|
Стр. 3
Схема 3: Гепатопротекторы: эссенциале - 1 табл. 3 раза в день,
легалон 1 драже 3 раза в день. Десенсибилизирующая терапия:
тавегил 1 табл. 2 раза в день; диазолин 1 табл. 2 раза в день.
Ангиопротекторы: трентал 1 табл. 3 раза в день; ксантинола
никотинат 0,15 1 драже 3 раза в день; пирацетам 0,4 3 раза в день.
Схема 4 энзимотерапия: фестал 1 табл. 3 раза в день 2 недели;
панкреатин 1 табл. 3 раза в день; панзинорм 1 табл. 3 раза в день;
карсил 1 драже 3 раза в день, мезим-форте 1 драже 3 раза в день.
Схемы чередуются по 3 недели.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ. Забор материала
возможен во время хирургического вмешательства и на момент
образования осложнения (из свищевого хода или вскрывшегося
абсцесса);
К1- туберкулинодиагностика - (RM с 2ТЕ, RM в разведениях, ГКП)
по показаниям;
К2- ИФА с туберкулезным антигеном;
К3- ректороманоскопия, ирригоскопия, ипатография брюшной
полости в 2-х проекциях на предмет кальцинатов.
Лечение больных категории 8.1 проходят лечение в 2 этапа, а
больных 8.2 и 8.3 в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: снятие симптомов интоксикации, рассасывание
местных воспалительных изменений, профилактика (для 8.1 и 8.2) и
купирование (для 8.3) осложнений.
Химиотерапия: HRS, для 8.3 - HRSE. Возможно применение режима
HRZ у больных категории 8.1 и HRE; HRES; HZES; HRE в сочетании с
цефалоспоринами у больных категории 8.2. Для больных категории 8.3
возможно применение альтернативных режимов.
Хирургическое лечение: Категории 8.1 и 8.2 подлежат только
интенсивной химиотерапии. Хирургическое лечение больных категории
8.3 оказывается в экстренном или плановом порядке в зависимости от
тяжести осложнения.
Больные перитонитом, прободными или кровоточащими язвами ЖКТ,
при острой кишечной непроходимости подлежат экстренным операциям в
объеме: лапаротомия, устранение очага деструкции, санация брюшной
полости, дренирование. Плановые хирургические вмешательства
производятся при псевдоопухолевых поражениях или кальцинатах
мезентериальных лимфоузлов. Объем операции: реакция зоны
поражения, санация, дренирование брюшной полости.
Послеоперационный период проводится на фоне интенсивной
химиотерапии с учетом общехирургических правил.
Для категории 8.1 предпочтительно использование
патогенетического лечения по схемам 2 и 4 на протяжении всего
этапа лечения и 3 - по показаниям (чаще с 7-й недели лечения). Для
категорий 8.2 и 8.3 - любых из четырех схем на всем этапе лечения.
Для категории 8.3 - кортикостероиды по показаниям.
Местное лечение: электрофорез с лидазой и террилитином,
применяемый для профилактики спаечного процесса и назначается в
1-ый месяц лечения для категории 8.1 и 8.2 и через 2 недели после
хирургического лечения для категории 8.3.
2 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей,
коррекция побочных эффектов ПТП, профилактика устойчивости МБТ к
ПТП.
Место лечения: 8.1 и 8.2 категории больных в условиях
стационара (до 4 недель), с дальнейшим пребыванием в санатории (до
8 недель). Общая длительность лечения составляет 12 недель. Для
категории 8.3 пребывание в стационаре на II этапе продлевается до
6-8 недель с переводом для дальнейшего лечения в санатории.
Режим химиотерапии: HR; HE для категории 8.1 (вариант - HZ);
HRE3 для 8.2 и для 8.3 (альтернативно - HEZ). Принципы замены ПТП
те же, что и на 1 этапе.
Патогенетическая терапия: схемы 3 и 4.
Местное лечение электрофорез с лидазой и террилитином.
3 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей,
стимулирование репаративных процессов, коррекция побочных эффектов
ПТП.
Длительность - для 8.2 - 12 недель; для 8.3 - от 12 недель до
24 недель.
Место лечения - амбулатория или санаторий.
Режимы химиотерапии: HZ (альтернативный вариант для 8.2 -
HRZ3; H3R3).
9. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС
В настоящее время с большой частотой диагностируются тяжелые,
поздно выявленные случаи заболевания, участились случаи
заболевания у лиц старше 50 лет, сохраняется высокая частота
выявления "изолированных" менингитов. Преобладающей формой
поражения мозговых оболочек и ЦНС туберкулезной этиологии стала
менингоэнцефалическая форма, базилярная форма в последние годы
встречается значительно реже. Все чаще у пациентов с туберкулезом
мозговых оболочек и ЦНС выявляются генерализованные туберкулезные
процессы.
Больные с туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС могут быть
разделены на следующие категории:
9.1. Туберкулезный менингит.
9.2. Туберкулезный менингоэнцефалит.
9.3. Туберкулема головного мозга (единичная, множественные).
Лечение больных туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС
обязательно должно быть комплексным и проводиться в условиях
специализированных учреждений. В течение первых 24-28 недель
лечение должно проводиться в стационаре, а затем, в течение 8-12
недель, в санатории. Принципы лечения больных различных категорий
едины, но больные с туберкулемами головного мозга нуждаются в
более длительном лечении.
Химиотерапия осуществляется по общим принципам, причем
предпочтение следует отдавать режимам: включающим ПТП, хорошо
проникающие через гематоэнцефалический барьер. В первую очередь
это препараты группы ГИНК, ведущим из которых является Н, при
тяжелом состоянии больного назначаемый внутривенно или
внутримышечно в суточной дозе 15 мг/кг. В качестве второго
компонента химиотерапевтического режима оправдано применение S/K,
хорошо проникающего в ликвор при наличии воспаления мозговых
оболочек (концентрация в ликворе при этом достигает 20% от
сывороточной концентрации). Третьим препаратом назначается Z или
Ea/Pa, концентрация которых в ликворе близка к сыворточной.
Концентрация R в ликворе при воспалении мозговых оболочек
составляет от 10 до 20% от сывороточной, поэтому его целесообразно
включать в режим химиотерапии при непереносимости Z или Еа/Ра,
либо при лекарственной устойчивости МБТ. Е нежелателен при отеке
головного мозга и плохо проникает через гематоэнцефалический
барьер при отсутствии воспаления мозговых оболочек. Таким образом,
на первом этапе лечения применяются режимы:
H S/K Z Ea/Pa, H S/K R Ea/Pa, H S/K Z R
На санаторном этапе лечения оптимальными режимами химиотерапии
являются HZ/HPa.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Глюкокортикостероиды в начальной дозе 30 мг/сут per
os (в пересчете на преднизолон), с постепенным снижением по 2,5 мг
по мере уменьшения острых симпотомов; длительность лечения 4-8
недель. При приеме глюкокортикостероидов обязательно назначение
препарата калия (панангин, аспаркам).
Схема 2: Дегидратационная терапия. В тяжелых случаях отека
мозга и нарастающей гидроцефалии применяются осмотические
диуретики: в частности маннит 10-15-20% внутривенно капельно
(повторное введение маннита должно проводиться под контролем
водно-солевого баланса). Используется также фуросемид (лазикс) по
40 мг ежедневно или 2-3 раза в неделю, диакарб 250 мг 1 раз в день
по схеме: 3 дня прием, 4 перерыв. Длительность применения этих
препаратов определяется степенью внутричерепной гипертензии,
наличия отека зрительного нерва.
Схема 3: Сосудистая терапия и терапия: направленная на
метаболические процессы головного мозга. В остром периоде, при
тяжелом состоянии больного, сосудистые препараты назначают
внутривенно капельно, через 4-6 недель переходят на прием per os.
Курс лечения не менее 12-16 недель, а по показаниям может быть и
более длительным. Используются:
кавинтон по 10-20 мг (1-2 ампулы) на 500,0 изотонического
раствора NaCl; per os назначают по 1 табл. (5 мг) 3 раза в день;
трентал по 100 мг (1 ампула) на 200,0 изотонического раствора
NaCl; per os назначают по 100 мг 3 раза в день;
сермион 1 ампулу на 250,0-500,0 изотонического раствора NaCl;
per os назначают по 1 табл. 3 раза в день;
ноотропил (пирацетам) 2,0 (2 ампулы) внутривенно до улучшения
клинической картины, затем per os по 200 мг 3 раза в день на
протяжении от 8 до 24 недель.
Схема 4: Рассасывающая терапия, показана при образовании
спаечных изменений, которые могут привести к окклюзионной
гидроцефалии (при поздно начатом лечении, медленной регрессии
изменений мозговых оболочек). Применяются подкожные инъекции
стекловидного тела по 2,0 или ФИБС по 1,0 в день, 30 инъекций на
курс, 2-3 курса. При регрессии клинических симпотомов менингита и
воспалительных изменений в ликворе и нарастании признаков
спаечного процесса применяется бийохинол внутримышечно по 1,0 в
день, через день, 30 инъекций на курс. В период регрессии
воспалительных изменений назначается церебролизин 2,0
внутримышечно через день или 5,0 внутривенно 2 раза в неделю,
20-40 инъекций на курс.
Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, включающие
лечебную гимнастику (направленную на восстановление координации
движений и восстановление движений при гемипарезах и параплегиях,
массаж.
Хирургическое лечение заключается в шунтирующих операциях по
поводу гидроцефалии.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы, кратность которых
определяется клиническими потребностями (но не реже 1 раза в
месяц).
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ;
К1- неврологическое обследование, исследование глазного дна;
К2- исследование ликвора (исследование на МБТ, определение
клеточного состава, содержания белка, сахара, хлоридов);
К3- компьютерная томография и ядерно-магнитная томография.
ЧАСТЬ III. ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Особенности течения туберкулеза у детей и подростков
обусловливают выделение среди них следующих категорий:
1. Туберкулез органов дыхания (ТОД).
1.1. Больные с "малыми" формами туберкулеза внутригрудных
лимфатических узлов, с туберкулезом внутригрудных лимфатических
узлов в фазе кальцинации при сохранении активности, больные с
туберкулезным плевритом.
1.2. Больные с неосложненными формами первичного туберкулеза,
с ограниченным процессом без деструкции и бактериовыделения.
1.3. Больные с ограниченными деструктивными процессами
(поражение до двух сегментов) или с распространенными процессами
без деструкции с бактериовыделением.
1.4. Больные с осложненными формами первичного туберкулеза,
либо с поражением более двух групп внутригрудных лимфатических
узлов, с распространенными деструктивными процессами (двусторонний
распад легочной ткани, множественные деструкции в одном легком,
казеозная пневмония) и бактериовыделением, больные с милиарным
туберкулезом.
2. Туберкулез суставов (ТС).
2.1. ТС активный.
2.1.1. ТС активный неосложненный.
2.1.2. ТС активный осложненный (абсцессы, свищи, деформации,
котрактуры).
2.2. ТС неактивный (затихший) осложненный (деформации,
контрактуры) и последствия ТС, в т.ч. после хирургического
лечения.
3. Туберкулез позвоночника (ТП).
3.1. ТП активный.
3.1.1. ТП активный без неврологических нарушений.
3.1.2. ТП активный с неврологическими нарушениями.
3.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия в т.ч. после
хирургического лечения.
3.2.1. ТП неактивный (затихший) и его последствия без
неврологических нарушений (нарастающая деформация, нестабильность
позвоночника, болевой синдром).
3.2.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия с
неврологическими нарушениями.
4. Туберкулез мочевой системы (ТМС).
4.1. ТМС недеструктивный.
4.2. ТМС ограниченный-деструктивный.
4.3. ТМС распространенный.
5. Туберкулез органа зрения (ТОЗ).
5.1. ТОЗ ограниченный, неосложненный.
5.2. ТОЗ ограниченный, осложненный.
5.3. ТОЗ распространенный, осложненный.
6. Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ).
6.1. ТПЛУ в фазе инфильтрации.
6.2. ТПЛУ в фазе казеификации.
6.3. ТПЛУ в фазе казеификации при наличии свища.
6.4. ТПЛУ в фазе уплотнения.
6.5. ТПЛУ неактивный (затихший) в фазе рассасывания, после
хирургического лечения.
6.6. ТПЛУ в сочетании с поражением туберкулезом других
органов.
7. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС.
7.1. Туберкулезный менингит.
7.2. Туберкулезный менингоэнцефалит.
7.3. Туберкулема головного мозга (единичная, множественные).
Химиотерапия.
Основные руководящие положения и принципы этиотропной
химиотерапии туберкулеза у детей и подростков аналогичны
сформулированным в общей части пособия. Однако, особенности
детского организма накладывают некоторые ограничения на спектр
используемых химиопрепаратов и требуют коррекции дозировок.
Н - детям раннего возраста суточная доза увеличивается до 20-30
мг/кг; у детей, состоящих на учете у психоневролога, вместо Н
применяются Pt, M.
Возможно также введение Н в ультразвуковых ингаляциях.
R - детям раннего возраста суточная доза увеличивается до 20
мг/кг.
Е - противопоказан детям раннего возраста.
F - не допускается применение у детей младше 12 лет.
Протоколы лечения больных туберкулезом органов дыхания детей и
подростков приведены в Приложении.
1. Туберкулез органов дыхания
Среди больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков
выделяются следующие категории:
171. Больные с "малыми" формами туберкулеза внутригрудных
лимфатических узлов, с туберкулезом внутригрудных лимфатических
узлов в фазе кальцинации при сохранении активности, больные с
туберкулезным плевритом.
1.2. Больные с неосложненными формами первичного туберкулеза,
с ограниченным процессом без деструкции и бактериовыделения.
1.3. Больные с ограниченными деструктивными процессами
(поражение до двух сегментов) или с распространенными процессами
без деструкции с бактериовыделением.
1.4. Больные с осложненными формами первичного туберкулеза,
либо с поражением более двух групп внутригрудных лимфатических
узлов, с распространенными деструктивными процессами (двусторонний
распад легочной ткани, множественные деструкции в одном легком,
казеозная пневмония) и бактериовыделением, больные с милиарным
туберкулезом.
Выделение категорий для впервые диагностированных больных,
больных с обострениями и рецидивами туберкулеза и больных с
хроническими формами туберкулеза аналогично, но при выборе режима
химиотерапии следует учитывать большую степень вероятности наличия
у больных с рецидивами и хроническими формами лекарственной
устойчивости МБТ и худшей переносимости противотуберкулезных
препаратов.
Обследование больных проводится до начала лечения в полном
объеме (см. Часть 1), включая бронхоскопию (по показаниям) для
категорий 1.2, 1.3, 1.4; в ходе лечения применяются следующие
комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ) проводится
ежемесячно при лечении больных категорий 1.2, 1.3, 1.4,
при лечении больных категории 1.1 - 1 раз в два месяца;
МБТ исследование мокроты, промывных вод бронхов на МБТ с
определением чувствительности выделенных культур к
антибактериальным препаратам; проводится ежемесячно при
лечении больных категорий 1.2, 1.3, 1.4, при лечении
больных категории 1.1 - 1 раз в два месяца;
К1- рентгенотомографическое обследование; проводится 1 раз в
два месяца при лечении больных всех категорий;
К2- УЗИ, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидные
исследования; проводятся по показаниям;
К3- спирография (желательно с определением петли поток-объем),
КЩБ, ЭКГ; проводятся по показаниям;
К4- бронхоскопическое обследование; проводится по показаниям;
К5- исследование мокроты на неспецифическую флору, грибы;
проводятся по показаниям;
К6- белок крови и его фракции, креатинин и мочевина крови;
проводятся по показаниям;
К7- комплексная туберкулинодиагностика; проводится по
завершении каждого этапа лечения.
В интенсивной фазе лечения больных категорий 1.2, 1.3, 1.4
целесообразно выделить два этапа:
1 этап.: Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар, для категории больных 1.2 возможно
лечение в дневном стационаре.
Химиотерапия: основные режимы: категория 1.4 HRSZ, HRS, HZS
категория 1.3, категория 1.2 - HRS, HZS
альтернативные режимы: категория 1.4 - HPa/EaKZ, HPa/EaK,
категория 1.3, категория 1.2 - HPa/EaK
По окончании первого этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.2 - нормализация состояния,
рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), а так же определена необходимость и
возможность хирургического вмешательства.
- у больных категории 1.3 - нормализация состояния,
прекращение бактериовыделения в 90% случаев, ликвидация деструкции
в 75% случаев, рассасывания воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), а так же определена необходимость и
возможность хирургического вмешательства.
- у больных категории 1.4 - снятие выраженной интоксикации,
достижение олигобациллярности.
2 этап.: Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар у больных категории 1.4; стационар
или дневной стационар у больных категории 1.3, дневной стационар,
санаторий или амбулаторно - у больных категорий 1.2.
Химиотерапия: основные режимы: категория 1.4 HZS/Е
категория 1.3, категория 1.2 - HRS, HZS
альтернативные режимы: категория 1.4 - HPa/EaZ, HPa/EaE,
HPa/Ea
категория 1.3 - HPa/EaE HPa/EaZ
категория 1.2 - HPa/EaE, HPa/Ea.
По окончании второго этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.2 - рассасывание воспалительных
изменений (определяемое рентгенологически), восстановление
функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой
системы, а так же закончена подготовка к хирургическому
вмешательству у показанных больных.
- у больных категории 1.3 - прекращение бактериовыделения в
100% случаев, ликвидация деструкции в 90% случаев, рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически),
восстановление функциональных возможностей дыхательной и
сердечно-сосудистой системы у 50% больных, а так же закончена
подготовка к хирургическому вмешательству у показанных больных.
- у больных категории 1.4 - нормализация состояния,
прекращение бактериовыделения в 90% случаев, ликвидация деструкции
в 45% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), а так же определена необходимость и
возможность хирургического вмешательства.
Интенсивная фаза лечения больных категории 1.1 проводится в
один этап:
Длительность - 4 недели.
Место лечения - стационар (для больных туберкулезным
плевритом), дневной стационар, амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы: - HRS, HZS, альтернативные
режимы - HPa/EaK/.
По окончании этапа должно быть достигнуто: рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически),
восстановление функциональных возможностей дыхательной и
сосудистой систем.
В фазе продолжения лечения больных категории 1.4 целесообразно
выделить два этапа:
1 этап: Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар, дневной стационар, санаторий,
амбулаторное лечение.
Химиотерапия: основные режимы: HZE, HZ, альтернативные режимы
- HPa/EaZ, HPa/EaE.
По окончании первого этапа должно быть достигнуто: прекращение
бактериовыделения в 100% случаев, ликвидация деструкции в 95%
случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), восстановление функциональных возможностей
дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 90% больных, а так же
проведена подготовка к хирургическому вмешательству у показанных
больных.
2 этап: Длительность 12 недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторное
лечение.
Химиотерапия: основной режим: HZ, альтернативные режимы:
HPa/Ea.
По окончании второго этапа должны быть достигнуты: ликвидация
деструкции в 100% случаев, рассасывание воспалительных изменений
(определяемое рентгенологически), восстановление функциональных
возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Фаза продолжения лечения больных категории 1.1, 1.2, 1.3
проводится в один этап:
Длительность - 16 недель.
Место лечения - дневной стационар (первые 8 недель), затем
санаторий, амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы: HZ, HE, альтернативные режимы:
HPa/Ea
По окончании второго этапа должно быть достигнуто :
- у больных категории 1.3 - ликвидация деструкции в 100%
случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), восстановление функциональных возможностей
дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85% больных,
формирование минимальных остаточных изменений в пораженном органе.
- у больных категории 1.2 - восстановление функциональных
возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85%
больных, формирование минимальных остаточных изменений в
пораженном органе.
- у больных категории 1.1 - рассасывание воспалительных
изменений (определяемое рентгенологически), восстановление
функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой
системы у 85% больных.
2. Туберкулез суставов
Туберкулез костей и суставов у детей - тяжелое калечащее
заболевание, что обусловлено неизбежным развитием сопутствующих
грубых анатомо-функциональных и трофических нарушений в скелете
ребенка (деформации, контрактуры, укорочения конечностей,
неврологические расстройства), которые прогрессируют с возрастом
даже при излеченном (затихшем) туберкулезе. Данное обстоятельство
обусловило введение категории лиц с осложненным неактивным
(затихшим) процессом и последствиями туберкулеза (ортопедическими,
неврологическими), требующими лечения.
Среди больных ТС детей и подростков выделяются следующие
категории:
2.1. ТС активный (впервые выявленный, обострение, рецидив,
хронически текущий):
2.1.1. ТС активный неосложненный;
2.1.2. ТС активный осложненный (абсцессы,свищи, деформации,
контрактуры).
2.2. ТС неактивный (затихший) осложненный (деформации,
контрактуры) и последствия ТС, в т.ч. после хирургического
лечения.
Хирургическое лечения является ведущим методом лечения детей,
больных туберкулезом костей и суставов. Сроки оперативных
вмешательств должны максимально приближаться к моменту диагностики
заболевания и не превышать 1,5-2 мес. При полиорганном поражении с
осложненным течением инфекции сроки оперативного лечения
определяются индивидуально. Хирургическое лечение проводится в
комплексе с этиотропной химиотерапией, режим которой определяется
активностью туберкулезного процесса независимо от клинической
формы. Химиотерапию начинают по установлении диагноза и продолжают
в послеоперационном периоде. Тактика послеоперационного
ортопедического и функционального лечения зависит от клинической
формы заболевания и характера оперативного вмешательства.
Хирургическое лечение проводится в специализированном детском
хирургическом стационаре - клинике СПбНИИ фтизиопульмонологии или
Республиканском санатории "Кирицы" Рязанской области.
Общеклиническое и лабораторное обследование проводится в
соответствии с разработанной программой обследования
фтизиатрических больных. Стандартные методы специального
обследования проводятся с учетом клинической формы заболевания и
характера осложнений.
Цель хирургического лечения ТС:
- удалить очаги туберкулезного воспаления;
- восстановить нарушенные анатомо-функциональные возможности
сустава;
- предупредить развитие отдаленных ортопедических последствий;
- устранить или снизить тяжесть развившихся последствий ТС.
Виды хирургических операций:
1. Радикальные операции при оститах мелких и плоских костей
(категории 2.1.1 и 2.1.2.).
2. Радикально-восстановительные операции при сохранении
нормальных внутрисуставных соотношений (категории 2.1.1 и 2.1.2):
2.1 внесуставная некрэктомия с алло/ауто костной пластикой;
2.2 внутрисуставная некрэктомия с алло/аутопластикой,
синовэктомия.
3. Радикально-реконструктивные операции при грубых
анатомофункциональных нарушениях сустава (категории 2.1.2; 2.2):
3.1 внутрисуставная некрэктомия с алло/аутопластикой,
синовэктомия, корригирующая остеотомия с металлоостеосинтезом;
3.2 артропластика с реконструкцией суставных элементов в том
числе с остеотомией и металлоостеосинтезом.
4. Радикально-стабилизирующие операции (резекции) при
тотальном разрушении элементов сустава, только у детей старше 12
лет (категории 2.1.2; 2.2).
5. Корригирующие и лечебно-вспомогательные операции как
самостоятельные вмешательства при ортопедических осложнениях и
последствиях ТС (категории 2.2):
5.1 остеотомии (разные варианты) с металлоостеосинтезом;
5.2 дистракционный эпифизеолиз;
5.3 артролиз, капсулотомия, мио-тенотомия.
6. Субтотальная синовэктомия при первичных артритах
(синовитах), выполняется крайне редко, исключительно у детей
старше 12 лет.
Обследование больных при поступлении в стационар проводится в
полном объеме; обследование в процессе лечения ведется следующими
комплексами:
ОКО общеклиническое обследование - 1 раз в 4 недели для всех
категорий больных;
ОФО общефтизиатрическое обследование - проводится в полном
объеме для всех категорий больных при выписке из
стационара и при выписке из санатория;
К1- рентгенография обзорная сустава (кости) - при поступлении,
через 2-6-12-18 мес. после операции;
К2- томография состава (кости) - при поступлении, через 4 и 12
мес. после операции;
К3- фистулография (абсцессография) при наличии свища
(абсцесса).
Патогенетическое лечение определяется фазой туберкулезного
процесса, режимом химиотерапии, состоянием больного и течением
болезни.
Схема 1: препараты, стимулирующие остеогенез (остеогенон и
др.) в дозировках, соответствующих возрасту. Режим приема:
ежедневно в течение 10 недель после операции.
Схема 2: местные физиотерапевтические процедуры на сустав в
послеоперационном периоде, оказывающие противовоспалительное
действие, стимулирующие регенерацию костной и хрящевой ткани,
предупреждающие внутрисуставные сращения. 1-я неделя - токи УВЧ
N 5, далее с 14 дня последовательно, с интервалом между
процедурами в 7-10 дней: электрофорез 10% раствором изониазида (N
10-15), 5% раствором хлористого кальция (N 15), 3% раствором
йодистого калия (N 15), раствором лидазы (N 15), парафиновые или
грязевые аппликации.
Схема 3 - лечебная физкультура (пассивная и активная
разработка движений в суставе), массаж.
Местное лечение - пункции абсцессов.
Ортопедический режим:
ОР1 - строгий постельный, постоянная иммобилизация сустава в
гипсовой повязке (кроватке), лонгете.
ОР2 - постельный двигательный без осевой нагрузки на конечность
(пассивная и активная разработка движений в суставе,
иммобилизация на время сна).
ОР3 - свободный двигательный с дозированной по времени осевой
нагрузкой (активная разработка движений, работа на
тренажере, хождение в ходунках, на костылях).
ОР4 - свободный двигательный в гипсовом (съемном) туторе, только
после радикально-стабилизирующих операций.
Лечение больных ТС проводится в 4 этапа (Приложение):
1 этап. Цель - определить степень активности и
распространенности туберкулезного процесса, снизить интоксикацию,
предупредить развитие осложнений, подготовить к оперативному
вмешательству.
Длительность - 6 недель.
Место лечения - стационар (детский костнотуберкулезный
хирургический стационар).
Химиотерапия - режим НR (категория 2.1), режим HZ/HE
(категория 2.2.).
Патогенетическое лечение: в соответствии с фазой
туберкулезного процесса, проводимой химиотерапией.
Местное лечение - пункции при наличии абсцессов.
Ортопедический режим - ОР1 (категория 2.1.), ОРЗ для 2.2.
Обследование в полном объеме для всех категорий.
Критерии эффективности лечения - снижение интоксикации,
стабилизация общего состояния.
2 этап. Цель - при оперативном вмешательстве ликвидировать
костные очаги и осложнения, снизить интоксикацию, нормализовать
общее состояние ребенка, способствовать восстановлению функции
сустава.
Длительность - 8 недель.
Место лечения - детский костнотуберкулезный хирургический
стационар.
Химиотерапия - режим HRS (категория 2.1.), HZ/HE (категория
2.2.).
Патогенетическое лечение: Схемы 1 и 2 для всех, схема 3 после
операций 2.3., 5.3., 6.
Местное лечение - не требуется.
Ортопедический режим - ОР1 (после операций 2.2.; 3.; 4; 5.1 и
5.2.); ОР2 (после операций 1, 2.1, 5.3 и 6).
Обследование: - для всех категорий больных ОКО каждые 4
недели; К1 - на последней неделе этапа.
Критерии эффективности лечения - ликвидация местного
туберкулезного процесса в костях, клинические и рентгенологические
признаки восстановления анатомо-функциональных возможностей
пораженного сустава (кости).
3 этап. Цель - снизить активность туберкулезной инфекции,
восстановить функцию и опороспособность пораженного сустава
(конечности).
Длительность - 24 недели.
Место лечения - хирургический стационар (8 недель),
костнотуберкулезный санаторий (16 недель).
Химиотерапия - режим HRZ - в стационаре и HZ/E - в санатории
(категория 2.1.). Режим HZ/HE только в стационаре (категория
2.2.).
Патогенетическое лечение: Схема 1 и схема 3 - для всех в
стационаре и санатории на весь период лечения.
Местное лечение - не требуется.
Ортопедический режим - ОР3 для всех категорий больных, ОР4 -
после стабилизирующих операций.
Обследование - для всех категорий больных:
ОКО - каждые 4 недели, ОФО - при выписке из стационара и из
санатория, К1 - при выписке из стационара, на 8 и 16-й неделях
санаторного лечения. К2 - на 4-1 неделе стационарного лечения и на
8-й неделе в санатории.
Критерии эффективности лечения - послеоперационное излечение
местного процесса с восстановлением двигательной (опорной) функции
сустава (конечности).
4 этап. Цель - излечение костнотуберкулезного процесса с
восстановлением анатомо-функциональных возможностей сустава
(конечности).
Длительность - 24 недели.
Место лечения - противотуберкулезный диспансер (амбулаторный
прием).
Химиотерапия: режим MtEa (категория 2.1.).
Патогенетическое лечение: Схема 3 после операций 2.2., 3.,
5.3.
Местное лечение: - не требуется.
Ортопедический режим - ОР3 только после операций 2.2., 3, 5.3.
для остальных больных не требуется.
Обследование - для всех категорий больных: ОКО - раз в 3 мес,
ОФО - в полном объеме в начале и конце лечения. К1 - 1 раз в 3
мес.
3. Туберкулез позвоночника
Выделены следующие категории больных туберкулезом позвоночника
(ТП) детей и подростков:
3.1. ТП активный.
3.1.1. ТП активный без неврологических нарушений.
3.1.2. ТП активный с неврологическими нарушениями.
3.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия в т.ч. после
хирургического лечения.
3.2.1. ТП неактивный (затихший) и его последствия без
неврологических нарушений (нарастающая деформация, нестабильность
позвоночника, болевой синдром).
3.2.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия с
неврологическими нарушениями.
Цель хирургического лечения ТП:
- удалить очаги туберкулезного воспаления (костные очаги,
абсцессы);
- устранить компрессию спинного мозга и его корешков;
- восстановить опорную функцию позвоночника в условиях
максимальной коррекции деформации;
- предупредить развитие отдаленных ортопедических и
неврологических последствий ТП -
- устранить (уменьшить тяжесть) развившихся последствий ТП.
Виды хирургических операций:
1. Радикально-восстановительные: при поражении не более двух
позвонков -
1.1. Некрэктомия или резекция тел позвонков,
1.2. Абсцессотомия, передне-боковой костнопластический
спондилодез, в т.ч. с задней погружной инструментальной фиксацией
(категории 3.1.1 и 3.1.2).
2. Радикально-реконструктивные : при распространенном
поражении (категории 3.1.2, 3.2.1, 3.2.2)-
2.1. Резекция тел позвонков с передне-боковой декомпрессией
спинного мозга, ручная реклинация кифоза, передне-боковой
спондилодез, в т.ч. с внеочаговой задней фиксацией металлическими
устройствами.
2.2. Резекция тел позвонков с передне-боковой декомпрессией,
резекция дуг позвонков с ручной реклинацией и задней
инструментальной коррекцией кифоза, передне-боковой
костнопластический и задний комбинированный (костнопластический и
инструментальный) спондилодез; выполняется при кифозах более 40
градусов по Коббу.
3. Лечебно-вспомогательные операции как самостоятельные при
ортопедических последствиях ТП (категории 3.2.1, 3.2.2):
3.1. Тено-, миотомии, в т.ч. с аппаратами внеочаговой
фиксации.
3.2. Задняя фиксация позвоночника (костнопластическая,
инструментальная).
Обследование в полном объеме проводится при поступлении в
стационар. Обследование в процессе лечения ведется следующими
комплексами:
ОКО - общеклиническое обследование раз в 3 недели для всех
категорий больных.
ОФО - общефтизиатрическое обследование для категории 3.1. в
конце 2 этапа, при выписке из стационара и санатория; для
категории 3.2. - при выписке из стационара и в диспансере.
К1 - рентгенография обзорная позвоночника в двух проекциях -
при поступлении, через 2-6-12-18 мес. после операции (все
категории больных).
К2 - томография позвоночника (боковая) при поступлении, через
4-8-12-18 мес. после операции (все категории больных).
К3 - миелотомография контрастными в-вами (Омнипак 180 или 240)
в возрастной дозировке в категориях 3.1.2. и 3.2.2. при
поступлении и через 2 мес. после операции.
К4 - магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника (при
наличии установки) для всех категорий больных при
поступлении; для категорий 3.1.2. и 3.2.2. - после
удаления металлических конструкций (через 12-18 мес. после
операции).
К5 - неврологическое обследование - в категориях 3.1.1. и
3.2.1.- при поступлении, в первую неделю после операции,
при выписке из стационара; в категориях 3.1.2. и 3.2.2. -
при поступлении и еженедельно на весь период лечения в
стационаре. В санатории - раз в месяц, в диспансере - раз
в 2-3 мес.
Патогенетическое лечение определяется фазой туберкулезного
воспаления, осложнениями ТП, состоянием больного и течением
болезни:
Схема 1 - препараты стимулирующие остеогенез (остеогенон и
др.). Дозировка по возрасту. Режим приема: в течение 10 недель
после операции.
Схема 2 - в послеоперационном периоде местные
физиотерапевтические процедуры на позвоночник. Цель - уменьшить
воспалительные изменения в тканях, стимулировать регенераторные
процессы. Для всех категорий больных с 5 дня после операции - токи
УВЧ N 5. Для категорий 3.1.2. и 3.2.2. с 3 недели - электрофорез с
сосудорасширяющими препаратами (эуфиллин) N 15, лидазой (N 15).
Процедуры чередовать с перерывом 2-3 недели, всего на курс 2-3
процедуры.
Схема 3 - лекарственная терапия только при ТП осложненном
неврологическими нарушениями (категории 3.1.2. и 3.2.2) по
назначению невропатолога со 2-й недели после операции : препараты
- сосудорасширяющие (ксантинол, никотиновая кислота); нейротропные
(церебролизин, пирацетам или ноотропил); нормализующие процессы
микроциркуляции в тканях (трентал или пентиллин, кавинтон).
Схема 4 - массаж, лечебная физкультура для всех категорий
больных в стационаре и санатории, для категорий 3.1.2. и 3.2.2. -
в диспансере. Электростимуляция мышц при наличии соответствующей
службы для категорий 3.1.2. и 3.2.2. на весь период лечения в
стационаре и санатории.
Местное лечение - пункции внутригрудных (забрюшинных)
абсцессов при нарастании неврологических нарушений, при угрозе
образования свища.
Ортопедический режим:
ОР1 - строгий постельный в т.ч. в задней гипсовой (поливиковой)
кроватке.
ОР2 - постельный двигательный без осевой нагрузки на позвоночник
(подготовительный к подъему).
ОР3 - свободный двигательный без корсета с ограниченной по времени
осевой нагрузкой (работа на тренажерах, обучение ходьбе на
тредбане, в ходунках).
Лечение проводится в 4 этапа (Приложение):
1 этап. Цель - определить степень активности и
распространенности туберкулезного процесса, уточнит характер
поражения позвоночника и его осложнения, уменьшить интоксикацию,
подготовить к оперативному вмешательству.
Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар (детский костнотуберкулезный
хирургический стационар).
Химиотерапия - режим HRS (категории 3.1), режим HR/HZ/HE
(категория 3.2.).
Патогенетическое лечение - в соответствие с фазой
туберкулезного воспаления и лечебными мероприятиями для категорий
3.1. и 3.2.
Местное лечение - по показаниям.
Ортопедический режим - ОР1 (категории 3.1. и 3.2.2.). ОР3 -
для остальных.
Контрольное обследование в полном объеме для всех категорий
больных.
Критерии эффективности лечения - снижение интоксикации,
стабилизация общего состояния ребенка.
2 этап. Цель - при оперативном вмешательстве ликвидировать
очаги туберкулезного воспаления в позвоночнике и осложнения ТП,
снизить интоксикацию, предупредить послеоперационные осложнения,
нормализовать общее состояние.
Длительность - 12 недель (категории больных 3.1.1. и 3.2.1) и
18 недель (категории 3.1.2. и 3.2.2)
Место лечения - детский костнотуберкулезный хирургический
стационар.
Химиотерапия - режим HRS/HRZ/E (категория 3.1.), режим HZ/E
(категория 3.2.).
Патогенетическое лечение: схемы 1,2 - для всех. Схемы 2 и 3
для категорий 3.1.2. и 3.2.2.
Местное лечение не требуется.
Ортопедический режим - ОР1 (6 недель), далее ОР2 для категорий
3.1.1. и 3.2.1.; ОР1 - категории 3.1.2. и 3.2.2.
Контрольное обследование - для всех категорий ОКО каждые 3
недели, К1 на 8-й неделе после операции. Для категорий 3.1.2. и
3.2.2. - К2 и К3 на последней неделе 2 этапа, К5 - еженедельно.
Критерии эффективности лечения - ликвидация местного
туберкулезного процесса в позвоночнике, отсутствие либо снижение
выраженности осложнений спондилита, положительная динамика
восстановительных процессов в позвоночнике и спинном мозге.
3 этап. Цель - снизить активность туберкулезной инфекции,
восстановить опорную функцию позвоночника, нормализовать или
улучшить функцию спинного мозга.
Длительность - 36 недель.
Место лечения - детский хирургический стационар (12 недель),
костно туберкулезный санаторий (24 недели) - категории больных
3.1.1. и 3.2.1. Для категорий 3.1.2. и 3.2.2. сроки лечения в
стационаре и санатории могут увеличиваться на 6-10 недель.
Химиотерапия - режим HRZ/E - в стационаре, HZ/E - в санатории
(категория 3.1.). Режим HZ/E только в стационаре (категория
3.2.2.).
Патогенетическое лечение: Схема 1 для всех категорий в
стационаре. Схема 3 для категорий 3.1.2. и 3.2.2. только в
стационаре. Схема 5 для всех категорий на все время лечения.
Местное лечение не требуется.
Ортопедический режим - ОР3 для категорий 3.1.1. и 3.2.1. ОР2-3
для категорий 3.1.2. и 3.2.2.
Контрольное обследование ОКО для всех категорий раз в 3
недели, ОФО перед выпиской из стационара и санатория, К1 и К2 -
перед выпиской из стационара и санатория; К5 для категорий 3.1.2.
и 3.2.2. еженедельно в стационаре, ежемесячно в санатории.
Критерии эффективности лечения - излечение туберкулезного
процесса в позвоночнике с восстановлением его опорной функции,
|
