|
Стр. 2
Длительность лечения - до 2 месяцев.
2. Na2S2O3 30% 10,0 внутривенно ежедневно +
Витамин Е 0,1 per os ежедневно.
Целью данного режима лечения является снятие явлений
воспалительного потенциала в пораженном органе, предупреждение
развития грубого фиброза, предупреждение развития побочных
эффектов противотуберкулезных препаратов токсико-аллергического
характера (либо купирование имеющихся), антигипоксическое
действие. Может применяться в начальной фазе лечения у больных
категорий 1.3, 1.4, а также больных с плевритами остальных
категорий. Длительность лечения - 4 месяца.
3. Na2S2O3 30% 10,0 внутривенно ежедневно +
Витамин Е 0,1 per os ежедневно +
Ингибиторы протеаз (контрикал) 10000 ЕД на 250,0 физ.
раствора внутривенно капельно через день+
Гепарин 5000 ЕД подкожно 2 раза в неделю.
Целью данного режима лечения являются ликвидация выраженного
синдрома интоксикации, снятие воспалительного потенциала в
пораженном органе, профилактика амилоидоза, антигипоксический
эффект, нормализация свертывающей системы крови. Может применяться
в начальной фазе химиотерапии у больных казеозной пневмонией и
милиарным туберкулезом (категория 1.4).
Длительность лечения - 2 месяца.
4. Na2S2O3 30% 10,0 внутривенно ежедневно или
Витамин Е 0,1 per os ежедневно +
Лидаза - 64 ЕД в/м через день.
Режим может использоваться как в начальной фазе химиотерапии,
так и в фазе продолжения у всех категорий больных, в случаях
отграничения (осумкования) туберкулезного процесса при отсутствии
деструктивных изменений для регулирования формирования фиброзных
изменений, либо когда после снятия интоксикации и воспалительного
потенциала сохраняется бактериовыделение с деструктивными
изменениями, либо без них. Длительность лечения - 2 месяца.
5. Na2S2O3 30% 10,0 внутривенно ежедневно или
Витамин Е 0,1 per os ежедневно +
Пирогенал внутримышечно через день, начиная со 100 ЕД,
добавляя по 100 ЕД до суточной дозы 1800-2000 ЕД.
Целью данного режима является стимуляция репаративных
процессов у больных с деструктивными изменениями без
бактериовыделения, либо рассасывающего воздействия на
осумкованные (отграниченные) участки казеоза при отсутствии
бактериовыделения. Может применяться в фазе продолжения
химиотерапии у больных всех категорий.
Длительность лечения - 2 месяца.
При всех режимах, в случае неудовлетворительной переносимости
Na2S2O3, его доза может быть снижена или проводиться введение
препарата 3 раза в неделю.
2. Туберкулез суставов
К туберкулезу суставов (ТС) относятся: туберкулезный остит,
артрит, туберкулезный и туберкуло-аллергический синовит. Больные
ТС разделены на следующие категории:
2.1- ТС активный (впервые выявленный, обострение, рецидив и
хронически протекающий),
2.1.1 ТС неосложненный;
2.1.2 ТС, осложненный абсцессом, свищем;
2.1.3 ТС, осложненный деформацией, контрактурой, укорочением.
2.2. - ТС неактивный и его последствия.
Хирургическое лечение является основой общего лечения, целью
которого является:
- удаление очага туберкулезного воспаления;
- восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений
суставных концов;
- восстановление нарушенных функциональных возможностей
сустава;
- предупреждение осложнений.
Виды хирургических операций:
1. Лечебно-диагностические операции:
1.1 - пункция;
1.2 - биопсия тканей сустава;
1.3 - артроскопия, в том числе с некрэктомией или прицельной
биопсией очага, артролизом.
2. Радикально-профилактические:
2.1 - внесуставная некрэктомия с пластикой дефекта;
2.2 - внесуставная некрэктомия без пластики дефекта.
3. Собственно радикальные операции:
3.1 - радикально - восстановительная мобилизирующая
(чрессуставная некрэктомия) без пластики дефектов;
3.2 - та же с пластикой дефектов;
3.3 - типичная экономная резекция сустава, в том числе с
наложением КДА;
3.4 - та же с артродезированием трансплантатом;
3.5 - атипичная реконструктивная резекция сустава, в том числе
с наложением КДА;
3.6 - та же с артродезированием трансплантатом в группах
поражений.
4. Реконструктивно-восстановительные мобилизирующие операции:
4.1 - реконструктивно-восстановительные мобилизирующие без
пластики (артролиз, моделирующая краевая резекция, хейлотомия и
т.п.);
4.2 - реконструктивно-восстановительные мобилизирующие
пластические.
5. Лечебно-вспомогательные операции применяются как этап
основного вмешательства или как самостоятельное вмешательство:
5.1 - корригирующая длину и положение конечности остеотомия;
5.2 - тенотомия, спинотомия;
5.3 - абсцессотомия, абсцессэктомия.
5.4 - фистулотомия, фистулэктомия;
5.5 - артротомия, как самостоятельное вмешательство носит
палиативный характер;
5.6 - синовэктомия, обычно частичная (не субтотальная),
является составной частью радикального или реконструктивного
вмешательства.
В лечении ТС большое значение имеют ортопедические режимы:
ОР1 - Режим постельный, с полной разгрузкой сустава, при
показаниях с применением скелетного или манжеточного
вытяжения, гипсовых повязок, лангет.
ОР2 - Режим с частичной разгрузкой сустава. Хождение с
дополнительной опорой на костыли.
ОР3 - Режим разработки движений в суставе с дозированной нагрузкой
конечности.
Патогенетическая терапия:
Схема 1. Препараты, улучшающие реологические свойства крови.
Первые 5 суток после операции - внутрь аспирин по 0,25 1 раз в
сутки утром после еды, внутривенно - реополиглюкин по 450,0 мг
капельно ежедневно или через день N 5-7. Затем трентал по 5 мл на
200,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно медленно
ежедневно или через день N 5-7, в последующем прием препарата по 1
таблетке 3 раза в сутки после еды в течение 30 дней.
Схема 2. С 3 суток после операции назначают УВЧ на область
оперированного сустава (5-7 сеансов), с 9-10 суток - электрофорез
террилитина или лидазы через озвученное поле (12 сеансов).
Схема 3. В период активной разработки движений в суставе
(через 1-1,5 месяца после операции) - фонофорез гидрокортизина или
диадинамические токи на область сустава в количестве 10-12
сеансов.
Схема 4. Комплекс реабилитационных мероприятий, включающих в
себя массаж, ЛФК, бальнео-грязелечение в условиях
специализированных санаториев.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование пунктата абсцесса и отделяемого свищей на МБТ
и флору с определением чувствительности к
антибактериальным препаратам.
К1- рентгенотомографическое обследование;
К2- фистуло- и абсцессография;
К3- УЗИ, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидные
исследования;
К4- пункция полости сустава с исследованием синовиальной
жидкости цитологическими, бактериологическими и
серологическими методами.
Лечение больных ТС проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: определение степени активности и характера
процесса, снятие симптомов интоксикации, профилактика осложнений
(свищей, абсцессов, амилоидоза внутренних органов, прогрессирующей
деструкции суставов), улучшение функции внутренних органов,
определение необходимости и возможности хирургического лечения.
Длительность - 4 недели.
Место лечения - стационар.
Химиотерапия - проводится только при наличии активного
процесса у больных категории 2.1: при наличии осложнений (абсцесс,
свищ) - режим HRSE, без этих осложнений - режим HRS.
Патогенетическое лечение - необязательно.
Местное лечение: при наличии абсцессов - пункция, свищей -
промывание.
Ортопедический режим - ОР1, для категории 2.2 возможен ОР-2.
2 этап. Цель: ликвидация костных очагов, абсцессов, свищей,
восстановление анатомо-функциональных взаимоотношений в суставе
при хирургическом вмешательстве, снятие симптомов интоксикации и
нормализация общего состояния посредством хирургической санации
тканей сустава и последующего консервативного лечения.
Длительность: 4 недели.
Место лечения: стационар.
Химиотерапия: для категории 2.1 - в режиме HRS,при осложненных
формах заболевания в режиме HRSE, при их отсутствии категория 2.2
получает химиотерапию в режиме HR.
Ортопедический режим: после радикально-профилактических,
радикально-восстановительных мобилизирующих и
реконструктивно-восстановительных мобилизирующих операций на
суставах, начиная со 2-х суток, проводят пассивную смену положения
оперированного сустава на функциональной шине типа Богданова,
Беллендира (тазобедренный и коленный суставы) или на абдукционной
шине Цито (плечевой и локтевой суставы).
Режим смены положений: первые 2 недели через каждые 6 часов,
последующие 2-3 недели - каждые 3 часа. Разработку проводят в
сочетании с вытяжением по оси конечности - грузом 2-5 кг, в
зависимости от места операции и мышечной массы пациента. Начиная с
5-6 недели, больного переводят на пассивно-активную разработку
движений в оперированном суставе самостоятельно с использованием
блочной системы и при помощи методиста лечебной физкультуры. В
последующем назначают массаж, электростимуляцию мышц, рациональную
лечебную физкультуру, направленные на увеличение силы мышцы.
Постельный режим длится 1-1,5 месяца после операции на суставе
нижней конечности, затем больной встает и ходит при дополнительной
опоре на костыли без нагрузки на оперированную ногу 4-6 месяцев, с
частичной нагрузкой - до 7-10 месяцев после операции в зависимости
от объема проведенного оперативного вмешательства. В последующем,
больному разрешают пользоваться тростью.
При операциях на суставах верхней конечности больные
поднимаются на вторые сутки после операции, выполняют такой же
режим смены положения конечностей в суставе.
После радикальных стабилизирующих (операций на коленном и
тазобедренном суставах) режим стабилизации продолжается в течение
6-8 месяцев, в том числе с использованием КДА 1,5-2 месяца. При
поражениях плечевого, локтевого, голеностопного и других мелких
суставов общая длительность стабилизации составляет 3-5 месяцев, в
том числе с использованием КДА 1-1,5 месяца.
Постельный режим после стабилизирующих операций на коленном и
тазобедренном суставах продолжается 1,5-2 месяца, с последующим
подъемом больного и частичной нагрузкой оперированной конечности в
течение 1 месяца, затем разрешается полная опора при ходьбе с
костылями и тростью в течение 3-4 месяцев. При поражении
голеностопного сустава постельный режим после операции длится 1
месяц, последующая частичная нагрузка на ногу в течение 1 месяца и
затем полная - 3-4 месяца.
После операции на суставах верхней конечности двигательная
реабилитация больных проводится в зависимости от состояния
больного, обычно со 2-4 суток.
3 этап. Цель: общефункциональная реабилитация оперированного
сустава и восстановление опороспособности конечности.
Длительность этапа: для категории 2.1 - 16 недель в стационаре
и санатории, для 2.2 - 4 недели в санатории.
Химиотерапия для больных группы 2.1 проводится в режиме HRE и
HZ по 8 недель, для больных группы 2.2 - в режиме HR.
Местное лечение при наличии абсцессов - пункции, свищей -
промывание.
Хирургическое лечение проводится по показаниям.
Ортопедические режимы: ОР-2, ОР-3.
3. Туберкулез позвоночника
Больные ТП разделены на следующие категории:
3.1 - ТП активный (впервые выявленный, обострение, рецидив и
хронически протекающий).
3.1.1 ТП неосложненный (ограниченные поражения в пределах 1-2
позвонков, небольшие абсцессы без неврологических нарушений);
3.1.2 ТП осложненный спиномозговыми расстройствами и большими
абсцессами независимо от распространенности и степени активности
деструктивного процесса;
3.1.3 ТП, осложненный свищевыми процессами и деформацией
позвоночника независимо от распространенности поражения
позвоночника;
3.2 - Последствия ТП в виде выраженной деформации и
нестабильности позвоночника, спиномозговых и других
неврологических расстройств.
Хирургическое лечение туберкулеза позвоночника применяется с
целью: удаления туберкулезных очагов и абсцессов, устранения
компрессии спинного и его корешков, восстановления
опороспособности позвоночника, предупреждения осложнений.
Виды хирургических операций:
1. Радикальные оперативные вмешательства без выполнения
костной пластики позвоночника и включающие абсцессотомию и
экономную резекцию позвонков.
2. Радикальные операции, включающие фистулотомию,
абсцессотомию, резекцию или некрэктомию позвонков.
3. Радикально-восстановительные операции, сочетающие
абсцессотомию, резекцию позвонков, переднебоковой спондилодез.
4. Радикально-восстановительные операции, включающие
переднебоковую декомпрессию спинного мозга.
5. Реконструктивно-восстановительные операции, в том числе
декомпрессивные.
6. Реконструктивно-пластические операции.
7. Лечебно-вспомогательные операции:
- задняя фиксация позвоночника металлоконструкцией за остистые
отростки или дуги позвонков;
- задний спондилодез (задняя костно-пластическая
стабилизация).
8. Корригирующие операции при сгибательных контрактурах
конечностей, включающие удлиняющую тенотомию сухожилий мышц
сгибателей голени (Mm.semitendinosus, semimembranosus, biceps
femoris) и тенотомию сухожилий мышц, приводящих бедро (Mm.
gracillis, abductor magnus) в месте прикрепления к лонной кости с
последующим наложением аппарата Волкова-Оганесяна.
Патогенетическая терапия должна согласовываться со стадиями
течения туберкулезного процесса, основными режимами ХТ,
индивидуальными особенностями течения болезни у конкретного
больного. Целью патогенетической терапии является уменьшение
воспалительного процесса вокруг туберкулезного очага,
предупреждение фиброза, предупреждение и уменьшение токсического
воздействия ПТП на организм, повышение иммунитета, стимуляция
остеорепаративных процессов, воздействие на проводимость нервных
импульсов в спинном мозге у парализованных больных.
Схема 1: Глюкоза 5% - 400,0 в/в 1 раз в день, гепарин 5000 ЕД
в/в, инсулин - 6-8 ЕД в/в, Na2S2О3 - 30% 10,0 в/в, Витамины В1, В6
по 1,0 в/м.
Схема 2: Витамин Е - 0,1 в сутки per os, витамин С - 5% 3-5,0
в/м, рибоксин 1 табл.2 раза в сутки, витамины В1, В6 по 1,0 мл
в/м.
Схема 3: Глюконат кальция 0,5 3 раза в день или Остеогенон 1
табл. 3-4 раза в день, метилурацил 1 табл. 3 раза в день или
Пентоксил 0,2 3 раза в день, ретаболил 1,0 в/м 1 раз в 5 дней,
витамины В1, В2, В6, по 1,0 мл и В12 - 200 y, электрофорез с
хлористым кальцием, лечебная физкультура, массаж.
Схема 4: трентал 5,0 1 раз в/в или пентилин, церебролизин 5,0
в/в, никотиновая кислота от 1,0 до 10,0 в/м, пирацетам (ноотропил)
2 капсулы 4 раза в день, электрофорез с лидазой, магнитная
терапия, лечебная физкультура, массаж, механотерапия.
Местное лечение.
Способ 1: введение противотуберкулезных препаратов в полость
натечных абсцессов путем их пункции. Показано больным с абсцессами
больших размеров, выраженной интоксикацией организма. Проводится в
предоперационном периоде 2 раза в неделю или у больных,
находящихся на консервативном лечении 1 раз в неделю. Используемые
препараты: H, S, K.
Способ 2. введение противотуберкулезных препаратов в свищевой
ход больным со свищевым процессом. Проводится в до- и
послеоперационном периодах 3-4 раза в неделю, как правило после
промывания антисептическими растворами вводится препарат в
суточной дозе. Другим путем введения препараты в этот день
отменяются. Используемые препараты те же.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование на МБТ патологического материала, полученного
при пункции (категория 3.1.2), из отделяемого свищей (кат.
3.1.3) и при операции;
К1 рентгенотомографическое обследование;
К2 компьютерная томография, ЯМР;
К3 миелография;
К4 неврологическое обследование.
Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: снятие симптомов интоксикации, уменьшение
воспалительного процесса в пораженном органе, предупреждение
развития устойчивых к ПТП штаммов МБТ, предупреждение развития
грубого фиброза, стимуляция иммунитета, определение необходимости
и возможности хирургического лечения. Профилактика осложнений
(менингит, грубая компрессия спинного мозга, свищи, пролежни,
амилоидоз внутренних органов). В категории 2.1.2 - предупреждение
генерализации процесса и формирования свищей и предупреждение
грубой компрессии спинного мозга. В категории 3.1.3 - санация
свищевых ходов.
Место проведения: стационар для всех категорий больных.
Химиотерапия: 3.1.1 - HRS; 3.1.2 - HRSE; 3.1.3 - HRSZE; 3.2 -
HR.
Патогенетическое лечение: Схема 1 или 2.
Местное лечение: при наличии абсцессов и свищей у больных
активным ТП.
Ортопедический режим: при спиномозговых расстройствах - ОР1,
без этого осложнения возможен ОР2, для категории 3.2 - возможен
ОРЗ.
2 этап. Цель: ликвидация локального очага в телах позвонков,
восстановление опороспособности позвоночника, устранение
компрессии спинного мозга, удаление абсцессов путем проведения
хирургического вмешательства; нормализация состояния больного
после операции путем проведения интенсивной послеоперационной
терапии; снятие симптомов интоксикации, стимуляция процессов
остеорепарации.
Место проведения: специализированный стационар или санаторий.
Химиотерапия: 3.1.1 - HRS, 3.1.2 - HRSZE; 3.1.3 - HRSZE; 3.2 -
HR.
Патогенетическое лечение: Схема 3 и 4.
Местное лечение: при наличии абсцессов и свищей у больных
активным ТП.
Хирургическое лечение: на первой неделе этапа - оперативное
вмешательство.
Ортопедический режим: ОР1, через 2 недели возможен ОР2-3.
3 этап: Цель: окончательная санация оставшихся "дочерних"
туберкулезных очагов, предупреждение развития устойчивости МБТ к
ПТП, стимуляция процессов остеорепарации, восстановление опорной
функции позвоночника, улучшение функции спинного мозга,
восстановление иммунитета.
Место проведения: стационар, затем санаторий.
Химиотерапия: для больных активным ТП - HRZE.
Патогенетическое лечение: Схема 4.
Ортопедический режим: ОРЗ.
4. Туберкулез мочеполовой системы
Длительность, объем лечения зависит в основном от
распространенности туберкулезного процесса и наличия деструктивных
изменений. В соответствии с этим активный МПТ (впервые выявленный,
обострение, рецидив и хронически текущий) разделен на 3 категории:
4.1 МПТ ограниченный, недеструктивный: туберкулез почечной
паренхимы (I стадия), почечного сосочка (II стадия) и мужских
половых органов.
4.2 МПТ ограниченный, деструктивный: монокавернозный
туберкулез почки (III стадия).
4.3 МПТ распространенный, деструктивный: поликавернозный
туберкулез (пионефроз), в том числе с вовлечением мочевого пузыря,
мужских половых органов и осложненный хронической почечной
недостаточностью (IV стадия).
Категория больных 4.1 в зависимости от необходимости
хирургического лечения делится на 4.1а и 4.1б. Достигнуть
клинического излечения больных удается только при очаговом
туберкулезе почки - туберкулезе почечной паренхимы, либо при
деструкции почечного сосочка - туберкулезном папиллите. Поэтому
неэффективность медикаментозной терапии требует проведения
оперативного лечения.
Виды хирургического лечения:
1. Органосохраняющие операции (кавернотомия, каверноэктомия,
резекции), которые можно применять при ограниченных процессах.
2. Органоуносящие операции (нефрэктомия) - удаление органа,
утратившего свою функцию.
3. Реконструктивно-пластические операции (чаще всего -
мочеточника), которые можно применять как самостоятельно, так и в
дополнений к органосохраняющим.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Na2S2O3 30% 10,0 в/в N 30, Витамин В6 5% - 1,0
ежедневно; витамин С 5% 2,0 N 20, е/д; электрофорез террилитина
200 ПЕ/лидазы 64 ЕД через озвученное поле N 10, через день.
Схема 2: Витамин В6 5% 1,0 ежедневно; витамин С 5% 2,0 N 20,
ежедневно; электрофорез лидазы 64 ЕД через озвученное поле N 10,
через день.
Схема 3: Na2S2O3 30% - 10,0 в/в N 30 ежедневно, Витамин В6 5%
- 1,0 ежедневно; витамин С 5% 2,0 N 20, ежедневно.
Местное лечение:
Способ 1. Введение ПТП (изониазида или канамицина):
а) в мочевой пузырь в сочетании с обезболивающими препаратами,
витаминами, облепиховым маслом, маслом шиповника, рыбьим жиром и
т.д.;
б) микроклизмы;
в) ректально-капельно.
Способ 2. Разработка емкости мочевого пузыря.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови,
билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование на МБТ мочи, а так же при поражении мужских
половых органов секрета предстательной железы и эякулята;
К1- общий анализ мочи;
К2- пробы Реберга-Тареева и Зимницкого, креатинин и мочевина
крови;
К3- экскреторная урография, УЗИ, ИФА с туберкулезным
антигеном;
К4- цисто- и уретроскопия, ретроградная пиелография;
К5- радиоизотопные исследования, компьютерная томография.
Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап: Цель: снятие симптомов интоксикации, ликвидация
воспалительного потенциала в пораженном органе, предупреждение
развития устойчивых к противотуберкулезным препаратам штаммов МБТ
и преодоление лекарственной устойчивости, если она уже имеется,
определение необходимости оперативного лечения и подготовка к
нему.
Место проведения: стационар, клинический санаторий.
Химиотерапия: категории 4.1 - HRE; остальные - HREZ. При
стенозировании мочевых путей применение стрептомицина и канамицина
противопоказано.
При осложнениях основного процесса - развитии хронической
почечной недостаточности - коррекция ХПН, а назначение ПТП
необходимо проводить на фоне дезинтоксикационной терапии, причем
дозы препаратов можно не уменьшать, а применять в интермиттирующем
режиме.
Местное лечение применяется при поражении мочевого пузыря и
мужских половых органов, а также введение ПТП способом 1 при их
плохой переносимости.
Патогенетическая терапия, проводимая на 1 этапе лечения МПТ,
включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на повышение
эффективности ХТ, оказывая противовоспалительное действие,
предупреждая развитие побочных эффектов ПТП, купируя побочные
действия уже имеющихся, предотвращая развитие грубого фиброза, а
также повышая концентрацию ПТП в очаге поражения, улучшая
микроциркуляцию.
2 этап: Цель: снятие воспалительного потенциала,
интоксикационного синдрома, снижение процессов фиброобразования,
проведение оперативного лечения.
Второй этап лечения проводится в стационаре или клиническом
санатории в течение месяца.
Химиотерапия - HRE. С целью усиления действия ПТП и
воздействия на сопутствующую флору можно ПТП сочетать с
антибиотиками широкого спектра действия (сумамед, клафоран,
таривид, левомицитин и т.д.).
Местное лечение применяется при поражении мочевого пузыря и
мужских половых органов, а также введение ПТП способом 1 при их
плохой переносимости.
Хирургическое лечение. Оперативные лечения при МПТ носят
органоуносящий, органосохраняющий и реконструктивно-пластический
характер.
3 этап. Цель: восстановление функциональных способностей МПС,
ликвидация остаточных явлений воспаления, формирование минимальных
изменений в пораженном органе, рассасывание воспалительных явлений
и профилактика фиброобразования.
Длительность лечения зависит от категории больных и проводится
в условиях дневного стационара или клинического санатория и далее
амбулаторно.
Химиотерапия: HRE, переходя на HZ. На данном этапе возможен
интермиттирующий прием химиопрепаратов, что позволяет снизить
лекарственную нагрузку.
С целью усиления действия ПТП и воздействия на сопутствующую
флору можно ПТП сочетать с антибиотиками широкого спектра действия
(сумамед, клафоран, таривид, левомицитин и т.д.).
Патогенетическая терапия направлена на стимуляцию репаративных
процессов, регуляцию формирования фиброзных изменений в пораженном
органе и трудовую реабилитацию больных, снятия побочных эффектов
химиотерапии.
5. Туберкулез женских гениталий
Категории больных активным (впервые выявленным, обострение,
рецидив и хроническое течение) ТЖГ:
5.1. ограниченный ТЖГ (сальпингит, сальпингоофорит,
эндометрит);
5.2. казеозные формы туберкулеза гениталий;
5.3. ТЖГ, осложненный пельвеоперитонитом, перитонитом,
метроэндометритом, панметритом, кровотечением.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Na2S2O3 30% 10,0 внутривенно N 20, витамин Е 0,05
через день N 30, ректальные капельницы с хлористым кальцием 1%
200,0 N 15.
Схема 2: эссенциале-форте, электрофорез с гидрокортизоном или
биокартаном, подкожное введение хлористого кальция 0,25%, начиная
с 0,25, увеличивая дозу ежедневно на 0,25 до 2,0 затем снижая ее в
той же последовательности до 0,25.
Схема 4: витамин Е 0,05 ежедневно N 20, микроклизмы с Na2S2O3
1% 30,0 N 20, супрастин 0,025 на ночь, карсил по 1 табл. 3 раза в
день в течение 20 дней.
Схема 5: витамин А по 0,01 (30000МЕ) 20 дней, алое по 1,0
внутримышечно 20 дней, эссенциале-форте.
Схема 6: аутогемотерапия по общепринятой схеме, АТФ,
стекловидное тело подкожно, фонофорез с лидазой 15 сеансов.
Схема 7: дезинтоксикационная терапия: гемодез 400,0
внутривенно капельно, антисептический раствор 500,0, Витамины С 5%
5,0, В1 1,0 и В6 1,0.
Местное лечение:
Способ 1: канамицин 1,0 или изониазид в своды влагалища или
эндолимфатически в паховые лимфоузлы.
Способ 2: инстилляции в полость матки: канамицин 1,0
гидрокортизон 25 ЕД., лидаза 32 ЕД.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование на МБТ менструальной крови ежемесячно, а так
же пунктата заднего свода влагалища (с цитологическим
исследование перитонеальной жидкости) через 4-6 месяцев от
начала лечения;
К1- ультразвуковое исследование;
К2- С-реактивный белок, ИФА с туберкулезным антигеном;
К3- диагностическое выскабливание полости матки;
К4- гистеросальпингография.
Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: снятие симптомов интоксикации, ликвидация
экссудативных явлений в малом тазу, определение необходимости и
возможности оперативного лечения.
Лечение проводят в условиях стационара, при выявлении казеомы
возможно начало лечения в санатории.
Химиотерапия у больных категории 5.1 в течение 2-3 месяцев
проводится в режиме HRS, при осложненном процессе - HRSE.
Местное лечение включает введение канамицина или изониазида, а
также стрептомицина в своды влагалища или эндолимфатически в
паховые лимфоузлы. При эндометрите - инстилляции в полость матки:
канамицина, гидрокортизона и лидазы.
Патогенетическую терапию целесообразнее начать через 2 недели
от начала химиотерапии.
Специальные обследования: Диагностическое выскабливание или
аспират полости матки при эндометрите выполняют повторно через 2
или 4 месяца химиотерапии для контроля эффективности лечения.
Исследование менструальной крови на МБТ повторяют ежемесячно
3-кратно на протяжении 3 месяцев лечения.
2 этап. Цель: профилактика спаечного процесса малого таза,
стимуляция репаративных процессов, уменьшение явлений
дисбактериоза, улучшение иннервации и микроциркуляции органов
малого таза, нормализация менструального цикла, проведение
хирургического лечения.
Хирургическому лечению подлежат женщины с казеозными формами
туберкулеза. Целью оперативного вмешательства в категории 5.1
является удаление очага инфекции. После выполнения оперативного
лечения ранний послеоперационный период проводят в
гинекологических клиниках, затем в стационаре продолжают основной
курс химиотерапии по вышеуказанной схеме в течение 2 месяцев.
Кроме того оперативное лечение применяется женщинам, у которых
туберкулез сочетается с гинекологической патологией, требующей
хирургического вмешательства.
Цель хирургического лечения больных категории 5.3 - удаление
очага инфекции (тубоовариальных образований, надвлагалищная
ампутация или экстирпация матки).
Лечение проводят в стационаре, дневном стационаре, санатории.
Химиотерапия: режим HRZ с переходом на HR3, HE3 для больных
категории 5.1.
Специальные методы исследования: Рентгенологический контроль
целесообразно повторить через 6 или 8 месяцев после лечения.
Пункция заднего свода влагалища с последующим исследованием
пунктата на МБТ и клеточный состав повторяется через 4 или 6
месяцев лечения.
3 этап. Цель: ликвидация остаточных явлений воспаления,
формирование минимальных изменений в пораженном органе,
восстановление резистентности организма.
Химиотерапия: амбулаторно интермитирующие курсы ПТП.
Патогенетическая терапия: схемы 5,6.
6. Туберкулез органа зрения
Категорию 6.1 составляют больные активным ТОЗ (впервые
выявленные, обострения и рецидивы) с ограниченными процессами
(мелкоочаговый хориоретинит, передний серозный и
серозно-пластический увеит - I и II стадии заболевания).
Категорию больных 6.2 составляют больные активным ТОЗ (впервые
выявленные, обострения и рецидивы) с распространенными и
осложненными процессами (очаговый и диссеминированный
хориоретинит, керато- и склероувеит, панувеит - III и IV стадией
заболевания).
В случаях изолированного поражения терапевтический эффект при
ТОЗ достигается применением не более трех ПТП. Из применяемых
препаратов исключается этамбутол из-за токсического воздействия на
сетчатку и зрительный нерв. Наиболее желательным сочетанием ПТП
является HZ, применяемое и при тест-терапии. Помимо
консервативного лечения, возможно проведение лазерной коагуляции
(ЛК) или микрохирургических операций (экстракция осложненной
катаракты, витрэктомия, антиглаукоматозные операции).
Лазерная коагуляция возможна у больных туберкулезными
хориоретинитами при отсутствии противопоказаний (высокая острота
зрения при центральной локализации очага, непрозрачные оптические
среды). Она позволяет устранить очаг специфического воспаления и
его осложнения или предотвратить их развитие, тем самым сокращая
сроки лечения.
Местное лечение (парабульбарно): салюзид (Sz) 5% - 0,5.
Патогенетическое лечение:
Схема 1: дексазон 0,5 парабульбарно; преднизолон с 20 мг со
снижением по 5 мг в неделю; глюкоза 40%+лазикс внутривенно или
гемодез 200,0 внутривенно капельно; Na2S2O3 30% - 10,0 в/в N 30;
этамзилит 0,5 парабульбарно.
Схема 2: дексазон 0,5 парабульбарно; эмоксипин 0,5 п/б;
коллализин 50 КЕ парабульбарно или другие ферменты; глюкоза
40%+лазикс внутривенно;
Na2S2O3 30% - 10,0 в/в N 30; этамзилит 0,5 парабульбарно.
Схема 3: коллализин 50 КЕ парабульбарно; тауфон 4%-0,5
парабульбарно; эмоксипин 0,5 парабульбарно; экстракт алоэ 1,0
подкожно; этамзилат 0,5 парабульбарно.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции).
Визометрия - 1 раз в неделю.
К1- периметрия и тонометрия.
К2- флюоресцентная ангиография, эхография, гониоскопия, ЭФИ и
адаптометрия.
Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Целью этапа является уменьшение экссудативных
изменений в очаге и перифокальных параспецифических реакций,
предупреждение избыточных фибропластических процессов, борьба с
осложнениями, подготовка к лазерному лечению у больных 6.2
категории и проведение его больным 6.1 категории.
Химиотерапия больным категории 6.1 назначается в режиме HSZ, а
больным 6.2 категории в режиме HZ.
Лазерное лечение в категории 6.1 при отсутствии
противопоказаний.
Длительность этапа для больных обеих групп - 3 месяца, при
выраженной положительной динамике этап может быть сокращен до 2
месяцев.
Место проведения: для 6.1 - стационар или дневной стационар;
для 6.2 - стационар.
2 этап. Целью этапа является рассасывание воспалительных
изменений в оболочках глаза, стимуляция репаративных процессов,
восстановление функциональных возможностей органа зрения,
профилактика грубых фиброзных изменений, проведение лазерных
операций у больных 6.2 группы при наличии показаний.
Место проведения для больных категории 6.2: стационар или
дневной стационар, для больных 6.1: дневной стационар или
санаторий.
Химиотерапия больным обеих групп назначается в режиме: HZ или
HR.
Местно (парабульбарно) назначается: Sz или H (электрофорез Н).
Патогенетическая терапия у больных категории 6.2 проводится по
схеме 2.
Лазерное лечение хориоретинальных очагов осуществляется
больным категории 6.2 при наличии показаний. Микрохирургия -
больным категории 6.1.
Длительность этапа для больных обеих групп - 3 месяца. Однако
срок этапа после лазерного лечения сокращается до 2 месяцев.
3 этап. Целью этапа является ликвидация воспалительного
процесса в оболочках глаза, рассасывание фиброзных изменений в
очагах и стекловидном теле, стимуляция репаративных процессов и
восстановление функциональных возможностей глаза.
Место проведения: дневной стационар, санаторий или
амбулаторно.
Химиотерапия проводится в режиме: HZ или HR.
Местно - электрофорез на глаз с изониазидом.
Патогенетическая терапия проводится по схеме 3.
Микрохирургия - больным категории 6.1.
Длительность этапа - 2 месяца.
7. Туберкулез периферических лимфатических узлов
Среди впервые заболевших с обострениями и рецидивами ТПЛУ
выделяют следующие категории:
7.1. Ограниченный ТПЛУ - изолированное поражение отдельных
групп (областей) лимфоузлов.
7.2. Распространенный ТПЛУ - поражение нескольких групп
(областей) лимфоузлов.
7.3. ТПЛУ, осложненный абсцедированием или свищеобразованием.
Все категории больных ТПЛУ проходят три этапа комплексного
лечения, в котором хирургическое вмешательство является основным и
направлено на устранение очага туберкулезной инфекции. Оно
выполняется на первом этапе интенсивной терапии, в различные сроки
для соответствующей категории больных ТПЛУ. У больных категорий
7.1, 7.2 операция проводится на II неделе подготовительной
интенсивной терапии, у категории 7.3 - при абсцедировании - на I
неделе, при свищеобразовании - на IV неделе.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Дезинтоксикационная: гемодез 400,0, глюкоза 5% 500,0
с витамином С 5,0 внутривенно капельно ежедневно.
Схема 2: Витаминотерапия: В1 и В6 по 1,0 внутримышечно
поочередно, витамин С 2,0 ежедневно; витамины А и Е по показаниям
(при иммунодефиците).
Гормонотерапия: преднизолон 5-10 мг ежедневно; общеукрепляющая
терапия: метионин 1 табл. 3 раза в день. Снятие побочных эффектов
ПТП: глютаминовая кислота 1 табл. 3 раза в день.
Схема 3: Гепатопротекторы: эссенциале - 1 табл. 3 раза в день,
легалон 1 драже 3 раза в день. Десенсибилизирующая терапия:
тавегил 1 табл. 2 раза в день; диазолин 1 табл. 2 раза в день.
Ангиопротекторы: трентал 1 табл. 3 раза в день; ксантинола
никотинат 0,15 1 драже 3 раза в день; пирацетам 0,4 3 раза в день.
Местное лечение:
Способ 1 - электрофорез с лидазой и террилитином, которые
применяются для предотвращения образования рубцового процесса в
области операции, и назначаются через 2 недели после
хирургического вмешательства для всех категорий больных.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ. Забор материала
возможен во время хирургического вмешательства и на момент
образования осложнения (из свищевого хода или вскрывшегося
абсцесса);
К1- туберкулинодиагностика - (RM с 2ТЕ, RM в разведениях, ГКП)
по показаниям;
К2- ИФА с туберкулезным антигеном;
К3- фистулография (для категории 7.3).
Лечение больных категории 7.1 проходят лечение в 2 этапа, а
больные 7.2 и 7.3 в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: удаление очага деструкции, снятие симптомов
интоксикации, рассасывание местных, воспалительных изменений,
купирование осложнений.
Лечение продолжается 12 недель и характеризуется интенсивной
туберкулостатической терапией и проведением хирургического
лечения. Место лечения - стационар.
Химиотерапия включает в себя HRS (HRE) в основных режимах
терапии. Возможно назначение четырех препаратов при
распространенных и осложненных формах, с выраженными симптомами
интоксикации, опасностью генерализации процесса.
Хирургическое лечение направлено на устранение очага инфекции.
Для 7.1 и 7.2 категории больных предпринимается на II неделе
после начала химиотерапии. Для категории 7.2 возможно поэтапное
хирургическое лечение по показаниям. Для категории 7.3 на момент
возникновения осложнения, в случае абсцедирования или после
месячного лечения ПТП (для свищевых процессов).
Патогенетическая терапия: для категории 7.1 предпочтительно
использование схемы 2 на всем этапе лечения и возможно подключение
схемы 3 с 7-й недели химиотерапии. Для 7.2 - использование схем 2
и 3 на всем этапе лечения и дезинтоксикационная терапия по
показаниям. Для 7.3 - все схемы и гормонотерапия по показаниям.
Местное лечение: электрофорез с лидазой и террилитином.
2 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей,
коррекция побочного эффекта ПТП, профилактика устойчивости МБТ к
ПТП.
Варианты химиотерапевтических режимов: HR; HE; HZ для всех
категорий.
Патогенетическая терапия: схема 2 на всем протяжении второго
этапа и схема 3 по показаниям для всех категорий больных.
Местное лечение: электрофорез с лидазой, террилитином на 2
недели - по показаниям для 7.2 и 7.3 категорий.
3 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей,
коррекция побочного эффекта ПТП, стимулирование репаративных
процессов.
Варианты химиотерапии: HE; HZ.
Используется схема 2 патогенетической терапии и схема 3 по
показаниям.
8. Абдоминальный туберкулез
Среди больных, впервые заболевших, с обострением и рецидивами
абдоминального туберкулеза (АТ) можно выделить следующие
категории:
8.1 Ограниченный АТ - поражение отдельных органов брюшной
полости.
8.2 Распространенный АТ - поражение двух и более органов
брюшной полости.
8.3 Осложненный АТ: перитонит, псевдоопухолевые формы со
стенозом или кишечной непроходимостью, кровотечения,
язвенно-перфоративные формы, кальцинаты мезентериальных лимфоузлов
с выраженным болевым синдромом.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Дезинтоксикационная: гемодез 400,0, глюкоза 5% 500,0
с витамином С 5,0 внутривенно капельно ежедневно.
Схема 2: Витаминотерапия: В1 и В6 по 1,0 внутримышечно
поочередно, витамин С 2,0 ежедневно; витамины А и Е по показаниям
(при иммунодефиците).
Гормонотерапия: преднизолон 5-10 мг ежедневно; общеукрепляющая
терапия: метионин 1 табл. 3 раза в день. Снятие побочных эффектов
ПТП: глютаминовая кислота 1 табл. 3 раза в день.
Схема 3: Гепатопротекторы: эссенциале - 1 табл. 3 раза в день,
|
