ПРИКАЗ ФФОМС ОТ 21.03.2006 N 38 О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФОМС ОТ 30.12.2004 N 91 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН" (В РЕДАКЦИИ ПРИКАЗОВ ФОМС ОТ 24.05.2005 N 51, ОТ 02.08.2005 N 79 И ОТ 29.12.2005 N 131)

 
   
         ДАННЫЕ О ЛЕКАРСТВЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЛЬГОТНЫХ КАТЕГОРИЙ
                    ГРАЖДАН (ПОЛОВОЗРАСТНОЙ СОСТАВ)
                         ЗА ПЕРИОД С __ ПО __
   
   --------T-----------T-----------T-----------T------------T-------¬
   ¦Воз-   ¦   Всего   ¦Общее кол- ¦   Кол-во  ¦  На сумму  ¦ В % от¦
   ¦растная¦ обслужено ¦во рецептов¦ упаковок  ¦   (руб.)   ¦ общей ¦
   ¦группа ¦  (чел.)   ¦           ¦           ¦            ¦ суммы ¦
   ¦       +-----T-----+-----T-----+-----T-----+-----T------+       ¦
   ¦       ¦муж- ¦жен- ¦муж- ¦жен- ¦муж- ¦жен- ¦муж- ¦жен-  ¦       ¦
   ¦       ¦чины ¦щины ¦чины ¦щины ¦чины ¦щины ¦чины ¦щины  ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦До 5-ти¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 5   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 10  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 10  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 15  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 15  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 20  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 20  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 25  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 25  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 30  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 30  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 35  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 35  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 40  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 40  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 45  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 45  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 50  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 50  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 55  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 55  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 60  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 60  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 65  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 65  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 70  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 70  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 75  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 75  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 80  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 80  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 85  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 85  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 90  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 90  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 95  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От 95  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 100 ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦От     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦100    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦до 105 ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   ¦лет    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   +-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
   ¦Итого: ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦       ¦
   L-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+--------
   
       3.8. Список отложенных рецептов аптечных учреждений.
   
                   СПИСОК ОТЛОЖЕННЫХ РЕЦЕПТОВ АПТЕК
                         ЗА ПЕРИОД С __ ПО __
   
   ------T--------T------T------------T---T----------T--T-----------¬
   ¦  N  ¦Серия и ¦СНИЛС ¦   Ф.И.О.   ¦МНН¦Дата обра-¦АУ¦Комментарий¦
   ¦ п/п ¦ номер  ¦      ¦  пациента  ¦   ¦щения     ¦  ¦           ¦
   ¦     ¦рецепта ¦      ¦            ¦   ¦          ¦  ¦           ¦
   +-----+--------+------+------------+---+----------+--+-----------+
   ¦     ¦        ¦      ¦            ¦   ¦          ¦  ¦           ¦
   +-----+--------+------+------------+---+----------+--+-----------+
   ¦     ¦        ¦      ¦            ¦   ¦          ¦  ¦           ¦
   L-----+--------+------+------------+---+----------+--+------------
   
       3.9. Список отпущенных отложенных рецептов аптечных учреждений.
   
              СПИСОК ОТПУЩЕННЫХ ОТЛОЖЕННЫХ РЕЦЕПТОВ АПТЕК
                         ЗА ПЕРИОД С __ ПО __
   
   ----T--------T-----T------T----T------T-------T---T--T-----------¬
   ¦ N ¦Серия и ¦СНИЛС¦Ф.И.О.¦МНН ¦Дата  ¦ Дата  ¦ЛС ¦АУ¦Комментарий¦
   ¦п/п¦ номер  ¦     ¦паци- ¦    ¦обра- ¦отпуска¦   ¦  ¦           ¦
   ¦   ¦рецепта ¦     ¦ента  ¦    ¦щения ¦       ¦   ¦  ¦           ¦
   ¦   ¦        ¦     ¦      ¦    ¦  /\  ¦       ¦   ¦  ¦           ¦
   ¦   ¦        ¦     ¦      ¦    ¦  --  ¦       ¦   ¦  ¦           ¦
   +---+--------+-----+------+----+------+-------+---+--+-----------+
   ¦   ¦        ¦     ¦      ¦    ¦      ¦       ¦   ¦  ¦           ¦
   L---+--------+-----+------+----+------+-------+---+--+------------
   
       3.10.  Данные об отпущенных лекарственных средствах по  ценовым
   категориям.
   
             ДАННЫЕ ОБ ОТПУЩЕННЫХ ЛС ПО ЦЕНОВЫМ КАТЕГОРИЯМ
                         ЗА ПЕРИОД С __ ПО __
   
   -------------------T---------------------T-----------------------¬
   ¦    Категория     ¦      Количество     ¦       Процент         ¦
   ¦                  +-------T------T------+-------T-------T-------+
   ¦                  ¦Рецеп- ¦Упако-¦Стои- ¦Рецеп- ¦Упако- ¦Стои-  ¦
   ¦                  ¦тов    ¦вок   ¦мость ¦тов    ¦вок    ¦мость  ¦
   +------------------+-------+------+------+-------+-------+-------+
   ¦0 - 5 руб.        ¦       ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
   ¦5 - 15 руб.       ¦       ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
   ¦15 - 100 руб.     ¦       ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
   ¦100 - 200 руб.    ¦       ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
   ¦200 - 350 руб.    ¦       ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
   ¦350 - 500 руб.    ¦       ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
   ¦500 - 800 руб.    ¦       ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
   ¦более 800 руб.    ¦       ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
   +------------------+-------+------+------+-------+-------+-------+
   ¦Итого             ¦       ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
   L------------------+-------+------+------+-------+-------+--------
   
               4. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ ГРАЖДАНИНА
             ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОМУ ЛЕКАРСТВЕННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ
   
   Индивидуальный лицевой счет гражданина по дополнительному лекарственному
   обеспечению (ФЗ N 122 от 22.08.2004)
   
   пациент            Фамилия Имя Отчество
   СНИЛС              ХХХ-ХХХ-ХХХ XX
   Полис              SSSSSS NNNNNNN          Льготы
                                      ----T------T-------T-----T------T-----¬
   дата рождения      dd.mm.yyyy      ¦ N ¦Льгота¦Наиме- ¦Доку-¦ Дата ¦Дата ¦
                                      ¦п/п¦      ¦нование¦мент ¦начала¦окон-¦
   пол                М/Ж             ¦   ¦      ¦док-та ¦     ¦      ¦чания¦
   Серия номер                        +---+------+-------+-----+------+-----+
   документа          NNNN NNNNNN     ¦1  ¦      ¦       ¦     ¦      ¦     ¦
   Дата получения                     +---+------+-------+-----+------+-----+
   документа          dd.mm.yyyy      ¦2  ¦      ¦       ¦     ¦      ¦     ¦
   Орган, выдавший                    L---+------+-------+-----+------+------
   документ           наименование
   Получение НСУ      0
   
   Включен в
   регистр            dd.mm.yyyy
   
   Адрес              ________________________
   Гражданство        Россия
   
   ------T-----T-------T---T-------T-----T---T----T-----T------T----T----T-----T-----T------T-------T----T-----¬
   ¦Выпи-¦Отпу-¦Оплачен¦МКБ¦Серия и¦Поли-¦КЕК¦Док-¦Выпи-¦Дата  ¦Доз-¦Кол-¦Апте-¦Отпу-¦Дата  ¦Кол-во ¦Цена¦Стои-¦
   ¦сан  ¦щен  ¦  на   ¦   ¦ номер ¦кли- ¦   ¦тор ¦сано ¦выпис-¦ка  ¦во  ¦ка   ¦щено ¦отпус-¦отпуще-¦    ¦мость¦
   ¦     ¦     ¦ сумму ¦   ¦рецепта¦ника ¦   ¦    ¦ЛС   ¦ки    ¦    ¦    ¦     ¦ЛС   ¦ка    ¦но     ¦    ¦     ¦
   +-----+-----+-------+---+-------+-----+---+----+-----+------+----+----+-----+-----+------+-------+----+-----+
   ¦     ¦     ¦       ¦   ¦       ¦     ¦   ¦    ¦     ¦      ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦       ¦    ¦     ¦
   +-----+-----+-------+---+-------+-----+---+----+-----+------+----+----+-----+-----+------+-------+----+-----+
   ¦     ¦     ¦       ¦   ¦       ¦     ¦   ¦    ¦     ¦      ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦       ¦    ¦     ¦
   +-----+-----+-------+---+-------+-----+---+----+-----+------+----+----+-----+-----+------+-------+----+-----+
   ¦     ¦     ¦       ¦   ¦       ¦     ¦   ¦    ¦     ¦      ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦       ¦    ¦     ¦
   +-----+-----+-------+---+-------+-----+---+----+-----+------+----+----+-----+-----+------+-------+----+-----+
   ¦     ¦     ¦       ¦   ¦       ¦     ¦   ¦    ¦     ¦      ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦       ¦    ¦     ¦
   +-----+-----+-------+---+-------+-----+---+----+-----+------+----+----+-----+-----+------+-------+----+-----+
   ¦   Итого   ¦0,00   ¦   ¦       ¦     ¦   ¦    ¦     ¦      ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦0,00   ¦    ¦0,00 ¦
   L-----------+-------+---+-------+-----+---+----+-----+------+----+----+-----+-----+------+-------+----+------