|
Стр. 4
процесса в позвоночнике с восстановлением его опорной функции,
устранение либо снижение тяжести неврологических осложнений.
4 этап. Цель - излечение (затихание) туберкулезного процесса с
восстановлением (улучшением) функции позвоночника и спинного
мозга.
Длительность - 16 недель.
Место лечения - противотуберкулезный диспансер (амбулаторный
прием).
Химиотерапия - режим MtEa (категория 3.1.).
Патогенетическая терапия: Схема 4 для категорий 3.1.2. и
3.2.2.
Местное лечение не требуется.
Ортопедический режим - ОР3 только для категорий 3.1.2. и
3.2.2.
Контрольное обследование - ОКО для всех категорий раз в 3 мес,
ОФО в начале и конце этапа лечения. К1 и К2 - в середине и конце
этапа лечения. К4 (при наличии установки) в конце этапа лечения.
К5 - раз в 2-3 мес.
Критерии эффективности лечения - отсутствие признаков
активности туберкулезной инфекции, нормализации общего состояния,
полное восстановление либо заметное улучшение функции позвоночника
и спинного мозга.
4. Туберкулез мочевой системы
Туберкулез мочевой системы у детей (ТМС) - редкая локальная
форма туберкулеза; диагностируемая, как правило, на ранней стадии
поражения и требует консервативного комплексного лечения.
Длительность и объем лечения зависит от распространенности
туберкулезного процесса и наличия деструктивных изменений. При ТМС
в сочетании с неспецифическими урологическими заболеваниями
лечение проводится комплексно и одновременно. Ведение больных ТМС
проводится детским фтизиатром совместно со взрослым фтизиоурологом
(детские фтизиоурологи имеются только в СПбНИИФ и санатории
"Кирицы").
Активный ТМС у детей (впервые выявленный, обострение, рецидив)
разделен на следующие категории:
4.1. ТМС недеструктивный- инфильтративная форма (туберкулез
паренхимы почек).
4.2. ТМС ограниченный-деструктивный - туберкулез почечного
сосочка (туберкулезный папиллит).
4.3. ТМС распространенный деструктивный - кавернозный
туберкулез (моно-, поликавернозный, пионефроз в том числе с
поражением мочеточников, мочевого пузыря (очень редко у детей с
поражением мужских половых органов и осложненный хронической
почечной недостаточностью).
Хирургическое лечение детей с ТМС применяется в категории 4.3.
и проводится в том же объеме, что у взрослых.
Химиотерапия - основной вид лечения детей с ТМС. Выбор режима
химиотерапии определяется активностью и распространенностью
туберкулезного процесса, наличием деструктивных изменений в
почках. Достигнуть клинического излечения удается лишь у категорий
4.1 и 4.2; у категории 4.3. на фоне химиотерапии показано
оперативное лечение.
Место лечения: в специализированном детском урологическом
отделении СПбНИИФ (все категории больных), в урологическом
отделении клинического санатория "Кирицы" Рязанской области
(категории 4.1 и 4.2). Допустимо лечение категории 4.1. в детском
отделении противотуберкулезного диспансера с участием
фтизиоуролога.
Патогенетическая терапия определяется фазой туберкулезного
воспаления, режимом химиотерапии, особенностями течения
заболевания. Патогенетическая терапия направлена на снятие
побочных явлений и лучшую переносимость противотуберкулезных
препаратов, на лечение сопутствующей соматической патологии:
Схема 1 - витамины (особенно группы В-В1 и В6), любые
десенсибилизирующие средства, препараты, нормализующие функцию
печени (карсил, эссенциале, ЛИВ-50, мезим-форте,
панкреатин, фестал). Дозировка по возрасту. Режим приема: по 20
дней с перерывом 10-20 дней на весь период химиотерапии.
Схема 2 - диуретики : а) растительные диуретики (фитотерапия)
- любые мочегонные травы: толокнянка (медвежьи ушки), брусничный
лист, зверобой, крапива, тысячелистник, почечный чай, пол-пала,
мочегонные сборы и др. Дозы отваров: детям до 5 лет - 100
мл/сутки, детям старше 5 лет - 150-200 мл/сутки. Травы давать
ежедневно на весь курс лечения, виды трав менять каждые 10-15
дней. Растительные диуретики оказывают дополнительное
противовоспалительное действие (уросептическое), активируют
уродинамику и выведение шлаков.
б) лекарственные диуретики (фуросемид или диакарб) в
возрастной дозировке при наличии признаков почечной
недостаточности либо при выраженной интоксикации для форсирования
диуреза.
в) минеральные воды (щелочные или кислые в зависимости от
реакции мочи и наличии солей): Боржоми, Ессентуки, Нафтуся,
Нарзан, Полюстрово и др. Нормализуют кислотно-основное равновесие
в организме, изменяют среду мочи и усиливают действие уросептиков.
Схема 3 - местные физиотерапевтические процедуры на область
почек и мочевого пузыря применяются на 1 и 2 этапах лечения у всех
категорий больных. При 4.1. можно ограничиться только УВЧ на
область почек N 7-10, повторяя два курса с интервалом в 2 месяца.
При 4.2. применяют все виды физиотерапии, чередуя методы одним за
другим на 1 этапе лечения; при неблагоприятном течении процесса
курс физиотерапии повторяют на 2 этапе лечения. При 4.3.
физиотерапия применяется периодически на всем протяжении лечения и
зависит от характера поражения, особенно при патологии мочевого
пузыря.
Схема 4 - при сочетании ТМС с неспецифическими урологическими
заболеваниями:
а) при наличии неспецифической мочевой инфекции - антибиотики
широкого спектра действия по результатам посева мочи на
микрофлору, уросептики всех групп (сульфаниламиды,
5НОК/нитроксалин, невиграмон, грамурин, уросал, нитрофураны,
трихопол) в возрастной дозировке, до санации мочи;
б) для восстановления уродинамики - постоянная или
периодическая катетеризация мочевого пузыря, либо хирургические
методы лечения (паллиативные или радикальные операции).
Местное лечение только в категории 4.3.:
Способ 1 - введение противотуберкулезных препаратов в мочевой
пузырь (изониазид/стрептомицин/канамицин/салюзид).
Способ 2 - введение неспецифических препаратов в мочевой
пузырь (облепиховое масло, масло шиповника, рыбий жир,
синтомициновая эмульсия).
Способ 3 - разработка емкости мочевого пузыря при
микроцистисе, что у детей бывает очень редко.
Обследование в полном объеме проводится при поступлении в
стационар. Обследование в процессе лечения ведется избирательно, в
соответствии с течением болезни:
ОКО общеклиническое обследование (врачебный осмотр,
клинический анализ крови, общий белок и белковые фракции
крови, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба; обследование
органов и систем при сопутствующей патологии)
ОФО общефтизиатрическое обследование (осмотр фтизиатра,
туберкулинодиагностика, серо-, иммунодиагностика,
рентгенотомография органов грудной клетки);
МБТ исследование мочи на МБТ в категориях 4.1. и 4.2.
проводится методом бактериоскопии (флотации) 2-3 раза и
методом посева 3 раза каждые 2 месяца. В категории 4.3. -
1 раз в 2-3 недели до абациллирования, а далее - каждые
два месяца. Для анализа берется стерильно собранная
утренняя порция мочи (у девочек желательно путем
катетеризации);
К1 клинический анализ мочи проводится каждые 10-14 дней;
условия сбора мочи те же. При нормальных показателях
анализа мочи для выявления скрытой патологии проводится
проба Нечипоренко 1 раз в 2-3 месяца;
К2 оценка функции почек: пробы Реберга-Тареева, Зимницкого в
категориях 4.1 и 4.2. проводятся раз в 2 месяца, при 4.3.
- раз в 3-4 недели до нормализации показателей
(исчезновение ПН), затем - раз в 1,5-2 месяца. Уровень
креатинина, мочевины, электролитов (К, Na, Са, хлориды)
крови определяются раз в месяц во всех категориях больных,
а при ХПН раз в 7-10 дней;
К3 экскреторная урография является обязательным методом
обследования при поступлении. У детей предпочтительна
инфузионная нефрография, которая может быть дополнена
томографией почек, полипозиционными снимками, компьютерной
томографией. При отсутствии контрастирования мочевых путей
с одной из сторон применяют ретроградную пиелографию,
однако у детей она проводится редко. Для контроля лечения
и течения процесса урографию в категории 4.1. проводят в
конце лечения, у 4.2. - повторяют к концу 2 этапа лечения
(18-19 неделя) и после окончания лечения за 2-3 недели до
выписки. У категории 4.3. урография проводится на 6-8-ой
неделе для определения тактики хирургического лечения,
затем - в зависимости от течения послеоперационного
периода; исследование повторяется в конце 2 этапа лечения
и за 2-3 недели до окончания лечения;
К4 УЗИ обследования почек и мочевого пузыря;
К5 цистография для уточнения состояния мочевого пузыря,
наличия пороков его развития и рефлюксов. Проводится
обязательно при поступлении, повторяется только при
патологии в конце 2 и 3 этапов лечения во всех категориях
больных. При отсутствии патологии цистография не
повторяется;
К6 изотопные исследования (у детей чаще изотопная ренография)
проводится при поступлении, в конце 1 этапа лечения у
категории 4.3., в конце 2 этапа - у 4.2. и в конце
лечения- у всех категорий больных;
К7 эндоскопические исследования, чаще всего цистоскопия
проводятся при поступлении (при отсутствии клиники цистита
у мальчиков в категории 4.1. можно не проводить),
повторяются по показаниям при патологии пузыря в процессе
лечения у категории 4.2. и 4.3. через 1-2 мес., 5 мес. и
при выписке.
Лечение детей с ТМС проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: установить диагноз, степень поражения почек и
мочевыводящих путей; снять симптомы интоксикации, уменьшить
выраженность воспалительного процесса в пораженном органе,
предупредить развитие устойчивости штаммов МБТ и преодолеть уже
наступившую лекарственную устойчивость; в категории 4.3. -
подготовить к оперативному лечению.
Место лечения - стационар или клинический санаторий.
Химиотерапия - режим HRE/HSE (все категории). Длительность
лечения - 8 недель (категория 4.1), 12 недель (категории 4.2 и
4.3).
Патогенетическая терапия - схема 1, схема 2, схема 3.
Местное лечение - способ 1 и способ 2 (категория 4.3).
Критерии эффективности лечения - улучшение общего состояния,
стабилизация местного процесса, отсутствие бактериовыделения,
нормализация функции почек.
2 этап. Цель: продолжить ликвидацию местного специфического
процесса, ликвидировать интоксикацию, нормализовать общее
состояние.
Место лечения- стационар или клинический санаторий.
Химиотерапия - режим HE (категории 4.1 и 4.2), режим HRE
(категория 4.3).
Длительность лечения - 8 недель для всех категорий.
Патогенетическая терапия - схема 1, схема 2, схема 3.
Местное лечение - способ 2 и способ 3 (категория 4.3).
Критерии эффективности лечения - нормализация общего
состояния, стабилизация местного процесса, стойкое отсутствие
бактериовыделения.
3 этап. Цель: достигнуть полного клинического излечения с
восстановлением рентгеноанатомической структуры и функции почек и
мочевыводящих путей.
Место лечения - стационар или клинический санаторий (все
категории), общефтизиатрический детский санаторий (категории 4.1 и
4.2).
Химиотерапия - режим PtZ/MZ (все категории).
Длительность лечения - 24 недели (категория 4.1) и 32 недели
(категории 4.2 и 4.3).
Патогенетическая терапия - схема 1, схема 2 для всех
категорий.
Местное лечение - способ 2 и способ 3 (категория 4.3).
Критерии эффективности лечения - полная санация мочи,
отсутствие бактериовыделения, стабилизация рентгеноанатомической
структуры почек и мочевыводящих путей, нормальная функция почек.
5. Туберкулез органа зрения
Дети, больные туберкулезом органа зрения, разделены на
следующие категории:
5.1. Больные активным ТОЗ (впервые выявленные, обострения,
рецидивы) с ограниченными и неосложненными процессами (I-II стадии
заболевания с наличием 1-2-х очагов, без осложнений или переднего
увеита).
5.2. Больные активным ТОЗ с ограниченными осложненными
процессами (II-III стадии заболевания: очаговый или
диссеминированный хориоретинит с ОПЭ и ОНЭ, СНМ, передний
серозно-пластический увеит с частичным фиброзом стекловидного тела
(периферический увеит).
5.3. Больные активным ТОЗ с распространенными осложненными
процессами (III-IV стадии заболевания: панувеит (генерализованный
увеит).
Химиотерапия: ТОЗ является малой формой туберкулеза и в случае
изолированного поражения терапевтический эффект достигается
применением не более трех ПТП. Химиотерапия назначается с учетом
переносимости препаратов. Этамбутол из-за токсического воздействия
на сетчатку и зрительный нерв не применяется. Оптимальным является
сочетание HZ. Местное введение ПТП позволяет достичь необходимую
концентрацию последних в зоне патологического очага в глазу.
Лазерная коагуляция хориоретинальных очагов у детей проводится
по показаниям, при наличии осложнений в виде СНМ, ОПЭ или ОНЭ.
Местное лечение: (парабульбарно): салюзид 5% - 0,5 или
изониазид 3% - 0,5.
Патогенетическое лечение:
Схема 1: дексазон 0,5 парабульбарно; преднизолон с 20 мг со
снижением по 5 мг в неделю; глюкоза 40%+лазикс внутривенно или
гемодез 200,0 внутривенно капельно; Na2S2O3 30% - 10,0 в/в, N 30;
этамзилит 0,5 парабульбарно.
Схема 2: дексазон 0,5 парабульбарно; эмоксипин 0,5 п/б;
коллализин 50 КЕ парабульбарно или другие ферменты; глюкоза
40%+лазикс внутривенно;
Na2S2O3 30% - 10,0 в/в, N 30; этамзилит 0,5 парабульбарно.
Схема 3: коллализин 25 КЕ парабульбарно; тауфон 4% - 0,5
парабульбарно; эмоксипин 0,5 парабульбарно.
Обследование: проводится до начала лечения в полном объеме, а
в ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции,
АЛТ, АСТ, общий белок и его фракции. Проводится 1 раз в
месяц.
Визометрия - 1 раз в неделю;
К1- периметрия и тонометрия проводятся 1 раз в месяц;
К2- флюоресцентная ангиография, эхография, гониоскопия, ЭФИ,
адаптометрия - по показаниям.
Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: уменьшение эксудативных проявлений в очаге и
перифокальных параспецифических реакций, предупреждение избыточных
фибропластических процессов, борьба с осложнениями,
кровоизлияниями и их профилактика, подготовка к лазерному лечению
у показанных больных.
Химиотерапия больным категорий 5.2, 5.3 назначается в режиме
HSZ, а больным категориям 5.1 - в режиме HZ.
Местно (парабульбарно) больным всех категорий назначается
салюзид 5% - 0,5 или изониазид 3% - 0,5.
Патогенетическая терапия больным категории 5.3 проводится по
схеме 1, категориям 5.2, 5.1 - по схеме 2.
Длительность этапа для больных всех категорий три месяца, но
при выраженной положительной динамике глазного процесса у больных
категорий 5.1 и 5.2 срок этапа может быть сокращен до двух
месяцев.
2 этап: Цель: рассасывание воспалительных изменений в
оболочках глаза, стимуляция репаративных процессов, восстановление
функциональных возможностей органа зрения, профилактика грубых
фиброзных изменений, проведение лазерных операций у показанных
больных категорий 5.2 и 5.3.
Место проведения для больных категории 5.1 - дневной
стационар, санаторий, амбулаторно, категорий 5.2, 5.3 - стационар,
дневной стационар.
Химиотерапия для больных всех категорий - HZ.
Местно (парабульбарно) больным всех категорий - салюзид 5% -
0,5 или изониазид 3% - 0,5.
Патогенетическая терапия для больных категории 3 - по схеме 2,
для категорий 1 и 2 - по схеме 3.
Длительность этапа - 3 месяца.
3 этап: Цель: полная ликвидация воспалительного процесса в
оболочках глаза, рассасывание фиброзных изменений в очагах и
стекловидном теле, стимуляция репаративных процессов и
восстановление функций глаза.
Проводится больным категории 5.3.
Место проведения - дневной стационар, санаторий или
амбулаторно.
Химиотерапия - HZ или HPa.
Местно - электрофорез на глаз с Н.
Патогенетическая терапия - схема 3.
Длительность этапа - 2 месяца.
6. Туберкулез периферических лимфатических узлов
Среди больных туберкулезом периферических лимфатических узлов
(ТПЛУ) детей и подростков выделяют следующие категории:
6.1. ТПЛУ в фазе инфильтрации.
6.2. ТПЛУ в фазе казеификации.
6.3. ТПЛУ в фазе казеификации при наличии свища.
6.4. ТПЛУ в фазе уплотнения.
6.5. ТПЛУ неактивный (затихший) в фазе рассасывания, после
хирургического лечения.
6.6. ТПЛУ в сочетании с поражением туберкулезом других
органов.
Хирургическое вмешательство должно проводиться при
неэффективности консервативного лечения после первого этапа
терапии.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме,
включая обязательную биопсию лимфатического узла для верификации
диагноза.
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ. Забор материала
возможен во время хирургического вмешательства и на момент
образования осложнения (из свищевого хода или вскрывшегося
абсцесса);
К1- туберкулинодиагностика - (RM с 2ТЕ, RM в разведениях, ГКП) по
показаниям;
К2- ИФА с туберкулезным антигеном;
К3- фистулография (для категории 7.3).
Лечение больных категорий 6.1, 6.3 и 6.6 проходит в 3 этапа
(см. Приложение):
1 этап. Цель: снятие выраженных проявлений интоксикации,
рассасывание местных воспалительных изменений.
Длительность: 8 недель.
Место лечения - стационар.
Химиотерапия: основные режимы HRSZ, HRS, HZS, альтернативные
HPa/EaKZ, HPa/EaK, HPa/EaZ, HPa/EaE.
Местное лечение: при наличии свищевой формы лимфаденита
проводится обкалывание пораженных лимфатических узлов 2% раствором
салюзида из расчета 5 мг на 1 кг веса больного (при этом общая
суточная доза изониазида достигает 20 мг на 1 кг веса);
обкалывание проводится через день, при накапливании гноя
проводится его эвакуация, со второй недели могут быть использованы
компрессы:
рифампицин 0,45, димексид 15,0, вода дистиллированная 85,0.
2 этап. Цель: нормализация состояния больного, дальнейшее
рассасывание местных воспалительных изменений, определение
необходимости хирургического вмешательства.
Длительность: 8 недель.
Место лечения - стационар.
Химиотерапия: основные режимы HZS, HZE, HZ, альтернативные
НРа/ЕаZ, НРа/ЕаЕ, НРа/Еа.
3 этап. Цель: полное рассасывание воспалительных изменений.
Длительность: 16-20-недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы HZE, HZ, альтернативные НРа/ЕаZ,
HPa/EaE, HPa/Ea.
Лечение больных категорий 6.2, 6.4 и 6.5 проходит в 2 этапа
(см. Приложение):
1 этап. Цель: нормализация состояния больного, рассасывание
местных воспалительных изменений.
Длительность: 8 недель.
Место лечения - стационар, дневной стационар, санаторий,
амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы HZE, HZ, альтернативные НРа/ЕаZ,
HPa/EaE, HPa/Ea.
Местное лечение: не требуется.
2 этап. Цель: дальнейшее рассасывание местных воспалительных
изменений, определение необходимости хирургического вмешательства.
Длительность: 16 недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторное.
Химиотерапия: основные режимы HZ, альтернативные НРа/Еа.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы HZE, HZ, альтернативные HPa/EaZ,
HPa/EaE, НРа/Еа.
7. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС
Больные с туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС могут быть
разделены на следующие категории:
7.1. Туберкулезный менингит.
7.2. Туберкулезный менингоэнцефалит.
7.3. Туберкулема головного мозга (единичная, множественные).
Лечение больных туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС детей и
подростков всех категорий проводится в три этапа.
1 этап. Проводится в условиях стационара.
Длительность: 12 недель.
Химиотерапия: для категорий 7.1, 7.2 основные режимы - HRSZ,
HRS/HZS, альтернативный - HPa/EaKZ; для категории 7.3 HSZ, HRZ и
HPa/EaKZ, HPa/EaZ.
2 этап. Проводится в условиях стационара.
Длительность: 12 недель.
Химиотерапия: для категорий 7.1, 7.2 основной режим - HRZ,
альтернативный - HPa/EaZ, для категории 7.3 - HZE и HPa/Ea.
3 этап. Проводится в условиях санатория, дневного стационара,
для категории 7.3 возможно амбулаторное лечение.
Длительность: 12 недель.
Химиотерапия: для категорий 7.1, 7.2 - основные режимы -
HZ/HE.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Глюкокортикостероиды в начальной дозе 30 мг/сут per
os (в пересчете на преднизолон), с постепенным снижением по 2,5 мг
по мере уменьшения острых симптомов; длительность лечения 4-8
недель. При приеме глюкокортикостероидов обязательно назначение
препаратов калия (панангин, аспаркам).
Схема 2: Дегидратационная терапия. В тяжелых случаях отека
мозга и нарастающей гидроцефалии применяются осмотические
диуретики: в частности маннит 10-15-20% внутривенно капельно
(повторное введение маннита должно проводиться под контролем
водно-солевого баланса. Используется также фуросемид (лазикс) по
40 мг ежедневно или 2-3 раза в неделю, диакарб 250 мг 1 раз в день
по схеме: 3 дня прием, 4 перерыв. Длительность применения этих
препаратов определяется степенью внутричерепной гипертензии,
наличия отека зрительного нерва.
Схема 3: Сосудистая терапия и терапия: направленная на
метаболические процессы головного мозга. В остром периоде, при
тяжелом состоянии больного сосудистые препараты назначают
внутривенно капельно, через 4-6 недель переходят на прием per os.
Курс лечения не менее 12-16 недель, а по показаниям может быть и
более длительным. Используются:
- кавинтон по 10-20 мг (1-2 ампулы) на 500,0 изотонического
раствора NaCl; per os назначают по 1 табл. (5 мг) 3 раза в день;
- трентал по 100 мг (1 ампула) на 200,0 изотонического
раствора NaCl; per os назначают по 100 мг 3 раза в день;
- сермион 1 ампулу на 250,0-500,0 изотонического раствора
NaCl; per os назначают по 1 табл. 3 раза в день;
- ноотропил (пирацетам) 2,0 (2 ампулы) внутривенно до
улучшения клинической картины, затем per os по 200 мг 3 раза в
день на протяжении от 8 до 24 недель.
Схема 4: Рассасывающая терапия, показана при образовании
спаечных изменений, которые могут привести к окклюзионной
гидроцефалии (при поздно начатом лечении, медленной регрессии
изменений мозговых оболочек). Применяются подкожные инъекции
стекловидного тела по 2,0 или ФИБС по 1,0 в день, 30 инъекций на
курс, 2-3 курса. При регрессии клинических симптомов менингита и
воспалительных изменений в ликворе и нарастании признаков
спаечного процесса применяется бийохинол внутримышечно по 1,0 в
день, через день, 30 инъекций на курс. В период регрессии
воспалительных изменений назначается церебролизин 2,0
внутримышечно через день или 5,0 внутривенно 2 раза в неделю,
20-40 инъекций на курс.
Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, включающие
лечебную гимнастику (направленную на восстановление координации
движений и восстановление движений при гемипарезах и параплегиях,
массаж).
Хирургическое лечение заключается в шунтирующих операциях по
поводу гидроцефалии.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ;
К1- неврологическое обследование, исследование глазного дна;
К2- исследование ликвора (исследование на МБТ, определение
клеточного состава, содержания белка, сахара, хлоридов);
К3- компьютерная томография и ядерно-магнитная томография.
ЧАСТЬ IV. ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
Целью превентивного лечения туберкулеза является
предупреждение случаев заболевания туберкулезом.
Критериями эффективности превентивной терапии туберкулеза
являются:
1. Отсутствие случаев заболевания туберкулезом в течение 1-2
лет после проведения курса превентивного лечения.
2. Восстановление функциональных возможностей организма.
3. Исчезновение клинико-лабораторных признаков туберкулезной
инфекции.
Группы лиц, подлежащих превентивному лечению туберкулеза.
1.2. Дети и подростки, впервые инфицированные туберкулезом:
1.1. Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной
инфекции (вираж туберкулиновых проб) без симптомов туберкулезной
интоксикации и локальных изменений.
1.2. Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной
инфекции (вираж туберкулиновых проб) с гиперергической реакцией на
туберкулин.
2. Дети и подростки, инфицированные туберкулезом:
2.1. Дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой
чувствительностью.
2.2. Дети и подростки ранее инфицированные, с гиперергической
реакцией на туберкулин.
3. Дети и подростки, находящиеся в контакте с больными
туберкулезом:
3.1. Дети и подростки, неинфицированные туберкулезом из
семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными
больными, а так же с бактериовыделителями, выявленными в детских и
подростковых учреждениях.
3.2. Дети и подростки, инфицированные туберкулезом из
семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными
больными, а так же с бактериовыделителями, выявленными в детских и
подростковых учреждениях.
3.3. Дети и подростки, неинфицированные туберкулезом из
контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения, с
больными туберкулезом сельскохозяйственными животными.
3.4. Дети и подростки, инфицированные туберкулезом из контакта
с больным активным туберкулезом без бактериовыделения, с больными
туберкулезом сельскохозяйственными животными.
4. Взрослые, находящиеся в контакте с бактериовыделителями или
с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными;
сотрудники противотуберкулезных учреждений.
Препараты, используемые для превентивной терапии туберкулеза:
Н - 10 мг/кг 1 раз в день до еды в сочетании с пиридоксином;
Z - 25 мг/кг в 10-00 после еды ежедневно;
Е - 20 мг/кг через день в 17-30 до еды.
При непереносимости изониазида он может быть заменен на:
Mt - 30 мг/кг per os, в 2 приема до еды, ежедневно;
Ph - 30 мг/кг per os, в 2 приема до еды, ежедневно.
Режимы превентивного лечения туберкулеза (Приложение 4):
Н (Альтернативные: Ph, Mt).
1. Для лиц групп риска 1.1, 2.1, 3.1, 3.3, 4
длительность: 3 месяца; место проведения: амбулаторно или в
санатории.
2. Для лиц группы риска 1.2, 2.2, 3.2, 3.4 - как второй этап
лечения
длительность: 2 месяца; место проведения: санаторий.
HR - для лиц группы риска 1.2 (альтернативный: HZ)
длительность : 2 месяца; место проведения: санаторий.
HE/HZ - для лиц групп риска 2.2, 3.2, 3.4 (альтернативный
НЕа/НРа)
длительность: 2 месяца; место проведения: санаторий.
Обследование больных перед началом лечения включает:
ОКО - общеклиническое обследование (осмотр, клинические
анализы крови, мочи);
К1 - рентгенологическое обследование органов грудной клетки;
К2 - туберкулинодиагностика.
В ходе лечения: ОКО повторяется каждые 6 недель.
К1 повторяется только больным группы 1.2 по завершении курса
лечения;
К2 повторно проводится при снятии с учета;
Для контроля лечения проводится исследование мочи на
метаболиты ГИНК.
При приеме R, Z, Ea/Pa через 6 недель лечения и по его
завершении исследуется билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ крови.
Приложения
к Стандартам (моделям протоколов)
лечения больных туберкулезом
Таблица 1
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА
------------T---------------T----------------T-------------------¬
¦Название и ¦ Суточная доза ¦ Возможные пути ¦ Примечания ¦
¦ условное ¦ ¦ введения ¦ ¦
¦обозначение¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
¦ Изониазид ¦10-15 мг/кг ¦per os ¦обязательно соче-¦
¦ Н ¦300-900 мг/сут ¦внутримышечно ¦тать с приемом ви-¦
¦ ¦ ¦внутривенно ¦тамина В6 (пиридок-¦
¦ ¦ ¦внутрикавернозно¦сина) в суточной¦
¦ ¦ ¦эндобронхиально ¦дозе 60-100 мг ¦
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
¦Рифампицин ¦10 мг/кг ¦per os ¦ ¦
¦ R ¦450-900 мг/сут ¦внутривенно ¦ ¦
¦ ¦ ¦внутримышечно ¦ ¦
¦ ¦ ¦внутрикавернозно¦ ¦
¦ ¦ ¦(Рифогал) ¦ ¦
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
¦ Микобутин ¦150-450 мг/сут ¦per os ¦аналогичен рифампи-¦
¦(Рифобутин)¦ ¦ ¦цину, но действует¦
¦ Rb ¦ ¦ ¦на устойчивые к не-¦
¦ ¦ ¦ ¦му штаммы МБТ, бо-¦
¦ ¦ ¦ ¦лее активен и имеет¦
¦ ¦ ¦ ¦более длительный¦
¦ ¦ ¦ ¦период полувыведе-¦
¦ ¦ ¦ ¦ния ¦
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
¦Пиразинамид¦30 мг/кг ¦per os ¦при хронической по-¦
¦ Z ¦1500-2000 ¦ ¦чечной недостаточ-¦
¦ ¦мг/сут ¦ ¦ности, у больных¦
¦ ¦ ¦ ¦пожилого и старчес-¦
¦ ¦ ¦ ¦кого возраста су-¦
¦ ¦ ¦ ¦точная доза снижа-¦
¦ ¦ ¦ ¦ется до 15 мг/кг ¦
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
¦ Этамбутол ¦30 мг/кг ¦per os ¦при хронической по-¦
¦ Е ¦1600-2400 ¦ ¦чечной недостаточ-¦
¦ ¦мг/сут ¦ ¦ности, у больных¦
¦ ¦ ¦ ¦пожилого и старчес-¦
¦ ¦ ¦ ¦кого возраста су-¦
¦ ¦ ¦ ¦точная доза снижа-¦
¦ ¦ ¦ ¦ется до 15 мг/кг ¦
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
¦Стрептоми- ¦15 мг/кг ¦внутримышечно ¦при хронической по-¦
¦ цин ¦750-1000 ¦внутрикавернозно¦чечной недостаточ-¦
¦ S ¦мг/сут ¦эндобронхиально ¦ности, у больных¦
¦ ¦ ¦ ¦пожилого и старчес-¦
¦ ¦ ¦ ¦кого возраста су-¦
¦ ¦ ¦ ¦точная доза снижа-¦
¦ ¦ ¦ ¦ется до 7,5 мг/кг ¦
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
¦ <*> ¦15 мг/кг ¦внутримышечно ¦при хронической по-¦
¦ Канамицин ¦750-1000 ¦ ¦чечной недостаточ-¦
¦ К ¦мг/сут ¦ ¦ности, у больных¦
¦ ¦ ¦ ¦пожилого и старчес-¦
¦ ¦ ¦ ¦кого возраста су-¦
¦ ¦ ¦ ¦точная доза снижа-¦
¦ ¦ ¦ ¦ется до 7,5 мг/кг ¦
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
¦ <*> ¦15 мг/кг ¦внутримышечно ¦при хронической по-¦
¦ Амикацин ¦750-1000 ¦ ¦чечной недостаточ-¦
¦ А ¦мг/сут ¦ ¦ности, у больных¦
¦ ¦ ¦ ¦пожилого и старчес-¦
¦ ¦ ¦ ¦кого возраста су-¦
¦ ¦ ¦ ¦точная доза снижа-¦
¦ ¦ ¦ ¦ется до 7,5 мг/кг ¦
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
¦ <*> ¦12,5 мг/кг ¦per os ¦плохо всасывается¦
¦Протионамид¦500-750 мг/сут ¦ ¦при пониженной кис-¦
¦ Ра ¦ ¦ ¦лотности желудочно-¦
¦ ¦ ¦ ¦го сока, ахиллии ¦
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
¦ <*> ¦12,5 мг/кг ¦per os ¦ ¦
¦ Этионамид ¦500-750 мг/сут ¦ ¦ ¦
¦ Еа ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
¦ <*> ¦15 мг/кг ¦per os ¦не допускается сов-¦
¦Офлоксацин ¦800-1000 мг/сут¦ ¦местное применение ¦
¦(таривид) ¦ ¦ ¦с рифампицином ¦
¦ F ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
¦ <*> ¦12,5 мг/кг ¦per os ¦не допускается сов-¦
¦Ломефлокса-¦800-1000 мг/сут¦ ¦местное применение ¦
¦ цин ¦ ¦ ¦с рифампицином ¦
¦(максаквин)¦ ¦ ¦ ¦
¦ F ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
¦ <*> ¦15 мг/кг ¦per os ¦назначается при¦
¦ Метазид ¦1000 мг/сут ¦ ¦плохой переносимос-¦
¦ М ¦ ¦ ¦ти изониазида ¦
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
¦ <*> ¦40 мг/кг ¦per os ¦назначается при¦
¦ Фтивазид ¦2500-3000 ¦ ¦плохой переносимос-¦
¦ Ph ¦мг/сут ¦ ¦ти изониазида ¦
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
¦<*> ПАСК ¦200 мг/кг ¦per os ¦ ¦
¦ ¦12000 мг/сут ¦ ¦ ¦
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
¦ Солютизон ¦2,5 мг/кг ¦эндобронхиально ¦только при туберку-¦
¦ Siz ¦ ¦ ¦лезе бронхов, как ¦
¦ ¦ ¦ ¦дополнительный пре-¦
¦ ¦ ¦ ¦парат ¦
L-----------+---------------+----------------+--------------------
--------------------------------
<*> - Препарат используется только в альтернативных режимах
химиотерапии.
Жирным шрифтом выделены названия препаратов, включенных в
перечень "Необходимых и жизненноважнейших" по Приказу Минздрава
России от 3 января 1992 г.
Закономерности фармакодинамики и фармакокинетики
противотуберкулезных препаратов и характера их взаимодействия
позволяют рекомендовать при указанных режимах химиотерапии
соблюдение следующих доз, путей и времени введения препаратов.
H - у быстрых ацетиляторов: 10 мг/кг парентерально в 10.00 и 5
мг/кг per os в 18.30 (после еды), ежедневно или через
день;
у медленных ацетиляторов: 10 мг/кг per os или
парентерально в 10.00 или парентерально в 14.00,
ежедневно или через день.
М 15 мг/кг per os, в 2 приема после еды, ежедневно или через
день;
Pt 40 мг/кг per os, в 2 приема после еды, ежедневно или через
день;
R 10 мг/кг per os или парентерально, ежедневно, в 8.30,
натощак.
S 15 мг/кг внутримышечно, ежедневно, в 11.00; длительность
приема стрептомицина не должна превышать 2 месяцев.
Z 30 мг/кг через день в 10.00 после еды; у быстрых
ацетиляторов изониазида возможен ежедневный прием в дозе
25 мг/кг.
Е 30 мг/кг через день в 17.30, до еды.
К/А 15 мг/кг внутримышечно, ежедневно, в 11.00.
Ра/Еа 12,5 мг/кг per os, в 2-3 приема после еды, ежедневно.
При проведении лечения по режимам с совместным назначением
пиразинамида и этион/протионамида следует учитывать опасность
усиления побочных явлений со стороны органов желудочно-кишечного
тракта, а также антагонизм между этионамидом и этамбутолом, что
требует их разделения по времени приема (чередование через день).
СХЕМА ПРОТОКОЛА ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
(категории больных 1.1 и 1.2)
-------------------T-------------------------------------------¬
¦Категория больных ¦ 1.1 ¦
+------------------+--------------------T----------------------+
¦Фазы лечения ¦ интенсивная фаза ¦ фаза продолжения ¦
¦ ¦ ¦ лечения ¦
+------------------+--------------------+----------------------+
¦Этапы лечения ¦ 1 этап ¦ 2 этап ¦
+------------------+--------------------+----------------------+
¦Место лечения ¦дневн. стац.,санато-¦ дневн. стац.,санато-¦
¦ ¦ рий, амбулаторно ¦ рий, амбулаторно ¦
+------------------+--------------------+----------------------+
¦Основные режимы ¦ H Z3 E3 ¦ H3 Z3 E3 ¦
¦ +----------T---------+ ¦
¦ химиотерапии ¦ H Z3 E3 ¦ ¦ ¦
+------------------+----------+---------+----------------------+
¦Альтернативные ¦ H Pa/Ea Z3 ¦ H3 Pa/Ea Z3 ¦
¦режимы ¦ ¦ ¦
¦ +----------T---------+ ¦
¦ химиотерапии ¦H Pa/Ea Z3¦ ¦ ¦
+------------------+---T-T-T-T+T-T-T----+-T--T--T--T--T--T--T--+
¦Неделя лечения ¦ 1 ¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ 8 ¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦
+------------------+---+-+-+-+-+-+-+----+-+--+--+--+--+--+--+--+
¦Обследование: ОКО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +¦
+------------------+---+-+-+-+-+-+-+----+-+--+--+--+--+--+--+--+
¦ МБТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +¦
+------------------+---+-+-+-+-+-+-+----+-+--+--+--+--+--+--+--+
¦ К1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +¦
+------------------+---+-+-+-+-+-+-+----+-+--+--+--+--+--+--+--+
¦ К2 ¦ по показаниям ¦ по показаниям ¦
+------------------+--------------------+-------------------T--+
¦ К3 ¦ ¦ ¦ +¦
+------------------+--------------------+-------------------+--+
¦ К4 ¦ по показаниям ¦ по показаниям ¦
+------------------+--------------------+----------------------+
¦ К5 ¦ по показаниям ¦ по показаниям ¦
+------------------+--------------------+----------------------+
¦ К6 ¦ по показаниям ¦ по показаниям ¦
L------------------+--------------------+-----------------------
--------------T----------------------------------------------------------------¬
¦Категория ¦ 1.2 ¦
¦больных ¦ ¦
+-------------+----------------------------------------T-----------------------+
¦Фазы лечения ¦ интенсивная фаза ¦ фаза продолжения ¦
¦ ¦ ¦ лечения ¦
+-------------+---------------T------------------------+-----------------------+
¦Этапы лечения¦ 1 этап ¦ 2 этап ¦ 3 этап ¦
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
¦Место лечения¦ стационар ¦ стационар, дн. стац., ¦ стационар, дн. стац., ¦
¦ ¦ ¦ санаторий ¦ санаторий ¦
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
¦Основные ¦ H R Z3 E3 ¦ H Z3 E3 ¦ H3 Z3 E3 ¦
¦режимы +---------------+------------------------+ ¦
¦ химиотерапии¦ H Pa/Ea Z3 Е3 ¦ H Pa/Ea Z3 ¦ ¦
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
¦Альтернатив- ¦ H Pa/Ea Z3 Е3 ¦ H Еa/Рa Z3 ¦ ¦
¦ные режимы ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-T-T-T-T-T-T-T-+--T--T--T--T--T--T--T---+--T--T--T--T--T--T--T--+
¦Неделя ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦ 9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16 ¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦
¦лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Обследование:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ОКО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +¦
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ МБТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +¦
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ К1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +¦
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ К2 ¦ по показаниям ¦ по показаниям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +¦
+-------------+---------------+------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ К3 ¦ по показаниям ¦ по показаниям ¦ по показаниям ¦
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
¦ К4 ¦ по показаниям ¦ по показаниям ¦ по показаниям ¦
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
¦ К5 ¦ по показаниям ¦ по показаниям ¦ по показаниям ¦
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
¦ К6 ¦ по показаниям ¦ по показаниям ¦ по показаниям ¦
L-------------+---------------+------------------------+------------------------
СХЕМА ПРОТОКОЛА ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
(категории больных 1.3 и 1.4)
--------------T----------------------------------------------------------------¬
¦Категория ¦ 1.3 ¦
|
