анамнеза и анамнеза болезни).
При выяснении общего анамнеза необходимо обращать внимание на
состояние здоровья родителей, братьев и сестер - наследственный и
семейный анамнез: наличие в семье инфекционных заболеваний
(сифилис, туберкулез и др.), интоксикаций (алкоголь, наркотические
вещества), нервных болезней и т.д.
3.3. При неврологическом исследовании освидетельствуемые должны
быть раздеты полностью, чтобы правильно определить наличие
атрофий, парезов, выявить трофические нарушения кожи, изменение
походки и статики.
3.4. При исследовании черепно-мозговых нервов прежде всего
обращается внимание на зрачки, определяется их форма и величина,
реакция на свет (прямая и содружественная), при конвергенции и
аккомодации. Неодинаковая величина зрачков (анизокория) как
одиночный симптом не является признаком органического заболевания
нервной системы. Это может быть следствием врожденной аномалии,
неравномерности симпатической иннервации и др. Деформация зрачков
должна вызвать подозрение на органическое поражение нервной
системы, но ее значение как органического симптома не следует
переоценивать при нормальных зрачковых реакциях. Изменение
зрачковых реакций является в большинстве случаев признаком
органического заболевания центральной нервной системы и поэтому
исследование зрачковых реакций должно быть проведено тщательно при
наличии достаточно интенсивного источника света.
При исследовании реакции зрачков на аккомодацию с конвергенцией
необходимо проследить сужение одного и другого зрачка. При этом
следует помнить, что некоторые лица не умеют конвергировать
глазные оси "по заказу", что может создать ложное представление о
парезе конвергенции. При исследовании зрачковых реакций обращается
внимание также на разницу реакций зрачков на свет, конвергенцию и
аккомодацию.
Имеют значение не только грубые нарушения зрачковых реакций
(симптом Аргайля - Робертсона, рефлекторная неподвижность зрачков,
отсутствие реакции на конвергенцию и аккомодацию), но и более
тонкие расстройства (разница в живости реакции одного зрачка по
сравнению с другим, вялость реакции на конвергенцию и
аккомодацию).
При изменении зрачковых реакций необходимо более тщательное
исследование двигательной сферы, чувствительности, рефлексов и
т.д.
После исследования зрачков обращается внимание на положение
глаз, косоглазие, ширину глазных щелей, движение глазных яблок,
наличие диплопии, нистагм.
Косоглазие не всегда указывает на поражение глазодвигательных
нервов, оно может быть врожденным дефектом или обусловливается
аномалиями зрения. Отдельные нистагмоидные подергивания глазных
яблок при крайних боковых отведениях глаз не являются симптомом
органического поражения нервной системы, но всякий случай нистагма
требует особого внимания и более тщательного неврологического
обследования освидетельствуемого.
Затем исследуются функции остальных черепно-мозговых нервов:
различные виды чувствительности на лице, движения нижней
челюсти, напряжение жевательной мускулатуры, корнеальный и
конъюнктивный рефлексы;
выраженность носогубных складок, оскал зубов, нахмуривание
бровей, зажмуривание глаз, наморщивание лба (легкая асимметрия
выраженности носогубных складок как одиночный симптом значения не
имеет);
подвижность мягкого неба, глотание, фонация, рефлекс с мягкого
неба;
состояние и сила грудинно-ключично-сосковых и трапециевидных
мышц, поднимание плеч, повороты головы;
движения языка (отклонение языка в сторону как одиночный
симптом еще не указывает на поражение нервной системы),
фибриллярные подергивания и атрофии не являются признаком
органической патологии.
Функция зрительного нерва исследуется офтальмологом, слухового
нерва - отоларингологом.
3.5. При исследовании двигательной сферы определяются объем
пассивных и активных движений верхних и нижних конечностей, объем
движений позвоночника, сила мышц, их тонус, атрофия мышц, ее
распространенность и выраженность, фибриллярные и фасцикулярные
подергивания, механическая возбудимость мышц и нервов (симптом
Хвостека и Труссо), синкинезии, гиперкинезы (дрожание, хорея,
атетоз, торзионный спазм, тики и др.), акинезия.
При исследовании координации движений применяются пальце-
носовая, пяточно-коленная, указательные пробы, проверяется
диадохокинез, устойчивость в позе Ромберга, изучается походка.
Обращается внимание на дрожание сомкнутых век, языка, пальцев
вытянутых рук. Нарушения речи (скандирование, носовой оттенок,
дизартрия, заикание, афонические расстройства) выявляются в
процессе беседы и опроса освидетельствуемого.
Многие органические заболевания нервной системы сопровождаются
изменениями сухожильных рефлексов, поэтому исследование их
является существенно важным.
Исследуются рефлексы: карпо-радиальный (периостальный),
сгибательно-локтевые (с двуглавой мышцы), разгибательно-локтевые
(с трехглавой мышцы), коленные и ахилловы, брюшные, яичковые,
подошвенные, проверяется наличие или отсутствие патологических
рефлексов (Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Оппенгейма и др.,
патологические рефлексы ротовой мускулатуры - назолабиальный,
хоботковый, сосательный). Определяется не только наличие
рефлексов, но и живость и равномерность их. Неравномерность
рефлексов или односторонняя утрата их указывает в большинстве
случаев на органическое поражение периферической или центральной
нервной системы. Учитывая это, необходимо обращать внимание на
технику исследования рефлексов, чтобы не получить ложной разницы в
рефлексах. Следует помнить, что мышечным напряжением рефлексы
могут быть заторможены и в этих случаях нужно применять методы
отвлечения внимания, исследовать рефлексы в разных положениях.
Отсутствие рефлексов на верхних конечностях может быть
врожденной аномалией, поэтому большое значение имеет
неравномерность рефлексов или отсутствие рефлекса на одной
стороне. Отсутствие коленных и ахилловых рефлексов всегда
подозрительно на органическое заболевание нервной системы (спинная
сухотка, последствия полиневрита, полиомиелита, миелодисплазии и
т.д.). При отсутствии коленных и ахилловых рефлексов необходимо
применять дополнительные методы исследования (рентгенографию
пояснично-крестцового отдела позвоночника, исследование крови на
реакцию Вассермана и др.).
Отсутствие коленных и ахилловых рефлексов можно считать
врожденным, если не выявлено патологии позвоночника и признаков
сифилиса.
Равномерное повышение рефлексов, иногда с клонусами, при
отсутствии патологических рефлексов и при живых брюшных рефлексах
не является признаком органического поражения нервной системы,
такое повышение может наблюдаться при неврозах.
3.6. При исследовании чувствительности определяется наличие
болей, парестезии, их характер, степень выраженности, локализация,
болезненность нервных стволов, болевые точки, симптомы натяжения
нервных стволов, болевая, температурная, тактильная и при
необходимости другие виды чувствительности, характер расстройства
чувствительности (анестезия, гипостезия, гиперстезия, гиперпатия)
и ее область.
3.7. При исследовании вегетативной нервной системы обращается
внимание на окраску кожных покровов лица, туловища, конечностей
(бледность, краснота, акроцианоз, игра вазомоторов), наличие
трофических расстройств кожи, потоотделения, обращается внимание
на наличие асимметрий, влажности кожи и ее температуры.
Исследуются кожно-вегетативные рефлексы: местный дермографизм,
рефлекторный дермографизм, пиломоторный рефлекс и сердечно-
сосудистые рефлексы: глазо-сердечный (феномен Даньини - Ашнера),
шейный и др. Проводятся ортоклиническая проба, проба Эрбена и др.
Обращается внимание на динамику артериального давления.
Установление патологической лабильности, повышенной
возбудимости вегетативной иннервации имеет значение в объективной
оценке невротических состояний, а также вопросах отбора для
некоторых видов служб.
4. ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
4.1. Исследование внутренних органов и систем начинается с
внешнего осмотра, при котором обращается внимание на общий вид,
телосложение, конституцию, степень развития подкожно-жировой
клетчатки, выражение лица, окраску кожных покровов и видимых
слизистых. Пальпаторно определяется состояние лимфатических узлов,
мышц, температура тела.
Затем проводится исследование по системам.
4.2. При исследовании органов кровообращения определяется пульс
(частота, ритм, характер) и артериальное давление в покое (сидя).
При повышенном артериальном давлении необходимо повторное
измерение через 3 - 5 дней в условиях, исключающих неблагоприятные
факторы (эмоциональные и физические нагрузки, недосыпание и др.).
В случае повышения артериального давления оно измеряется на руках
и ногах. Обязательно проводится функциональная проба сердечно-
сосудистой системы, которая заключается в определении скорости
восстановления исходного ее состояния после физической нагрузки
(15 - 20 приседаний) через 3 минуты после нее и далее до
установления исходных данных пульса и артериального давления.
При исследовании периферических сосудов обращается внимание на
наличие и характер пульсации артерий в различных областях (яремные
вены, сонные, плечевые и другие артерии, подчревная пульсация и
т.д.).
Перкуссией и пальпацией определяются границы сердца,
верхушечный и сердечный толчки, систолическое и диастолическое
сотрясение в области сердца.
При выслушивании сердца обращают внимание на характер и
звучность сердечных тонов и шумов. Шумы различаются органические и
функциональные. Органические шумы наблюдаются при поражениях
клапанов сердца и врожденных пороках сердца. Функциональные шумы
зависят от различных причин: нервное возбуждение, инфекционные
заболевания, анемии, в пубертатном периоде.
Для выяснения характера сердечных шумов необходимо прибегать к
дополнительным методам обследования: выслушивание сердца в
различных положениях (стоя, лежа, после физической нагрузки),
рентгенография сердца в трех проекциях с контрастированием
пищевода, электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография.
Большое значение в диагностике порока сердца имеет тщательно
собранный анамнез.
4.3. При исследовании органов дыхания всем освидетельствуемым
обязательно проводится рентгенологическое исследование,
предпочтительно крупнокадровым флюорографом, и тщательное
исследование клиническими методами.
Внешний осмотр лица позволяет выявить цианотичную окраску кожи
и видимых слизистых, указывающую на затруднение газообмена,
заметное движение крыльев носа при дыхании, связанное с выраженной
одышкой, наличие румянца на щеках.
При осмотре шеи обращают внимание на ее объем и форму,
состояние лимфатических узлов.
При осмотре грудной клетки в состоянии покоя, так и при
глубоком дыхании определяется ее форма, симметричность обеих ее
половин, деформация скелета, характер и тип дыхания, частота и
глубина его.
Пальпацией на симметричных сторонах определяют выраженность
голосового дрожания, что позволяет выявить наличие выпота в
плевральных полостях или больших инфильтратов в легких.
Перкуссия и аускультация проводятся на симметричных участках
обоих легких. Топографической перкуссией определяются границы
легких и подвижность легочных краев.
В нормальном состоянии подвижность легочных краев составляет в
сумме вдоха и выдоха 6 - 8 см. Перкуторный тон тимпанического
характера бывает при скоплении воздуха в плевральной полости
(пневмоторакс) или при наличии в легком патологической воздушной
полости (каверна, абсцесс), если она расположена близко к грудной
стенке и имеет диаметр не менее 3 - 4 см.
Коробочный перкуторный звук бывает при эмфиземе легких в
результате увеличения их воздушности и уменьшения эластического
напряжения легочной ткани.
При выслушивании легких определяется характер дыхания, его
интенсивность и соотношение вдоха и выдоха. Затем обращают
внимание на возможные побочные шумы или хрипы.
Есть ряд областей грудной клетки, где чаще всего выявляются
патологические изменения в легких. К ним относятся:
внутренняя часть надлопаточной области, в которой проецируется
верхушка легкого, - здесь можно обнаружить начальные изменения при
туберкулезе легких;
межлопаточное пространство - здесь можно выявить признаки
увеличения трахеобронхиальных лимфоузлов;
подмышечная область - здесь выслушиваются изменения (высоко в
подмышечной впадине) при пубертатном инфильтрате, если он
расположен в подключичной области (наиболее частое расположение
его).
При выявлении над легкими участков с притуплением или тупым
перкуторным звуком или аускультативных изменений в виде жесткого
бронхиального, ослабленного, амфорического дыхания, влажных хрипов
или крепитаций, т.е. при выявлении симптомов, которые вызывают
подозрение на туберкулез, необходимо освидетельствуемых направлять
на обследование к фтизиатру или на стационарное обследование в
специализированное лечебное учреждение.
4.4. При обследовании органов брюшной полости для выявления
заболеваний желудочно-кишечного тракта большое значение имеет
правильно собранный анамнез. При анализе жалоб освидетельствуемых
необходимо обращать внимание на характер диспептических
расстройств, болевых ощущений, связь их с приемом пищи,
периодичность и сезонность болей.
Осмотр должен начинаться с исследования ротовой полости: зубов,
десен, языка, мягкого неба и зева. Затем проводится осмотр и
пальпация органов брюшной полости. Освидетельствуемый укладывается
на кушетку лицом к источнику света с выпрямленными ногами и
вытянутыми вдоль туловища руками. Голова должна быть слегка
приподнята и без напряжения лежать на подголовнике кушетки. Врач,
находясь справа от освидетельствуемого, проводит поверхностную
ориентировочную пальпацию, выявляя болезненность, напряжение мышц
брюшной стенки, наличие грыжи белой линии, поверхностных опухолей
и т.п. Затем переходит к глубокой, скользящей пальпации по методу
Образцова, определяя состояние печени, селезенки, почек,
кишечника, а затем наличие глубоко расположенных опухолей. При
выявлении симптомов, указывающих на заболевание органов брюшной
полости, необходимо проводить дополнительные лабораторные,
инструментальные и рентгенологические исследования.
5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
5.1. Задачей хирургического исследования при медицинском
освидетельствовании является определение общего физического
развития освидетельствуемого, а также выявление хирургических
заболеваний и отклонений в состоянии опорно-двигательного
аппарата, которые могут служить препятствием к тому или иному роду
службы.
5.2. Правильно оценить данные физического развития, а также
обнаружить скрытые или начинающиеся хирургические заболевания
можно только при планомерном обследовании.
5.3. Перед началом исследования хирург выясняет жалобы,
сведения о перенесенных травмах, хирургических заболеваниях и
оперативных вмешательствах.
5.4. Для определения общего физического развития используются
прежде всего данные антропометрии.
У освидетельствуемых определяется рост, вес, окружность грудной
клетки, проводится динамометрия кистей, измеряется становая сила,
а в случае необходимости - окружность конечностей на симметричных
участках, их длина, по направлению оси конечности - между
опознавательными точками (укорочение или удлинение отдельных
сегментов).
Антропометрические измерения производятся по обычной методике.
Сила кисти измеряется динамометром, который сжимается максимальным
усилием вытянутой руки (при нескольких попытках берется наибольший
результат). При измерении становой силы освидетельствуемый
становится на планку динамометра с крюком так, чтобы крюк
находился между стопами, и обеими руками, не сгибая ног,
растягивает динамометр за рукоятку, расположенную на уровне
коленных суставов.
5.5. При осмотре хирургом освидетельствуемый должен быть
полностью раздет, так как только при этом условии возможна
правильная оценка состояния кожного покрова, костно-мышечной
системы и периферических сосудов.
Сначала проводится общий осмотр, изучение осанки тела в
сагиттальной и фронтальной плоскостях, оценка телосложения,
питания, состояния кожных покровов, мускулатуры и лимфатических
узлов. Затем исследуются череп, область шеи, верхние и нижние
конечности, позвоночник, брюшная стенка, периферические сосуды,
область промежности и заднего прохода, мочеполовая система.
5.6. При исследовании состояния кожных покровов обращается
внимание на их цвет, температуру, сухость или влажность,
истончение, пигментацию, шелушение и другие трофические
расстройства, состояние ногтей и подкожной клетчатки. При наличии
рубцов оценивают их характер и происхождение. Пальпаторно
определяется состояние лимфоузлов (околоушных, подчелюстных,
шейных, подмышечных, паховых). В случае увеличения лимфоузлов
отмечается их локализация, размеры (диаметр в сантиметрах),
консистенция, подвижность, болезненность и другие изменения.
Одновременно определяется состояние щитовидной железы.
5.7. При исследовании костно-мышечной системы следует обращать
внимание на форму и объем суставов, подвижность их, деформации
грудной клетки, позвоночника, таза и конечностей. Для определения
степени ограничения подвижности суставов необходимо пользоваться
угломером. В случае выявления той или иной костной патологии
следует произвести рентгенографическое исследование для выявления
характера и степени патологических изменений.
5.8. При наличии свищей следует проводить фистулографию с целью
уточнения их характера.
5.9. Исследуя периферическую сосудистую систему, необходимо
пальпаторно определять пульсацию тыльных артерий стоп и задних
большеберцовых артерий, а также лучевых артерий, учитывая
возможность наличия вариантов развития сосудов (пульсация тыльных
артерий стоп пальпаторно может не определяться без наличия
заболевания). При необходимости определяется пульсация
подколенных, бедренных и других артерий. В случае обнаружения
каких-либо симптомов, указывающих на недостаточность
кровообращения в конечностях: боли, зябкость, повышенная
утомляемость, изменения окраски (бледность или цианоз), ослабление
или отсутствие пульса, трофические изменения кожи (пигментация,
истончение, изъязвление), необходимо применить дополнительные
современные информативные исследования состояния периферического
кровообращения (реовазография, ангиография и др.). При
исследовании венозной системы следует установить наличие или
отсутствие венной недостаточности и степень ее выраженности.
5.10. Для обнаружения грыжевых выпячиваний обследуются все
места возможного образования грыж. Осмотр брюшной стенки
проводится стоя и лежа при расслабленной мускулатуре, а также при
натуживании и покашливании.
5.11. Осмотр крестцово-копчиковой области, промежности и ануса
проводится с целью выявления геморроя, парапроктита, эпителиальных
копчиковых ходов, выпадения прямой кишки и других заболеваний. При
этом пальцевое исследование прямой кишки обязательно, а в случае
необходимости проводится ректороманоскопия.
5.12. При исследовании мочеполовой системы обращается внимание
на наличие яичек в мошонке, состояние их придатков и вен семенного
канатика.
При подозрении на мочекаменную болезнь и другие урологические
заболевания освидетельствуемым должно быть проведено специальное
урологическое обследование, по результатам которого выносится
экспертное решение.
6. ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОР-ОРГАНОВ
6.1. Исследование ЛОР-органов включает выяснение жалоб,
изучение анамнеза, эндоскопию и исследование функций ЛОР-органов.
6.2. При собирании анамнеза у освидетельствуемого выясняют
перенесенные заболевания уха, горла, носа (наличие в анамнезе
гноетечения из уха, ангин, частых или длительных насморков,
повышенной чувствительности к укачиванию). Одновременно при этом
выявляются дефекты речи, их характер и степень выраженности.
6.3. Объективное исследование проводят в помещении длиной не
менее 6 м, изолированном от шума, затемненном, с искусственными
источниками света. Для исследования остроты слуха следует
расстояние на полу или вдоль стены разметить в метрах и
полуметрах.
Обследование следует начинать с наружного осмотра, затем
переходить к внутреннему и после этого к функциональному
исследованию.
6.4. Исследование органа слуха следует начинать с осмотра ушной
раковины и сосцевидных отростков с одновременным определением их
чувствительности.
Для осмотра наружного слухового прохода освидетельствуемый
должен повернуть голову приблизительно на одну четверть окружности
для того, чтобы продолженная ось слухового прохода совпала с
направлением световых лучей, отражаемых рефлектором.
Ушную раковину необходимо оттянуть кверху и назад, что
способствует выпрямлению начальной части наружного слухового
прохода. Затем при помощи ушной воронки осматривается барабанная
перепонка. При изменениях барабанной перепонки исследование
проводится с помощью пневматической воронки.
6.5. При исследовании верхних дыхательных путей оцениваются
функции дыхания и голосообразования. Осматриваются наружные части
и полость носа, глотки. Обращается внимание на запах выдыхаемого
воздуха.
Далее проводится осмотр полости носа и носоглотки (передняя и
задняя риноскопия). Проверяется состояние слизистой, наличие или
отсутствие гноя, полипов. Носовое дыхание проверяется путем
закрытия правой или левой ноздри поочередно; освидетельствуемому
предлагается дышать, закрыв рот, на ладонь врача или ватную
пушинку. При резких нарушениях носового дыхания, зловонии из носа,
осиплости, гнусавости, изменениях миндалин, опухолях глотки, язвах
на слизистой необходимо более детальное обследование.
|
