|
Стр. 15
для определения состояния здоровья на предмет:
1.1. Годности к службе в органах внутренних дел как вновь
принимаемого _____________________________________________________
(указать должность, службу или графу
__________________________________________________________________
Расписания болезней)
1.2. Годности к поступлению __________________________________
(указать наименование учебного
__________________________________________________________________
заведения, его факультет)
1.3. Годности к дальнейшей службе ____________________________
(указать должность,
__________________________________________________________________
службу или графу Расписания болезней)
1.4. Годности к военной службе _______________________________
(указать выслугу лет, причину
__________________________________________________________________
увольнения, время службы в Вооруженных Силах СССР, КГБ СССР,
__________________________________________________________________
внутренних войсках, органах внутренних дел)
1.5. Возможности проживания в условиях _______________________
(указать конкретный
__________________________________________________________________
район, населенный пункт или характер климата)
1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.
2. Основание _________________________________________________
(указать должностное лицо, дату решения
__________________________________________________________________
об освидетельствовании лица рядового и начальствующего состава
__________________________________________________________________
и военнослужащего)
При освидетельствовании прошу обратить внимание ______________
__________________________________________________________________
3. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в
__________________________________________________________________
тов. _______________________ телефон N ___________________________
Начальник ОК __________________ телефон N ____________________
(командир, начальник
штаба части)
врач части телефон N ____________________
"__" __________ 19__ г.
Приложение 9
к Положению
АКТ
исследования состояния здоровья
__________________________________________________________________
(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________,
год рождения, место службы)
находившегося по направлению ____________________ военно-врачебной
комиссии _________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
от "__" _____________ 19__ г. N _________________ на стационарном,
амбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в ________________
(наименование
__________________________________________________________________
лечебно-профилактического учреждения)
Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные объективного исследования _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Главный врач (начальник) лечебно
профилактического учреждения ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П. Врач, проводивший обследование
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес лечебно-профилактического учреждения ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------
Объем записей специалистов при необходимости не должен
ограничиваться отведенным количеством строк при соблюдении общей
последовательности записей.
Приложение 10
к Положению
__________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
АКТ N __________
медицинского освидетельствования
(указать после номера рядовой и начальствующий состав
(р/нс), член семьи (ч/с), вновь принимаемый (в/п),
военнослужащий (в/с))
1. Паспортная часть
1.1. Фамилия, имя, отчество __________________________________
__________________________________________________________________
1.2. Год рождения _________________ Образование ______________
1.3. Гражданская профессия, специальность, должность _________
__________________________________________________________________
1.4. Партийность (член КПСС, ВЛКСМ) __________________________
1.5. В Вооруженных Силах СССР служил __________ с ____________
(да, нет)
_____________ по ______________
Причина увольнения _______________________________________________
1.6. В системе МВД, КГБ служил ____________ с ________________
(да, нет)
по ____________________________
Причина увольнения _______________________________________________
1.7. Специальное или воинское звание _________________________
Место службы и должность _________________________________________
__________________________________________________________________
1.8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ______________
__________________________________________________________________
1.9. Когда и где лечился _____________________________________
__________________________________________________________________
1.10. Признавался ли инвалидом _________________, какой группы
(да, нет)
_________, с __________ по __________, по какому заболеванию _____
__________________________________________________________________
1.11. Проходил ли ранее комиссию (ЦВЭК - ВЭК, ЦВВК, ВВК)
____________, в ____________________, в каком году _______________
(да, нет)
______________, где ______________________________________________
1.12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе
________________________________
(годным, негодным)
1.13. Домашний адрес и телефон _______________________________
1.14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для
военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские
документы.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю
собственной подписью
__________________________________ "__" _____________ 19__ г.
(подпись)
Проверил секретарь ВВК __________________
(подпись)
2. Медицинская часть акта
2.1. Сведения военного билета о годности к военной службе ____
__________________________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан; дата постановления военно-врачебной
__________________________________________________________________
(врачебной) комиссии Минобороны СССР, КГБ СССР о годности
__________________________________________________________________
к военной службе: статья, графа Расписания болезней
__________________________________________________________________
и физических недостатков действующего приказа)
2.2. Жалобы __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез
2.3. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные
болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические
болезни, ревматизм и др.) ________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность _____________________________________________
(отягощена, не отягощена)
2.4. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и
когда ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.5. Ранения, контузии, травмы, операции. Дата, при каких
обстоятельствах: на работе, в быту _______________________________
__________________________________________________________________
2.6. Алкоголь, наркотики, курение ____________________________
(пьет редко или часто,
__________________________________________________________________
допьяна, опохмеляется)
2.7. Начало и течение основных заболеваний ___________________
(указать
__________________________________________________________________
на бывших военнослужащих Минобороны СССР, КГБ СССР,
__________________________________________________________________
внутренних войск диагноз и постановление ВВК о годности
__________________________________________________________________
к военной службе (статью и графу Расписания болезней
__________________________________________________________________
и физических недостатков действовавшего на период увольнения
__________________________________________________________________
приказа и постановление о причинной связи заболевания
__________________________________________________________________
(ранения, контузии, травмы, увечья))
Данные объективного исследования
2.8. Антропометрические данные:
Рост ________ см. Вес ________ кг
Окружность груди: спокойно: _____________, вдох ______________
выдох _________________
Спирометрия ___________
Динамометрия: правая кисть __________, левая кисть ___________
Становая _____________________________________________________
2.9. Данные хирургического исследования:
Общее физическое развитие ____________________________________
Кожа и видимые слизистые _____________________________________
Лимфатические узлы ___________________________________________
Мышечная система _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Костная система и суставы ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка __________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия и инициалы хирурга ________________________
__________________________________________________________________
2.10. Данные исследования внутренних органов:
Питание ______________________________________________________
Кожные покровы _______________________________________________
Видимые слизистые ____________________________________________
Эндокринная система __________________________________________
Сердце: границы ______________________________________________
__________________________________________________________________
тоны _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
-----------------T-------------T----------------T----------------¬
¦ Функциональная ¦ В покое ¦После физической¦ Через 2 мин. ¦
¦ проба ¦ сидя ¦ нагрузки - ¦после физической¦
¦ ¦ ¦ 15 приседаний ¦ нагрузки ¦
+----------------+-------------+----------------+----------------+
¦Пульс ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-------------+----------------+-----------------
(частота в 1 мин., характер)
Артериальное давление ________________________________________
Органы дыхания _______________________________________________
(указать число дыханий в 1 мин.,
__________________________________________________________________
характер дыхания)
Органы пищеварения ___________________________________________
__________________________________________________________________
Печень _______________________________________________________
Селезенка ____________________________________________________
Почки ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия и инициалы терапевта ______________________
__________________________________________________________________
2.11. Данные исследования нервной системы ____________________
__________________________________________________________________
Черепно-мозговые нервы _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия и инициалы невропатолога __________________
__________________________________________________________________
2.12. Данные исследования психического состояния _____________
__________________________________________________________________
(Статус: сознание, внимание, память, интеллект,
__________________________________________________________________
эмоционально-волевая сфера)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия и инициалы психиатра ______________________
__________________________________________________________________
2.13. Данные исследования органа зрения
Цветоощущение (по Рабкину) ___________________________________
--------------------------------T---------------T----------------¬
¦ ¦ Правый глаз ¦ Левый глаз ¦
+-------------------------------+---------------+----------------+
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+----------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+----------------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+----------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
L-------------------------------+---------------+-----------------
Ближайшая точка ясного зрения: правый глаз ______________________,
левый глаз ________________
Двигательный аппарат _____________________________________________
Слезные пути _____________________________________________________
Веки и конъюнктива _______________________________________________
Положение и подвижность глазных яблок ____________________________
Зрачки и их реакции ______________________________________________
Оптические среды (передние отрезки глаз и глубокие среды)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Глазное дно:
правого глаза ________________________________________________
левого глаза _________________________________________________
Поле зрения ________________ Ночное зрение _______________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата, подпись, фамилия и инициалы офтальмолога ___________________
__________________________________________________________________
2.14. Данные исследования ЛОР-органов
Дефекты речи _________________________________________________
Зев, гортань _________________________________________________
Носовое дыхание: справа _______________, слева _______________
Обоняние: справа __________________, слева ___________________
Уши. Состояние барабанных перепонок __________________________
Острота слуха на шепотную речь: правое ухо __________________,
левое ухо ____________________________________________________
Барофункция уха: справа ______________, слева ________________
Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением ОР)
______________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия и инициалы отоларинголога ________________
2.15. Данные дерматовенерологического исследования
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия и инициалы дерматовенеролога ______________
__________________________________________________________________
2.16. Данные исследования зубов и полости рта:
Прикус _______________________________________________________
Слизистые полости рта ________________________________________
Десны ________________________________________________________
Зубы _________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия и инициалы стоматолога ____________________
__________________________________________________________________
2.17. Данные гинекологического исследования __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия и инициалы гинеколога _____________________
__________________________________________________________________
2.18. Данные рентгенологического исследования, лабораторных
(кровь, моча и др.) и функциональных исследований
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Диагнозы заболеваний и их причинная связь
Основных _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующих ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вынести раздельно постановление о причинной связи
заболевания, ранения (контузии, травмы, увечья) лицам рядового
и начальствующего состава в следующих формулировках:
Заболевание: 1) да, связано с пребыванием на фронте; 2) да,
получено при исполнении обязанностей военной службы: 3) да,
получено в период прохождения службы в органах внутренних дел; 4)
нет, не связано со службой в органах внутренних дел.
Ранение (контузия, травма, увечье): 1) да, получено при защите
СССР; 2) да, получено при исполнении обязанностей военной службы;
3) да, получено при исполнении служебных обязанностей; 4) получено
вследствие несчастного случая, нет, не связанного с исполнением
служебных обязанностей; б) нет, не связано со службой в органах
внутренних дел.
Вынести раздельно постановление о причинной связи заболевания,
ранения (контузии, травмы, увечья) военнослужащим и бывшим
военнослужащим в формулировках, предусмотренных Положением о
медицинском освидетельствовании в Вооруженных Силах СССР)
4. Постановление ВВК
(о годности к военной службе (службе в органах внутренних дел),
службе по военной специальности (службе в должности) и др.)
4.1. На основании статьи _______________ графы _______________
Расписания болезней и физических недостатков (приказ _____________
______________________ от _____________ 19__ года N _____________)
__________________________________________________________________
(указать постановление комиссии)
__________________________________________________________________
4.2. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное
зачеркнуть) ______________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих,
вид транспорта и порядок проезда)
4.3. Примечание ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ВВК
Врачи-эксперты:
______________________________
______________________________
Гербовая печать ______________________________
"__" ____________ 19__ г.
Приложение 11
к Положению
КАРТА N ________
медицинского освидетельствования поступающего
в учебное заведение
__________________________________________________________________
(наименование учебного заведения, факультета)
1. Паспортные данные
Место для фотокар- 1.1. Фамилия, имя, отчество _________________
точки (гербовая (для лиц рядового
печать отдела кад- _____________________________________________
ров, военно-вра- и начальствующего состава и военнослужащих -
чебной комиссии) _____________________________________________
специальное или воинское звание)
1.2. Год рождения ___________ 1.3. Постоянное
место жительства (адрес) ____________________
(для военнослужащих
_____________________________________________
- адрес и условное наименование войсковой
_____________________________________________
части)
2. Медицинская часть карты
--------------------T--------------------------------------------¬
¦ ¦ Медицинское освидетельствование ¦
¦ +--------------T--------------T--------------+
¦ ¦ первичное ¦ повторное ¦окончательное ¦
+-------------------+--------------+--------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------------------+--------------+--------------+--------------+
¦2.1. Жалобы и анам-¦ ¦ ¦ ¦
¦нез ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------+--------------+--------------+
¦2.2. Перенесенные ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболевания и трав-¦ ¦ ¦ ¦
¦мы ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------+--------------+--------------+
¦2.3. Антропометри- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ческие данные: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Окружность груди ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Динамометрия стано-¦ ¦ ¦ ¦
¦вая ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Динамометрия ручная¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Правая кисть ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Левая кисть ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------+--------------+--------------+
¦2.4. Данные хирур- ¦ ¦ ¦ ¦
¦гического исследо- ¦ ¦ ¦ ¦
¦вания: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Общее физическое ¦ ¦ ¦ ¦
¦развитие ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Кожа и видимые сли-¦ ¦ ¦ ¦
¦зистые ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Мышечная система ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Костная система и ¦ ¦ ¦ ¦
¦суставы ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Периферические со- ¦ ¦ ¦ ¦
¦суды ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Мочеполовая система¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Анус и прямая кишка¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦ ¦ ¦
¦милия и инициалы ¦ ¦ ¦ ¦
¦хирурга ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------+--------------+--------------+
¦2.5. Данные иссле- ¦ ¦ ¦ ¦
¦дования внутренних ¦ ¦ ¦ ¦
¦органов: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Питание ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Эндокринная система¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Сердце: границы ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Тоны ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----T----T----+----T----T----+----T----T----+
¦Функциональная про-¦В ¦Пос-¦Че- ¦В ¦Пос-¦Че- ¦В ¦Пос-¦Че- ¦
¦ба ¦по- ¦ле ¦рез ¦по- ¦ле ¦рез ¦по- ¦ле ¦рез ¦
¦ ¦кое ¦15 ¦2 ¦кое ¦15 ¦2 ¦кое ¦15 ¦2 ¦
¦ ¦сидя¦при-¦мин.¦сидя¦при-¦мин.¦сидя¦при-¦мин.¦
¦ ¦ ¦се- ¦ ¦ ¦се- ¦ ¦ ¦се- ¦ ¦
¦ ¦ ¦да- ¦ ¦ ¦да- ¦ ¦ ¦да- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ний ¦ ¦ ¦ний ¦ ¦ ¦ний ¦ ¦
+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Пульс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Артериальное давле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Печень ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Селезенка ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Почки ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦ ¦ ¦
¦милия и инициалы ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапевта ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------+--------------+--------------+
¦2.6. Данные иссле- ¦ ¦ ¦ ¦
¦дования нервной ¦ ¦ ¦ ¦
¦системы: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Черепно-мозговые ¦ ¦ ¦ ¦
¦нервы ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Рефлексы ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Чувствительность ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Вегетативная нерв- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ная система ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦ ¦ ¦
¦милия и инициалы ¦ ¦ ¦ ¦
¦невропатолога ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------+--------------+--------------+
¦2.7. Данные иссле- ¦ ¦ ¦ ¦
¦дования психическо-¦ ¦ ¦ ¦
¦го состояния: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Анамнез ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Статус ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Сознание ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Внимание ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Память ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Мышление ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Интеллект ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Эмоционально-воле- ¦ ¦ ¦ ¦
¦вая сфера ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦ ¦ ¦
¦милия и инициалы ¦ ¦ ¦ ¦
¦психиатра ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------+--------------+--------------+
¦2.8. Данные дерма- ¦ ¦ ¦ ¦
¦товенерологического¦ ¦ ¦ ¦
¦исследования: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦ ¦ ¦
¦милия и инициалы ¦ ¦ ¦ ¦
¦дерматовенеролога ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------+--------------+--------------+
¦2.9. Данные иссле- ¦ ¦ ¦ ¦
¦дования органа зре-¦ ¦ ¦ ¦
¦ния: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Цветоощущение по ¦ ¦ ¦ ¦
¦Рабкину ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Острота зрения без ¦ ¦ ¦ ¦
¦коррекции: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦правого глаза ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦левого глаза ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Острота зрения с ¦ ¦ ¦ ¦
¦коррекцией: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦правого глаза ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦левого глаза ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Рефракция скиаско- ¦ ¦ ¦ ¦
¦пически: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦правого глаза ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦левого глаза ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Бинокулярное зрение¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Ближайшая точка яс-¦ ¦ ¦ ¦
¦ного зрения: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦правого глаза ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦левого глаза ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Веки и конъюнктива ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Положение и подвиж-¦ ¦ ¦ ¦
¦ность глазных яблок¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Зрачки и их реакция¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Оптические среды: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦правого глаза ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦левого глаза ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Глазное дно: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦правого глаза ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦левого глава ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------------+--------------+
|
