|
Стр. 3
влияния на окружающих. Надежны и просты в эксплуатации и не
требуют квалифицированного обслуживания.
Технические данные
ВОПР-0,9 ВОПР-1,5
Производительность М з/ч 900 1500
Электропитание от сети 220 в., 50 мг
Потребление мощности, вт. не более 300
Габаритные размеры, мм 1150х450х1470
Выпуск производится Борисоглебским приборостроительным заводом
(Воронежская область).
Приложение N 4
к приказу Минздрава СССР
от 6 декабря 1979 г. N 1230
ИНСТРУКЦИЯ
ПО БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОМУ КОНТРОЛЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ САНИТАРНО -
ГИГИЕНИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ
1. Общие положения
1.1. Инструкция по бактериологическому контролю эффективности
санитарно - гигиенических мероприятий предназначена для
санитарно - эпидемиологических, дезинфекционных станций и
лечебно - профилактических учреждений.
1.2. Бактериологический контроль проводят в комплексе с
проверкой противоэпидемического режима в акушерском стационаре.
1.3. Бактериологический контроль в акушерских стационарах
осуществляют санитарно - эпидемиологические и дезинфекционные
станции при плановых обследованиях в порядке текущего надзора.
Кратность бактериологического контроля не реже 4 раз в год (1 раз
в квартал). Бактериологические лаборатории лечебного учреждения
контролируют соблюдение противоэпидемического режима не реже 1
раза в месяц.
По эпидемическим показаниям при возникновении заболеваний
среди новорожденных и родильниц контроль проводятся внепланово.
1.4. Объектами исследования при плановых обследованиях
являются:
- воздушная среда;
- различные предметы в акушерском стационаре;
- медицинский инструментарий, перевязочный и шовный материал;
- грудное молоко, жидкости, используемые для питья
новорожденных, масла, применяемые для ежедневного туалета
новорожденных;
- кожа рук обслуживающего персонала.
--------------------------------
Инструкция разработана Всесоюзным научно - исследовательским
институтом дезинфекции и стерилизации Минздрава СССР, институтом
хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР и Московским
научно - исследовательским институтом эпидемиологии и
микробиологии Минздрава РСФСР.
2. Методы санитарно - бактериологического контроля
2.1. Исследование микробной обсемененности воздуха.
2.1.1. Бактериологическое исследование воздуха
предусматривает:
- определение общего содержания микроорганизмов в 1 куб. м
воздуха;
- определение содержания вида золотистого стафилококка в 1
куб. м воздуха.
2.1.2. Отбор проб воздуха для бактериологического контроля
проводят в следующих помещениях:
- родильный зал первого (физиологического) и второго
(обсервационного) отделения;
- палаты для новорожденных первого и второго отделений;
- палаты для недоношенных и травмированных детей;
- послеродовые палаты первого и второго отделений;
- операционные, манипуляционные, перевязочные;
- комнаты сбора и стерилизации грудного молока.
2.1.3. Пробы воздуха отбирают аспирационным методом с помощью
прибора для бактериологического анализа воздуха, модель 818
(Аппарат Кротова). Скорость протягивания воздуха - 25 л в минуту.
Количество пропущенного воздуха - 100 литров для определения
общего содержания микроорганизмов (4 минуты) и 250 литров для
определения наличия золотистого стафилококка (10 минут). Пересчет
выросших колоний производят по формуле:
Кол-во выросших колоний на чашке х 1000
---------------------------------------
Кол-во пропущенного воздуха
Например: на чашке выросло 150 колоний, следовательно, 1 куб.
150 х 1000
м воздуха содержит Х = ---------- = 1500 колоний.
100
2.1.4. Для определения общего содержания микроорганизмов в 1
куб. м воздуха забор проб проводят на 2% питательный агар. Посевы
инкубируют при температуре 37 град. С в течение 24 часов, затем
посевы оставляют на 24 часа при комнатной температуре, после чего
подсчитывают количество выросших колоний и производят пересчет на
1 куб. м воздуха. Если на питательном агаре в чашках выросли
колонии спорообразующих бактерий или плесневых грибов, их
учитывают отдельно с пересчетом на 1 куб. м воздуха.
2.1.5. Для определения количества вида золотистого
стафилококка забор проб проводят на желточно - солевой агар. Чашки
с посевами инкубируют при 37 град. С в течение 24 часов и 24 часа
при комнатной температуре. Колонии, подозрительные на стафилококк,
подлежат дальнейшей идентификации.
2.2. Исследование микробной обсемененности предметов
окружающей среды.
2.2.1. Бактериологическое исследование микробной
обсемененности предметов окружающей среды предусматривает
выявление золотистого стафилококка, кишечной палочки, синегнойной
палочки и протея. Забор проб с поверхностей объектов осуществляют
методом смыва.
2.2.2. Взятие смывов производят стерильным ватным тампоном на
палочках, вставленных в пробирки, или марлевыми салфетками
размеров 5 х 5 см, простерилизованными в бумажных пакетах или в
чашках Петри. Для увлажнения в пробирки с тампонами наливают по
2,0 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида (СФХ-427),
(физиологический раствор), или стерильной водопроводной воды. При
использовании марлевых салфеток стерильный раствор натрия хлорида
(водопроводную воду) разливают в стерильные пробирки по 2 мл.
Салфетку захватывают стерильным пинцетом, увлажняют раствором
натрия хлорида из пробирки, после взятия смыва салфетку помещают в
ту же пробирку.
2.2.3. При контроле мелких предметов смывы салфеткой забирают
с поверхности всего предмета. При контроле предметов с большой
поверхностью смывы производят в нескольких местах исследуемого
объекта площадью примерно в 100 кв.см.
2.2.4. Для выделения золотистого стафилококка посев делают
непосредственно на чашку Петри с желточно - солевым агаром (схема
исследования на стафилококк). Кроме того, в качестве среды
накопления используют бульон с 6,5% натрия хлорида, разлитый в
пробирки по 5,0 мл, в которые засевают по 0,2-0,3 мл смывной
жидкости. Засеянные пробирки инкубируют при 37 град. С в течение
20-24 часов, после чего производят посев на желточно - солевой
агар. Дальнейшее изучение их проводят по схеме.
Схема бактериологического исследования на стафилококк.
1. Первый день.
Посев на селективные среды (желточно - солевой,
молочно - солевой или молочно - желточно - солевой агар).
Засеянные среды выдерживают в термостате при 37 град. С в течение
2 суток либо одни сутки в термостате и дополнительно 24 часа на
свету при комнатной температуре.
2-3. Второй - третий день.
Просмотр чашек, фиксация в журнале характера и массивности
роста колоний. На вышеуказанных средах стафилококк растет в виде
круглых, блестящих, маслянистых, выпуклых часто пигментированных
колоний. На средах, содержащих желток, золотистый стафилококк,
выделенный от человека, в 60-70% случаев образует радужный венчик
вокруг колонии (положительная лецитовителлазная реакция).
Стафилококки животного происхождения дают положительную
лецитовителлазную реакцию в 5-10% случаев.
С желточно - солевого агара на скошенный агар снимают в первую
очередь колонии стафилококков, образующие радужный венчик
(положительная лецитовителлазная реакция), изучению подлежат также
пигментированные колонии и с отрицательной лецитовителлазной
реакцией. При отсутствии на чашках пигментированных колоний и
колоний с положительной лецитовителлазной реакцией для
исследования снимают беспигментные колонии, похожие по морфологии
на стафилококк. При одновременном наличии на чашках колоний
стафилококка, отличающихся по пигменту, следует отвивать не менее
двух колоний различного вида.
Пробирки с посевами помещают в термостат при 37 град. С на
18-20 часов.
4. Четвертый день.
После суточной инкубации у выделенных штаммов проверяют
морфологию, тинкториальные свойства (окраска по Граму) и наличие
плазмокоагулирующей активности. Характер роста культуры на
скошенном агаре в ряде случаев дает возможность "предвидеть"
принадлежность ее к виду золотистого стафилококка или
эпидермального стафилококка. Первые, как правило, дает обильный,
равномерный рост по ходу посева.
Окраску по Граму проводят общепринятым методом. Под
микроскопом, окрашенные по Граму стафилококки, имеют вид
фиолетово - синих кокков, располагающихся гроздьями или небольшими
кучками ("кружево").
Плазмокоагулирующую активность проверяют в реакции коагуляции
плазмы (РКП).
С учетом положительных результатов РКП и лецитовителлазной
активности в 70-75% случаев, на четвертый день исследования может
быть подтверждена принадлежность выделенного штамма к виду
золотистого стафилококка и выдан соответствующий ответ.
Если культура обладает только лецитовителлазной активностью,
то для окончательного ответа требуется определение 1-2
дополнительных признаков, характерных для вида золотистого
стафилококка (ДНКазная активность, анаэробная ферментация маннита,
фибринолитическая активность, хлопьеобразующий фактор и т.д.).
В этих случаях ответ выдают в зависимости от результатов,
полученных при определении названных признаков.
Если культура обладает только плазмокоагулирующей активностью,
но является типичной по морфологии и образует пигмент, то может
быть выдан ответ о ее принадлежности к виду золотистого
стафилококка.
Если культура стафилококка типичная по морфологии, не обладает
ни плазмокоагулирующей, ни лецитовителлазной активностью, то для
ее идентификации следует использовать тесты, указанные в таблице
N 1.
Выделенные культуры золотистого стафилококка подлежат
обязательному фаготипированию.
5. Пятый день.
Учет результатов фаготипирования, дополнительных признаков
патогенности (ДНКазной активности, фибринолитической и т.д.).
Выдача окончательного ответа.
2.2.5. Для выявления бактерий группы кишечных палочек посев
производят на среду обогащения, для чего тампон (марлевую
салфетку) погружают в 20% желчный бульон. Через сутки
инкубирования при 37 град. С делают пересев на среду Эндо.
Подозрительные колонии на среде Эндо микроскопируют и пересевают
на 2-ю бродильную пробу - среду Гисса с глюкозой. Среду
выдерживают 24 часа при 43 град. С.
Таблица 1
Схема межвидовой дифференциации стафилококков
---------------------------T-------T------T--------T------------¬
¦ тесты ¦Плазмо-¦ ¦Аэробная¦ ¦
¦ ¦коагу- ¦Фосфа-¦фермен- ¦Отношение ¦
¦ Вид ¦лаза ¦таза ¦тация ¦к новобио- ¦
¦ стафилококка ¦ ¦ ¦маннита ¦цину ¦
+--------------------------+-------+------+--------+------------+
¦Золотистый стафилококк ¦ + ¦ + ¦ + ¦чувствителен¦
¦Эпидермальный стафилококк ¦ - ¦ + ¦ - ¦чувствителен¦
¦Сапрофитный стафилококк ¦ - ¦ - ¦ + ¦устойчив<*> ¦
L--------------------------+-------+------+--------+-------------
--------------------------------
<*> Диаметр зон задержки роста <= 17 мм.
Примечание: При использовании свиной желчи для приготовления
желчного бульона концентрация желчи должна быть в 20 раз меньше.
2.2.6. Для выделения синегнойной палочки можно использовать
среду Эндо, кровяной агар, агар с бриллиантовым зеленым. На
поверхности питательного агара синегнойная палочка образует
крупные, круглые колонии, диаметром 1-3 мм, с ровным или слегка
волнистым краем, гладкой, блестящей поверхностью, часто с
сине - зеленым пигментом и характерным запахом.
Наличие пигмента (пиоцианина) и запаха являются характерными,
но не обязательными признаками для синегнойной палочки. На
кровяном агаре колонии синегнойной палочки могут давать зону
гемолиза.
Колонии, подозрительные на синегнойную палочку, пересевают на
скошенный агар с глицерином (не менее 2-х колоний). При наличии на
глицериновом агаре роста пигментообразующих колоний (среда
окрашивается в сине - зеленый цвет с характерным запахом), может
быть выдан ответ о выделении синегнойной палочки.
Синегнойная палочка грамотрицательна, при микроскопии
располагается короткими цепочками или параллельно, или в виде
отдельных клеток. На средах Гисса ферментирует только глюкозу с
образованием кислоты без газа, не разлагает лактозу, разлагает
мочевину, разжижает желатину, дает положительную пробу с
хлороформом, выявляющую наличие пигмента.
Методика реакции заключается в следующем: в питательный бульон
засевают суточную культуру синегнойной палочки и инкубируют при
37 град. С в течение 18-20 часов, а затем оставляют на сутки при
комнатной температуре. Бульонную культуру подщелачивают содой (5-6
капель 20% раствора) и добавляют 2,0-3,0 мл химически чистого
хлороформа. Пробирку тщательно встряхивают в течение 1-2 минут.
При наличии пиоционина хлороформ окрашивается в синий цвет.
2.2.7. Для выделения протея используют обычные питательные
среды, на поверхности которых протей образует серые, неправильной
формы расплывающиеся колонии, способные к быстрому
распространению. При микроскопировании грамотрицательные палочки
расположены поодиночке, парами, часто длинными цепочками, резко
подвижны. Основными признаками протея являются: быстрое разжижение
желатины, расщепление мочевины и быстрый ползущий рост на косом
агаре. Для обнаружения последнего свойства в пробирку со
свежескошенным агаром вносят петлю культуры и растирают ее на дне
в конденсате, не касаясь агара. Протей ползет по поверхности среды
и очень быстро покрывает всю ее поверхность даже при комнатной
температуре.
2.3. Ориентировочный перечень объектов, подлежащих
бактериологическому контролю:
2.3.1. Приемное отделение.
1. Клеенка на кушетке.
2. Руки акушерки.
3. Мочалки чистые.
4. Бритвы.
2.3.2. Родильный зал.
1. Польстер.
2. Рахмановская кровать.
3. Лоток, подготовленный к приему новорожденного.
4. Баллончик для отсоса слизи у новорожденного.
5. Шланг вакуумэкстрактора.
6. Руки акушерки.
7. Таз для мытья рук.
8. Щетки для мытья рук.
9. Фартук акушерки.
10. Глазные капли (на стерильность).
11. Набор первичной и вторичной обработки новорожденного (на
стерильность).
2.3.3. Комната для вторичной обработки новорожденных.
1. Весы
2. Клеенка детского пеленального столика.
3. Детская кровать.
4. Аппарат искусственной вентиляции легких.
5. Насадка и шланг кислородной подводки.
2.3.4. Палаты новорожденных.
1. Пеленальный стол.
2. Весы.
3. Детская кровать.
4. Медицинский стол.
5. Глазные пипетки (на стерильность).
6. Кран раковины для подмывания детей.
7. Соски (чистые) (на стерильность).
8. Кювез (внутренняя поверхность).
9. Градусники.
10. Руки детской сестры.
11. Фартук детской сестры.
12. Зонды и баллоны для отсоса слизи.
13. Раствор глюкозы для питания детей.
14. Масла для туалета новорожденных.
15. Детское белье (на стерильность).
2.3.5. Послеродовая палата.
1. Клеенка или пеленка, используемая родильницей при кормлении
новорожденного.
2. Комплект чистого постельного и нательного белья.
3. Емкость, подготовленная для сцеживания грудного молока.
4. Грудные железы и руки родильницы перед кормлением
новорожденного.
2.3.6. Комната для сбора, пастеризации и хранения грудного
молока.
1. Грудное пастеризованное молоко.
2. Рабочий стол.
3. Руки медицинской сестры.
4. Емкости для сцеживания грудного молока.
5. Молокоотсосы.
6. Внутренняя поверхность холодильника для хранения грудного
молока.
7. Ватные тампоны, марлевые салфетки, приготовленные для
укупорки бутылочек для грудного молока.
2.3.7. Аптека.
1. Различные лекарственные формы.
Кроме вышеперечисленного ориентировочного перечня предметов,
подлежащих бактериологическому контролю, целесообразно проводить
исследование (выборочно) посуды пищеблока и буфетов - раздаточных
отделений.
2.4. Исследование грудного молока, раствора глюкозы для
питания новорожденных.
2.4.1. Исследование грудного молока, подвергнутого
пастеризации, и раствора глюкозы для питания новорожденных
проводят с целью установления общей бактериальной обсемененности,
титра кишечной палочки и определения золотистого стафилококка.
2.4.2. Для исследования берут пробы грудного молока и
растворов для питания новорожденных как из комнаты для сбора,
пастеризации и хранения грудного молока, так и непосредственно
из детских палат.
2.4.3. Для определения титра бактерий группы кишечных палочек
в грудном молоке и растворе глюкозы последние засевают на среду
Кесслера в следующих объемах: 0,1 мл, 1,0 мл и 10,0 мл из
разведений 1:10 и 1:100.
Дальнейшее исследование проводят в соответствии с действующим
ГОСТом 9225-68 "Молоко и молочные продукты. Методы
микробиологического исследования".
2.4.4. Для определения общего количества бактерий в растворе
глюкозы засевают параллельно две чашки Петри по 1,0 мл, при
исследовании грудного молока засевают по 1,0 мл из разведений 1:10
также на две чашки. Посев производят глубинным методом по Коху.
После инкубации посевов при 37 град. С в течение 24 часов
производят подсчет выросших колоний.
2.4.5. Исследование масла проводят на наличие золотистого
стафилококка и кишечной палочки, для этого производят посевы по
0,3-0,5 мл в пробирки с питательным бульоном и средой Кесслера по
схеме исследования на стафилококк.
3. Обследование родильных домов по эпидемическим
показаниям
3.1. При обследовании родильных домов по эпидемическим
показаниям проводят отбор проб для бактериологического
исследования совместно с эпидемиологом.
3.2. При обследовании по эпидемическим показаниям смывы с
объектов и предметов проводят как с чистых, так и с объектов и
предметов, бывших в употреблении.
3.3. Учитывая, что внутрибольничные инфекции в акушерских
стационарах могут быть вызваны различными микроорганизмами, при
обследовании по эпидемическим показаниям круг микробиологических
анализов расширяют и в зависимости от конкретного случая
исследования проводят не только на вышеприведенные микроорганизмы,
но и на стрептококк, пневмококк, серрации, палочку инфлюэнце,
провиденции, цереус и др.
3.4. Бактериологические лаборатории
санитарно - эпидемиологических или дезинфекционных станций
исследуют: воздух, предметы внешней среды, руки обслуживающего
персонала, грудное молоко, жидкости для питания новорожденных,
лекарственные формы и слизь из верхних дыхательных путей.
3.5. Для выделения стрептококков используют среду Гарро или
кровяной агар, при росте стрептококки образуют мелкие (1-2 мм в
диаметре) полупрозрачные колонии. По характеру гемолиза
стрептококки делят на 4 типа:
- гемолитический стрептококк типа бета имеет вид мелких
колоний (до 1 мм) с большой плотной зоной гемолиза. Зона гемолиза
может быть в 3-4 раза больше самой колонии; при окраске по Граму -
длинные цепи;
- гемолитический стрептококк типа альфа растет в виде таких же
мелких колоний, но вокруг них имеется зона позеленения среды,
обычно раза в два превышающая величину колонии; при окраске по
Граму - короткие цепи;
- гемолитический стрептококк типа альфа1 образует менее
выраженную и мутноватую зону гемолиза по сравнению с колониями
стрептококка типа бета; при окраске по Граму могут быть короткие
по 6-8 кокков и длинные цепи;
- негемолитический стрептококк типа гамма растет такими же
мелкими колониями, однако без следов гемолиза, при окраске по
Граму могут быть иногда очень длинные цепи.
Колонии, подозрительные на стрептококк, высевают в 1% сахарный
бульон. В жидких питательных средах стрептококки дают придонный
рост, часто поднимающийся по стенке, при прозрачном бульоне.
Принадлежность штамма к стрептококку основывают на характере
колоний, гемолиза, характере роста в бульоне, окраске по Граму и
морфологии.
Для заключения о выделении стрептококков наибольшее значение
имеет его дифференциация от энтерококков и пневмококков.
Стрептококки в отличие от энтерококков не растут на бульоне с
40% желчью, не редуцируют 0,1% метиленовую синь в молоке. Для
энтерококков характерен мутящий рост в бульоне, при окраске
положительные по Граму полиморфные кокки, располагающиеся кучками,
короткими цепочками или попарно.
3.6. Идентификацию пневмококков проводят по следующим
показателям: на кровяном агаре пневмококки образуют мелкие колонии
буроватого цвета с зоной позеленения вокруг, с ровным краем и
гладкой поверхностью. При окраске по Граму имеют вид парных кокков
несколько удлиненной формы с заостренными наружными концами.
Иногда встречаются диплококки, состоящие из двух правильно
овальных или даже округлых кокков. Пневмококки легко лизируются
желчью в отличие от стрептококков. Постановка реакции: 2,0-3,0 мл
18-20 часовой культуры засевают в 10% желчный бульон. При этом
бульон сразу мутнеет. Инкубируют при 37 град. С в течение 24
часов. Если через сутки бульон просветляется, то, следовательно,
наступил лизис и культуру относят к пневмококкам.
3.7. Идентификация палочки Фридлендера (Клебсиелла).
Клебсиеллы - короткие палочки, иногда толстые, с закругленными
концами, преимущественно располагаются поодиночке. Неподвижны,
имеют капсулу, грамотрицательны. Ферментируют 1 ряд углеводов с
образованием кислоты и газа (глюкоза, лактоза, сахароза),
разлагают мочевину, хорошо растут на обычных питательных средах.
На поверхности питательного агара образуют белые, блестящие,
гладкие колонии правильной формы; дают помутнение бульона, образуя
толстые нити или кольцо. Встречаются преимущественно в дыхательном
тракте человека.
3.8. Провиденция относится к семейству кишечных бактерий;
грамотрицательная, подвижная палочка, растет на обычных
питательных средах, быстро ферментирует глюкозу с образованием
кислоты и газа, однако 15% культур газ не образуют. Желатину не
разжижает, редуцирует нитраты. Встречаются культуры, медленно
ферментирующие маннит (обычно через несколько дней).
Встречаются в испражнениях и при заболеваниях мочевых путей и
часто ошибочно принимаются за шигеллы. Схема исследования на
грамотрицательную группу бактерий приведена в приложении 2.
3.9. Serratia marcescens мелкие грамотрицательные
палочковидные бактерии, расположены поодиночке, иногда цепочками.
Подвижны, перитрихи с 4 жгутиками. При посеве на поверхность агара
образуют круглые, мелкие, зернистые, серые затем красные колонии,
при росте на косом агаре дают белый, гладкий, влажный налет,
приобретающий через 3-4 дня оранжево - красный оттенок или цвет
фуксина с металлическим блеском, рост в бульоне мутный по
периферии, может быть красное кольцо или тонкая пленка и серый
осадок. В глубине посева колонии бесцветны. Хорошо растет на всех
обычных средах и на органических субстратах. Энергично разжижает
желатину, молоко свертывает, не пептонизирует его.
3.10. Бактерия инфлюэнцы - мелкие неподвижные
грамотрицательные палочки, на концах содержат хорошо
окрашивающиеся зерна; иногда клетки сильно удлиненные, слегка
искривленные, в некоторых случаях покрыты небольшой слизистой
капсулой. Растет только на кровяных или других средах из животных
тканей (плацентарные среды, асцитическая жидкость). При посеве на
кровяную среду образуют бесцветные, прозрачные, тонкие, плоские,
гладкие колонии. Факультативный аэроб, оптимум температуры 37
град. С. Выделяется при инфекциях дыхательных путей.
3.11. При исследовании на B.cereus (строго по эпидемическим
показаниям) исследуемый материал перед посевом прогревают в
течение 20 минут при 65 град. С, затем по 0,1 и 1,0 мл засевают на
обычные питательные среды. Инкубация посевов при температуре 30
град. С - 48 часов. Растет культура в виде беловатых круглых или
шероховатых плоских колоний неправильной формы с отростками. При
микроскопировании - палочки с обрубленными и закругленными
концами, соединенные в цепочки. Споры элипсовидной формы, на
скошенном агаре обильный рост, в бульоне сильная равномерная муть
с мягкой легко опадающей пленкой. B.cereus на кровяном агаре
образует отчетливую зону гемолиза, обладает резко выраженной
лецитиназной активностью, пептонизирует молоко, редуцирует
крахмал, разжижает желатину, нитраты редуцирует в нитриты.
4. Правила отбора проб для контроля стерильности
в лечебно - профилактических учреждениях
4.1. Забор проб на стерильность проводит операционная сестра
под руководством сотрудника бактериологической лаборатории в
стерильные емкости с соблюдением строжайших правил асептики
непосредственно перед проведением операции.
4.2. Для контроля стерильности используют следующие
питательные среды:
- сахарный бульон Хоттингера (0,5 и 1% глюкозы);
- тиогликолевую среду;
- бульон Сабуро.
Одновременный посев изделий на 3 вышеуказанные среды
обязателен. При посеве изделия или его части непосредственно в
питательную среду количество среды в пробирке (колбе, флаконе и
т.д.) должно быть достаточным для полного погружения изделия или
его части.
4.3. Посевы в бульон Хоттингера и тиогликолевую среду
выдерживают в термостате при температуре 32 град. С, среду
Сабуро - при температуре 20-22 град. С. Посевы инкубируют в
термостате в течение 8 суток.
4.4. Описание состава, способа приготовления и правила
контроля стерильности питательных сред изложены в приложении 3.
5. Мероприятия, обеспечивающие асептические условия
при посевах
5.1. Требования к помещению для посева на стерильность.
5.1.1. Посев исследуемого материала желательно проводить в
настольных боксах с ламинарным потоком воздуха. Эти боксы
размещают в отдельных помещениях бактериологической лаборатории.
При отсутствии боксов с ламинарным потоком воздуха контроль
стерильности проводят в боксированных помещениях (бокс с
предбоксником). Общая площадь бокса должна быть не менее 3 кв.м.
5.1.2. В боксированном помещении стены должны быть окрашены
масляной краской или выложены кафельной плиткой, не должны иметь
выступов, карнизов, трещин; пол в боксе и рабочий стол должны быть
покрыты линолеумом, стенки и ножки стола покрашены масляной
краской.
5.1.3. Боксы оборудуют приточно - вытяжной вентиляцией (с
преобладанием притока над вытяжкой); в них подается стерильный
воздух, проходящий через бактериальные фильтры с материалом
Петрянова.
5.1.4. В боксе и предбокснике устанавливаются настольные (БОН)
и потолочные (ОБП) ультрафиолетовые облучатели из расчета 2 вт.
удельной мощности ламп, создающих прямое излучение на 1 кв. м
помещения. Облучатели размещают на высоте 2-2,5 м от пола.
5.1.5. Для тушения пожара в боксированном помещении должны
быть в наличии противопожарные средства, углекислотные
огнетушители типа ОУ-2 из расчета один огнетушитель на предбоксник
и бокс.
5.2. Подготовка бокса, инструментов и персонала к работе.
5.2.1. Ежедневно до проведения работы помещения бокса и
предбоксника подвергают тщательной обработке. Стены, пол,
поверхности инвентаря протирают раствором, содержащим 3% перекиси
водорода и 0,5% моющего средства (Триас-А, Прогресс, Астра,
Лотос). В случае обнаружения в воздухе грибов или споровых форм
микроорганизмов влажную уборку проводят 6% раствором перекиси
водорода с 0,5% вышеперечисленных моющих средств.
Внутреннюю поверхность настольного бокса обрабатывают так же,
как и помещение бокса. Через 45-60 минут после обработки в бокс
вносят все необходимое для работы: материалы и инструменты, кроме
образцов продукции.
5.2.2. Перед внесением материалов в настольном боксе включают
вентиляцию на время, достаточное для обеспечения полного обмена
воздуха в нем.
5.2.3. За 1,5-2 часа до начала работы в боксе и предбокснике
на 1,5-1 час включают бактерицидные лампы.
5.2.4. Инструменты, посуду, спецодежду, используемые в работе,
предварительно стерилизуют, а тканевые изделия обрабатывают при
следующем режиме: температура 132 град. С+/-2 град. С, время
стерилизационной выдержки 20 минут; изделия из резины (перчатки и
т.д.) - при температуре 120 град. С+2 град. С в течение 45 минут.
В процессе работы вспомогательный инструмент 2-3 раза заменяют
новым стерильным комплектом.
5.2.5. Перед входом в бокс работники лаборатории тщательно
моют руки теплой водой с мылом и щеткой, вытирают стерильным
полотенцем, одевают в предбокснике на ноги бахилы, стерильные
халаты, 4-х слойные маски, шапочки, стерильные перчатки.
В процессе посева в боксе регулярно проверяют обсемененность
воздуха. Для этого на рабочий стол ставят 2 чашки с мясо -
пептонным агаром (МПА), открывая их на 15 минут, затем чашки
помещают в термостат при температуре 37 град. С на 48 часов.
Допускается рост не более трех колоний неспорообразующих
сапрофитов.
В случае роста на чашках более 3 колоний проведение дальнейших
работ в данном боксе запрещается. В боксе дополнительно проводят
тщательную уборку и обработку 6% раствором перекиси водорода с
0,5% моющего средства.
5.2.7. Контроль стерильности изделий путем погружения в
питательные среды. В исключительных случаях, когда необходимо
проверить стерильность инструмента больших размеров, пробы
забирают методом смыва стерильной марлевой салфеткой размером 5х5
кв. см, предварительно увлажненной стерильным физиологическим
раствором или стерильной водопроводной водой.
5.2.8. Перед посевом исследуемый материал вносят в
предбоксник, предварительно снимая наружную мягкую упаковку. В
предбокснике пакеты, биксы протирают снаружи с помощью стерильного
пинцета (корнцанга) стерильной салфеткой (ватным тампоном),
обильно смоченным 6% раствором перекиси водорода, перекладывают на
стерильный лоток и оставляют на 30 минут. При поступлении изделий
в мягкой упаковке первый слой снимают в предбокснике, и изделия во
внутренней упаковке сразу переносят в бокс.
5.2.9. Посевы на стерильность проводит бактериолог с помощью
лаборанта.
6. Посевы на стерильность хирургического инструмента
6.1. Хирургический инструментарий с помощью стерильного
пинцета извлекают из биксы или мягкой упаковки и целиком погружают
в пробирки с питательными средами. Как исключение, в отдельных
случаях, если все простерилизованные инструменты в одной упаковке
крупных размеров (иглодержатели, ранорасширители и т.д.),
производят смыв с поверхности инструмента стерильной салфеткой,
смоченной в стерильном физиологическом растворе или стерильной
водопроводной воде, и погружают салфетку в пробирку с
тиогликолевой средой. Аналогичные смывы с других инструментов
засевают в пробирки со средой Хоттингера и Сабуро.
6.2. Методика посева на стерильность игл и шприцев.
Для контроля на стерильность отбирают шприцы малой емкости
(1,0 мл или 2,0 мл) в условиях бактериологического бокса, с
соблюдением правил асептики погружают в пробирки с питательными
средами отдельно цилиндр, поршень, иглы.
При необходимости контроля шприцев большой емкости (10, 20 мл
и более) исследование стерильности производят методом смыва, при
этом стерильной салфеткой, смоченной в стерильном физиологическом
растворе или водопроводной воде, протирают с помощью пинцета
внутренние части шприца и погружают салфетку в питательную среду.
6.3. Исследование на стерильность систем переливания крови
многоразового использования.
От резинового шланга, ближе к игле, отрезают ножницами с
помощью пинцета небольшие кусочки (1-2 см) и погружают в пробирки
с питательными средами, иглу отдельно погружают в питательные
среды.
6.4. Посев на стерильность катетеров, резиновых перчаток и
других изделий из резины и пластикатов.
Контроль стерильности зондов, катетеров, резиновых перчаток и
других изделий из резины производят путем полного погружения
мелких изделий в питательные среды, от более крупных с помощью
стерильного пинцета стерильными ножницами отрезают небольшие
кусочки (1-2 см) и погружают в питательные среды.
6.5. Посев на стерильность хирургического шовного материала.
Перед посевом емкость с отобранными образцами шовного
материала в предбокснике протирают стерильной марлевой салфеткой,
обильно смоченной 6% раствором перекиси водорода, и оставляют на
30 минут. Затем вносят в бокс.
6.5.1. Кетгут. Подготовленный к работе кетгут в операционном
блоке хранят в спиртовом растворе йода. Кетгут перед посевом
подвергают специальной обработке для нейтрализации и отмывания
нейтрализующего раствора. Моток кетгута, приготовленный для
исследования, перекладывают стерильным корнцангом или пинцетом в
стерильный 10% раствор гипосульфита натрия. Раствор гипосульфита
натрия готовят на дистиллированной воде, разливают в пробирки
(колбы) по 20-30 мл, стерилизуют текучим паром по 30 минут в
продолжении 3 дней. Кетгут выдерживают в растворе гипосульфита в
течение 24 часов при комнатной температуре (возможно помутнение
раствора за счет выпадения серы), затем перекладывают в пробирки с
20-30 мл стерильной дистиллированной воды, где также выдерживают в
течение 24 часов при комнатной температуре. Непосредственно перед
посевом моток кетгута извлекают стерильным пинцетом и
перекладывают в стерильную чашку Петри, с помощью пинцета и ножниц
его разрезают на мелкие кусочки длиной 1-2 см и раздергивают для
прорастания микроорганизмов кетгута.
Посев производят в 2 пробирки с тиогликолевой средой, 2
пробирки со средой Сабуро и 2 пробирки со средой Хоттингера,
помещая в каждую пробирку по 4-5 кусочков исследуемого материала.
6.5.2. Шелк. Подготовленный к работе шелк в операционных
хранят в спиртовом растворе, поэтому перед посевом шелк (лавсан)
помещают на 24 часа в стерильную дистиллированную воду при
комнатной температуре. Перед посевом моток шелка (лавсана)
перекладывают в стерильные чашки Петри, разрезают на мелкие
кусочки длиной 1-2 см. Посев шелка производят так же, как и
кетгута.
6.6. Исследование на стерильность аппаратов
экстракорпорального кровообращения.
Исследование на стерильность аппарата искусственного
кровообращения проводит бактериолог и лаборант лечебно -
профилактического учреждения в операционной после асептической
сборки аппарата.
Контролю подлежат:
- смыв из аппарата;
- перфузат до перфузии;
- кровь после перфузии.
Стерильный физиологический раствор в количестве не менее 250
мл прогоняют через аппарат, подготовленный к операции, отбирают
100 мл раствора и засевают на питательные среды. Аналогично
производят посев перфузата до перфузии и крови после перфузии.
6.7. Посев на стерильность перевязочного материала.
Бинты, ватные шарики, марлевые салфетки, турунды и т.п.
отбирают из разных мест биксы стерильным пинцетом. Мелкие изделия
целиком погружают в пробирки с питательными средами. От бинтов
(внутренних частей) и крупных марлевых салфеток с помощью
стерильных ножниц отрезают кусочки и погружают в пробирки с
питательными средами. На каждый вид перевязочного материала
используют по 2 пробирки каждой среды.
6.8. Посев на стерильность хирургического белья.
Простерилизованными и фламбированными ножницами (смоченными в
спирте и проведенными через пламя горелки) с помощью пинцета от
хирургического белья отрезают небольшие кусочки ткани (завязка,
внутренние швы и т.п.) и погружают в пробирки (колбы) с
питательными средами, по возможности, не касаясь стенок пробирки
(колбы).
7. Учет результатов
Материал стерилен при отсутствии роста во всех посевах.
Материал не стерилен при росте микрофлоры.
8. Бактериологический контроль эффективности обработки
кожи операционного поля и рук хирургов
Смывы с кожи операционного поля и рук хирургов производят
стерильными марлевыми салфетками размером 5х5 кв. см, смоченными в
растворе нейтрализатора, если таковой имеется, или в
физиологическом растворе. Марлевой салфеткой тщательно протирают
ладони, околоногтевые и межпальцевые пространства обеих рук. После
забора проб марлевую салфетку помещают в широкогорлые пробирки или
колбы с раствором нейтрализатора (воды или физиологического
раствора) и стеклянными бусами, встряхивают в течение 10 минут,
производят отмыв марлевой салфетки. Отмывную жидкость засевают
глубинным способом по 0,5 мл на 2 чашки Петри с мясо - пептонным
агаром, а марлевую салфетку - в 0,5% сахарный бульон. Посевы
инкубируют при температуре 37 град. С в течение 48 часов.
9. Учет результатов
Кожа и руки стерильны при отсутствии роста микроорганизмов как
на твердой, так и на жидкой питательных средах.
Приложение 1
Критерии оценки микробной обсемененности воздуха
в родильных домах
-----------------------T-----------T-------------T---------------¬
¦ ¦ Условия ¦Общее количе-¦Количество зо- ¦
¦ Место забора проб ¦ работы ¦ство колоний ¦лотистого ста- ¦
¦ ¦ ¦в 1 куб. м ¦филококка в ¦
¦ ¦ ¦ воздуха ¦ 1 куб. м ¦
¦ ¦ ¦ ¦ воздуха ¦
+----------------------+-----------+-------------+---------------+
¦Операционные, родиль- ¦до начала ¦не выше 500 ¦не должно быть ¦
¦ные залы первого и ¦работы ¦ ¦ ¦
¦второго отделений +-----------+-------------+---------------+
¦ ¦во время ¦не выше 1000 ¦не более 10 ¦
¦ ¦работы ¦ ¦ ¦
+----------------------+-----------+-------------+---------------+
¦Палаты для недоно- ¦в подготов-¦не выше 750 ¦не должно быть ¦
¦шенных и травмирован- ¦ленных к ¦ ¦ ¦
¦ных детей ¦приему де- ¦ ¦ ¦
¦ ¦тей ¦ ¦ ¦
L----------------------+-----------+-------------+----------------
Приложение 2
Схема исследования на грамотрицательные бактерии
Первый день. Посев на элективные среды - среду Эндо и
ацетамидный агар. Посевы выдерживают в термостате при 37 град. С в
течение суток; чашку с ацетамидным агаром при отсутствии роста или
слабом росте выдерживают в термостате в течение 2-3 суток.
Второй - третий день. Просмотр чашек, фиксация в журнале
характера и интенсивности роста.
На среде Эндо грамотрицательные энтеробактерии растут в виде
гладких колоний, окрашенных или неокрашенных в красный цвет (в
зависимости от их способности ферментировать лактозу). Синегнойная
палочка на среде Эндо и на агаре с бриллиантовым зеленым растет в
виде колоний в S-форме, обладающих типичным запахом триметиламида
и образующих сине - зеленый пигмент.
Необходимо отметить, что и запах, и пигментообразование могут
сильно варьировать, а в ряде случаев вообще отсутствовать. На
ацетамидном агаре, который является элективной средой для
синегнойной палочки, последние растут в виде мелких слегка
зеленоватых колоний в S-форме, обладающих запахом аммиака.
Изучение морфологии и тинкториальных свойств бактерий при
исследовании мазков, окрашенных по Граму.
При наличии на чашках роста смешанной микрофлоры отсевают на
скошенный агар для дальнейшего исследования не менее двух колоний
различных видов грамотрицательных бактерий с последующей
инкубацией посевов в термостате при 37 град. С в течение 18-20
часов.
При наличии на чашках роста однородной микрофлоры
непосредственно с чашек с элективными средами проводят
идентификацию выделенных бактерий.
Четвертый - пятый день. Отобранные для идентификации штаммы
бактерий засевают на ряд дифференциально - диагностических сред,
позволяющих изучить основные биохимические свойства (семейство,
триба, род, вид) бактерий, относящихся к семейству Энтеробактерий
(кишечная палочка, Клебсиелла, Провиденциа и др.) и роду
Псевдомонас (синегнойная палочка) (таблица 1). Выдача ответа.
2.2.6. Идентификация грамотрицательных бактерий семейства
|
