Законы России
 
Навигация
Популярное в сети
Курсы валют
14.12.2017
USD
59.14
EUR
69.47
CNY
8.93
JPY
0.52
GBP
78.77
TRY
15.42
PLN
16.49
 

ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 02.02.98 N 33 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ (МОДЕЛИ ПРОТОКОЛОВ) ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

По состоянию на ноябрь 2007 года
Стр. 1



 Утратил силу- ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 14.07.2003 N 312   

           МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
   
                                 ПРИКАЗ
   
                           2 февраля 1998 г.
   
                                  N 33
   
              ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ (МОДЕЛИ ПРОТОКОЛОВ)
                      ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
   
       В целях  повышения  эффективности лечения больных туберкулезом
   посредством систематизации современных подходов к тактике  ведения
   больных и  унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического
   процесса
       ПРИКАЗЫВАЮ:
       1. Ввести в действие "Стандарты  (модели  протоколов)  лечения
   больных туберкулезом" с 01.03.98 (приложение).
       2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов
   Российской Федерации,   федеральных   учреждений   здравоохранения
   организовать работу подведомственных учреждений в соответствии  со
   стандартами (моделями протоколов) лечения больных туберкулезом.
       3. Руководителям территориальных  лицензионно-аккредитационных
   органов при  проведении  сертификации и лицензирования медицинской
   деятельности руководствоваться стандартами  (моделями  протоколов)
   лечения больных туберкулезом.
       4. Управлению организации медицинской помощи населению (Вялков
   А.И.) оказывать   методическую   помощь   органам   и  учреждениям
   здравоохранения по внедрению в их работу Стандартов.
       5. Контроль  за  исполнением  настоящего  приказа возложить на
   заместителя Министра    здравоохранения    Российской    Федерации
   Стародубова В.И.
   
                                                              Министр
                                                      здравоохранения
                                                 Российской Федерации
                                                        Т.Б.ДМИТРИЕВА
   
   
   
   
   
                                                           Приложение
                                           к приказу Минздрава России
                                                  от 02.02.98 г. N 33
   
                     СТАНДАРТЫ (МОДЕЛИ ПРОТОКОЛОВ)
                     ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
   
       Главные редакторы:  заслуженный   деятель   науки,   профессор
   А.А.Приймак, заслуженный  деятель  науки,  профессор А.В.Васильев;
   заместители главных    редакторов:     профессор     В.А.Аксенова,
   С.Е.Борисов, В.Б.Галкин.
       Авторский коллектив:
       От Российского   НИИ   фтизиопульмонологии  Минздрава  России:
   профессор  Е.В.Старостенко,  профессор  В.П.Стрельцов,   профессор
   В.Н.Лавров,  профессор  Б.М.Малиев,  Г.Б.Соколова,  В.Я.Сагалович,
   Т.Е.Выренкова,    Н.Г.Иормашвили,    А.Ф.Мейснер,    Т.И.Сенькина,
   Ю.Б.Богин,  О.Г.Жученко,  Г.И.Семенов, Е.А.Купавцева, И.Л.Егорова,
   Р.Е.Береснева, О.А.Косарева.
       От Санкт-Петербургского   НИИ   фтизиопульмонологии  Минздрава
   России: профессор    А.Е.Гарбуз,    К.Н.Коваленко,    Л.А.Иванова,
   профессор В.С.Баринов,       Р.К.Ягафарова,       А.В.Семеновский,
   В.М.Хокканен, Г.Д.Наконечный,      Н.Ф.Довгалюк,      В.В.Олейник,
   В.Н.Гусева, В.М.Батаев,  М.Н.Кочорова, А.В.Биспен, Н.А.Прохорович,
   Р.В.Гамазков.
       При участии:     академика     РАМН    М.И.Перельмана,    И.В.
   Богадельниковой (Московская     медицинская      академия      им.
   И.М.Сеченова), В.С.Одинца          (Ставропольский         краевой
   противотуберкулезный диспансер),     М.К.Козловой     (Ярославский
   областной противотуберкулезный        диспансер),       профессора
   В.Д.Ломаченкова (Смоленская медицинская академия),  Ф.А.Карташевой
   (г.Казань).
   
                                ВВЕДЕНИЕ
   
       Проблема туберкулеза  сохраняет  свою   актуальность  во  всем
   мире, причем во многих странах,  в т.ч.  в России, неблагоприятные
   эпидемиологические сдвиги последних лет  заставляют  искать  новые
   подходы к лечению больных туберкулезом.
       Одним из важнейших направлений в организации  лечения  больных
   туберкулезом  является создание свода стандартных режимов лечения,
   которые должны прийти на смену множеству разработанных в отдельных
   учреждениях   и   территориях   стандартов   объемов   и  качества
   обследования  и  лечения  больных   туберкулезом.   Такой   подход
   позволяет  унифицировать лечение больных с применением оптимальных
   режимов,  дает  возможность  четко  определить  место  и   условия
   проведения   определенных   этапов   лечения  с  учетом  уровня  и
   возможностей   лечебно-профилактических   учреждений,    позволяет
   объективно   оценивать   и   контролировать  эффективность  работы
   противотуберкулезной службы в различных регионах страны и  реально
   расходы на проведение профилактики и лечение больных туберкулезом.
       Под стандартизацией подходов к  лечению  понимается  выработка
   единой позиции   в   отношении   основных   этапов   туберкулезом,
   характеризующих весь   курс   лечения   в    целом.    Возможности
   лечебно-профилактического учреждения     выполнить     необходимые
   лечебные и  диагностические  мероприятия  должны  учитываться  при
   проведении лицензирования,   а  соответствие  проводимого  лечения
   утвержденным стандартам рассматриваться как  обязательное  условие
   положительной оценки качества его работы.
       При описании режимов лечения выделены отдельные  его  этапы  с
   определением цели каждого их них, длительности, условий проведения
   (стационар,  дневной стационар,  санаторий, амбулаторное лечение),
   критериев  перехода  к следующему этапу,  плановому или досрочному
   завершению курса.  Описаны используемые  медикаменты,  дозы,  пути
   введения,  режим назначения,  указаны возможности индивидуализации
   терапии в рамках данного  курса.  Определены  необходимые  в  ходе
   лечения  контрольные  обследования,  их  сроки.  Все  эти сведения
   приведены в виде стандартных протоколов лечения.  Регламентированы
   методы   контроля   за  выполнением  назначенного  курса  лечения.
   Определены сроки оказания больным хирургических пособий. Стандарты
   комплексного  лечения  больных  внелегочным  туберкулезом отражают
   особенности каждой конкретной  локализации  и  степень  активности
   процесса,  а  также  тактику  и  режимы послеоперационного ведения
   больных    и    ближайших    послеоперационных    реабилитационных
   мероприятий.
       Общеклинические и  лабораторные  обследования   проводятся   в
   соответствии с     разработанным     стандартным     обследованием
   фтизиатрических больных  и  включают  современные   достижения   в
   туберкулинодиагностике, иммунологии,   биохимии,  бактериологии  и
   лучевой диагностике.
       Разработка стандартных  режимов  комплексного  лечения больных
   туберкулезом совсем не исключает традиционного  для  отечественной
   фтизиатрии индивидуального подхода к больному.
   
          ЧАСТЬ I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
   
      1. Основные разделы протоколов лечения больных туберкулезом
   
       Основными разделами  протоколов  лечения  больных туберкулезом
   являются:
       - Определение целей и критериев эффективности лечения больных.
       - Выделение  однородных  категорий  больных,  лечение  которых
   должно  осуществляться по единому плану и приводить к определенным
   результатам в конкретные сроки.
       - Стандартизованное  описание  режимов  терапии  с  выделением
   этапов лечения,  определением цели каждого из  них,  длительности,
   условий   проведения  (стационар,  дневной  стационар,  санаторий,
   амбулаторное лечение), критериев перехода к следующему этапу курса
   лечения,  его  плановому  или  досрочному завершению.  Должны быть
   также описаны используемые медикаменты, дозы, пути введения, режим
   назначения  (ежедневный,  интермиттирующий),  указаны  возможности
   индивидуализации терапии в рамках данного курса:
       - Определение   необходимых   в   ходе   лечения   контрольных
   обследований, их сроков и принимаемых после их проведения решений.
       - Регламентация  методов  контроля за выполнением назначенного
   курса лечения.
       - Определение   целей,  сроков  и  видов  оказываемых  больным
   хирургических пособий.
       Разработанная технология    лечения    больных    туберкулезом
   оформлена в виде протокола лечения, который в наглядной лаконичной
   форме представляет  основные положения,  характеризующие весь курс
   лечения в целом и отдельные его  этапы.  Представленные  программы
   лечения рассматриваются как базисные,  т.е.  являющиеся общими для
   большинства больных.  При  этом  их  не  следует  считать   строго
   обязательными и  не  подлежащими каким-либо изменениям.  Они могут
   быть изменены или дополнены при условии убедительного  обоснования
   действий врача.
       Возможности лечебно-профилактического учреждения выполнить эти
   необходимые лечебные    и   диагностические   мероприятия   должны
   учитываться при   проведении   лицензирования,   а    соответствие
   проводимого лечения  утвержденным  стандартам  рассматриваться как
   обязательное условие положительной оценки качества его работы.
   
     2. Цели и критерии эффективности лечения больных туберкулезом
   
       На основе многолетней  систематической  работы  отечественными
   фтизиатрами  созданы  детальные  критерии  излечения  туберкулеза,
   учитывающие  не  только  бактериовыделение,   но   и   клиническую
   симптоматику,  рентгенологические  и лабораторные данные,  а также
   функциональное состояние организма больного  в  целом.  Необходимо
   сохранить  в  России  единое  мнение  фтизиатров о том,  что целью
   лечения больных туберкулезом является  их  клиническое  излечение,
   понимаемое,  как  ликвидация  клинических проявлений туберкулеза и
   стойкое заживление  туберкулезных  изменений  с  формированием  по
   возможности  минимальных  изменений в пораженном органе и с полным
   восстановлением трудоспособности  и  социальной  функции  больных.
   Критериями эффективности лечения, при таком подходе, являются:
       - исчезновение   клинических    и    лабораторных    признаков
   туберкулезного воспаления в пораженном органе;
       - стойкое   прекращение    бактериовыделения,   подтвержденное
   культуральным исследованием получаемого от больного материала;
       - регрессия    рентгенологически    определяемых    проявлений
   туберкулезного воспаления   (деструктивных  и  инфильтративных)  и
   формирование минимально возможных остаточных изменений;
       - восстановление       функциональных      возможностей      и
   трудоспособности больного в максимально возможном объеме.
       Алгоритмы деятельности   врача  изложены  в  схемах протоколов
   лечения больных туберкулезом (см. Приложения 2-4).
       Исходя из  этих  критериев,  для  каждой  из категорий больных
   туберкулезом на   каждом   этапе   лечения    следует    поставить
   определенные задачи,  успешное  решение которых позволяет говорить
   об эффективности конкретного этапа  курса  лечения.  Данный  набор
   критериев определяет  и  те  методы  исследования,  которые должны
   применяться к больным в ходе лечения.
       В то   же   время,  следует  осознать,  что  у  части  больных
   достигнуть клинического излечения заведомо невозможно и существуют
   объективные пределы  эффективности  лечения (например,  приходится
   бороться лишь за продление жизни больного и максимально  возможное
   подавление проявлений  туберкулезного  воспаления  и бактериальной
   популяции в его организме).
   
              3. Выделение категорий больных туберкулезом
   
       Необходимым разделом  стандартных  программ  лечения  является
   выделение однородных  категорий  больных,  лечение  которых должно
   осуществляться по  единому  плану  и  приводить   к   определенным
   результатам в  конкретные  сроки.  Учитывая  принятую цель лечения
   больных туберкулезом,   при   выделении   среди   них   достаточно
   однородных категорий   необходимо   учитывать  следующие  основные
   критерии:
       - Возможность летального исхода заболевания;
       - Степень вероятности хронизации туберкулезного процесса;
       - Эпидемиологическая опасность больного;
       - Степень  вероятности  достижения  клинического  излечения  с
   минимальными анатомическими и функциональными нарушениями;
       - Наличие осложнений и последствий туберкулезного процесса.
       При этом   учитывается   не   только  наличие  или  отсутствие
   бактериовыделения,  но   и   обширность    и    распространенность
   деструктивных и   инфильтративных  изменений,  а  так  же  степень
   анатомо-функциональных нарушений в органах, без чего нельзя решать
   вопросы о темпах и перспективах инволюции туберкулезного процесса,
   а также о  своевременном  проведении  хирургических  вмешательств.
   Последствия перенесенного   туберкулеза  даже  в  неактивной  фазе
   процесса могут потребовать проведения оперативных  вмешательств  в
   условиях специализированных  стационаров  и клинических санаториев
   для восстановления  утраченных  функций  пораженного  органа,  что
   потребовало выделения  соответствующей  категории  при туберкулезе
   костей и суставов.
       В соответствии  с  изложенными  принципами  выделены следующие
   категории:
       1. Туберкулез органов дыхания (ТОД) активный.
       1.1. ТОД ограниченный, без деструкции и бактериовыделения.
       1.2. ТОД    ограниченный,     без     деструкции,     но     с
   бактериовыделением.
       1.3. ТОД с бактериовыделением,  ограниченный с деструкцией или
   распространенный без деструкции.
       1.4. ТОД с бактериовыделением и деструкцией, распространенный.
       2. Туберкулез суставов (ТС).
       2.1. ТС активный.
       2.1.1. ТС неосложненный.
       2.1.2. ТС, осложненный абсцессом, свищом.
       2.1.3. ТС, осложненный деформацией, контрактурой, укорочением.
       2.2. ТС неактивный и его последствия.
       3. Туберкулез позвоночника (ТП).
       3.1. ТП активный.
       3.1.1. ТП ограниченный без осложнений.
       3.1.2. ТП,  осложненный быстро развивающимися  спинномозговыми
   расстройствами, большими абсцессами.
       3.1.3. ТП, осложненный свищами с бактериовыделением.
       3.2. ТП неактивный и его последствия.
       4. Мочеполовой туберкулез (МПТ) активный.
       4.1. МПТ ограниченный, недеструктивный.
       4.2. МПТ ограниченный, деструктивный.
       4.3. МПТ распространенный, деструктивный.
       5. Туберкулез женских гениталий (ТЖГ) активный.
       5.1. ТЖГ ограниченный.
       5.2. ТЖГ - казеомы.
       5.3. ТЖГ осложненный.
       6. Туберкулез органа зрения (ТОЗ) активный.
       6.1. ТОЗ ограниченный.
       6.2. ТОЗ распространенный.
       7. Туберкулезный лимфаденит (ТЛ) активный.
       7.1. ТЛ ограниченный.
       7.2. ТЛ распространенный.
       7.3. ТЛ, осложненный абсцессом, свищом.
       8. Абдоминальный туберкулез (АТ) активный.
       8.1. АТ ограниченный.
       8.2. АТ распространенный.
       8.3. АТ осложненный.
   
                  4. Обследование больных туберкулезом
   
       Применяемые методы   обследования   можно   разделить  на  две
   категории:  применяемые   при   любой   локализации   процесса   и
   исследующие  пораженный орган.  Кроме того,  комплекс исследований
   различается  в  зависимости   от   цели   и   периода   проведения
   обследования больного.
   
              4.1. Обследование больных перед началом лечения
   
       Целью комплексного  обследования  больных  туберкулезом  любой
   локализации перед началом лечения является:
       - определение распространенности процесса;
       - выявление нарушений функции пораженного органа;
       - определение бактериовыделения;
       - выявление осложнений туберкулеза;
       - выявление фоновых заболеваний и контроль за их течением;
       - выявление   противопоказаний   к   назначению  лекарственных
   препаратов.
       В обязательный  комплекс  обследования  при  всех локализациях
   туберкулеза перед началом лечения входят следующие исследования:
       - сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование;
       - клинические анализы крови, мочи;
       - исследование  мокроты  (промывных  вод  бронхов)  и  мочи на
   микбактерии туберкулеза  (прямая  бактериоскопия,   люминесцентная
   микроскопия, посев    на    питательные   среды   с   определением
   лекарственной чувствительности) не менее чем трехкратно;
       - рентгенография   (флюорография)  органов  грудной  клетки  в
   прямой и боковой проекции;
       - реакция Вассермана, ИФА на антитела к ВИЧ;
       - билирубин, АЛТ, АСТ крови;
       - общий белок крови и его фракции;
       - глюкоза/сахар крови;
       - ЭКГ;
       - осмотр окулиста (перед назначением этамбутола);
       - осмотр ЛОР-врача (перед назначением аминогликозидов);
       - инактивация ГИНК.
       Перечни методов для изучения пораженных органов представлены в
   разделах, посвященных    лечению    туберкулеза    соответствующих
   локализаций.
       В случае  наличия фонового заболевания в комплекс обследования
   включаются консультация соответствующего специалиста и необходимый
   комплекс обследования.
   
                 4.2. Обследование больных в ходе лечения
   
       Контрольные обследования,  проводимые  в  ходе лечения больных
   туберкулезом  служат  для  определения   динамики   туберкулезного
   процесса, контроля    эффективности    курса    лечения    и   его
   переносимости, а   также   для   определения   состояния   фоновых
   заболеваний (некоторые  тесты  служат для решения сразу нескольких
   задач). При этом должно быть проведено разделение обследований  на
   обязательные и проводимые по показаниям.
       К обязательным компонентам контрольного обследования при любой
   локализации туберкулеза относятся:
       - врачебный осмотр;
       - клинические анализы крови и мочи;
       - билирубин, АСТ, АЛТ крови;
       - исследование  на  микобактерии  туберкулеза диагностического
   материала в соответствии с локализацией процесса.
       По показаниям  проводятся  исследования  функции  и  структуры
   пораженного органа,  привлекаются   консультанты-специалисты   для
   контроля динамики   фоновых   заболеваний   и  коррекции  побочных
   эффектов лечения.
       Конкретный состав  комплексов  для  контрольного  обследования
   представлен в разделах,  посвященных лечению туберкулеза отдельных
   локализаций.
   
                      5. Химиотерапия туберкулеза
   
       Этиотропная терапия   является  основным  компонентом  лечения
   туберкулеза. В соответствии с современными представлениями в курсе
   химиотерапии выделяют две фазы, отличающиеся по своим задачам.
       Первой -  начальной  -   фазой   является   фаза   интенсивной
   химиотерапии, задачами    которой   следует   считать   ликвидацию
   клинических проявлений заболевания;  максимальное  воздействие  на
   популяцию микобактерий    туберкулеза   (МБТ),   заключающееся   в
   прекращении бактериовыделения (или,  по крайней  мере,  достижении
   олигобациллярности) и предотвращении   развития    устойчивых    к
   химиопрепаратам штаммов МБТ;  уменьшение потенциала  воспаления  в
   пораженном органе;  ликвидацию  деструктивных  изменений в тканях.
   Кроме того,  интенсивная  фаза  лечения  может  быть  составляющей
   частью предоперационной  подготовки  или  к  моменту ее завершения
   должна быть определена необходимость и возможность  хирургического
   вмешательства.
       Фаза продолжения   химиотерапии    (восстановительная    фаза)
   воздействует на  персистирующие МБТ и должна обеспечить дальнейшее
   рассасывание воспалительных  изменений  в  пораженном   органе   и
   инволюцию туберкулезного    процесса    с   минимально  возможными
   остаточными изменениями,  а  также  восстановление  функциональных
   возможностей организма больного.
       Необходимость полихимиотерапии   (комплексной   химиотерапии),
   когда одновременно   применяется   несколько  противотуберкулезных
   препаратов, давно   признана   отечественной    фтизиатрией    как
   бесспорная истина.  Однако, сохраняет актуальность проблема выбора
   того   или   иного   режима   химиотерапии  -  определения  набора
   химиопрепаратов, доз, кратности и путей их введения.
       Говорить о проведении адекватной и рациональной  химиотерапии,
   создающей в  организме больного максимальные терапевтические,  и в
   то же время щадящие,  концентрации противотуберкулезных препаратов
   можно только   при   учете  скорости  их  метаболизма  определения
   взаимодействия (в    первую    очередь    возможность    взаимного
   потенцирования), учете   переносимости   лечения  и  сопутствующих
   заболеваний.
       Основные сведения   о   применяемых  для  лечения  туберкулеза
   химиопрепаратах приведены в Приложении.
       Исходя из характера включаемых противотуберкулезных препаратов
   и частоты  применения  режимы   химиотерапии   туберкулеза   можно
   разделить на   основные   и  альтернативные.  К  основным  режимам
   химиотерапии относятся назначаемые в типичных  случаях  включающие
   основные противотуберкулезные   препараты.  Альтернативные  режимы
   применяются в  тех  случаях,   когда   основной   режим   оказался
   неэффективным, либо  есть  серьезные  основания  сомневаться в его
   эффективности еще до начала лечения (например,  имеются сведения о
   плохой переносимости    того   или   иного   противотуберкулезного
   препарата в прошлом, либо о наличии устойчивости к ним МБТ).
       При указании      входящих      в      режим      химиотерапии
   противотуберкулезных препаратов     использованы      общепринятые
   международные сокращения;   индекс   3   означает,   что  препарат
   принимается 3 раза в неделю.
   
                   5.1. Основные режимы химиотерапии
   
       HRSZE/HRS Z3 E3
       Целью данного      режима     лечения,     включающего     три
   противотуберкулезных препарата с бактерицидным действием, является
   снятие выраженных      симптомов      интоксикации,     ликвидация
   воспалительного потенциала  в  пораженном  органе,  предупреждение
   развития лекарственно   устойчивых   штаммов   МБТ  и  преодоление
   лекарственной устойчивости,  если она уже имеется,  предотвращение
   генерализации  процесса,  а  также  как  интенсивное  лечение  при
   операционном вмешательстве. Интермиттирующий прием Z и E позволяет
   снизить лекарственную нагрузку.
       HRZE/HR Z3 E3
       Целью данного  режима  лечения является снятие воспалительного
   потенциала и    интоксикационного    синдрома    при    стимуляции
   репаративных процессов    и    отторжения    казеоза,    а   также
   предупреждение развития  лекарственно  устойчивых  штаммов  МБТ  и
   преодоление лекарственной  устойчивости,  если  она  уже  имеется.
   Интермиттирующий прием  Z  и  E  позволяет  снизить  лекарственную
   нагрузку.
       В ряде случаев в  интенсивной  фазе  химиотерапии  применяются
   комбинации не из 4-5 а из 3-4 препаратов, например HRSE, HRS, HRZ,
   при обязательном сохранении H и R.  Возможна замена R  микобутином
   (рифобутином). Данный    препарат   аналогичен   рифампицину,   но
   действует на устойчивые к нему штаммы МБТ,  более активен и  имеет
   более длительный   период   полувыведения,  благодаря  чему  может
   назначаться и через день.
       HZE/H Z3 E3/H3 Z3 E3
       Целью данных режимов  лечения  является  максимальная  санация
   тканей после    прекращения   бактериовыделения   и   исчезновения
   деструктивных изменений (или при их  исходном  отсутствии),  когда
   казеоз в   основной   массе  отторгся,  инфильтративные  изменения
   рассосались, а  в  тканях  формируются  изменения  склеротического
   характера. Назначаются   при   преимущественно  продуктивной  фазе
   туберкулезного воспаления,  воздействуют  на  персистирующие  МБТ.
   Применяются в фазе продолжения химиотерапии.
       В ряде случаев возможно  назначение  на  заключительном  этапе
   лечения комбинации   из   двух  препаратов,  например:  HZ,  HE  с
   возможным интермиттирующим приемом каждого из препаратов.
   
                5.2. Альтернативные режимы химиотерапии
   
       Под альтернативным режимом химиотерапии мы понимаем режимы,  в
   которых проведена замена одного или более препаратов вследствие:
       - лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза,  в  том
   числе предполагаемой при хронических процессах и рецидивах;
       - плохой переносимости противотуберкулезных препаратов.
       Наиболее распространены следующие варианты:
   =>замена R на Pa/Ea;
   =>замена S на K/A;
   =>замена H на иные препараты группы ГИНК (Mt, Ph);
   =>включение  F  (фторхинолонов -  офлоксацин,  ломефлоксацин)   на
     первом этапе     лечения     у     больных      с      обширными
     казеозно-некротическими     поражениями    тканей,    выраженным
     неспецифическим компонентом  воспаления,  наличие  лекарственной
     устойчивости  МБТ  к  R.  Антагонизм  F  и  R  не  допускает  их
     совместного использования.
       Например, возможно использование следующих режимов:
       - H  Pa/Ea  K/A  Z3 E3 (может также назначаться при отсутствии
   эффекта после 2 месяцев лечения по режимам HRSZE  или HRZE).
       - H  Pa/Ea  Z3  E3  (в  случае  необходимости  замены  R из-за
   опасности развития устойчивости к  нему  МБТ  и  его  токсического
   воздействия на печень).
       - H  Pa/Ea   Z3   (при   преимущественно   продуктивной   фазе
   туберкулезного воспаления для воздействия на персистирующие МБТ).
   
             5.3. Планирование и контроль выполнения химиотерапии
   
       При планировании   курса   химиотерапии  по  поводу  активного
   туберкулеза необходимо    придерживаться    нескольких    основных
   положений. Следует    учитывать,    что    длительность    течения
   туберкулезного воспаления   и    разнообразие    его    проявлений
   обусловливают возможность  выделения в каждой из фаз химиотерапии,
   в зависимости    от  категории,   к   которой   отнесен   больной,
   определенных этапов,  имеющих  свои цели и особенности проведения.
   Особенности воздействия      противотуберкулезных       препаратов
   ограничивает их   применение   при  поражении  некоторых  органов,
   например: E при туберкулезе глаз,  аминогликозидов - при поражении
   мочевой системы.
       При этом  в  пределах  общих  принципов   должна   проводиться
   индивидуализация  режима  химиотерапии,  что подразумевает учет не
   только   характера   туберкулезного   процесса   и   лекарственной
   устойчивости     МБТ,    но    и    особенности    фармакокинетики
   противотуберкулезных  препаратов,  их  взаимодействия  (в   первую
   очередь  -  возможность их взаимного потенцирования),  варианты их
   введения, наличие фоновых заболеваний.
       Одним из    основных    принципов   современной   химиотерапии
   туберкулеза является   строгий   контроль   за   приемом   больным
   противотуберкулезных  препаратов.  Контроль  за  лечением  больных
   туберкулезом осуществляется различными методами,  в зависимости от
   условий  проведения  лечения: => в стационаре с круглосуточным или
   только дневным пребыванием и в
     санатории - путем   приема   препаратов   per   os в присутствии
     дежурного   медперсонала,  а   при парентеральном введении -  за
     счет самого метода;
   =>при    амбулаторном    лечении  -  путем  приема  препаратов   в
     присутствии   процедурной   сестры и использования лекарственных
     форм для парентерального введения.
   
        6. Причины неэффективности лечения больных туберкулезом
   
       В том случае, если в указанные в стандартном протоколе лечения
   сроки не   решены  поставленные  задачи,  например  не  достигнуто
   прекращение бактериовыделения   и   закрытие   полостей    распада
   (первичная неэффективность),      либо     отмечено     обострение
   туберкулезного процесса  на  фоне  лечения,  необходима  коррекция
   плана лечения с индивидуализацией лечебных мероприятий.
       Основными причинами  первичной   неэффективности   терапии   и
   развития "обострений на фоне лечения" являются:
   =>Лекарственная   устойчивость    МБТ.   В  этих  случаях  следует
     проводить коррекцию  химиотерапии,  заключающуюся  в  переходе к
     альтернативным режимам лечения ( с  учетом  устойчивости  МБТ  к
     конкретным    препаратам)   и   использовании   путей   введения
     противотуберкулезных   препаратов,    обеспечивающих    создание
     повышенных   концентраций   химиопрепаратов   в  основном  очаге
     туберкулезной инфекции (ЭВВ,  интракавернозное, эндобронхиальное
     лечение).
   =>Плохая    переносимость  лечения.  В  этих  случаях   необходима
     коррекция химиотерапии  с  переходом на альтернативные режимы (с
     учетом индивидуальной переносимости   препаратов),    применение
     гепато-,   нейро-   и     кардиопротекторов, использование путей
     введения  противотуберкулезных препаратов,   обеспечивающих   их
     лучшую переносимость.
   =>Несоблюдение  больными  режима  химиотерапии.  В  этих   случаях
     необходимо возобновление  лечения  больного  в объеме начального
     этапа в соответствии с категорией,  к которой больной относится.
     При развившейся лекарственной устойчивости МБТ показан переход к
     альтернативным режимам лечения.
   =>Неадекватное   применение   биостимуляторов   и   физиопроцедур.
     Наилучшим   путем   предотвращения    данной опасности  является
     строгое соблюдение  показаний  к  использованию подобных методов
     лечения. В случае развития обострения  необходимо  возобновление
     лечения больного в полном объеме начального этапа в соответствии
     с категорией,  к  которой  больной  относится.  При  развившейся
     лекарственной устойчивости МБТ показан  переход к альтернативным
     режимам лечения.
   
               ЧАСТЬ II. ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВЗРОСЛЫХ
   
                     1. Туберкулез органов дыхания
   
       На основании  сформулированных  в  1  части  пособия критериев
   выделены следующие категории больных:
       - К  категории  1.1.   относятся   впервые   диагностированные
   больные,  а  так  же  с  обострениями и рецидивами туберкулеза,  с
   ограниченным   туберкулезным   процессом    без    деструкции    и
   бактериовыделения.
       - К  категории  1.2.   относятся   впервые   диагностированные
   больные,  а  так  же с обострениями и рецидивами туберкулеза,  без
   деструктивных  изменений  и  с  ограниченным  поражением  легочной
   паренхимы  (до  2  сегментов),  но с бактериовыделением,  а так же
   хронические больные с ограниченными процессами (с деструкцией  или
   без нее) без бактериовыделения.
       - К  категории  1.3.   относятся   впервые   диагностированные
   больные,  а  так  же  с  обострениями и рецидивами туберкулеза,  с
   ограниченными деструктивными процессами (поражение до 2 сегментов)
   или    с    распространенными    процессами   без   деструкции   с
   бактериовыделением,  а так же хронические больные с  ограниченными
   процессами (с деструкцией или без нее) и с бактериовыделением.
       - К  категории  1.4.   относятся   впервые   диагностированные
   больные,  а  так  же  с  обострениями  и  рецидивами туберкулеза с
   распространенными деструктивными процессами  (двусторонний  распад
   легочной  ткани,  либо  множественные  деструкции  в одном легком,
   казеозная пневмония) и  бактериовыделением,  больные  с  милиарным
   туберкулезом,  а  так  же  хронические больные с распространенными
   (поликавернозными) деструктивными процессами с  бактериовыделением
   или без него, больные с эмпиемой плевры.
       Химиотерапия. При выборе режима химиотерапии следует учитывать
   большую степень  вероятности  наличия  у  больных  с обострением и
   рецидивами туберкулеза лекарственной  устойчивости  МБТ  и  худшей
   переносимости противотуберкулезных  препаратов,  что обусловливает
   более частое применение  у  этих  больных  альтернативных  режимов
   химиотерапии. Кроме   того,   у   данной  группы  больных  следует
   учитывать снижение  репаративных  процессов  в  легочной  ткани  и
   наличие посттуберкулезных  изменений,  что  ведет  к менее высокой
   эффективности лечения.
       Общей отличительной  чертой  хронических  больных является то,
   что они,  как правило, были неэффективно пролечены ранее по поводу
   повторных обострений  или  рецидивов туберкулезного процесса.  Это
   ведет к частому выявлению  среди  них  лекарственной  устойчивости
   МБТ, худшей  переносимости химиотерапии и выраженным анатомическим
   и функциональным  нарушениям,  ликвидировать  которые  даже  после
   исчезновения проявлений   активного   туберкулеза   в  большинстве
   случаев не представляется возможным.
       Все это  обусловливает  наибольшую  частоту  применения у этих
   больных альтернативных режимов химиотерапии,  вариабельность путей
   введения химиопрепаратов,  широкое  использование местного лечения
   (интракавернозного ,    эндобронхиального)     и     хирургических
   вмешательств.
       Протоколы лечения   больных   туберкулезом   органов   дыхания
   приведены в приложении.
       Обследование больных проводится до  начала  лечения  в  полном
   объеме (см. Часть 1), включая бронхоскопию для категорий 1.2, 1.3,
   1.4; в ходе лечения применяются следующие комплексы:
       ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови  и
           мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ);
       МБТ исследование мокроты,  промывных  вод  бронхов  на  МБТ  с
           определением   чувствительности   выделенных   культур   к
           антибактериальным препаратам;
       К1- рентгенотомографическое обследование;
       К2- УЗИ,   компьютерная   томография,   ЯМР,    радионуклидные
           исследования;
       К3- спирография (желательно с определением петли поток-объем),
           КЩБ, ЭКГ;
       К4- бронхоскопическое обследование;
       К5- исследование мокроты на неспецифическую флору, грибы;
       К6- белок крови и его фракции, креатинин и мочевина крови.
       В интенсивной  фазе  лечения больных категорий 1.2,  1.3,  1.4
   целесообразно выделить два этапа:
   1 этап.: Длительность - 8 недель.
       Место лечения - стационар.
       По окончании первого этапа должно быть достигнуто:
       - у  больных   категории   1.2   -   нормализация   состояния,
   прекращение бактериовыделения    в   75%   случаев,   рассасывание
   воспалительных изменений (определяемое рентгенологически),  а  так
   же определена    необходимость    и   возможность   хирургического
   вмешательства.
       - у   больных   категории   1.3   -   нормализация  состояния,
   прекращение бактериовыделения в 75% случаев, ликвидация деструкции
   в 30%     случаев,     рассасывание    воспалительных    изменений
   (определяемое рентгенологически),    а    так    же     определена
   необходимость и возможность хирургического вмешательства.
       2 этап.: Длительность - 8 недель.
       Место лечения  -  стационар  у больных категории 1.4;  дневной
   стационар, санаторий или амбулаторно - у  больных  категорий  1.3,
   1.2.
       По окончании второго этапа должно быть достигнуто:
       - у  больных  категории  1.2 - прекращение бактериовыделения в
   90% случаев,  рассасывание воспалительных изменений  (определяемое
   рентгенологически),  восстановление   функциональных  возможностей
   дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 50%  больных, а так же
   закончена подготовка  к  хирургическому вмешательству у показанных
   больных.
       - у больных категории 1.3 -  прекращение  бактериовыделения  в
   90%  случаев,  ликвидация деструкции в 75%  случаев,  рассасывание
   воспалительных   изменений    (определяемое    рентгенологически),
   восстановление    функциональных    возможностей   дыхательной   и
   сердечно-сосудистой системы у 50%  больных,  а  так  же  закончена
   подготовка к хирургическому вмешательству у показанных больных.
       - у   больных   категории   1.4   -   нормализация  состояния,
   прекращение бактериовыделения в 75% случаев, ликвидация деструкции
   в 30% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
   рентгенологически), а также определена необходимость и возможность
   хирургического вмешательства.
       Интенсивная фаза лечения больных категории  1.1  проводится  в
   один этап:
       Длительность - 8 недель.
       Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.
       По окончании  этапа  должно  быть   достигнуто:   рассасывание
   воспалительных изменений     (определяемое     рентгенологически),
   восстановление функциональных    возможностей    дыхательной     и
   сосудистой систем  у  50%  больных,  подготовка  к  хирургическому
   вмешательству при наличии показаний.
       В фазе продолжения лечения больных категории 1.4 целесообразно
   выделить два этапа:
   1 этап.: Длительность - 8 недель.
       Место лечения - стационар, дневной стационар, санаторий.
       По окончании первого этапа должно быть достигнуто: прекращение
   бактериовыделения в  90%  случаев,  ликвидация  деструкции  в  75%
   случаев, рассасывание   воспалительных   изменений   (определяемое
   рентгенологически), восстановление   функциональных   возможностей
   дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 50%  больных, а так же
   проведена подготовка к хирургическому вмешательству  у  показанных
   больных.
   2 этап.: Длительность - 8 недель.
       Место лечения  -  дневной стационар,  санаторий,  амбулаторное
   лечение.
       По окончании второго этапа должно быть достигнуто: прекращение
   бактериовыделения в  95%  случаев,  ликвидация  деструкции  в  85%
   случаев, рассасывание   воспалительных   изменений   (определяемое
   рентгенологически), восстановление   функциональных   возможностей
   дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85% больных.
       Фаза продолжения  лечения  больных  категории  1.1,  1.2,  1.3
   проводится в один этап:
       Длительность - 8 недель.
       Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.
       По окончании второго этапа должно быть достигнуто:
       - у больных категории 1.3, 1.2 - прекращение бактериовыделения
   в 95%  случаев,  ликвидация деструкции в 85% случаев, рассасывание
   воспалительных изменений     (определяемое     рентгенологически),
   восстановление функциональных    возможностей    дыхательной     и
   сердечно-сосудистой системы у 85% больных.
       - у  больных  категории  1.1  -  рассасывание   воспалительных
   изменений (определяемое     рентгенологически),     восстановление
   функциональных возможностей  дыхательной   и   сердечно-сосудистой
   системы у 85% больных.
       Местное лечение.
       Интракавернозное лечение     представляет     собой    вариант
   химиотерапии    туберкулеза,    направленный    на     преодоление
   лекарственной    устойчивости    МБТ   (путем   создания   высоких
   концентраций    противотуберкулезных    препаратов     в     очаге
   специфического  воспаления)  и  улучшение  переносимости  лечения.
   Данный метод лечения применяется в фазу  интенсивной  химиотерапии
   дополнительно   к  стандартному  (основному  или  альтернативному)
   режиму       химиотерапии.        Трансторакальное        введение
   противотуберкулезных  препаратов  в  каверну осуществляется в виде
   раствора  или  порошка  (после  трансторакальной   пункции   и/или
   катетеризации каверны).
       Показания: наличие   сформированной   каверны   и   сохранение
   бактериовыделения после не менее, чем 2 месяцев химиотерапии.
       Противопоказания: поликаверноз (3 и более каверны);  поражение
   более 2 долей в одном легком; гигантская каверна (более 8,0 см).
       Используемые медикаменты:
   H 10% раствор в дозе до 5,0 мл (в среднем 2,0-3,0 мл); порошок для
     напыления в дозе 1,0.
   S раствор,  приготовляемый ex temporae и содержащий 1,0 в 5,0-10,0
     мл; порошок для напыления в дозе 1,0.
   R в  виде  Рифогала  (ампулы  по  1,5  или  3,0   мл,   содержащие
     соответственно 125 мг или 250 мг рифампицина),  на одно введение
     - до 0,6 рифампицина.
       Наилучшим вариантом  является  введение  в каверну H и R,  при
   сохранении чувствительности МБТ, возможно введение в сочетании с H
   и S,  при  непереносимости  или устойчивости МБТ возможно введение
   только одного из химиопрепаратов.
       Интракавернозное введение    противотуберкулезных   препаратов
   производится 3 раза  в  неделю,  утром  (в  10.00-11.00),  в  день
   введения препараты,  вводимые интракавернозно,  иными путями (per
   os, внутримышечно, внутривенно) не вводятся.
       Стандартный курс  лечения  составляет  10 введений (3-4 нед.),
   затем следует   контрольное   обследование    (рентгенологическое,
   исследование на  МБТ  смыва  со  стенок  каверны).  При уменьшении
   полости в   размерах   показано   проведение   еще   1-2    курсов
   интракавернозного лечения,  при  сохранении полости на достигнутом
   прекращении бактериовыделения    -    рассмотрение    вопроса    о
   хирургическом  вмешательстве,   при   сохранении   и   полости   и
   бактериовыделения - проведение еще 1-2 курсов лечения.
       Эндобронхиальное введение    противотуберкулезных   препаратов
   применяется в  фазу  интенсивной  химиотерапии   дополнительно   к
   стандартному (основному или альтернативному) режиму химиотерапии.
       Данный метод лечения направлен  на  преодоление  лекарственной
   устойчивости МБТ     (путем    создания    высоких    концентраций
   противотуберкулезных препаратов в очаге специфического воспаления)
   и улучшение  переносимости  лечения.  Метод  может  применяться  у
   больных всех  категорий,  но  в  первую  очередь  -  у  больных  с
   распространенными деструктивными процессами (категории 1.4,  1.3),
   при неудовлетворительной  переносимости   лечения,   сопутствующих
   заболеваниях желудочно-кишечного    тракта    и,   особенно,   при
   туберкулезном поражении     бронхов.      Наилучшим      вариантом
   эндобронхиального введения     противотуберкулезных     препаратов
   являются ультразвуковые  ингаляции  (УЗИ),  возможно  и   вливание
   растворов препаратов  с  помощью  гортанного шприца (целесообразно
   при локализации туберкулезного процесса в нижних долях легких).
       Используемые медикаменты:
   H  10% раствор в дозе до 9,0 мл.
   S  раствор, приготовляемый ex temporae и содержащий 1,0 в 10 мл.
   SI 5%  раствор в дозе  2,0  (рекомендуется  применять  только  при
     вливаниях в случае туберкулеза бронхов).
       При сохранении   чувствительности    МБТ    и    переносимости
   химиопрепаратов больными  возможно проведение УЗИ одновременно с H
   и S,  при непереносимости или устойчивости МБТ  возможно  введение
   только одного из химиопрепаратов.
       УЗИ с противотуберкулезными препаратами производятся 2 раза  в
   сутки (с  перерывом  в 4-5 часов),  а вливания однократно утром (в
   10.00-11.00) 5 раз в неделю.  В  день  эндобронхиального  введения
   возможно дополнительное   введение   H   в  дозе  0,3  per  os,  S
   дополнительно не вводится.  Стандартный курс лечения длится  12-16
   недель.
       Патогенетическая терапия.  Применение патогенетических средств
   должно быть  обоснованным  и  согласоваться  с   этапами   течения
   туберкулезного   процесса   и  фазами  химиотерапии.  В  начальной
   (интенсивной) фазе химиотерапии патогенетические  средства  должны
   оказывать   противовоспалительное  и  антигипоксическое  действие,
   предупреждать  развитие  побочных   эффектов   пртивотуберкулезных
   препаратов  токсико-аллергического характера и купировать побочные
   эффекты уже имеющиеся,  предотвращать развитие грубого фиброза.  В
   фазе  продолжения  химиотерапии основное значение патогенетических
   средств состоит в воздействии на формирование  фиброзных  структур
   для   уменьшения   функциональных   потерь  в  пораженном  органе,
   стимуляции   репаративных   процессов,   восстановлении    функций
   клеточного иммунитета (в т.ч. стабилизация мембран макрофагов).
       Схемы патогенетического лечения:
       1. Глюкокортикостероиды per os,  начальная  максимальная  доза
   20-25 мг/сут (в пересчете на преднизолон) на 4 нед.  с постепенным
   снижением по 5 мг за неделю.
       Целью данного     режима     лечения    является    ликвидация
   воспалительного потенциала   в   пораженном   органе   и   явлений
   дискортицизма в  организме.  Может  применяться  в  начальной фазе
   лечения у больных категорий 1.4,  а  также  больных  с  плевритами
   остальных категорий.
       Необходима строгая индивидуализация лечения (подбор препарата,
   определение дозы  по  весу  больного,  учет фоновых заболеваний) и
   тщательный врачебный   контроль   за    переносимостью    лечения.
   Длительность лечения - до 2 месяцев.

Новости партнеров
Счетчики
 
Популярное в сети
Реклама
Разное