|
Стр. 1
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 27 мая 2002 г. N 164
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ"
В целях обеспечения качества медицинской помощи пациентам с
сердечной недостаточностью приказываю:
1. Утвердить отраслевой стандарт "Протокол ведения больных.
Сердечная недостаточность" (ОСТ 91500.11.0002-2002) (Приложение).
2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на
Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение
к Приказу
Минздрава России
от 27 мая 2002 г. N 164
СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (I50)
ОСТ 91500.11.0002-2002
I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная
недостаточность" предназначен для применения в системе
здравоохранения Российской Федерации.
II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие
документы:
- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97
N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и
медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312);
- Постановление Правительства Российской Федерации от
26.10.1999 N 1194 "Об утверждении Программы государственных
гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной
медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 1997, N 46, ст. 5322).
III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем стандарте используются следующие обозначения и
сокращения:
АД - артериальное давление
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
В/в - внутривенно
В/м - внутримышечно
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ЛЖ - левый желудочек
МКБ - международная классификация болезней
ОСТ - отраслевой стандарт
СН - сердечная недостаточность
ЧСС - число сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
DT - время замедления трансмитрального потока крови
IVRT - время изоволюметрического расслабления левого желудочка
Va - скорость трансмитрального потока в предсердную фазу
наполнения левого желудочка (систолу левого предсердия)
Vd - скорость антеградной ранней диастолической волны
кровотока в легочных венах
Ve - скорость раннего диастолического наполнения левого
желудочка (трансмитральный поток)
Vs - скорость антеградной систолической волны кровотока в
легочных венах.
IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная
недостаточность" создан с целью нормативного обеспечения
реализации Постановления Правительства Российской Федерации от
26.10.1999 N 1194 "О Программе государственных гарантий
обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской
помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997,
N 46, ст. 5322).
Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная
недостаточность" разработан для решения следующих задач:
- установления единых требований к порядку профилактики,
диагностики, лечения больных с хронической сердечной
недостаточностью;
- унификации разработок базовых программ обязательного
медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи
пациентам с хронической сердечной недостаточностью;
- обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества
медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении
и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения
граждан бесплатной медицинской помощью.
Область распространения настоящего стандарта - лечебно -
профилактические учреждения общего профиля всех уровней, включая
специализированные кардиологические учреждения / отделения.
Требования настоящего стандарта могут быть применены к
взрослым пациентам, страдающим хронической сердечной
недостаточностью. Случаи легочного сердца, острой сердечной
недостаточности и хронической сердечной недостаточности у детей в
данном документе не рассматриваются.
В настоящем стандарте используется шкала убедительности
доказательств данных:
A - доказательства убедительны: есть веские доказательства
предлагаемому утверждению;
B - относительная убедительность доказательств: есть
достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное
предложение;
C - достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств
недостаточно для вынесения рекомендаций, но рекомендации могут
быть даны с учетом иных обстоятельств;
D - достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно
доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения
данного лекарственного средства в определенной ситуации;
E - веские отрицательные доказательства: имеются достаточно
убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное
средство или методику из рекомендаций.
Доказательства разделяются на несколько уровней:
A - доказательства, полученные в проспективных
рандомизированных исследованиях;
B - доказательства, полученные в больших проспективных, но не
рандомизированных исследованиях;
C - доказательства, полученные в ретроспективных не
рандомизированных исследованиях на большой группе;
D - доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном
числе больных;
E - доказательства, полученные на отдельных больных.
V. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ
ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ"
Ведение отраслевого стандарта "Протокол ведения больных.
Сердечная недостаточность" осуществляется Московской медицинской
академией имени И.М. Сеченова. Система ведения предусматривает
взаимодействие Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова
со всеми заинтересованными организациями.
VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, МЕДИКО - СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
По статистическим данным, СН - единственная патология сердечно
- сосудистой системы, распространенность которой в большинстве
стран мира постоянно увеличивается. В общей популяции взрослого
населения СН выделяется ежегодно у 1 - 2% населения. В России
число больных СН, предположительно, не менее 12 - 14 млн. человек.
Показатели заболеваемости СН выявляют ее многократное
увеличение в каждой последующей возрастной группе: в 25 - 34 года
- 0,02 на 1000 населения, в 55 - 64 года - 3,0 - 4,0 на 1000, 75 -
84 года - 13,0 - 14,0 на 1000 населения.
СН - одна из причин самой высокой летальности среди всех
сердечно - сосудистых заболеваний. Выживаемость больных с тяжелой
СН составляет чуть более 50% в год. 92% умерших от застойной СН
составляют пациенты старше 65 лет.
Важной является тенденция к росту числа госпитализаций,
обусловленных СН. Она составляет в среднем 1,32 - 2,12 на 1000
населения. В старших возрастных группах число больных, получивших
стационарную помощь в связи с СН, составляет около 60% от всех
больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Симптомокомплекс, характеризующийся слабостью, одышкой,
задержкой жидкости, который развивается вследствие различных
заболеваний сердечно - сосудистой системы, приводящий к:
- неспособности сердца перекачивать со скоростью, необходимой
для удовлетворения метаболических потребностей тканей, или же
обеспечению этих потребностей только при повышенном давлении
наполнения;
- хронической гиперактивации нейрогормональных систем (далее -
СН).
Понятия "сердечная недостаточность" и "хроническая сердечная
недостаточность" по существу являются синонимами, поскольку,
говоря об острой сердечной недостаточности, принято указывать ее
конкретную форму - острый (кардиогенный) отек легких или
кардиогенный шок.
ЭТИОЛОГИЯ
СН является следствием многих заболеваний сердечно -
сосудистой системы.
Основными заболеваниями, вызывающими развитие СН во всей
группе больных независимо от возраста, сегодня являются
ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония, выявляемые в
60 - 65% случаев. У больных, госпитализированных по поводу СН,
ишемическую болезнь выявляют в 41% случаев, в том числе у 26% -
недавно перенесенный инфаркт миокарда, у 49% случаев - инфаркт
миокарда в анамнезе. Артериальная гипертония наиболее часто
сочетается с ишемической болезнью сердца, но может быть причиной
СН и без нее.
В последние десятилетия отмечен рост удельного веса первичной
дилатационной кардиомиопатии как причины СН. Так, по результатам
Фремингемского исследования, больные с дилатационной
кардиомиопатией составляли 5% от всех больных с СН в 1971 г. и 9%
в 1993 г.
Реже, чем ранее, СН является следствием ревматических пороков
сердца. Только за период 1987 - 92 гг. число пациентов с
ревматическими пороками сердца среди всех больных с СН уменьшилось
с 41,0% до 18,4%. Это связано с действительным понижением в
предыдущие годы заболеваемости первичным ревматизмом и его
рецидивами, преобладанием нетяжелого течения ревмокардита и, как
следствие, уменьшением случаев формирования клапанных пороков.
Другие болезни, по данным статистики, играют меньшую роль в
генезе СН. Перечень заболеваний, при которых потенциально возможно
развитие СН:
Q20 - Q28 Врожденные пороки сердца
I05 - I08 Хронические ревматические болезни сердца
I05 Ревматические болезни митрального клапана
I05.0 Митральный стеноз
I05.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана
I05.2 Митральный стеноз с недостаточностью
I05.8 Другие болезни митрального клапана
I05.9 Болезнь митрального клапана неуточненная
I06 Ревматические болезни аортального клапана
I06.0 Ревматический аортальный стеноз
I06.1 Ревматическая недостаточность аортального клапана
I06.2 Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью
I06.8 Другие ревматические болезни аортального клапана
I06.9 Ревматическая болезнь аортального клапана неуточненная
I07 Ревматические болезни трехстворчатого клапана
I07.0 Трикуспидальный стеноз
I07.1 Трикуспидальная недостаточность
I07.2 Трикуспидальный стеноз с недостаточностью
I07.8 Другие болезни трехстворчатого клапана
I07.9 Болезнь трехстворчатого клапана неуточненная
I08 Поражение нескольких клапанов
I08.0 Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов
I08.1 Сочетанное поражение митрального и трехстворчатого
клапанов
I08.2 Сочетанное поражение аортального и трехстворчатого
клапанов
I08.3 Сочетанное поражение митрального, аортального и
трехстворчатого клапанов
I08.8 Другие множественные болезни клапанов
I08.9 Множественное поражение клапанов неуточненное
I09 Другие ревматические болезни сердца
I09.0 Ревматический миокардит
I09.1 Ревматические болезни эндокарда, клапан не уточнен
I09.2 Хронический ревматический перикардит
I09.8 Другие уточненные ревматические болезни сердца
I09.9 Ревматические болезни сердца неуточненные
I10, I11, I13, I15 Болезни, характеризующиеся повышенным
кровяным давлением
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
I11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с
преимущественным поражением сердца)
I11.0 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с
преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной
недостаточностью
I13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с
преимущественным поражением сердца и почек
I13.0 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с
преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной
недостаточностью
I13.2 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с
преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной
недостаточностью и почечной недостаточностью
I15 Вторичная гипертензия
I15.0 Реноваскулярная гипертензия
I15.1 Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям
почек
I15.2 Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным
нарушениям
I15.8 Другая вторичная гипертензия
I15.9 Вторичная гипертензия неуточненная
I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
I25.0 Атеросклеротическая сердечно - сосудистая болезнь, так
описанная
I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца
I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
I25.3 Аневризма сердца
I25.5 Ишемическая кардиомиопатия
I25.6 Бессимптомная ишемия
I25.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца
I25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная
I31 Другие болезни перикарда
I31.0 Хронический адгезивный перикардит
I31.1 Хронический констриктивный перикардит
I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках
I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный) хилоперикард
I32* Перикардит при болезнях, классифицированных в других
рубриках
I32.0* Перикардит при бактериальных болезнях,
классифицированных в других рубриках. Перикардит: гонококковый,
менингококковый, сифилитический, туберкулезный
I32.1* Перикардит при других инфекционных и паразитарных
болезнях, классифицированных в других рубриках
I32.8* Перикардит при других болезнях, классифицированных в
других рубриках. Перикардит: ревматоидный (М05.3), при системной
красной волчанке (М32.1)
I33 Острый и подострый эндокардит
I33.0 Острый и подострый инфекционный эндокардит
I33.9 Острый эндокардит неуточненный
I34 Неревматические поражения митрального клапана
I34.0 Митральная недостаточность
I34.1 Пролапс митрального клапана
I34.2 Неревматический стеноз митрального клапана
I34.8 Другие неревматические поражения митрального клапана
I34.9 Неревматическое поражение митрального клапана
неуточненное
I35 Неревматические поражения аортального клапана
I35.0 Аортальный (клапанный) стеноз
I35.1 Аортальная (клапанная) недостаточность
I35.2 Аортальный (клапанный) стеноз с недостаточностью
I35.8 Другие поражения аортального клапана
I35.9 Поражение аортального клапана неуточненное
I36 Неревматические поражения трехстворчатого клапана
I36.0 Неревматический стеноз трехстворчатого клапана
I36.1 Неревматическая недостаточность трехстворчатого клапана
I36.2 Неревматический стеноз трехстворчатого клапана с
недостаточностью
I36.8 Другие неревматические поражения трехстворчатого клапана
I36.9 Неревматическое поражение трехстворчатого клапана
неуточненное
I38 Эндокардит, клапан не уточнен
I39 Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях,
классифицированных в других рубриках. Включено поражение эндокарда
при: кандидозной инфекции, гонококковой инфекции, болезни Либмана
- Сакса, менингококковой инфекции, ревматоидном артрите, сифилисе,
туберкулезе, брюшном тифе
I39.0 Поражения митрального клапана при болезнях,
классифицированных в других рубриках
I39.1 Поражения аортального клапана при болезнях,
классифицированных в других рубриках
I39.2 Поражения трехстворчатого клапана при болезнях,
классифицированных в других рубриках
I39.4 Множественные поражения клапанов при болезнях,
классифицированных в других рубриках
I39.8 Эндокардит, клапан не уточнен, при болезнях,
классифицированных в других рубриках
I42 Кардиомиопатия
I42.0 Дилатационная кардиомиопатия
I42.1 Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.
Гипертрофический субаортальный стеноз
I42.2 Другая гипертрофическая кардиомиопатия
I42.3 Эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь
I42.5 Другая рестриктивная кардиомиопатия
I42.6 Алкогольная кардиомиопатия
I42.7 Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных
средств и других внешних факторов
I42.8 Другие кардиомиопатии
I42.9 Кардиомиопатия неуточненная
I43 Кардиомиопатия при болезнях, классифицированных в других
рубриках
I43.0 Кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях,
классифицированных в других рубриках
I43.1 Кардиомиопатия при метаболических нарушениях
I43.2 Кардиомиопатия при расстройствах питания
I43.8 Кардиомиопатия при других болезнях, классифицированных в
других рубриках
I44 Предсердно - желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и
блокада левой ножки пучка (Гиса)
I47 Пароксизмальная тахикардия
I47.0 Возвратная желудочковая аритмия
I47.1 Наджелудочковая тахикардия
I47.2 Желудочковая тахикардия
I47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная
I48 Фибрилляция и трепетания предсердий
I49 Другие нарушения сердечного ритма
I51 Осложнения и неточно обозначенные болезни сердца
I51.0 Дефект перегородки сердца приобретенный
I51.1 Разрыв сухожилий хорды, не классифицированных в других
рубриках
I51.2 Разрыв сосочковой мышцы, не классифицированный в других
рубриках
I51.3 Внутрисердечный тромбоз, не классифицированный в других
рубриках
I51.5 Дегенерация миокарда жировая старческая
I51.7 Кардиомегалия
I51.8 Другие неточно обозначенные болезни сердца
I51.9 Болезнь сердца неуточненная
I52 Другие поражения сердца при болезнях, классифицированных в
других рубриках
C38.0 Опухоли сердца
I97.0 Посткардиотомический синдром
I99 Другие и неуточненные нарушения системы кровообращения.
Следует учитывать, что во многих случаях не одно, а два и
более заболевания могут быть причинами или факторами риска
развития СН. Особенно часто встречается сочетание ИБС с
артериальной гипертензией и (или) сахарным диабетом. У пожилых
больных с ревматическими пороками сердца симптомы и признаки СН
могут быть связаны не только с поражением клапанов, но и
сопутствующей ИБС.
ПАТОГЕНЕЗ
Современная схема патогенеза СН включает следующие факторы,
имеющие основное значение в возникновении и прогрессировании
заболевания:
1. Наличие заболевания сердечно - сосудистой системы.
2. Нарушение сократительной способности миокарда.
3. Водно - электролитные изменения с задержкой натрия и воды.
В 80 - 90% случаев СН выявляется нарушение функции левого
желудочка, которое проявляется его систолической и/или
диастолической недостаточностью.
Компенсаторные механизмы направлены на поддержание сердечного
выброса и уровня АД в условиях нарушенной сократительной
способности миокарда. Основными механизмами являются:
- нейрогуморальная активация;
- гипертрофия миокарда;
- дилатация полостей сердца.
Клинические симптомы СН, в том числе водно - электролитные
изменения, в значительной мере обусловлены активацией тканей или
локальных нейрогормонов, которая первоначально возникает как
компенсаторный механизм, но затем трансформируется в
гиперактивацию. Основными эффекторами являются:
- ренин - ангиотензин - альдостероновая система (РААС) -
ангиотензин II и альдостерон;
- симпатико - адреналовая система - адреналин и норадреналин;
- система натрийуретического фактора.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Основными клиническими симптомами СН являются:
- одышка;
- сердечные отеки;
- утомляемость при физической нагрузке;
- необъяснимая другими причинами спутанность сознания,
умственные расстройства, усталость у больных пожилого и
старческого возраста;
- абдоминальные симптомы (боли в животе, тошнота),
ассоциированные с асцитом и/или увеличением печени.
Каждый из этих симптомов имеет значение для диагностики СН
только при наличии заболевания, приводящего к развитию СН.
Отсутствие этого заболевания скорее всего свидетельствует о
внесердечном генезе симптомов (например, одышка - при болезнях
легких, отеки ног - при хронической венозной недостаточности
нижних конечностей).
Одышка. Первоначально возникает при физической нагрузке и
затем, по мере прогрессирования заболевания, появляется в покое.
Клиническими вариантами одышки являются ортопноэ и сердечная
астма.
Ортопноэ (затруднение дыхания в положении лежа) возникает
вследствие перераспределения жидкости из брюшной полости и нижних
конечностей в грудную клетку и, как следствие, повышения
гидростатического давления в легочных капиллярах. Для больных с
ортопноэ типично положение с приподнятой верхней частью туловища.
При присоединении правожелудочковой недостаточности выраженность
ортопноэ может уменьшаться.
Пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма, приступы
затрудненного дыхания) возникает, как правило, в ночные часы и
сопровождается просыпанием больного.
Сердечные отеки. Локализация их зависит от положения тела.
Периферические отеки чаще определяются на нижних конечностях как
симметричные, мягкие, возникающие или усиливающиеся в дневное и
вечернее время. У больных, соблюдающих постельный режим, отеки
определяются в области крестца. Отеки на лице, кистях при СН
возникают редко, обычно на поздних стадиях заболевания. Для этой
же стадии характерны внутриполостные отеки - гидроторакс, асцит,
гидроперикард.
Утомляемость при физической нагрузке - также типичный и
инвалидизирующий симптом, обусловленный изменениями скелетной
мускулатуры (недостаточной перфузией, атрофией).
Кроме того, при СН могут выявляться бледность и цианоз кожных
покровов, похолодание конечностей, связанные с сужением
периферических сосудов вследствие централизации кровотока,
необходимой для поддержания кровоснабжения жизненно важных органов
(мозга, сердца, почек).
КЛАССИФИКАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
В отечественной клинической практике традиционно выделяют
стадии СН, определяемые по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х.
Василенко (1935):
Стадия I. Начальная скрытая недостаточность кровообращения,
проявляющаяся только при физической нагрузке, в покое эти явления
исчезают, гемодинамика не нарушена.
Стадия II. Выраженная длительная недостаточность
кровообращения, нарушения гемодинамики в малом и большом кругах
кровообращения выражены в покое.
Период А. Признаки недостаточности кровообращения выражены в
покое умеренно, нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов
сердечно - сосудистой системы (в большом и малом круге
кровообращения).
Период Б. Окончание длительной стадии, выраженные
гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно -
сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения).
Стадия III. Конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями
гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми
изменениями в структуре органов и тканей.
Кроме того, для оценки степени выраженности симптомов
используется классификация СН по функциональным классам,
предложенная в 1964 г. Нью - Йоркской кардиологической ассоциацией
(NYHA):
Функциональный класс I - отсутствие ограничений физической
активности; обычная физическая нагрузка не вызывает симптомы СН.
Функциональный класс II - легкое ограничение физической
активности, в покое самочувствие пациентов нормальное, однако
обычная физическая нагрузка вызывает симптомы СН.
Функциональный класс III - заметное ограничение физической
активности; в покое самочувствие пациентов нормальное, однако
физическая нагрузка меньше, чем обычная, вызывает симптомы СН.
Функциональный класс IV - неспособность переносить физическую
нагрузку без симптомов СН, симптомы присутствуют в покое и
усиливаются при любой физической нагрузке.
Для количественной оценки толерантности больного к физической
нагрузке используют пробу с 6-минутной ходьбой. Легкой СН
соответствует способность больного за 6 минут пройти расстояние от
426 до 550 м, средней - от 150 до 425 м, тяжелой - до 150 м.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Диагностировать СН согласно рекомендациям рабочей группы по СН
Европейского общества кардиологов следует на основании наличия
трех критериев:
1. Симптомы СН (в покое или при физической нагрузке).
2. Объективные признаки дисфункции сердца (в покое).
3. Положительный эффект терапии, направленной на устранение
признаков СН (в случаях, когда диагноз вызывает сомнение).
Критерии 1 и 2 являются обязательными.
При обследовании пациента с подозрением на СН необходимо
ответить на следующие вопросы:
1. Имеется ли у больного СН и если да, то как давно появились
ее симптомы, какова ее причина?
- установить наличие заболевания сердца по данным анамнеза,
клинического осмотра и результатам лабораторных и инструментальных
методов исследования;
- исключить другие заболевания, которые могут симулировать
симптомы СН.
2. Какова форма СН: лево- или/и правожелудочковая;
систолическая и/или диастолическая?
3. Какова тяжесть клинических симптомов и степень ограничения
физической активности?
4. Есть ли факторы, вызывающие прогрессирование СН и
способствующие ее декомпенсации?
5. Каков ближайший и отдаленный прогноз и возможность его
улучшения с помощью медикаментозной терапии или оперативного
вмешательства?
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Одышка (диспноэ) и утомляемость являются
типичными признаками СН, однако они часто могут наблюдаться и при
других состояниях (например, респираторное заболевание, ожирение).
Если известно о наличии заболевания сердца (например, инфаркт
миокарда или порок клапанов), то вероятность того, что имеющиеся у
пациента симптомы обусловлены СН, увеличивается. Помогают также
указания на стенокардию, гипертензию, ревматическую атаку или
перенесенную операцию на сердце. И наоборот, наличие в анамнезе
других заболеваний (например, анемии, легочной, почечной или
печеночной недостаточности) уменьшает вероятность СН.
ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР. Основные клинические признаки СН
обусловлены кардиомегалией (латеральное смещение верхушечного
толчка, III тон сердца), застоем (отеки, набухшие шейные вены,
влажные хрипы в легких) и активацией симпатической нервной системы
(тахикардия). Значение этих признаков в диагностике СН
неодинаково. Наибольшую информативность имеют:
- III тон сердца;
- набухшие шейные вены;
- латерально смещенный верхушечный толчок.
Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость
(в %) клинических признаков в диагностике СН (по W. Harlan et al.)
-------------------------------T-------T---------T---------------¬
¦ Симптом ¦Чувст- ¦Специфич-¦ Положительная ¦
¦ ¦витель-¦ность ¦прогностическая¦
¦ ¦ность ¦ ¦ значимость ¦
+------------------------------+-------+---------+---------------+
¦Одышка ¦ 66 ¦ 52 ¦ 23 ¦
¦Ортопноэ ¦ 21 ¦ 81 ¦ 2 ¦
¦Приступы удушья в ночное время¦ 33 ¦ 76 ¦ 26 ¦
¦Отеки в анамнезе ¦ 23 ¦ 80 ¦ 22 ¦
¦ЧСС более 100 в покое ¦ 7 ¦ 99 ¦ 6 ¦
¦Влажные хрипы в легких ¦ 13 ¦ 91 ¦ 27 ¦
¦Отеки по данным физикального ¦ ¦ ¦ ¦
¦обследования ¦ 10 ¦ 95 ¦ 61 ¦
¦Набухшие шейные вены ¦ 10 ¦ 97 ¦ 2 ¦
L------------------------------+-------+---------+----------------
В связи с тем, что симптомы СН отсутствуют на ранних стадиях
заболевания и ни один из них не является достаточно чувствительным
и специфичным, для диагностики СН применяют лабораторные и
инструментальные методы исследования.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. При установлении
первичного диагноза СН всем больным с СН должны быть выполнены:
определение баланса потребленной и выделенной за сутки жидкости,
рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ. Другие методы исследования:
исследование общего белка, мочевины и креатинина крови,
электролитов плазмы и т.д. - используют в соответствии с
конкретной лечебно - диагностической ситуацией.
Электрокардиография. Хотя изменения ЭКГ при СН носят
неспецифический характер, с помощью электрокардиографии можно
получить важную информацию о возможной этиологии СН. Например,
патологический зубец Q указывает на перенесенный инфаркт миокарда,
а изменения сегмента ST и зубца T - на ишемию миокарда. Высокий
вольтаж зубцов R в соответствующих отведениях, отражающий
гипертрофию левого желудочка, позволяет предположить в качестве
причины СН гипертоническое сердце, аортальный стеноз или
гипертрофическую кардиомиопатию. Например, низкий вольтаж зубцов R
часто наблюдается при перикардите, амилоидозе и гипотиреозе.
Отклонение электрической оси вправо, высокий зубец P в правых
грудных отведениях, блокада правой ножки пуска Гиса и признаки
гипертрофии правого желудочка характерны для СН, вызванной
дисфункцией правого желудочка.
Нормальная ЭКГ не характерна для заболеваний сердца,
сопровождающихся СН, и дает основание сомневаться в правильности
диагноза. В то же время наличие у пациента одышки и отклонений на
ЭКГ не обязательно свидетельствует о СН и может быть проявлением
других, например бронхолегочных заболеваний. Кроме того, ЭКГ
позволяет выявить нарушения ритма сердца, что важно при выборе
терапии.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
позволяет диагностировать дилатацию сердца и отдельных его камер,
а также признаки венозного застоя в легких, интерстициальный и
альвеолярный отек легких. Дилатацию сердца можно распознать либо
по увеличению поперечного размера (более 15,5 см у мужчин и более
14,5 см у женщин), либо по увеличению кардиоторакального индекса
(отношение размера сердца к размеру грудной клетки в прямой
проекции) более 0,5 (или 50%). Однако определение размеров сердца
по рентгенограмме грудной клетки не вполне информативно, поскольку
они могут быть нормальными даже у больных с доказанной СН.
Рентгенография сердца может помочь в диагностике кальцификации
клапанных структур или перикарда, аневризмы левого желудочка,
перикардиального выпота, а выполненная также в косых проекциях - в
увеличении левого предсердия при пороках митрального клапана.
Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) является
единственным надежным методом диагностики дисфункции сердца,
рекомендуемым для широкого использования в клинической практике.
Она является обязательной для диагностики ранних стадий СН, когда
клинические симптомы отсутствуют.
Во многих случаях одновременное использование эхокардиографии
в М-режиме, двухмерной эхокардиографии и допплерографии позволяет
отказаться от инвазивных исследований. Эхокардиография позволяет
определить функциональное состояние клапанов, размеры полостей
сердца, гипертрофию стенок желудочков, локальную (регионарную,
сегментарную) сократимость, а также оценить систолическую и
диастолическую функции.
Наиболее характерным признаком СН, обусловленной ИБС,
дилатационной кардиомиопатией и некоторыми клапанными пороками
сердца, является дилатация полости левого желудочка (конечный
диастолический размер > 6,0 см). В области перенесенного инфаркта
миокарда может быть также обнаружено локальное (региональное)
нарушение сократимости левого желудочка. Нарушения локальной
сократимости левого желудочка наиболее характерны для ИБС;
обнаружение их помогает в дифференциальной диагностике ИБС от
дилатационной кардиомиопатии, при которой имеет место тотальное
(диффузное) нарушение сократимости как левого, так и правого
желудочка.
С помощью эхокардиографии можно с высокой точностью
диагностировать пороки сердца и оценивать их тяжесть. Данный метод
выявляет также перикардиальный выпот, аневризму левого желудочка и
тромбы в полостях сердца и другие заболевания сердца, являющиеся
причиной СН.
В тех случаях, когда из-за плохого "ультразвукового окна"
трансторакальное исследование оказывается недостаточно
информативным, используется чреспищеводная эхокардиография,
которая позволяет более детально оценить структуру и функцию
сердца.
Алгоритм эхокардиографии приведен в разделе "Требования
протокола ведения больных с СН".
Другие методы исследования имеют ограниченное значение в
диагностике СН и используются лишь по определенным показаниям.
Так, коронарную ангиографию проводят больным ИБС, чтобы определить
возможность реваскулиризации ишемизированного миокарда. Ее
результаты могут быть полезными при дифференциальной диагностике
дилатационной и ишемической кардиомиопатий. Катетеризацию полостей
сердца выполняют для измерения давления в полостях сердца и
легочной артерии, проведения электрофизиологического исследования
при повторных угрожающих жизни желудочковых аритмиях, взятия
биоптата из эндомиокарда для диагностики специфических поражений
сердечной мышцы. При левосторонней вентрикулографии можно
обнаружить локальную и тотальную гипокинезию и аневризму левого
желудочка и оценить функцию левого желудочка по величине его
фракции выброса.
Пробы с дозированной физической нагрузкой имеют ограниченное
диагностическое значение при подозрении на СН, поскольку одышка
или слабость, обычно вынуждающие больного прекращать выполнение
физической нагрузки на велоэргометре или тредмиле, не являются
достаточно специфичными признаками СН. Правда, отрицательный
результат пробы с дозированной физической нагрузкой у больного, не
получающего лечения, полностью исключает наличие СН. С другой
стороны, пробы с дозированной физической нагрузкой помогают более
объективно оценить функциональные нарушения, тяжесть симптомов, а
также эффективность терапии.
Суточное мониторирование ЭКГ проводится у больных с
сердцебиением и эпизодами потери сознания, которые могут быть
связаны с нарушением ритма сердца.
Компьютерная томография и магнитно - резонансная томография
позволяют получить точную информацию о структуре и функции сердца,
а также движении его стенок. Несмотря на высокую диагностическую
ценность, эти методы не получили широкого распространения из-за
большой стоимости.
Наиболее типичные ошибки диагностического этапа следующие:
- неполностью проведен сбор анамнеза, физикальное
исследование;
- не определена причина СН;
- не проведено исходное исследование функции левого желудочка;
- не проведена оценка сопутствующей ишемии миокарда;
- не обосновано частое использование ЭКГ, эхокардиографии для
оценки прогрессирования СН;
- необоснованное использование суточного мониторирования ЭКГ
по Холтер.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Принципы рационального ведения больных с СН подразумевают
одновременное решение нескольких задач. Лечение СН должно быть
направлено на:
- коррекцию причины, вызвавшей СН;
- уменьшение основных симптомов СН (одышки, утомляемости);
- защиту органов - мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды,
мускулатура) от поражения;
- улучшение "качества жизни";
- улучшение прогноза.
Тактика ведения больных с СН подразумевает ранее начало и
регулярность терапии с использованием адекватных препаратов и их
доз. Кроме того, необходимо уделять внимание состояниям,
способствующим ухудшению течения СН (например, мерцательной
аритмии).
При выборе лекарственного препарата больного с СН следует
ответить на вопросы:
1. Есть ли сопутствующие заболевания, которые могут оказать
влияние на выбор лекарственных препаратов СН?
2. Каково функциональное состояние почек, печени и других
органов, которые могут повлиять на выбор терапии?
3. Каково возможное влияние лекарственных препаратов,
назначаемых больному, на течение СН?
4. Сколько стоит лечение выбранным препаратом с учетом
коэффициента "затраты - эффективность" (данные о экономической
эффективности некоторых лекарственных препаратов приведены в
разделе "Формулярные статьи лекарственных средств")?
В процессе лечения определяют:
1. Соблюдает ли пациент диету и режим физической активности,
рекомендуемые при СН?
2. Эффективны ли принимаемые лекарственные препараты?
3. Принимает ли пациент препараты в адекватных ("целевых")
дозах?
4. Если да, то каковы побочные эффекты назначенных лекарств?
В случае отказа пациента от назначенного лечения выясняют
причину этого.
Диета (пример диеты приведен в разделе "Приложения") больных
при СН должна быть калорийной, легко усвояемой и, самое главное,
содержать малое количество соли. Это крайне важно и намного
эффективнее, чем ограничение приема жидкости.
Больной должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой
стадии СН. Ограничение соли различно при разных стадиях
заболевания.
Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в
комплексном лечении больных с СН. Чаще всего рекомендуют ходьбу,
бег трусцой или велотренинг (нагрузка должна быть строго
дозированной и подбираться индивидуально). Ограничивают физическую
нагрузку только при тяжелой застойной СН.
Медикаментозная терапия ставит целью объемную,
гемодинамическую и нейрогуморальную разгрузку сердца, которая
приводит к уменьшению структурно - функциональных изменений
сердца, а также инотропную стимуляцию сердца в случае застойной
СН. Для этого применяют следующие лекарственные средства:
Основные, эффект которых доказан, сомнений не вызывает:
- ингибиторы АПФ показаны всем больным с хронической СН,
независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
- диуретики показаны всем больным при хронической СН,
связанной с задержкой натрия и воды в организме;
- сердечные гликозиды назначают в малых дозах и с
осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии
они остаются средством выбора.
Дополнительные, эффективность и безопасность которых показаны
в крупных исследованиях, но требуют уточнения:
- бета-адреноблокаторы применяют дополнительно после
назначения ингибиторов АПФ;
- спиронолактон применяют вместе с ингибиторами АПФ у больных
с выраженной хронической СН;
- антагонисты рецепторов к ангиотензину II используют у
больных, плохо переносящих ингибиторы АПФ;
- блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин) назначают
дополнительно к ингибиторам АПФ, при клапанной регургитации и
неишемической этиологии хронической СН.
Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с
хронической СН неизвестны (не доказаны), но их применение
диктуется определенными клиническими ситуациями:
- периферические вазодилататоры (нитраты) назначают при
сопутствующей стенокардии;
- антиаритмические средства применяют при опасных для жизни
желудочковых аритмиях;
- ацетилсалициловая кислота показана после перенесенного
|
