|
Стр. 3
информации в базу данных АУ.
5.3.2. Синтаксический контроль поступающих персонифицированных
данных об оказанных медицинских услугах, выписанных рецептах и
отпущенных лекарственных средствах
Данные персонифицированного учета обеспечения отдельных
категорий граждан необходимыми лекарственными средствами
(персональные данные о пациенте, данные о медицинских услугах,
данные о выписанных рецептах, данные об отпущенных лекарствах и
отложенных рецептах) перед загрузкой в сводную персонифицированную
БД ТФОМС должны пройти автоматический синтаксический контроль.
Первичному синтаксическому контролю с использованием
автоматизированных компьютерных систем должны подвергаться все
реестры без исключения путем сплошной (100%) выборки.
Первичный синтаксический контроль персонифицированных реестров
на правильность оформления должен состоять из следующих групп
проверок:
1. Технический контроль значений отдельных полей федерального
регистра (регионального сегмента) отдельных категорий граждан,
имеющих право на ГСП, и реестров оказанных медицинских услуг,
выписанных рецептов и отпущенных лекарственных средств.
2. Контроль связности данных федерального регистра
(регионального сегмента) отдельных категорий граждан, имеющих
право на ГСП, и реестров оказанных медицинских услуг, выписанных
рецептов, отпущенных лекарственных средств и отложенных рецептов.
Проверяется наличие идентичных значений СНИЛС пациентов для
реестров оказанных медицинских услуг, выписанных рецептов и
отпущенных лекарственных средств со значением СНИЛС пациента в
федеральном регистре (региональном сегменте) отдельных категорий
граждан, имеющих право на ГСП.
3. Контроль полей реестров на допустимость значений по основным
справочникам и классификаторам НСИ.
В частности, обязательно должна проверяться правильность
указания следующих реквизитов:
- кода категории гражданина, имеющего право на государственную
социальную помощь в виде набора социальных услуг - по
классификатору категорий граждан;
- ОГРН ЛПУ, выписавшего рецепт - по справочнику ЛПУ;
- ОГРН фарморганизации - по справочнику фарморганизаций;
- кода аптечного учреждения (пункта отпуска ЛС) - по
справочнику аптечных учреждений;
- идентификационного номера (код) врача - по справочнику врачей
(фельдшеров);
- кода основного диагноза - по международному классификатору
болезней МКБ-10;
- кода диагноза сопутствующего заболевания - по международному
классификатору болезней МКБ-10;
- кода результата обращения - по справочнику результатов
обращений в поликлинику;
- кода лекарственного средства (выписки) по международному
непатентованному наименованию (по справочнику международных
непатентованных наименований ЛС);
- кода лекарственного средства (выписки) по торговому
наименованию (по справочнику торговых наименований ЛС);
- номенклатурного кода лекарственного средства (по справочнику
ЛС);
- кода лекарственной формы (по классификатору лекарственных
форм);
- кода единицы учета медицинской помощи (по справочнику
медицинских услуг);
- суммы, предъявленной ЛПУ к оплате (как расчетная величина).
По результатам контроля должен формироваться протокол
синтаксического контроля в файле установленного формата,
содержащий ссылку на файл, ошибочную запись и описание ошибки.
5.3.3. Агрегирование загруженной в базу данных
персонифицированной информации по оказанной отдельным категориям
граждан лекарственной помощи
Должна быть предусмотрена возможность осуществления обработки и
агрегирования данных персонифицированных реестров медицинской
помощи, оказанной гражданам, имеющим право на получение набора
социальных услуг, выписанных им рецептов и отпущенных по ним
лекарственных средств, для произвольного периода времени и
сочетания критериев осуществления обработки и агрегирования данных
по:
- пациенту;
- категориям граждан;
- врачам (фельдшерам), выписавшим рецепты отдельным категориям
граждан;
- кодам диагнозов (в соответствии с классификатором МКБ-10);
- наименованиям лекарственных средств (МНН и торговым
наименованиям);
- лечебно-профилактическим учреждениям;
- фармацевтическим организациям;
- аптечным учреждениям (пунктам отпуска ЛС);
- страховым медицинским организациям;
в следующих разрезах за отчетный период:
- всего (по ЛПУ, фармацевтическим организациям, районам
субъекта Российской Федерации);
- в целом по субъекту Российской Федерации;
- по району субъекта Российской Федерации;
- по фармацевтической организации;
- по ЛПУ;
- по категориям граждан, и т.п.
5.3.4. Расчет обобщенных медико-экономических показателей
оказанной лекарственной помощи отдельным категориям граждан
Должна быть предусмотрена возможность расчета по данным
персонифицированных реестров медицинской помощи, оказанной
гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг,
выписанных им рецептов и отпущенных по ним лекарственных средств,
следующих обобщенных медико-экономических показателей:
- суммарного количества оказанных медицинских услуг и их
суммарной стоимости, в том числе по категориям граждан
(амбулаторно-поликлиническая помощь);
- суммарного количества посещений пациентами поликлиник;
- суммарного количества выписанных льготных рецептов;
- суммарного количества рецептов, по которым отпущены
лекарственные средства;
- суммарного количества выписанных рецептов по категориям
граждан;
- суммарного количества посещений пациентами поликлиник по
категориям граждан;
- суммарного количества рецептов, по которым отпущены
лекарственные средства, по категориям граждан;
- сумм возмещения по предъявленным к оплате рецептам и
отпущенным лекарственным средствам;
- сумм по отказам в оплате для отпущенных аптеками ЛС;
для произвольного периода времени и в следующих разрезах за
отчетный период:
- всего (по ЛПУ, фармацевтическим организациям, АУ, районам
субъекта РФ);
- по субъектам РФ в целом;
- по району субъекта РФ;
- по фармацевтической организации;
- по аптечному учреждению;
- по ЛПУ и т.п.
Также должно быть обеспечено формирование регламентированных
отчетных форм и документов по дополнительному лекарственному
обеспечению отдельных категорий граждан для каждого из участников
ДЛО.
5.4. Автоматизированный медико-экономический контроль
персонифицированных реестров с данными о выписанных рецептах и
лекарственных средствах, отпущенных по рецептам
5.4.1. Сверка персонифицированных реестров оказанной
лекарственной помощи с региональным сегментом федерального
регистра лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг
Первый шаг медико-экономического контроля представленных к
оплате персонифицированных реестров - проведение идентификации
пациента, как лица, имеющего право на получение набора социальных
услуг:
1. Основной метод идентификации - это идентификация гражданина
по номеру СНИЛС. Осуществляется проверка учетных данных
гражданина, представленных в персонифицированном реестре
пациентов, по региональному сегменту федерального регистра ТФОМС.
2. Дополнительный метод идентификации - применяется при
несовпадении представленных в реестре реквизитов лица, которому
оказана медицинская помощь и выписан льготный рецепт, с данными
регионального сегмента федерального регистра. Предполагается
возможность расширенного поиска пациента по региональному сегменту
федерального регистра: должна быть реализована возможность
многошаговой сверки данных пациента с региональным сегментом
федерального регистра с использованием алгоритма адаптивного
поиска и идентификации физического лица по сочетанию реквизитов:
"Фамилия" - "Имя" - "Отчество" - "Год рождения" - "Пол" с учетом
возможных ошибок в записи Ф.И.О. года рождения и пола.
5.4.2. Проведение автоматизированного медико-экономического
контроля с участием врача-эксперта персонифицированных реестров
оказанной лекарственной помощи с использованием формализованной
контрольно-проверочной информации
Автоматизированное выполнение медико-экономического контроля -
это последовательная проверка выполнения ряда условий.
1. Вначале осуществляется проверка обоснованности подачи на
оплату медицинских услуг и отпуска лекарственного средства.
1.1. Проверка действия льгот гражданина на момент оказания
медицинской услуги (выписки рецепта):
- дата начала действия льготы должна быть меньше или равна дате
оказания услуги (выписки рецепта);
- срок окончания действия льготы не должен быть ранее даты
оказания услуги (выписки рецепта).
1.2. Отсутствие повторного представления одной и той же
медицинской услуги.
Проверка состоит в поиске по представленному реестру
медицинских услуг записей, имеющих следующие совпадающие
реквизиты:
- СНИЛС;
- серия и номер полиса ОМС;
- фамилия, имя, отчество, пол и дата рождения пациента;
- диагноз основной;
- дата оказания медицинской услуги;
- код медицинской услуги.
Примечание: набор проверяемых реквизитов устанавливается врачом-
экспертом.
1.3. Отсутствие повторного представления отпуска одного и того
же лекарственного средства.
Проверка состоит в поиске по представленному реестру отпущенных
лекарственных средств записей, имеющих следующие совпадающие
реквизиты:
- СНИЛС;
- фамилия, имя, отчество, пол и дата рождения пациента;
- ОГРН медицинского учреждения, выписавшего рецепт;
- серия и номер рецепта;
- номенклатурный код лекарственного средства;
- дата отпуска лекарственного средства;
- код пункта отпуска лекарственного средства.
Примечание: набор проверяемых реквизитов устанавливается врачом-
экспертом.
1.4. Проверка на повторную подачу на оплату медицинских услуг,
ранее уже оплаченных страховой медицинской организацией
(территориальным фондом ОМС).
Проверка состоит в поиске по сводной базе данных оплаченных
ранее счетов и реестров медицинских услуг записей, имеющих
следующие совпадающие реквизиты с записью представленного реестра:
- СНИЛС;
- серия и номер полиса ОМС;
- фамилия, имя, отчество, пол и дата рождения гражданина;
- диагноз основной;
- дата оказания медицинской услуги;
- код медицинской услуги.
Примечание: набор проверяемых реквизитов устанавливается врачом-
экспертом.
1.5. Проверка на повторную подачу на оплату отпущенных
лекарственных средств, ранее уже оплаченных страховой медицинской
организацией (территориальным фондом ОМС).
Проверка состоит в поиске по сводной базе данных оплаченных
ранее счетов и реестров отпущенных лекарственных средств записей,
имеющих следующие совпадающие реквизиты с записью представленного
реестра:
- СНИЛС;
- фамилия, имя, отчество, пол и дата рождения гражданина;
- ОГРН медицинского учреждения, выписавшего рецепт;
- серия и номер рецепта;
- номенклатурный код лекарственного средства;
- дата отпуска лекарственного средства;
- код пункта отпуска лекарственного средства.
Примечание: набор проверяемых реквизитов устанавливается врачом-
экспертом.
2. Дальнейший автоматизированный медико-экономический контроль
персонифицированных реестров включает:
2.1. Для фармацевтических организаций проверку:
- соответствия стоимости отпущенных ЛС ценам возмещения на
лекарственные средства, включающие в себя зарегистрированные цены
на ЛС, предельные торговые надбавки в соответствии с приказами
Росздравнадзора, а также налог на добавленную стоимость;
- соответствия выданных лекарственных средств Перечню
лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера)
при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи
гражданам, имеющим право на получение государственной социальной
помощи, утвержденному Минздравсоцразвития РФ (далее - Перечень
ЛС);
- факта отпуска лекарственных средств по рецептам с истекшим
сроком действия;
- факта отпуска лекарственных средств по рецептам врачей
(фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих
право на выписку рецептов.
2.2. Для лечебно-профилактических учреждений проверку:
- факта выписки рецепта по форме N 148-1/у-04(л), утвержденной
Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 257,
медицинским учреждением (на предмет соответствия данным,
представленным фармацевтической организацией);
- факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение
(дублирование по номерам и сериям рецептов и др.);
- факта назначения лекарственных средств, не входящих в
Перечень ЛС;
- наличия заключения врачебной комиссии при назначении
лекарственных средств, входящих в Перечень ЛС и требующих решения
врачебной комиссии.
Медико-экономический контроль представленных ЛПУ
персонифицированных реестров выписанных рецептов при использовании
стандартов медицинской помощи может также включать проверку
обоснованности назначения лекарственных средств с учетом разовой,
суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента,
тяжести и характера заболевания.
5.4.3. Учет и накопление информации с результатами плановой
экспертизы качества лекарственной помощи, проводимой врачами-
экспертами в лечебно-профилактических учреждениях и
фармацевтических организациях
Результаты плановой медико-экономической экспертизы
документации по лекарственным средствам, выписанным гражданам,
имеющим право на получение ГСП в виде набора социальных услуг,
должны поступать от врачей-экспертов и вводиться в базу данных в
лечебно-профилактических учреждениях, аптечных учреждениях и
фармацевтических организациях.
5.4.4. Формирование документов по результатам экспертизы
1. По результатам экспертизы лекарственной помощи, проведенной
ТФОМС в фармацевтической организации, должен формироваться акт по
установленной форме (Приказ ФОМС от 28.12.2005 N 129 "Об
утверждении регистров учета средств на реализацию мер социальной
поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению
лекарственными средствами").
2. По результатам экспертизы лекарственной помощи, проведенной
ТФОМС в лечебно-профилактическом учреждении, должен формироваться
акт по установленной форме (Методические рекомендации "Организация
и проведение медико-экономического контроля за назначением и
обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий
граждан, имеющих право на получение государственной социальной
помощи", утверждены ФОМС 25.02.2005).
5.5. Обеспечение финансовых расчетов по дополнительному
лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан
5.5.1. Формирование и оформление расчетно-финансовых документов
Должно обеспечиваться формирование основных платежных
документов:
- платежных поручений;
- счетов (счетов-фактур).
По результатам расчетов ТФОМС с фармацевтической организацией
за отпущенные лекарственные средства должен формироваться акт
сверки расчетов по установленной форме.
5.5.2. Обработка данных финансовых расчетов с медицинскими
учреждениями, фармацевтическими организациями
Должна быть обеспечена возможность ввода данных о поступлении и
перечислении денежных средств по плательщикам в соответствии с
кодами бюджетной классификации, относящимися к дополнительному
лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, которые
необходимы для формирования установленных отчетных форм.
Должна быть обеспечена возможность контроля выполнения
требований государственных контрактов ТФОМС с фармацевтическими
организациями (в том числе - своевременности отпуска лекарственных
средств по отложенным рецептам).
5.5.3. Формирование бюджетной заявки ТФОМС на финансирование
расходов на обеспечение граждан необходимыми лекарственными
средствами
В соответствии с порядком финансирования расходов на реализацию
мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по
обеспечению лекарственными средствами (Приказ ФОМС от 29 декабря
2004 г. N 87 "О порядке финансирования расходов на реализацию мер
социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению
лекарственными средствами") должна быть реализована возможность
формирования бюджетной заявки ТФОМС на финансирование расходов на
обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами по
установленной форме.
5.6. Технические требования по организации информационного
взаимодействия
Согласно утвержденному Регламенту централизованной обработки
данных и информационного взаимодействия участников ДЛО, одной из
главных задач ИС ДЛО является автоматизация и унификация
информационного взаимодействия сторон. На ЦОД при этом возлагаются
функции интегрирующего ядра информационного взаимодействия
участников ДЛО.
Работоспособность ИС ДЛО как единой системы должна
обеспечиваться независимо от работоспособности программного
обеспечения отдельных участников ДЛО. Для этого необходимо
исполнение ряда требований, изложенных ниже.
Программные компоненты каждой из обособленных функциональных
подсистем (ТФОМС, ЦОД, ЛПУ, ФО, АУ) должны обеспечивать
возможность работы каждой конечной точки ИС ДЛО в автономном
режиме независимо от работоспособности всех остальных точек.
Территориальный ЦОД должен сохранять свою работоспособность и
поддерживать информационный обмен с ТФОМС, ЛПУ, ФО, АУ и другими
участниками ДЛО, а ТФОМС - с ФОМС, при выходе из строя или наличии
повреждений на телекоммуникациях в одной или нескольких конечных
точках ИС ДЛО. Программные комплексы учета выписки рецептов в ЛПУ
и учета отпуска лекарственных средств в АУ должны обеспечивать
работоспособность каждой конечной точки, в которой используется
данная обособленная функциональность, независимо от
работоспособности остальных конечных точек ИС и наличия
повреждений в сетях телекоммуникаций.
Каждая обособленная функциональная подсистема должна
обеспечивать информационное взаимодействие с остальными как через
сети телекоммуникаций (нормальный режим функционирования системы),
так и через съемные носители информации при наличии критичных
повреждений на линиях связи. Максимальное время задержки
прохождения информации определяется временем доставки информации
посредством съемных носителей от самой удаленной точки до ЦОД и не
должно превышать 24 часов.
Таким образом, должна быть достигнута работоспособность всей
системы в целом, независимо от отказов на отдельных конечных
точках ИС и наличии повреждений телекоммуникаций.
6. ТРЕБОВАНИЯ К ОТЧЕТНЫМ ФОРМАМ ЛПУ, АУ, ЦОД
Для обеспечения деятельности участников ДЛО должно быть
обеспечено формирование как регламентных, так и произвольных
отчетных форм:
1. В лечебно-профилактических учреждениях:
- Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на
получение набора социальных услуг (Форма N 030 П/у, приложение 6 к
Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255);
- Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных
гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (в
соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ) (Форма
N 030 Р/у, приложение 7 к Приказу Минздравсоцразвития РФ от
22.11.2004 N 255);
- Титульный лист медицинской карты амбулаторного больного
льготной категории граждан (Форма N 025/у-04, приложение 2 к
Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255);
- Список сформированных и переданных в ЦОД реестров выписанных
рецептов (Приложение 4 к настоящему документу);
- Данные по выписанным лекарственным средствам ЛПУ (врача)
(Приложение 4 к настоящему документу).
2. В аптечных учреждениях:
- Реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при
оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным
категориям граждан, имеющим право на получение государственной
социальной помощи (Форма РР-1, приложение 1 к Приказу ФОМС от
28.12.2005 N 129);
- Список обслуженных рецептов льготных категорий граждан
(Приложение 4 к настоящему документу);
- Список лекарственных средств, отпущенных льготным категориям
граждан (Приложение 4 к настоящему документу);
- Список отложенных рецептов (Приложение 4 к настоящему
документу);
- Список отпущенных отложенных рецептов (Приложение 4 к
настоящему документу);
- Список сформированных и переданных в ЦОД реестров отпущенных
лекарственных средств льготным категориям граждан (Приложение 4 к
настоящему документу).
3. В центре обработки данных, для предоставления информации
другим участникам ДЛО:
- Реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при
оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным
категориям граждан, имеющим право на получение государственной
социальной помощи (Форма РР-1, приложение 1 к Приказу ФОМС от
28.12.2005 N 129);
- Реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при
оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным
категориям граждан, имеющим право на получение государственной
социальной помощи, отклоненных от оплаты и частично оплаченных
ТФОМС (Форма РР-2, приложение 3 к Приказу ФОМС от 28.12.2005 N
129);
- Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных
гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (в
соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ) (Форма
N 030 Р/у, приложение 7 к Приказу Минздравсоцразвития РФ от
22.11.2004 N 255);
- Оперативная информация о реализации мер социальной поддержки
отдельных категорий граждан в части обеспечения необходимыми
лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) по
расходным обязательствам Российской Федерации;
- Лекарственные средства (МНН/фарм. группы), отпущенные
льготным категориям граждан (Приложение 4 к настоящему документу);
- Данные о лекарственном обеспечении льготных категорий граждан
по категориям льгот (Приложение 4 к настоящему документу);
- Распределение лекарственных средств, отпущенных льготным
категориям граждан по группам диагнозов МКБ-10 (Приложение 4
настоящего документа);
- Сводная ведомость по категориям льгот Минздравсоцразвития РФ
(Приложение 4 к настоящему документу);
- Список выписанных и отпущенных рецептов (Приложение 4 к
настоящему документу);
- Список выписанных, но неотпущенных рецептов (Приложение 4 к
настоящему документу);
- Данные о лекарственном обеспечении льготных категорий граждан
(половозрастной состав) (Приложение 4 к настоящему документу);
- Список отложенных рецептов аптечных учреждений (Приложение 4
к настоящему документу);
- Список отпущенных отложенных рецептов аптечных учреждений
(Приложение 4 к настоящему документу);
- Данные об отпущенных лекарственных средствах по ценовым
категориям (Приложение 4 к настоящему документу).
7. СЕРТИФИКАЦИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ
ПРОГРАММНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ УЧАСТНИКОВ ДЛО
Программное обеспечение, применяемое в составе ИС ДЛО в
качестве обособленных функциональных подсистем, подлежит
сертификации в Системе добровольной сертификации программных
средств, применяемых в обязательном медицинском страховании
(Приказ ФОМС от 29.10.99 N 92). Процедура сертификации определяет
степень соответствия используемых подсистем заявленным
характеристикам, Регламенту централизованной обработки данных и
информационного взаимодействия участников ДЛО, требованиям
настоящего документа, а также ГОСТам и соответствующим руководящим
документам.
Кроме сертификации отдельных программных модулей участников
должны быть сертифицированы программные комплексы территориальной
ИС ДЛО в целом, как интегрированной информационной системы.
ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
В настоящем документе использованы следующие основные термины и
определения:
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС)
- самостоятельное государственное некоммерческое финансово-
кредитное учреждение, реализующее государственную политику в
области обязательного медицинского страхования граждан как
составной части государственного социального страхования.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
(ТФОМС) - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-
кредитное учреждение, реализующее на территории субъекта
Российской Федерации государственную политику в области
обязательного медицинского страхования.
Лечебно-профилактические учреждения - юридические лица,
осуществляющие медицинскую деятельность на основании
государственной лицензии, врачи (фельдшеры) которых имеют право на
выписку гражданам в соответствии с Законом рецептов по медицинским
показаниям на получение лекарственных средств при амбулаторном
лечении в соответствии со стандартами медицинской помощи.
Фармацевтическая организация - организация оптовой торговли
лекарственными средствами (ФО), обеспечивающая на основании
договора поставку в аптечные учреждения лекарственных средств,
предусмотренных Перечнем ЛС.
Фармацевтическая организация устанавливает отношения с другими
фармацевтическими организациями субъекта Российской Федерации,
осуществляющими обеспечение необходимыми лекарственными средствами
граждан, и с производителями лекарственных средств в Российской
Федерации и за рубежом по поставке лекарственных средств, входящих
в Перечень ЛС по установленным ценам зарегистрированным
Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития.
Аптечное учреждение - пункт отпуска гражданину лекарственных
средств.
Информационная система ДЛО - организационно упорядоченная
совокупность документов (массивов документов) и информационных
технологий с использованием средств вычислительной техники и
связи, реализующих информационные процессы в ДЛО как единой
системе на уровне Российской Федерации, включая информационные
системы участников ДЛО (далее - подсистемы) и технологии и
средства их взаимодействия на федеральном и территориальном
уровнях.
Центр обработки данных (ЦОД, территориальный ЦОД) -
подразделение ТФОМС или самостоятельная организация,
осуществляющая (на основании положения о подразделении ТФОМС или
договора с ТФОМС соответственно) функции оператора и
администратора централизованной обработки данных, информационно-
технического и технологического обеспечения взаимодействия между
участниками ДЛО в соответствии с утвержденным Приказом ФОМС
Регламентом (Приказ ФОМС от 24.08.2005 N 83) на территории
субъекта РФ. Центр обработки данных обеспечивает использование
всеми участниками ДЛО единой нормативно-справочной информации и
формирует интегрированную базу данных информационных ресурсов ДЛО.
Централизованная обработка данных и информационное
взаимодействие - метод организации информационного обмена между
участниками информационной системы через центр обработки данных.
Централизованная обработка данных и информационное взаимодействие
обеспечивают возможность централизованного управления процессами
обработки информации, объединения территориально распределенных
данных, упорядочение обмена за счет существенного сокращения
информационных связей (переход от связей "много ко многим" к
связям "один ко многим").
Интегрированная база данных информационных ресурсов ДЛО
территории - единая территориальная база данных, включающая
взаимно согласованную нормативно-справочную информацию,
региональный сегмент Федерального регистра лиц, имеющих право на
получение НСУ, и текущую (регламентную) информацию от участников
ДЛО с учетом ретроспективных сведений за период времени не менее 1
года.
Территория страхования по ОМС - субъект РФ, в территориальный
фонд ОМС которого осуществляется зачисление денежных средств на
обязательное медицинское страхование застрахованного лица.
Территория получения ежемесячной денежной выплаты - субъект РФ,
на территории которого гражданину осуществляется ежемесячная
денежная выплата (ЕДВ) с учетом суммы на получение набора
социальных услуг (НСУ), предусмотренной Федеральным законом от
17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в ред.
закона от 22.08.04 N 122-ФЗ).
Территория получения медицинской помощи или лекарства
(медикамента) застрахованным лицом - субъект РФ, на территории
которого застрахованному лицу оказана медицинская помощь по
территориальной программе ОМС и/или осуществлен отпуск
лекарственного средства по льготному рецепту.
Единица учета медицинской помощи - мероприятие или комплекс
мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их
диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное
значение и определенную стоимость (цену, тариф). Идентифицируется
определенным кодом в соответствии с утвержденным в установленном
порядке справочником (классификатором) медицинских услуг.
Используется как единица оплаты медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования.
Лекарственное средство - вещество, применяемое для
профилактики, диагностики, предотвращения или прерывания
беременности и лечения болезни. Идентифицируется путем указания
международного непатентованного наименования и кода лекарственной
формы.
Лекарственная форма - придаваемое лекарственному средству
удобное для его применения состояние, при котором достигается
необходимый лечебный эффект.
Лекарственный препарат (лекарство, медикамент) - дозированное
лекарственное средство в определенной лекарственной форме.
Идентифицируется путем указания номенклатурного кода,
соответствующего торговому наименованию, производителю и форме
отпуска (лекарственной форме).
Упаковка лекарственного препарата (лекарства, медикамента) -
неделимая единица отпуска лекарственного препарата потребителю,
имеющая определенную стоимость (цену, тариф). Является единицей
учета и оплаты в системе лекарственного обеспечения отдельных
категорий граждан при обязательном медицинском страховании.
Стоимость упаковки лекарственного препарата (лекарства,
медикамента) - сумма в рублях, подлежащая возмещению
территориальным фондом ОМС фармацевтической организации в
соответствии с договором, заключенным между ними. Не может быть
выше зарегистрированной цены упаковки (единицы отпуска) лекарства
с учетом предельной торговой надбавки к ценам для данной
территории.
Персонифицированный реестр в ДЛО - перечень персонифицированных
учетных данных о медицинских услугах, льготных рецептах,
отпущенных лекарствах.
Кодификатор - файл, содержащий коды и названия объектов
кодирования; при этом коды не учитывают связи, соподчиненность
и/или иные отношения между объектами кодирования.
Классификатор - файл, содержащий коды и названия объектов
классификации. Коды представляют соподчиненную систему,
используемую для установления связи между объектами классификации,
иерархической подчиненности между классами объектов классификации.
Справочник - перечень объектов, имеющих уникальные
идентификаторы (номера, имена, коды) и набор характеристик. Для
кодирования характеристик объекта используются коды
соответствующих классификаторов и/или кодификаторов.
Номерник регистра застрахованных - перечень действующих в
системе ОМС страховых полисов ОМС.
ПЕРЕЧЕНЬ НОРМАТИВНЫХ ПРАВОВЫХ АКТОВ
1. Нормативные документы по информационному
взаимодействию участников ДЛО
Нормативно-методические документы Минздравсоцразвития РФ и ПФР:
1.1. Порядок обмена информацией между отделениями Пенсионного
фонда Российской Федерации и территориальными фондами ОМС в ходе
реализации Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ (с
изменениями и дополнениями) (утвержден председателем Правления
Пенсионного фонда Российской Федерации и директором Федерального
фонда обязательного медицинского страхования от 11.07.2005 N
34/3166/91-И).
1.2. Порядок обмена информацией между отделениями Пенсионного
фонда Российской Федерации и территориальными фондами ОМС об
отдельных категориях граждан, имеющих право на государственную
социальную помощь, в случаях отсутствия сведений о гражданах в
региональном сегменте федерального регистра, в том числе о
гражданах, временно прибывших с территории других субъектов РФ
(утвержден председателем Правления Пенсионного фонда Российской
Федерации и директором Федерального фонда обязательного
медицинского страхования от 26.12.2005 N 6495/91-И).
1.3. Регламент создания, ведения и распространения справочников
и классификаторов, используемых для информационного обеспечения
мероприятий по дополнительному лекарственному обеспечению
(утвержден Минздравсоцразвития России 18.08.2005).
Нормативно-методические документы ФОМС:
1.4. Типовые требования к территориальной информационной
системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных
категорий граждан (утверждены и.о. директора ФОМС 20.05.2005).
1.5. Регламент централизованной обработки данных и
информационного взаимодействия участников дополнительного
лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в
Российской Федерации (утвержден Приказом ФОМС от 24.08.2005 N 83
"Об утверждении "Регламента централизованной обработки данных и
информационного взаимодействия участников дополнительного
лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в
Российской Федерации").
1.6. Методические рекомендации по организации информационного
взаимодействия между участниками лекарственного обеспечения
отдельных категорий граждан при обязательном медицинском
страховании (с изменениями и дополнениями) (утверждены Приказом
ФОМС от 30.12.2004 N 91 "Об организации информационного
взаимодействия по обеспечению необходимыми лекарственными
средствами отдельных категорий граждан", в редакции Приказов ФОМС
от 24.05.2005 N 51, от 02.08.2005 N 79, от 29.12.2005 N 131).
1.7. Единый стандарт информационного взаимодействия участников
дополнительного лекарственного обеспечения (утвержден директором
ФОМС 23.01.2006).
1.7.1. Спецификация штрих-кода машиночитаемого рецептурного
бланка формы N 148-1/у-04(л) (приложение N 2 к Единому стандарту)
соответствует Приложению N 2 к настоящему документу.
1.7.2. Спецификации протоколов информационного взаимодействия
между участниками ДЛО на основе файлов XML-формата (приложение N 3
к Единому стандарту) соответствует Приложениям N 3, 4 к настоящему
документу.
1.7.3. Рекомендуемый набор отчетных форм для ЛПУ, аптек, ЦОД
(приложение N 4 к Единому стандарту) соответствует Приложению N 5
к настоящему документу.
2. Основные нормативные правовые акты по ДЛО,
государственной и ведомственной отчетности
и сертификации
2.1. Основные законы и нормативные правовые акты
Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи" с изменениями и дополнениями, внесенными
Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в
законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими
силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи
с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений
в Федеральный закон "Об общих принципах организации
законодательных (представительных) и исполнительных органов
государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих
принципах организации местного самоуправления в Российской
Федерации";
Постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.2004
N 864 "О порядке финансирования расходов по предоставлению
гражданам государственной социальной помощи в виде набора
социальных услуг и установлении платы за предоставление
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг
лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан"
(в редакции Постановлений Правительства Российской Федерации от
23.03.2005 N 154 "О внесении изменений в Постановление
Правительства Российской Федерации от 29.12.2004 N 864" и от
28.12.2005 N 816 "О внесении изменения в пункт 1 Постановления
Правительства РФ от 29.12.2004 N 864");
Постановление Правительства Российской Федерации от 05.12.2005
N 727 "Об изменении суммы, направляемой на оплату предоставляемого
гражданам набора социальных услуг (социальные услуги)";
Постановление Правительства Российской Федерации от 12.12.2004
N 769 "О мерах по обеспечению лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на государственную социальную
помощь в виде набора социальных услуг";
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 03.10.2005 N
1558-р.
2.2. Нормативные документы по организации ДЛО
Приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации:
от 23.08.1999 N 328 "О рациональном назначении лекарственных
средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке отпуска
аптечными учреждениями (организациями)" (в редакции Приказов от
09.01.2001 N 3, от 16.05.2003 N 206, от 19.12.2003 N 608);
от 27.08.1999 N 337 "О номенклатуре специальностей в
учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (в редакции
Приказов Минздрава РФ от 06.02.2001 N 31, от 02.04.2001 N 98, от
21.06.2002 N 201, от 25.06.2002 N 209, от 14.08.2002 N 261, от
16.08.2002 N 267, от 21.03.2003 N 115, от 26.05.2003 N 219, от
09.06.2003 N 241, от 20.08.2003 N 416, от 05.02.2004 N 36, от
16.02.2004 N 63).
Приказы Минздравсоцразвития Российской Федерации:
от 30.09.2004 N 143 "Об органе, осуществляющем ведение
федерального регистра лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи";
от 16.11.2004 N 195 "О порядке ведения федерального регистра
лиц, имеющих право на получение государственной социальной
помощи";
от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-
санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора
социальных услуг";
от 22.11.2004 N 257 "О внесении дополнений в Приказ Минздрава
России от 23 августа 1999 г. N 328 "О рациональном назначении
лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и
порядке отпуска аптечными учреждениями (организациями)";
от 29.12.2004 N 328 "Об утверждении порядка предоставления
набора социальных услуг отдельным категориям граждан" (в редакции
Приказа от 07.10.2005 N 623 "О внесении изменений в Приказ
Минздравсоцразвития России от 29.12.04 N 328 "Об утверждении
порядка предоставления набора социальных услуг отдельным
категориям граждан");
от 30.11.2004 N 294 "Об утверждении порядка осуществления
ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в
Российской Федерации";
от 28.09.2005 N 601 "Об утверждении перечня лекарственных
средств";
Методические рекомендации "Организация работы по
дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий
граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг"
(утверждены Минздравсоцразвития России 12.03.2005);
Методические рекомендации "Организация контрольных мероприятий
и оценка эффективности реализации дополнительного лекарственного
обеспечения отдельных категорий граждан" (утверждены
Минздравсоцразвития России 07.06.2005).
Приказы Росздравнадзора:
от 26.05.2005 N 1136-Пр/05 "О государственной регистрации цен
на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные
категории граждан" (в редакции Приказов Росздравнадзора от
27.05.2005 N 1137-Пр/05 "О внесении изменений и дополнений в
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от 26.05.2005 N 1136-Пр/05", от 01.11.2005 N
2475-Пр/05 "О внесении изменений и дополнений в Приказ
Росздравнадзора от 27.05.2005 N 1137-Пр/05", от 07.11.2005 N 2524-
Пр/05 "О внесении изменений в Приказ от 01.11.2005 N 2475-Пр/05");
от 15.11.2005 N 2578-Пр/5 "Об утверждении перечня торговых
наименований лекарственных средств".
Нормативно-методические документы и приказы ФОМС:
Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан
от 03.10.2003 N 3856/30-3/и (с дополнениями и изменениями,
утвержденными Приказом Федерального фонда обязательного
медицинского страхования от 24.11.2004 N 74 по согласованию с
Федеральной службой страхового надзора и зарегистрированными в
Минюсте России от 06.12.2004 N 6167);
Методические рекомендации по обеспечению необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан при
обязательном медицинском страховании, утвержденные директором ФОМС
30.12.2004 N 4742/40;
Методические рекомендации "Организация и проведение медико-
экономического контроля за назначением и обеспечением
лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих
право на получение государственной социальной помощи",
утвержденные директором ФОМС 25.02.2005 N 844/30-3/и (в редакции
от 25.05.2005 N 2530/30-3, от 19.07.2005 N 3484/30-3);
Приказ ФОМС от 29.12.2004 N 87 "О порядке финансирования
расходов на реализацию мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами"
(зарегистрирован Минюстом России от 14.02.2005 N 6326);
Приказ ФОМС от 31.12.2004 N 93 "Об утверждении Порядка
формирования и расходования средств страхового резерва на
обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами",
согласованный с Минздравсоцразвития РФ и Минфином РФ
|
