|
Стр. 4
2.2.6. Идентификация грамотрицательных бактерий семейства
Энтеробактерий и рода Псевдомонас.
Одним из существенных свойств кишечной палочки является
способность ферментировать лактозу с образованием кислоты и газа,
хотя это их свойство может быть выражено в различной степени.
Кишечная палочка не обладает протеолитическими свойствами, не
выделяет сероводород, не утилизирует в качестве источников питания
цитрат и малонат натрия и не обладает ферментом
фенилаланиндезаминазой. Очень близкие по свойствам к кишечной
палочке Citrobacter. Эти бактерии также активно ферментируют
лактозу, но в отличие от кишечной палочки обладают способностью
использовать в качестве источников углеводов цитрат натрия.
Способность к росту на среде Симонса является отличительной
особенностью Citrobacter. Эти бактерии не разжижают желатину и не
обладают фенилаланиндезаминазой, остальные биохимические тесты
могут быть выражены и не выражены. Клебсиелла - это
грамотрицательные капсульные неподвижные бактерии. Эти микробы
обладают определенной биохимической активностью, но они не
разжижают желатину, не выделяют сероводород и
фенилаланиндезаминазу. При идентификации клебсииелл обычно в
дополнение к изучению биохимических свойств изучают наличие у этих
бактерий капсул, для чего применяют окраску по Гинс - Бурри.
Протей - подвижные грамотрицательные бактерии, не ферментирующие
лактозу и не утилизирующие малонат натрия, но постоянно
гидролизирующие мочевину и утилизирующие в подавляющем большинстве
случаев цитрат натрия.
Определенные виды протеев разжижают желатину и образуют
сероводород. Очень ценным является тест на наличие фермента
фенилаланиндезаминазы - лишь бактерии из рода Протея и близкие к
ним Провиденциа выделяют фенилаланиндезаминазу. Тест на наличие
фенилаланиндезаминазы является весьма ценным критерием
дифференциации бактерий из рода Протея и Провиденциа от других
грамотрицательных бактерий. Бактерии из группы Провиденциа очень
близки по свойствам к Протею. Также как Протей Провиденциа
обладают фенилаланиндезаминазой, но в отличие от Протеев
Провиденциа не гидролизируют мочевину. Синегнойная палочка
принадлежит к числу цитохромположительных подвижных микробов,
кроме того, она является облигатным аэробом. Поэтому на полужидком
агаре при посеве уколом синегнойная палочка растет преимущественно
на поверхности среды в виде поверхностно расположенного кольца. В
этом случае, если штаммы синегнойной палочки образуют пигмент, это
кольцо приобретает сине - зеленый оттенок. Поскольку 0,3% агар
совершенно прозрачен, то удается обнаружить пигментообразование у
штаммов синегнойной палочки, у которых это свойство выражено слабо
и на обычных питательных средах не улавливается. Синегнойная
палочка обладает выраженной протеолитической активностью
(разжижает желатину, гидролизует мочевину), утилизирует цитрат и
малонат натрия, но не ферментирует лактозу, не выделяет
сероводород и не обладает ферментом фенилаланиндезаминазой. Весьма
ценным свойством является способность утилизировать в качестве
единственного источника углеводов ацетамид. Рост синегнойной
палочки на ацетамидном агаре довольно типичен. Эти бактерии растут
на ацетамидном агаре в виде мелких в большинстве случаев
зеленоватых колоний в S-форме, обладающих запахом аммиака,
поскольку рост синегнойной палочки на ацетамидном агаре
сопровождается дезаминированием ацетамида. Бактерии семейства
Энтеробактерии в подавляющем большинстве случаев на ацетамидном
агаре не растут, что позволяет использовать агаровую среду с
ацетамидом в качестве селективной среды для выделения синегнойной
палочки, в частности, для выделения атипичных беспигментных
вариантов.
В случае необходимости производят идентификацию отдельных
представителей Энтеробактерий по видовой принадлежности, для чего
применяют ряд дополнительных биохимических тестов. Данные по
видовой идентификации бактерий Клебсиелла и Протей представлены в
таблице 2. Для Клебсиеллы характерно наличие отрицательной реакции
на метиловый красный и положительного теста Фогес - Проскауера.
Тесты на декарбоксилирование аминокислот (лизина, аргинина,
орнитина) дают возможность дифференцировать отдельные виды трибы
Клебсиеллы. Для трибы Протея характерно наличие положительной
реакции на метиловый красный и отрицательного теста
Фогес - Проскауера; декарбоксилазы в отношении орнитина выражены
лишь у двух видов протеев - Proteus mirabilis и Proteus morganii.
Таблица 1
Основные биохимические свойства грамотрицательных
бактерий
----------------------T------T------T----T---T---T-----T----T----T---T----¬
¦ Дифференциально - ¦Цито- ¦Полу- ¦Лак-¦Же-¦Мо-¦Трех-¦Цит-¦Ма- ¦Фе-¦Аце-¦
¦ диагностические ¦хромо-¦жидкий¦то- ¦ла-¦че-¦са- ¦рат ¦ло- ¦ни-¦та- ¦
¦ тесты и среды ¦ксида-¦агар ¦за ¦ти-¦ви-¦хар- ¦нат-¦нат ¦ла-¦мид-¦
¦ ¦ за ¦(под- ¦ ¦на ¦на ¦тый ¦рия ¦нат-¦ла-¦ный ¦
¦ ¦ ¦виж- ¦ ¦ ¦ ¦агар ¦ ¦рия ¦нин¦агар¦
¦ Семейства, трибы, ¦ ¦ность)¦ ¦ ¦ ¦(Н2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ роды бактерий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+------+------+----+---+---+-----+----+----+---+----+
¦Enterobacteriaceae: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Escherichia (Ecoli)¦ - ¦ + ¦ + ¦ - ¦- ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦ Citrobacter ¦ - ¦ + ¦ + ¦ - ¦+/-¦ + ¦ + ¦ +/-¦ - ¦ +/-¦
¦ Klebsiella ¦ - ¦ - ¦ + ¦ - ¦+ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ - ¦ - ¦
¦ Proteus ¦ - ¦ + ¦ - ¦+/-¦+ ¦ +/- ¦ +/-¦ - ¦ + ¦ +/-¦
¦ Providencia ¦ - ¦ + ¦ - ¦ - ¦- ¦ + ¦ + ¦ - ¦ + ¦ - ¦
+---------------------+------+------+----+---+---+-----+----+----+---+----+
¦ Pseudomonas ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (Ps aeroginosa) ¦ + ¦ + ¦ - ¦ + ¦+ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ - ¦ + ¦
L---------------------+------+------+----+---+---+-----+----+----+---+-----
Таблица 2
Биохимические свойства некоторых, наиболее часто
встречающихся бактерий семейства
Enterobacteriaceae - Klebsielleae - Proteae
-------------------------------------T------T----T---T---T-----T----T----T---T---T----T-----T-----------¬
¦ ¦Полу- ¦Лак-¦Же-¦Мо-¦Трех-¦Цит-¦Ма- ¦Фе-¦Ин-¦Ме- ¦Фо- ¦Декарбокси-¦
¦ Тесты ¦жидкий¦то- ¦ла-¦че-¦са- ¦рат ¦ло- ¦ни-¦дол¦тил-¦гес- ¦ лазы ¦
¦ ¦кий ¦за ¦ти-¦ви-¦хар- ¦нат-¦нат ¦ла-¦ ¦рот ¦Прос-+---T---T---+
¦ ¦агар ¦ ¦на ¦на ¦ный ¦рия ¦нат-¦ла-¦ ¦ ¦кауер¦Ли-¦Ар-¦Ор-¦
¦ ¦(под- ¦ ¦ ¦ ¦агар ¦ ¦рия ¦нин¦ ¦ ¦ ¦зин¦ги-¦ни-¦
¦Трибы, роды, виды ¦виж- ¦ ¦ ¦ ¦(Н2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нин¦тин¦
¦ бактерий ¦ность)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------T------------------------+------+----+---+---+-----+----+----+---+---+----+-----+---+---+---+
¦Klebsiellaе¦ Klebsiella ¦ - ¦ + ¦ - ¦ + ¦ - ¦ + ¦ + ¦ - ¦+/-¦ - ¦ + ¦ + ¦ - ¦ - ¦
¦ +----------T-------------+------+----+---+---+-----+----+----+---+---+----+-----+---+---+---+
¦ ¦Entero- ¦Cloaca ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ - ¦ + ¦ + ¦ - ¦ - ¦ + ¦ + ¦ - ¦ + ¦ + ¦
¦ ¦bacter +-------------+------+----+---+---+-----+----+----+---+---+----+-----+---+---+---+
¦ ¦ ¦Aerogenes ¦ + ¦ + ¦+/-¦ - ¦ - ¦ + ¦+/- ¦ - ¦ - ¦ - ¦ + ¦ + ¦ - ¦ + ¦
¦ +----------+-------------+------+----+---+---+-----+----+----+---+---+----+-----+---+---+---+
¦ ¦ Serratia ¦ + ¦ - ¦ + ¦+/-¦ - ¦ + ¦ - ¦ - ¦ - ¦+/- ¦ +/- ¦ + ¦ - ¦ + ¦
+-----------+----------T-------------+------+----+---+---+-----+----+----+---+---+----+-----+---+---+---+
¦Proteae ¦Proteus ¦Vulgaris ¦ + ¦ - ¦ + ¦ + ¦ + ¦+/- ¦ - ¦ + ¦ + ¦ + ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦ ¦ +-------------+------+----+---+---+-----+----+----+---+---+----+-----+---+---+---+
¦ ¦ ¦Mirabilis ¦ + ¦ - ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ - ¦ + ¦ - ¦ + ¦ +/- ¦ - ¦ - ¦ + ¦
¦ ¦ +-------------+------+----+---+---+-----+----+----+---+---+----+-----+---+---+---+
¦ ¦ ¦Morganii ¦ + ¦ - ¦ - ¦ + ¦ - ¦ - ¦ - ¦ + ¦ + ¦ + ¦ - ¦ - ¦ - ¦ + ¦
¦ ¦ +-------------+------+----+---+---+-----+----+----+---+---+----+-----+---+---+---+
¦ ¦ ¦Rettgeri ¦ + ¦ - ¦ - ¦ + ¦ - ¦ + ¦ - ¦ + ¦ + ¦ + ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦ +----------+-------------+------+----+---+---+-----+----+----+---+---+----+-----+---+---+---+
¦ ¦Provi- ¦Alcalifaciens¦ +/- ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ + ¦ - ¦ + ¦ + ¦ + ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦ ¦dencia +-------------+------+----+---+---+-----+----+----+---+---+----+-----+---+---+---+
¦ ¦ ¦Stuarti ¦ +/- ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ + ¦ - ¦ + ¦ + ¦ + ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
L-----------+----------+-------------+------+----+---+---+-----+----+----+---+---+----+-----+---+---+----
Приложение 3
1. Приготовление тиогликолевой среды
1.1. Состав:
гидролизат казеина (в пересчете на сухой
остаток) - 15 г
дрожжевой экстракт (10% в пересчете на сухой
остаток) - 5 г
натрия хлорид - 2,5 г
глюкоза - 5 г
цистин - 0,75 г
тиогликолевая кислота - 0,3 мл
раствор резазурина 1:1000 (свежеприготовленный) - 1 мл
агар - агар дальневосточный - 0,75 г
вода дистиллированная до - 1000 мл
______________________________________________________________
рН среды после стерилизации 7,0-7,2.
1.2. Приготовление.
Смешивают все компоненты среды, кроме глюкозы и тиогликолевой
кислоты.
Цистин предварительно растворяют в небольшом количестве
дистиллированной воды при постепенном добавлении 10-20% раствора
едкого натра до рН 8,0-8,2, кипятят в котле с паровой рубашкой или
на открытом огне при постоянном перемешивании до расплавления
агар - агара 5-10 минут. Можно автоклавировать 20 минут при
100 град.; затем прибавляют горячую воду до первоначального
объема, прибавляют глюкозу и тиогликолевую кислоту, фильтруют
через полотно, устанавливают рН 7,2-7,3. Добавляют раствор
резазурина, смешивают и разливают в стерильные пробирки по 20 мл.
Стерилизуют 20 минут при 120 град..
Тиогликолевую среду можно хранить до посева, предохраняя ее от
света, при комнатной температуре в течение не более 7 суток со дня
приготовления.
--------------------------------
Примечание: 1. Допускается приготовление среды без раствора
резазурина натрия.
2. Допускается применение других сортов агара, но с заранее
вытитрованным количеством.
2. Приготовление ацетамидного агара
(селективная среда для синегнойной палочки)
2.1. Хлористый натрий - 5,0 г
2.2. Сернокислый магний - 0,2 г
2.3. Фосфорнокислый аммоний однозамещенный - 1,0 г
2.4. Двузамещенный фосфорнокислый калий - 1,0 г
2.5. Ацетамид - 20,0 г
2.6. Агар - агар - 20,0 г
2.7. Дистиллированная вода до 1000,0 мл
рН среды = 6,7.
3. Приготовление среды Симмонса
3.1. Сернокислый магний - 0,2 г
3.2. Фосфат натрия - аммония - 1,5 г
3.3. Двузамещенный фосфорнокислый калий - 1,0 г
3.4. Цитрат натрия кристаллический - 3,0 г
3.5. Дистиллированная вода до 1000,0 мл
После стерилизации в автоклаве добавляют 20 г агар - агара,
нагревают до расплавления, устанавливают рН=7,2 и затем прибавляют
1 мл 1,5% спиртового раствора бромтимолового синего.
Зам. начальника
Главного санитарно -
эпидемиологического управления
О.Г.ИМАМАЛИЕВ
Приложение N 5
к приказу Минздрава СССР
от 6 декабря 1979 г. N 1230
ИНСТРУКЦИЯ
ПО БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ НА ВЫЯВЛЕНИЕ
НОСИТЕЛЕЙ ЗОЛОТИСТОГО СТАФИЛОКОККА И ПРОВЕДЕНИЮ САНАЦИИ
В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ
1. Общие положения
1.1. Инструкция предназначена для:
- руководителей акушерских стационаров;
- работников санитарно - эпидемиологических станций;
- работников бактериологических лабораторий.
--------------------------------
Инструкция разработана Всесоюзным научно - исследовательским
институтом дезинфекции и стерилизации Минздрава СССР.
1.2. В последние два десятилетия наблюдается рост
внутрибольничных инфекций, одним из возбудителей которых является
золотистый стафилококк.
1.3. По принятой классификации семейство Микрококков включает
3 рода: Микрококки, Стафилококки, Планококки.
1.4. Для медицинской практики наиболее важно дифференцировать
стафилококки от микрококков, которые имеют сходную со
стафилококком морфологию клеток и нередко выделяются из одних и
тех же объектов.
1.5. Род стафилококков состоит из трех видов: золотистый
стафилококк, эпидермальный стафилококк, сапрофитный стафилококк.
1.6. В настоящее время четко показано этиологическое значение
при гнойно - септических заболеваниях вида золотистого
стафилококка. Роль вида эпидермального стафилококка значительно
меньше и возможна у ослабленных больных, лиц, страдающих диабетом,
получающих большие дозы рентгено- и радиотерапии, а также при
заболеваниях мочевыводящих путей.
1.7. Распространение стафилококковой инфекции происходит
воздушно - капельным и контактным путями.
1.8. Основным источником стафилококковой инфекции в акушерских
стационарах является человек (больной или здоровый
бактерионоситель) из числа:
- рожениц и родильниц с гнойно - септическими острыми и
хроническими процессами;
- медицинского и обслуживающего персонала (с локализацией
возбудителей на слизистых оболочках носа, зева, на коже и раневой
поверхности).
1.9. Одной из мер профилактики внутрибольничных осложнений
является своевременная изоляция больных и выявление носителей
золотистого стафилококка с последующей санацией.
2. Организационные мероприятия по выявлению
бактерионосителей
2.1. Каждый сотрудник, поступающий на работу в акушерский
стационар, проходит полный медицинский осмотр, включающий
обследование отоларингологом и стоматологом.
2.2. Работающий персонал должен быть взят под диспансерное
наблюдение для своевременного выявления и излечения кариозных
зубов, хронических воспалительных очагов в верхних дыхательных
путях и ротовой полости, субатрофических состояний слизистых носа
и зева, а также своевременного выявления носительства персоналом
золотистого стафилококка (3-х кратно в квартал - плановое
обследование).
2.3. Если при каждом обследовании данное лицо выделяет один и
тот же фаготип золотистого стафилококка в массивном количестве (10
(в третьей степени) и более микробных клеток на тампоне), то
данное лицо считают "злостным" носителем.
2.4. При проведении плановых бактериологических обследований
обязательным является исследование слизи из передних отделов носа.
Исследование слизи зева проводят выборочно. Забор материала
осуществляет старшая акушерка стационара. Результаты плановых
бактериологических исследований и обследований ЛОР - специалистом
и стоматологом фиксируют в индивидуальной карте сотрудника.
2.5. Приготовление санирующих средств осуществляют аптеки
акушерских стационаров.
2.6. Перед проведением санации носители проходят обязательную
консультацию у специалистов отоларингологов, т.к. в определенном
проценте они страдают аллергическими или хроническими
заболеваниями верхних дыхательных путей, тонзиллитами и т.д.,
требующими обязательного специального лечения.
3. Исследование отделяемого верхних дыхательных путей
3.1. Обязательному бактериологическому исследованию подвергают
слизь из передних отделов носа; исследование слизи из зева
проводят по показаниям, прежде всего при наличии воспалительных
процессов в зеве.
3.2. Забор материала из передних отделов носа осуществляют
одним стерильным ватным тампоном из обеих половин носа. Сбор
материала из зева проводят с поверхности миндалин стерильным
ватным тампоном, либо путем смыва. В последнем случае обследуемый
полощет горло 5,0 мл стерильного физиологического раствора. Смыв
собирают в стерильную колбу (желательно с бусами), закрывают
пробкой и встряхивают в течение 10-15 минут до получения
однородной суспензии. При этом обязательным условием является
взятие материала натощак (не ранее,чем через 2-3 часа после приема
пищи).
3.3. Посев исследуемого материала на питательные среды должен
проводиться не позже, чем через 2 часа после его забора.
3.4. Для первичного посева предпочтение должно быть отдано
желточно - солевому агару (ЖСА) или желточно - молочно - солевой
среде. Одновременно параллельный посев на молочно - солевой агар
проводить нецелесообразно. При целенаправленных исследованиях на
стафилококк применение кровяных сред не обязательно.
3.5. Посев проводят тампоном, которым забирали материал.
Тампон следует многократно поворачивать, чтобы перенести на
питательную среду максимальное количество взятого материала. При
посеве смыва из зева на питательную среду наносят 0,1 мл жидкости
и растирают по поверхности среды шпателем.
3.6. При исследовании слизи из верхних дыхательных путей
предварительное подращивание смывов в солевом или сахарном бульоне
проводить не следует. Такое подращивание не позволит иметь
истинного представления о массивности обсеменения верхних
дыхательных путей, что имеет значение при характеристике
источников стафилококковой инфекции.
4. Определение массивности обсемененния верхних
дыхательных путей
4.1. Взятый тампоном материал помещают в пробирку с 5,0 мл
стерильного физиологического раствора. Тампон ополаскивают в
жидкости встряхиванием пробирки в течение 10 минут, затем отжимают
о внутренние стенки пробирки и удаляют. Жидкость многократно
перемешивают пипеткой. Отдельной пипеткой на чашку с ЖСА наносят
0,1 мл исследуемого смыва и тщательно растирают шпателем. Чашки
оставляют в термостате на 2 суток, после чего подсчитывают общее
число выросших колоний и отдельно колоний различной морфологии.
Особое внимание обращают на колонии, обладающие лецитовителлазной
активностью.
4.2. Определение числа снятых на тампон колоний проводится
следующим образом: если на чашке с ЖСА после посева 0,1 мл смывной
жидкости выросло 15 однородных колоний, а идентификация двух
колоний позволила отнести их к золотистому стафилококку одного и
того же фаготипа, то это дает основание считать все выросшие на
чашке колонии, идентичные по морфологии и пигменту, принадлежащими
к золотистому стафилококку одного фаготипа.
Пример расчета: в 0,1 мл содержалось 15 колоний,
следовательно, во всем объеме смыва будет 15 х 10 х 5 = 750
колоний или 7,5 х 10 (во второй степени).
4.3. Массивность обсеменения, выражающаяся показателем 10 (во
второй степени) микробных клеток, снимаемых на тампон, является
показателем умеренной обсемененности верхних дыхательных путей.
При таком обсеменении выделение возбудителя во внешнюю среду, как
правило, не имеет места.
4.4. Обсемененность, выражающаяся показателем 10 (в третьей
степени) и более микробных клеток, снимаемых на тампон, является
показателем высокой обсемененности, при которой происходит
выделение возбудителя во внешнюю среду как при различных
экспираторных актах, так и при спокойном дыхании.
4.5. В качестве ориентировочного определения массивности
обсеменения верхних дыхательных путей можно пользоваться оценкой
роста колоний на чашках при прямом посеве, обозначая в крестах.
++++ сливной рост<*>
+++ сплошной рост изолированных колоний<*>
++ значительный рост (до 100 колоний)
+ единичные колонии (10-25).
--------------------------------
Примечание <*> сливной и сплошной рост соответствует, как
правило, массивности обсеменения 10 (в третьей степени) и выше
микробных клеток, снимаемых на тампон.
5. Схема бактериологического исследования на стафилококки
5.1. Первый день. Посев на элективные среды (желточно -
солевой, молочно - солевой или молочно - желточно - солевой агар).
Засеянные среды выдерживают в термостате при 37 град. С в течение
2 суток, либо одни сутки в термостате и дополнительно 24 часа на
свету при комнатной температуре.
5.2. Второй - третий день. Просмотр чашек, фиксация в журнале
характера и массивности роста колоний. На вышеуказанных средах
стафилококк растет в виде круглых, блестящих, маслянистых,
выпуклых, часто пигментированных колоний. На средах, содержащих
желток, золотистый стафилококк, выделенный от человека, в 60-70%
случаев образует радужный венчик вокруг колонии (положительная
лецитовителлазная реакция). Стафилококки животного происхождения
дают положительную лецитовителлазную реакцию в 5-10% случаев.
5.3. С желточно - солевого агара на скошенный агар снимают в
первую очередь колонии стафилококков, образующие радужный венчик
(положительная лецитовителлазная реакция), изучению подлежат также
пигментированные колонии и с отрицательной лецитовителлазной
реакцией. При отсутствии на чашках пигментированных колоний и
колоний с положительной лецитовителлазной реакция для исследования
снимают беспигментные колонии, похожие по морфологии на
стафилококк. При одновременном наличии на чашках колоний
стафилококков, отличающихся по пигменту, следует отвивать не менее
двух колоний различного вида.
Пробирки с посевами помещают в термостат при 37 град. С на
18-20 часов.
5.4. Четвертый день. После суточной инкубации у выделенных
штаммов проверяют морфологию, тинкториальные свойства (окраска по
Граму) и наличие плазмокоагулирующей активности. Характер роста
культуры на скошенном агаре в ряде случаев дает возможность
"предвидеть" принадлежность ее к виду золотистого стафилококка или
эпидермального стафилококка. Первые, как правило, дают обильный
равномерный, сочный рост, вторые - очень скудный и неравномерный
рост по ходу посева. Окраску по Граму проводят общепринятым
методом. Под микроскопом, окрашенные по Граму стафилококки имеют
вид фиолетово - синих кокков, располагающихся гроздьями или
небольшими кучками ("кружево"). Плазмокоагулирующую активность
проверяют в реакции коагуляции плазмы (РКП).
5.5. С учетом положительных результатов РКП и
лецитовителлазной активности в 70-75% случаев на четвертый день
исследования может быть подтверждена принадлежность выделенного
штамма к виду золотистого стафилококка и выдан соответствующий
ответ. Возможные варианты сочетаний результатов определения
плазмокоагулирующей и лецитовителлазной активности представлены в
таблице 1.
5.6. Если культура обладает только лицитовителлазной
активностью, то для окончательного ответа требуется определение
1-2 дополнительных признаков, характерных для вида золотистого
стафилококка (ДНКазная активность, хлопьеобразующий фактор и
т.д.).
В этих случаях ответ выдают в зависимости от результатов,
получаемых при определении названных признаков.
Если культура обладает только плазмокоагулирующей активностью,
но является типичной по морфологии и образует пигмент, то может
быть выдан ответ о ее принадлежности к виду золотистого
стафилококка.
Если культура стафилококка типична по морфологии, не обладает
ни плазмокоагулирующей, ни лецитовителлазной активностью, то для
ее идентификации следует использовать тесты, указанные в таблице
1.
Таблица 1
Схема межвидовой дифференциации стафилококков
------------------------------------T----T--------T--------------¬
¦ Тесты ¦Плазмо-¦Фос-¦Аэроб- ¦ Отношение к ¦
¦ ¦коагу- ¦фа- ¦ная ¦ новобиоцину ¦
¦ ¦лаза ¦таза¦фермен- ¦ ¦
¦ Вид ¦ ¦ ¦тация ¦ ¦
¦ стафилококка ¦ ¦ ¦маннита ¦ ¦
+---------------------------+-------+----+--------+--------------+
¦ Золотистый стафилококк ¦ + ¦ + ¦ + ¦чувствителен ¦
¦ Эпидермальный стафилококк¦ - ¦ + ¦ - ¦чувствителен ¦
¦ Сапрофитный стафилококк ¦ - ¦ - ¦ + ¦устойчив<*> ¦
L---------------------------+-------+----+--------+---------------
--------------------------------
<*> Диаметр зон задержки роста <= 17 мм.
5.7. Определение антибиограммы проводят только после выделения
чистой культуры по показаниям (установление идентичности
выделенных штаммов и др.).
Выделенные культуры золотистого стафилококка подлежат
обязательному фаготипированию.
5.8. Пятый день. Учет результатов фаготипирования, определения
чувствительности к антибиотикам, дополнительных признаков
патогенности (ДНКазной активности, фибринолитической и т.д.).
Выдача окончательного ответа.
6. Санация
6.1. Для ежедневной санации персонала, приступающего к работе,
используют следующие санирующие средства: фурацилин 1:5000,
риванол 1:5000; 1% раствор борной кислоты, марганцевокислый калий
(розово - красный раствор), раствор Люголя (водный или на
глицерине), настой листьев эвкалипта. (Приложение 1).
Приложение 1
----T-----------------------------------T-------------------T----------------------------¬
¦ N ¦ Препарат ¦ Способ ¦ Метод санации ¦
¦п/п¦ ¦ приготовления ¦ ¦
+---+-----------------------------------+-------------------+----------------------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+-----------------------------------+-------------------+----------------------------+
¦1. ¦Очищенный гексахлорофен, 2,2(1)-ди-¦Для приготовления¦При локализации носительства¦
¦ ¦окси-3,5,6, 3(1), 5(1), 6(1) - гек-¦100 г 1%-ной мази¦в носу 1% гексахлорофеновой¦
¦ ¦сахлордифенил метанбифельное соеди-¦требуется вазелина¦мазью с помощью ватного там-¦
¦ ¦нение. Гексахлорофен - белый, мел-¦медицинского 99 г;¦пона смазывают передние от-¦
¦ ¦кокристаллический порошок с темпе-¦очищенного гексах-¦делы носовой полости, в те-¦
¦ ¦ратурой плавления 163-174 град. С,¦лорофена 1 г. Отве-¦чение 1 минуты производят¦
¦ ¦молекулярный вес406,9. Препарат хо-¦шенное количество¦мягкий массаж крыльев носа¦
¦ ¦рошо растворим в органических раст-¦гх небольшими пор-¦для равномерного распределе-¦
¦ ¦ворителях,70 град.спирте,в воде не¦циями добавляют в¦ния мази (количество мази на¦
¦ ¦раст ворим, нейтрализуется раство-¦вазелин при посто-¦одну обработку около 1 г).¦
¦ ¦рами, имеющими щелочное значение рН¦янном помешивании¦Такую обработку проводят 1¦
¦ ¦выше 8.0. Гексахлорофен (гх) обла-¦(20-30 минут) до¦раз в сутки в течение 5-6¦
¦ ¦дает высоким бактерицидным действи-¦получения однород-¦дней (при ежедневной работе¦
¦ ¦ем в отношении вегетативных форм¦ной массы. Готовую¦персонала). У дежурящих в¦
¦ ¦микроорганизмов и грибов. Гексахло-¦мазь фасуют в соот-¦течение суток - 3 раза в¦
¦ ¦рофен стойкий при хранении препа-¦ветствующую тару.¦сутки в течение 3-х очеред-¦
¦ ¦рат. Его хранят в сухом и прохлад-¦Хранят мазь в бан-¦ных дежурств с перерывом¦
¦ ¦ном месте. Гх относится к высоко-¦ках из темного¦между ними не более 3-х дней¦
¦ ¦токсичным веществам, при введении в¦стекла или в защи-¦(всего проводят 9 обрабо-¦
¦ ¦желудок 50% животных погибает от¦щенном от света¦ток). Персонал, работающий¦
¦ ¦дозы 150 мг/кг веса. Он хорошо вса-¦месте. ¦12 часов в смену, санируют¦
¦ ¦сывается через неповрежденную и¦ ¦2-кратно: в начале и в конце¦
¦ ¦поврежденную кожу. Раздражающие¦ ¦работы смены. Обработку про-¦
¦ ¦свойства чистого гх выражены уме-¦ ¦водят в течение 4-х дежурств¦
¦ ¦ренно и в рекомендуемых концентра-¦ ¦с промежутками не более 2¦
¦ ¦циях практически не проявляются. Гх¦ ¦дней (всего проводят 8 обра-¦
¦ ¦является слабым аллергеном, при¦ ¦боток). ¦
¦ ¦длительном постоянном применении¦ ¦ ¦
¦ ¦без соответствующих мер предосто-¦ ¦ ¦
¦ ¦рожности он может накапливаться в¦ ¦ ¦
¦ ¦организме, поэтому его используют¦ ¦ ¦
¦ ¦строго по назначению врача. Для са-¦ ¦ ¦
¦ ¦нации слизистой носа применяют 1%¦ ¦ ¦
¦ ¦мазь гх на вазелиновой основе. ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+-------------------+----------------------------+
¦2. ¦Хлорофиллипт (ХФ). Представляет со-¦Готовят 2% масляный¦При локализации носительства¦
¦ ¦бой сложное органическое соедине-¦раствор. ¦в носу, закапывают 2% масля-¦
¦ ¦ние, в состав которого входит хло-¦ ¦ный раствор хлорофиллипта¦
¦ ¦рофилл "а" и хлорофилл "в". Это по-¦ ¦трижды в день в течение 6-7¦
¦ ¦рошок ярко - зеленого цвета, горь-¦ ¦дней. Для санации зева ис-¦
¦ ¦коватого вкуса, не растворим в во-¦ ¦пользуют 1% спиртовой раст-¦
¦ ¦де, растворим в органических раст-¦ ¦вор хлорофиллипта (20-30 мл¦
¦ ¦ворителях. В медицинской практике¦ ¦препарата на 10 мл воды).¦
¦ ¦препарат используется в виде спир-¦ ¦Полоскание зева проводят 3¦
¦ ¦тового и масляного растворов. Спир-¦ ¦раза в день в течение 6-7¦
¦ ¦товой раствор представляет собой¦ ¦дней. ¦
¦ ¦прозрачную жидкость ярко - зеленого¦ ¦ ¦
¦ ¦цвета, образующую с водой флуорес-¦ ¦ ¦
¦ ¦цирующий масляный раствор - густую¦ ¦ ¦
¦ ¦жидкость ярко - зеленого цвета. ХФ¦ ¦ ¦
¦ ¦обладает антибактериальной (бакте-¦ ¦ ¦
¦ ¦риостатической и бактерицидной) ак-¦ ¦ ¦
¦ ¦тивностью в отношении антибиотико-¦ ¦ ¦
¦ ¦устойчивых стафилококков. ХФ приме-¦ ¦ ¦
¦ ¦няют при лечении заболеваний, выз-¦ ¦ ¦
¦ ¦ванных антибиотикоустойчивыми ста-¦ ¦ ¦
¦ ¦филококками и при санации стафило-¦ ¦ ¦
¦ ¦кокковых носителей. При применении¦ ¦ ¦
¦ ¦препарата возможно появление аллер-¦ ¦ ¦
¦ ¦гических реакций. Препарат выпуска-¦ ¦ ¦
¦ ¦ется в виде 1% и 0,25% спиртового¦ ¦ ¦
¦ ¦раствора и 2% масляного раствора.¦ ¦ ¦
¦ ¦Препарат хранится в стеклянной гер-¦ ¦ ¦
¦ ¦метически закрытой посуде, в сухом,¦ ¦ ¦
¦ ¦прохладном и защищенном от света¦ ¦ ¦
¦ ¦месте. ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+-------------------+----------------------------+
¦3. ¦Лизоцим. ¦Готовят следующим¦При локализации носительства¦
¦ ¦Антибиотическое вещество ферментно-¦образом: предвари-¦в носу проводят обработку¦
¦ ¦го характера находится в слезах,¦тельно целые яйца¦передних отделов носа 1% ли-¦
¦ ¦мокроте, слюне, сыворотке, лейкоци-¦протирают спиртом¦зоцимной мазью или закапыва-¦
¦ ¦тах, костном мозгу, хрящах, сердце,¦(скорлупа). Затем¦ют 0,1% лизоцим по 2-4 капли¦
¦ ¦печени, легких, почках и т.д. Лизо-¦яичные белки отде-¦в каждую ноздрю. Санацию¦
¦ ¦цим обладает бактериостатическим¦ляют от желтков и¦проводят ежедневно в течение¦
¦ ¦действием не только в отношении¦помещают в мерный¦6 суток по 3 раза в день.¦
¦ ¦сапрофитов, но и ряда патогенных¦стакан. Белки раз-¦Полоскание зева 0,1% р-ром¦
¦ ¦микробов (стафилококки, стрептокок-¦водят 0,5%-ным сте-¦кристаллического или жидкого¦
¦ ¦ки, гонококк, менингококк, палочки¦рильным физиологи-¦лизоцима. ¦
¦ ¦сибирской язвы, холерный вибрион,¦ческим раствором в¦ ¦
¦ ¦брюшно - тифозная палочка и т.д.). ¦2 раза, взбалтыва-¦ ¦
¦ ¦ ¦ют, а затем разво-¦ ¦
¦ ¦ ¦дят в 15 раз. Полу-¦ ¦
¦ ¦ ¦ченную смесь под-¦ ¦
¦ ¦ ¦кисляют 1% (или 5%)¦ ¦
¦ ¦ ¦лимонной кислотой¦ ¦
¦ ¦ ¦до рН 4,4-4,6, до-¦ ¦
¦ ¦ ¦водят до кипения и¦ ¦
¦ ¦ ¦кипятят 5 минут¦ ¦
¦ ¦ ¦(обязательно бесп-¦ ¦
¦ ¦ ¦рерывно помешивая).¦ ¦
¦ ¦ ¦Горячей смеси дают¦ ¦
¦ ¦ ¦остыть. Охлажденную¦ ¦
¦ ¦ ¦смесь нейтрализуют¦ ¦
¦ ¦ ¦СаСО3 (мелом) до рН¦ ¦
¦ ¦ ¦7,0-7,2. Дают мелу¦ ¦
¦ ¦ ¦осесть. Лизоцим со-¦ ¦
¦ ¦ ¦держится в надоса-¦ ¦
¦ ¦ ¦дочной жидкости.¦ ¦
¦ ¦ ¦Надосадочную жид-¦ ¦
¦ ¦ ¦кость отфильтровы-¦ ¦
¦ ¦ ¦вают дважды до по-¦ ¦
¦ ¦ ¦лучения прозрачной¦ ¦
¦ ¦ ¦жидкости, разливают¦ ¦
¦ ¦ ¦в стерильные флако-¦ ¦
¦ ¦ ¦ны и закрывают. ¦ ¦
¦ ¦ ¦Лизоцим хранится¦ ¦
¦ ¦ ¦при Т град. + 4¦ ¦
¦ ¦ ¦град. С не более¦ ¦
¦ ¦ ¦5 дней. ¦ ¦
+---+-----------------------------------+-------------------+----------------------------+
¦4. ¦Стафилококковый бактериофаг (выпус-¦ ¦Для санации носа 2 раза в¦
¦ ¦кается Горьковским НИИ эпидемиоло-¦ ¦день на 15-20 минут заклады-¦
¦ ¦гии). ¦ ¦вают ватные тампоны, обильно¦
¦ ¦ ¦ ¦смоченные стафилококковым¦
¦ ¦ ¦ ¦бактериофагом. Для санации¦
¦ ¦ ¦ ¦зева проводят полоскание 3¦
¦ ¦ ¦ ¦раза в день в течение 6-7¦
¦ ¦ ¦ ¦дней. ¦
+---+-----------------------------------+-------------------+----------------------------+
¦5. ¦Фурацилин. ¦Для приготовления¦Ежедневно 1 раз в сутки по-¦
¦ ¦Желтый или зеленовато - желтый мел-¦водного р-ра 1¦лоскание зева и протирание¦
¦ ¦кокристаллический порошок, без за-¦часть фурацилина¦тампоном слизистой переднего¦
¦ ¦паха, горького вкуса, очень мало¦растворяют в 5000¦отдела носа в течение 6-7¦
¦ ¦растворим в воде (1:4200), мало - в¦частях изотоничес-¦дней. ¦
¦ ¦спирте, растворим в щелочах. Предс-¦кого раствора хло-¦ ¦
¦ ¦тавляет антибактериальное средство,¦рида натрия или¦ ¦
¦ ¦действующее на ряд грамположитель-¦дистиллированной ¦ ¦
¦ ¦ных и грамотрицательных микробов:¦воды. Для ускорения¦ ¦
¦ ¦стафилококки, стрептококки, дизен-¦рекомендуют приме-¦ ¦
¦ ¦терийную и кишечную палочку, возбу-¦нение кипящей воды¦ ¦
¦ ¦дителя газовой гангрены и др. В¦или горячей. При¦ ¦
¦ ¦концентрации 1:9000 - 15:4200 ока-¦хранении р-ры фура-¦ ¦
¦ ¦зывает бактерицидное действие. Ре-¦цилина могут приоб-¦ ¦
¦ ¦зистентность микроорганизмов к пре-¦ретать бурую окрас-¦ ¦
¦ ¦парату развивается медленно. Не¦ку. Изменение цвета¦ ¦
¦ ¦раздражает тканей. ¦препарата и р-ров¦ ¦
¦ ¦ ¦не изменяет их ак-¦ ¦
¦ ¦ ¦тивности. ¦ ¦
+---+-----------------------------------+-------------------+----------------------------+
¦6. ¦Риванол. ¦Готовят 1:5000¦Ежедневно 1 раз в сутки по-¦
¦ ¦Желтый кристаллический порошок¦растворы. ¦лоскание зева и протирание¦
¦ ¦горького вкуса без запаха. Мало-¦ ¦тампоном слизистых передних¦
¦ ¦растворим в холодной воде (1:50),¦ ¦отделов носа в течение 6-7¦
¦ ¦легче в горячей, мало растворим в¦ ¦дней. ¦
¦ ¦спирте (1:110). Водные р-ры нестой-¦ ¦ ¦
¦ ¦ки, особенно на свету становятся¦ ¦ ¦
¦ ¦бурыми. Пользоваться следует све-¦ ¦ ¦
¦ ¦жеприготовленными растворами. Ока-¦ ¦ ¦
¦ ¦зывает противомикробное действие,¦ ¦ ¦
¦ ¦главным образом при инфекциях, выз-¦ ¦ ¦
¦ ¦ванных кокками, особенно стрепто-¦ ¦ ¦
¦ ¦кокками. Препарат мало токсичен, не¦ ¦ ¦
¦ ¦вызывает раздражения тканей. Приме-¦ ¦ ¦
¦ ¦няют как наружное профилактическое¦ ¦ ¦
¦ ¦и лечебное антисептическое средство¦ ¦ ¦
¦ ¦в отоларингологии. При воспалении¦ ¦ ¦
¦ ¦слизистой оболочки рта, зева, носа¦ ¦ ¦
¦ ¦назначают полоскание 0,1% раство-¦ ¦ ¦
¦ ¦ром. ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+-------------------+----------------------------+
¦7. ¦Борная кислота. ¦Готовят 1% водные¦Ежедневно 1 раз в сутки по-¦
¦ ¦Бесцветные блестящие слегка жирные¦растворы. ¦лоскание зева и протирание¦
¦ ¦на ощупь чешуйки или белый мелкок-¦ ¦тампоном передних отделов¦
¦ ¦ристаллический порошок без запаха.¦ ¦носа в течение 6-7 дней. ¦
¦ ¦Растворим в холодной воде (1:25) и¦ ¦ ¦
¦ ¦легко (1:4) в кипящей воде, раство-¦ ¦ ¦
¦ ¦рим в спирте (1:25). Водные раство-¦ ¦ ¦
¦ ¦ры имеют слабокислую реакцию. При-¦ ¦ ¦
¦ ¦меняют наружно как антисептическое¦ ¦ ¦
¦ ¦средство в виде водных растворов¦ ¦ ¦
¦ ¦(2-4%) для полоскания полости рта,¦ ¦ ¦
¦ ¦зева и для промывания глаз. ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+-------------------+----------------------------+
¦8. ¦Раствор Люголя. ¦Готовят из расчета:¦Ежедневно 1 раз в сутки по-¦
¦ ¦Раствор йода в водном растворе йо-¦1 чайная ложка на¦лоскание. ¦
¦ ¦дида калия. Состав: йода 1 часть,¦200 мл воды. ¦ ¦
¦ ¦калия йодида 2 части, воды 17 час-¦ ¦ ¦
¦ ¦тей. ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+-------------------+----------------------------+
¦9. ¦Люголь в глицерине. ¦Готовят из расчета:¦Смазывать зев 1 раз в сутки¦
¦ ¦Применяют раствор Люголя наружно,¦йода 1 часть калия¦в течение 6-7 дней. ¦
¦ ¦главный образом, для смазывания¦йодида 2 части,¦ ¦
¦ ¦слизистой оболочки глотки, гортани.¦глицерина 94 части,¦ ¦
¦ ¦ ¦воды 3 части. ¦ ¦
+---+-----------------------------------+-------------------+----------------------------+
¦10.¦Калий марганцевокислый. ¦Готовят 0,01% раст-¦Ежедневно 1 раз в сутки по-¦
¦ ¦Темно- или красно - фиолетовые¦воры на воде (раст-¦лоскание в течение 6-7 дней.¦
¦ ¦кристаллы или мелкий порошок с ме-¦вор розово - крас-¦ ¦
¦ ¦таллическим блеском. Растворим в¦ного цвета). ¦ ¦
¦ ¦воде (1:18 в холодной и 1:3,5 в ки-¦ ¦ ¦
¦ ¦пящей).Образует раствор темно-пур-¦ ¦ ¦
¦ ¦пурного цвета. При взаимодействии с¦ ¦ ¦
¦ ¦органическими (уголь, сахар, ткани)¦ ¦ ¦
¦ ¦и легко окисляющимися веществами¦ ¦ ¦
¦ ¦может произойти взрыв. Является¦ ¦ ¦
¦ ¦сильным окислителем. Применяют как¦ ¦ ¦
¦ ¦антисептическое средство наружно в¦ ¦ ¦
¦ ¦водных растворах для промывания ран¦ ¦ ¦
¦ ¦(0,1-0,5%), для полоскания рта и¦ ¦ ¦
¦ ¦гортани (0,01-0,1%). ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+-------------------+----------------------------+
¦11.¦Настой листьев эвкалипта. ¦Отвар готовят сле-¦Ежедневно 1 раз в сутки по-¦
¦ ¦Высушенные листья культивируемых¦дующим образом: 10¦лоскание. ¦
¦ ¦деревьев эвкалипта содержат эфирное¦г листьев заливают¦ ¦
¦ ¦масло (не менее 2,5% в цельных¦стаканом холодной¦ ¦
¦ ¦листьях и 1,5% в резаных листьях),¦воды и кипятят на¦ ¦
¦ ¦сложные эфиры, органические кисло-¦слабом огне в тече-¦ ¦
¦ ¦ты, дубильные и др. вещества. Отвар¦ние 15 мин., осту-¦ ¦
¦ ¦и настой эвкалипта применяют в ка-¦жают и процеживают.¦ ¦
¦ ¦честве асептических средств для по-¦Для полоскания и¦ ¦
¦ ¦лоскания верхних дыхательных путей.¦ингаляций берут 1¦ ¦
¦ ¦Является слабым аллергеном. ¦столовую ложку на¦ ¦
¦ ¦ ¦стакан воды. ¦ ¦
L---+-----------------------------------+-------------------+-----------------------------
6.2. Для получения наиболее эффективных результатов санации
бактерионосителей следует проводить смену санирующих средств через
каждые 7 дней.
6.3. Для санации "злостных" носителей используют 1% мазь
гексахлорофена или хлорофиллипта, лизоцим и стафилококковый
бактериофаг.
6.4. В период эпидемического неблагополучения (вспышка ОРЗ,
подъем заболеваемости внутрибольничными инфекциями, значительная
обсемененность стафилококками предметов окружающей среды и т.п.) в
акушерских стационарах следует санировать весь персонал
одномоментно средствами, указанными в пункте 6.3.
6.5. Санацию "злостных" носителей стафилококка проводят один
раз в квартал до следующего планового бактериологического
обследования.
6.6. В тех случаях, когда невозможно добиться санацией
снижения или полного избавления от носительства стафилококка,
строго следят за правильным ношением маски, закрывающей рот, нос и
волосы. При этом необходимо иметь график ношения масок и проводить
смену масок каждые три часа.
Зам. начальника Главного
управления карантинных
инфекций Минздрава СССР
О.Г.ИМАМАЛИЕВ
Зам. начальника Главного
управления лечпрофпомощи
детям и матерям
Минздрава СССР
В.В.КОЧЕМАСОВА
Приложение N 6
к приказу Минздрава СССР
от 6 декабря 1979 г. N 1230
ВРЕМЕННАЯ ИНСТРУКЦИЯ
ПО СТИРКЕ И ДЕЗИНФЕКЦИИ БЕЛЬЯ РОДИЛЬНЫХ ДОМОВ
И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНИЦ
Общие положения
Постельное и нательное белье больных может служить одним из
факторов передачи инфекционных заболеваний. Самым распространенным
и массовым методом обеззараживания белья является механизированная
стирка. В целях обеспечения санитарно - гигиенического режима и
пресечения возможного распространения патогенных возбудителей
через белье родильных домов и гинекологических отделений стирку
белья из этих учреждений целесообразно проводить в специально
выделенных для этой цели прачечных, отдельно от белья других
больниц и отделений.
При обработке белья должна соблюдаться поточность в
соответствии с требованиями технологической последовательности.
Прием белья
Белье родильных домов и гинекологических больниц принимают в
стирку отдельно в подготовленном виде, то есть освобожденным от
посторонних предметов и механических загрязнений, сложенным по
ассортименту не более:
простыни - 25 шт.
пододеяльники - 20 шт.
одеяла и халаты - 10 шт.
наволочки, полотенца, сорочки, куртки, фартуки, распашонки -
20 шт.
пеленки, подкладные, простынки, косынки, лифчики - 50 шт.
Рваное белье в прачечную не должно приниматься. Все белье
должно иметь четкий штамп лечебного учреждения с указанием года и
месяца начала его эксплуатации.
--------------------------------
Инструкция разработана Академией Коммунального хозяйства и
Всесоюзным научно - исследовательским институтом дезинфекции и
стерилизации Министерства здравоохранения СССР.
Мелкое белье (пеленки, салфетки и т. п.) должно быть
обезличенным и приниматься по весу и поштучно.
Сортировка белья
Белье сортируется при его приеме по ассортименту, степени
загрязненности и цвету.
По ассортименту:
1. Простыни, пододеяльники, одеяла тканевые, наволочки,
|
