|
Стр. 1
УТРАТИЛ СИЛУ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ правительства Ленобласти от 26.02.98 N 5
ПРАВИТЕЛЬСТВО ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е
от 05.07.96 N 313
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях дальнейшего развития обязательного медицинского
страхования на территории Ленинградской области в соответствии с
Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" от 29 июня 1991 года N 1501-1 постановляю:
1. Утвердить и ввести в действие с 1 июля 1996 года новую
редакцию Правил обязательного медицинского страхования на
территории Ленинградской области согласно приложению.
2. Ленинградскому областному фонду обязательного медицинского
страхования:
2.1. Довести до 10 июля 1996 года настоящее постановление до
сведения медицинских учреждений и страховых медицинских
организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование
на территории Ленинградской области.
2.2. Перезаключить до 16 августа 1996 года договора со
страховыми медицинскими организациями о финансировании
обязательного медицинского страхования на текущий год на условиях,
определяемых Правилами обязательного медицинского страхования на
территории Ленинградской области, утвержденными настоящим
постановлением.
2.3. Обеспечить с 16 августа 1996 года финансирование
страховых медицинских организаций в соответствии с заключенными
договорами.
3. В связи с утверждением настоящих Правил страховым
медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское
страхование на территории Ленинградской области:
3.1. Привести в соответствие с настоящими Правилами:
договор обязательного медицинского страхования работающих
граждан Ленинградской области - до 1 января 1997 года;
договор обязательного медицинского страхования неработающих
граждан Ленинградской области - до 1 августа 1996 года.
3.2. Перезаключить до 1 августа 1996 года договора с
медицинскими учреждениями на предоставление
лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому
страхованию.
4. Главам районных и городских администраций до 1 августа
1996 года заключить со страховыми медицинскими организациями
договора обязательного медицинского страхования неработающих
граждан в соответствии с настоящими правилами.
5. Признать утратившими силу Правила обязательного
медицинского страхования жителей Ленинградской области,
утвержденные постановлением правительства от 21 апреля 1995 года N
148.
6. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить
на заместителя губернатора Ленинградской области по социальным
вопросам Гайворонского В.С.
Губернатор
А.Беляков
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением правительства
Ленинградской области
от 05.07.96 N 313
(приложение)
ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования на территории
Ленинградской области
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Правила обязательного медицинского страхования на
территории Ленинградской области (в дальнейшем - Правила)
разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" от 29 июня 1991 года N
1501-1, Типовых правил обязательного медицинского страхования,
утвержденных инструктивным письмом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования от 28 июня 1994 года N
3-1354, других нормативных актов.
1.2. Настоящие Правила регулируют отношения субъектов в
системе обязательного медицинского страхования жителей
Ленинградской области.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам
Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской
помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского
страхования в объеме и на условиях действующей Территориальной
программы обязательного медицинского страхования жителей
Ленинградской области (в дальнейшем - Территориальная программа),
разрабатываемой министерством здравоохранения Ленинградской
области.
Территориальная программа утверждается постановлением
губернатора области и предусматривает:
- виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи
гражданам;
- перечень оказываемых услуг;
утвержденный правлением Ленинградского областного фонда
обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - фонд)
перечень медицинских учреждений, предоставляющих услуги в рамках
Территориальной программы;
- требования к медицинской помощи и услугам;
- общую стоимость медицинских услуг;
- предельные тарифы на медицинские услуги, утвержденные в
установленном порядке.
1.4. Субъектами медицинского страхования являются гражданин,
страхователь, страховая медицинская организация (страховщик),
медицинское учреждение.
Реализацию государственной политики в сфере обязательного
медицинского страхования на территории Ленинградской области
обеспечивают Федеральный и Ленинградский областной фонды
обязательного медицинского страхования.
1.5. Страхователем работающего населения являются
предприятия, учреждения, организации, независимо от форм
собственности, и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем -
предприятия).
Страхователем неработающего населения является администрация
района, города Ленинградской области.
К неработающему населению относятся:
- дети и подростки до достижения совершеннолетнего возраста;
- учащиеся и студенты дневных отделений учебных заведений
высшего и среднего специального образования;
- пенсионеры и инвалиды, в том числе пенсионеры и инвалиды
Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних
дел Российской Федерации, Пограничных войск Российской Федерации,
Федеральной службы безопасности России, Таможенной службы и
Налоговой полиции Российской Федерации и других министерств и
ведомств, в которых они проходили военную службу или службу,
приравненную к военной;
- неработающие родители или опекуны с детьми до 3 лет;
- неработающие матери-одиночки с детьми до 14 лет;
- трудоспособного возраста родители или опекуны, неработающие
в связи с уходом за детьми-инвалидами или взрослыми инвалидами;
- безработные, зарегистрированные в установленном порядке;
- жены военнослужащих, проживающие на закрытых территориях и
в военных частях.
По неуказанному контингенту (сотрудники органов внутренних
дел, налоговой полиции, Федеральной службы безопасности и других)
администрация района, города вправе принимать самостоятельное
решение.
1.6. Страховщиками - страховыми медицинскими организациями,
осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут
выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными
хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными
законодательством Российской Федерации формами собственности,
обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования
уставным фондом, имеющие государственную лицензию на право
осуществления обязательного медицинского страхования на территории
Ленинградской области, организующие свою деятельность в
соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением
о страховых медицинских организациях, утвержденным постановлением
Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11
октября 1993 года N 1018.
Страховые медицинские организации осуществляют обязательное
медицинское страхование на некоммерческой основе.
1.7. Медицинскими учреждениями в системе обязательного
медицинского страхования на территории Ленинградской области
являются аккредитованные в установленном порядке юридические лица,
осуществляющие медицинскую деятельность, независимо от их
организационно- правовой формы.
1.8. Субъекты обязательного медицинского страхования
заключают между собой гражданско-правовые договора,
устанавливающие степень ответственности сторон и их взаимные
обязательства. Указанные договора заключаются в письменной форме в
соответствии с типовыми договорами (приложения 1, 2, 3 и 4 к
настоящим Правилам).
1.9. Все споры и разногласия, возникающие при взаимодействии
субъектов в системе обязательного медицинского страхования,
разрешаются путем переговоров сторон либо путем рассмотрения
предмета спора межведомственной (согласительной) комиссией в
обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской
области, образованной постановлением правительства области от 24
июня 1994 года N 154.
В случае недостижения согласия споры и разногласия
разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и
законодательством Российской Федерации.
2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОГО ОБЛАСТНОГО
ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ
2.1. Ленинградский областной фонд обязательного медицинского
страхования является самостоятельным государственным
некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для
аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения
финансовой стабильности, всеобщности государственной системы
обязательного медицинского страхования и выравнивания направляемых
на его проведение финансовых ресурсов районов и городов.
2.2. Страхователи, расположенные на территории Ленинградской
области, а также лица, осуществляющие индивидуальную
предпринимательскую деятельность без образования юридического
лица, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых
взносов (платежей) в Фонде или его филиалах и уплачивать страховые
взносы, пени и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке
уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования, утвержденным
постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24
февраля 1993 года N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование, утвержденной постановлением Совета Министров -
Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018,
и другими действующими нормативными актами.
2.3. Лица, осуществляющие индивидуальную предпринимательскую
деятельность без образования юридического лица, в соответствии с
законом о подоходном налоге с физических лиц производят
ежеквартальные авансовые платежи до 15 числа первого месяца
отчетного квартала в сумме не менее квартального платежа на
неработающее население, действующее на отчетную дату.
Корректировка перечисленных страховых взносов осуществляется
при предъявлении декларации о доходах до 15 апреля следующего
года.
2.4. Страхователь-администрация района, города Ленинградской
области, на территории которого введен целевой сбор на ряд
категорий неработающего населения, уплачивает страховые платежи на
указанных граждан в соответствии с пунктом 2.2 настоящих Правил.
2.5. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование
неработающего населения и страховые взносы за работающих должна
обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для
выполнения Территориальной программы.
2.6.Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на
счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о
порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование и Временным порядком
финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по
согласованию с Минфином России и Минздравом России от 19 августа
1993 года N 03-01.
2.7. Всеобщность обязательного медицинского страхования на
территории Ленинградской области обеспечивается непосредственно
Фондом и страховыми медицинскими организациями - ответственными
страховщиками, действующими на основании Положения об
ответственном страховщике (приложение 6 к настоящим Правилам) и
принявшими на себя в установленном порядке солидарную с Фондом
ответственность за обязательное медицинское страхование всех
жителей Ленинградской области.
Всеобщность обязательного медицинского страхования жителей
других субъектов Российской Федерации, работающих на предприятиях
Ленинградской области, обеспечивается Фондом или страховой
медицинской организацией, имеющей соответствующую лицензию, на
основании Положения, утверждаемого правлением Фонда.
3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (СТРАХОВЩИКА)
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
организацией (страховщика) определяются договорами обязательного
медицинского страхования работающих и неработающих граждан
(приложения 1, 2 к настоящим Правилам).
3.2. Договор обязательного медицинского страхования
заключается сроком на один год.
3.3. При заключении договоров обязательного медицинского
страхования неработающих граждан правительство Ленинградской
области выступает гарантом исполнения обязательств страхователя по
перечислению страховых взносов (платежей) в полном объеме.
Выбор страховой медицинской организации, осуществляющей
страхование неработающих граждан, производится по согласованию с
правительством Ленинградской области.
3.4. Договор страхования предусматривает обязательства
страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем
является обращение застрахованного в медицинское учреждение с
целью получения медицинской услуги, предусмотренной
Территориальной программой.
3.5. Максимальная ответственность страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинских услуг, оказанных
конкретному лицу в течение срока действия договора) не
устанавливается.
3.6. При реорганизации или ликвидации страховщика -
юридического лица в период действия договора обязательного
медицинского страхования права и обязанности по этому договору
переходят к правопреемнику страховщика, имеющему соответствующую
лицензию, а в случае отсутствия правопреемника - к ответственному
страховщику или Фонду.
3.7. Договор страхования может быть расторгнут сторонами
досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а
также при расторжении договора между страховой медицинской
организацией и Фондом.
Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со
страхователем, неуплачивающим:
- страховые взносы за работающее население в течение одного
месяца;
- страховые платежи за неработающее население в течение пяти
дней.
Стороны предупреждают друг друга о намерении расторгнуть
договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты
расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
3.8. Страховщик не имеет права отказать страхователю в
заключении договора обязательного медицинского страхования,
который соответствует настоящим Правилам.
4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (СТРАХОВЩИКОВ)
4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские
организации (страховщиков) на основании договоров о финансировании
обязательного медицинского страхования, заключаемых между
сторонами, по дифференцированным подушевым нормативам,
определяемым в соответствии с предложениями межведомственной
(согласительной) комиссии и утвержденным правлением Фонда.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского
страхования заключается на основе типового договора о
финансировании обязательного медицинского страхования (приложение
3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и
страховщика.
От имени страховщика договор о финансировании обязательного
медицинского страхования вправе заключать его филиалы, имеющие
соответствующие подтвержденные полномочия.
Фонд не имеет права отказать страховщику в заключении
договора о финансировании обязательного медицинского страхования
при наличии у последнего заключенных договоров страхования со
списочной численностью не менее одной тысячи застрахованных в
районе, городе и договоров на оказание лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) с медицинскими учреждениями, в которых
обслуживается не менее ста застрахованных им граждан,
обеспечивающими в полном объеме реализацию всех видов медицинских
услуг, предусмотренных Территориальной программой.
Средства, переданные Фондом страховщику в соответствии с
договором о финансировании обязательного медицинского страхования,
могут расходоваться исключительно на цели обязательного
медицинского страхования в соответствии с условиями договоров,
заключенных на основании настоящих Правил.
4.3. В соответствии с договором о финансировании
обязательного медицинского страхования при отсутствии средств у
страховщика для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной
программы он обращается в Фонд за субвенциями.
При установлении экспертами Фонда объективных причин
недостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинской
помощи застрахованным (неточность дифференцированных подушевых
нормативов финансирования, повышенная заболеваемость, другие
причины) Фонд или его филиал возмещает страховщику недостающие
средства в соответствии с Положением о порядке предоставления
субвенций страховой медицинской организации, осуществляющей
обязательное медицинское страхование, утвержденным правлением
Фонда.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использования не по назначению страховщик
осуществляет возврат суммы необоснованно выплаченной части
субвенции и уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно
выплаченной части субвенции.
4.4. При установлении экспертами Фонда нарушения страховщиком
требований настоящих правил в части оплаты медицинской помощи
застрахованным Фонд взимает со страховщика штраф в объеме и на
условиях, предусмотренных договором о финансировании обязательного
медицинского страхования.
4.5. Страховщики, осуществляющие обязательное медицинское
страхование в Ленинградской области, обязаны ежемесячно
представлять Фонду сведения о количестве и составе застрахованных,
количестве выданных, изъятых и замененных страховых полисов,
объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах штрафных
санкций, предъявляемых ими к медицинским учреждениям, данные о
расходах на ведение дела, данные о формировании и расходовании
резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, иные
сведения по обязательному медицинскому страхованию, затребованные
Фондом.
Страховщики, а также их филиалы, расположенные на территориях
других субъектов Российской Федерации и финансируемые
территориальными фондами обязательного медицинского страхования,
представляют Фонду информацию о застрахованных ими гражданах,
проживающих в Ленинградской области, получающих медицинскую помощь
в учреждениях Ленинградской области в рамках Территориальной
программы, а также в медицинских учреждениях других субъектов
Федерации в рамках территориальных программ обязательного
медицинского страхования жителей другого субъекта Федерации, в том
числе:
- копии договоров на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг), заключенных с медицинскими
учреждениями;
- данные о количестве и составе застрахованных граждан;
-данные об объеме и стоимости медицинских услуг, оказанных
застрахованным гражданам;
- данные о суммах финансовых требований, предъявляемых к
медицинским учреждениям;
- иные сведения по обязательному медицинскому страхованию,
затребованные Фондом.
Формы отчетности страховщиков по обязательному медицинскому
страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой
России по надзору за страховой деятельностью, Министерством
финансов Российской Федерации, Государственным комитетом
Российской Федерации по статистике и Ленинградским областным
фондом обязательного медицинского страхования.
4.6. В соответствии с условиями заключенного договора Фонд
обязан своевременно и в полном объеме осуществить финансирование
страховых медицинских организаций.
При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении
страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним
меры, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
Фонд обязан своевременно в соответствии с договором о
финансировании обязательного медицинского страхования (приложение
3 к настоящим Правилам) информировать страховщика о непоступлении
средств страхователя на счета Фонда.
При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об
этом страховщика в установленные договором о финансировании сроки.
Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую
организацию за счет собственных резервов на условиях и в порядке,
определенном договором о финансировании обязательного медицинского
страхования и Положением об оперативном планировании бюджета
Ленинградского областного фонда обязательного медицинского
страхования, утверждаемым правлением Фонда. По истечении
определенного срока страховщик оплачивает медицинскую помощь
застрахованным в полном объеме за счет резервов по обязательному
медицинскому страхованию и предоставленных Фондом кредитов и иных
источников в течение одного месяца. По окончании указанного срока
медицинская помощь оплачивается из бюджета, при этом страховщик
оплачивает только экстренную и неотложную помощь. Страховщик
вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем,
не уплачивающим страховые взносы (платежи).
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд
напрямую или через ответственного страховщика путем предоставления
субвенции в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную
медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным
страхователем, до заключения страхователем нового договора
страхования.
В случае нерасторжения договора страхования Фонд путем
предоставления субвенции возмещает страховщику затраты в размере,
необходимом для оплаты экстренной и неотложной помощи гражданам.
К случаям экстренной медицинской помощи в рамках
Территориальной программы относится помощь, связанная:
- с внезапными заболеваниями, угрожающими жизни больного
(остро развившиеся нарушения деятельности сердечно-сосудистой и
центральной нервной системы, органов дыхания, в брюшной полости,
внезапная потеря сознания, сильные кровотечения, кровавая рвота,
расстройства мозгового кровообращения, рвота и резкие боли в
животе, отравления пищей, алкоголем, агрессивные состояния,
судорожные припадки);
- с несчастными случаями (различные виды травм, ранений,
ожогов, поражений электротоком и молнией, отморожения, утопления,
попадание инородных тел в дыхательные пути, вывихи, ожоги,
сотрясения и ушибы мозга, тепловые и солнечные удары, асфиксии
всех видов), отравлениями, суицидными попытками, попытками
убийства.
К случаям неотложной медицинской помощи в рамках
Территориальной программы относится помощь, связанная с
обострением различных хронических заболеваний, а также при острых
заболеваниях детей, особенно детей до одного года жизни.
В случае просрочки перечисления Фондом страховщику средств на
обязательное медицинское страхование в соответствии с договором о
финансировании или за неполное перечисление средств Фонд
уплачивает страховщику пеню в размере 0,5 процента от суммы
задолженности за каждый день просрочки.
4.7. Для осуществления расчетно-кассовых операций по
обязательному медицинскому страхованию на территории Ленинградской
области страховщик открывает отдельный расчетный счет.
Средства обязательного медицинского страхования на территории
Ленинградской области учитываются на указанном счете отдельно от
средств по другим видам страхования, за исключением средств на
ведение дела.
Использование данного счета для расчетов, не имеющих
отношения к расчетам по обязательному медицинскому страхованию на
территории Ленинградской области, не допускается.
4.8. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым
нормативам финансирования средства обязательного медицинского
страхования используются страховщиком на оплату медицинских услуг,
формирование резервов, оплату расходов на ведение дел по
обязательному медицинскому страхованию и на формирование фонда
оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским
страхованием, в соответствии с Положением о страховых медицинских
организациях, Положением о страховых резервах и средствах на
ведение дела в страховых медицинских организациях, утверждаемом
правлением Фонда, и в соответствии с договорами о финансировании.
Для обеспечения принятых обязательств по оплате медицинских
услуг застрахованным страховщик образует из полученных платежей
резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, необходимые для
предстоящих выплат, в порядке, установленном Фондом.
В том же порядке страховщик создает резерв финансирования
предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому
страхованию за счет отчислений от средств, полученных от Фонда и
других источников.
4.9. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций
единые нормативы фондов и резервов в процентах к финансовым
средствам, передаваемым им на проведение обязательного
медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном
резерве не должна превышать двухнедельного, а в резерве
финансирования предупредительных мероприятий - однонедельного
запаса средств на оплату медицинской помощи за текущий месяц в
объеме Территориальной программы.
4.10. Фонд устанавливает порядок использования страховщиком
резервов и Фондов в соответствии с Положением о страховых резервах
и средствах на ведение дела в страховых медицинских организациях,
осуществляющих обязательное медицинское страхование.
4.10.1. Резерв оплаты медицинских услуг представляет собой
финансовые средства, формируемые страховщиком для оплаты
предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток
средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем
периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены
для оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в
объеме и на условиях Территориальной программы в течение действия
договора страхования.
4.10.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому
страхованию представляет собой средства, формируемые страховой
медицинской организацией для покрытия превышения расходов на
оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти
цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на
оплату медицинской помощи застрахованным гражданам при нехватке
средств в резерве оплаты медицинских услуг.
4.10.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий
по обязательному медицинскому страхованию представляет собой
средства, формируемые страховой медицинской организацией для
финансирования мероприятий по предупреждению наступления страховых
событий, по снижению заболеваемости среди граждан, а также других
мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление
Территориальной программы обязательного медицинского страхования
при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению
эффективности использования финансовых средств медицинскими
учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования
предупредительных мероприятий и порядок их финансирования
определяются Фондом в соответствии с Положением о резерве
предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому
страхованию (приложение 7 к настоящим Правилам).
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования и в
случае превышения доходов над расходами сумма превышения
направляется в установленном порядке на пополнение резерва оплаты
медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования
предупредительных мероприятий и на формирование дохода страховщика
в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с
нормативными.
4.12. При выявлении случаев неправомерного использования
страховщиком средств обязательного медицинского страхования Фонд
принимает к нему меры, предусмотренные Временным порядком
финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19
августа 1993 года N 03-01, договором о финансировании
обязательного медицинского страхования и действующим
законодательством.
4.13. Страховщик несет ответственность перед Фондом за оплату
медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от
Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому
страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субвенций и
кредитов, полученных на цели обязательного медицинского
страхования, другими средствами, связанными с проведением
обязательного медицинского страхования, в том числе суммами
доходов, полученных от инвестирования резервов и прочих операций
по обязательному медицинскому страхованию.
4.14. Полученный за счет использования временно свободных
средств доход используется на пополнение резервов и ведение дела
страховщика в установленном порядке.
4.15. Средства, полученные Фондом и страховщиком в виде
штрафов и пеней по договору о финансировании обязательного
медицинского страхования, направляются соответственно в резервы
Фонда и страховщика в установленном порядке.
4.16. При необходимости Фонд предоставляет страховщику
льготные или беспроцентные кредиты на цели обязательного
медицинского страхования на условиях и в порядке, которые
определяются договором о предоставлении кредита.
При предоставлении страховщику указанного кредита, полученные
средства должны расходоваться исключительно на цели, оговоренные в
кредитном договоре.
5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского
страхования оказывают юридические лица (далее - медицинские
учреждения), имеющие соответствующие лицензии и входящие в
Перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую
помощь в соответствии с Территориальной программой, независимо от
их организационно-правовой формы.
Медицинские учреждения, не имеющие лицензий, но подавшие в
установленном порядке заявку на лицензирование, осуществляют
оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования до даты прохождения лицензирования на основании
документа, подтверждающего подачу заявки на лицензирование.
5.2. Организация и порядок оказания населению медицинской
помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского
страхования, определяются в установленном порядке.
5.3. Взаимоотношения между медицинскими учреждениями и
страховой медицинской организацией определяются договором на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию (приложение 4 к
настоящим Правилам). Неотъемлемой частью указанного договора
является перечень оказываемых медицинскими учреждениями услуг в
соответствии с лицензией.
5.4. Медицинские учреждения не вправе отказать страховщику в
заключении договора о предоставлении лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию в отношении застрахованных ею жителей Ленинградской
области, имеющих право на получение медицинской помощи.
5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных
Территориальной программой и оказанных застрахованным в пределах
Ленинградской области медицинскими учреждениями (при отсутствии у
последних договоров со страховой медицинской организацией,
выдавшей полисы застрахованным), определяется договором о
финансировании обязательного медицинского страхования.
5.6. Медицинские учреждения, осуществляющие оказание
медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию,
обязаны вести учет медицинских услуг, оказанных застрахованным и
учет использованных средств, полученных по договорам о
предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
застрахованным.
Медицинские учреждения обязаны в установленные договором и
решением правления Фонда сроки предоставлять Фонду и страховой
медицинской организации сведения:
- о количестве больных, пролеченных специалистами
медицинского учреждения, по видам медицинской помощи и услуг,
включенным в Территориальную программу;
- об объеме и стоимости медицинских услуг, предоставленных
застрахованным в рамках Территориальной программы;
- о порядке использования средств обязательного медицинского
страхования в медицинском учреждении.
Показатели и формы отчетности медицинского учреждения по
использованию средств обязательного медицинского страхования и
оценке деятельности медицинских учреждений по оказанию медицинской
помощи и услуг застрахованным разрабатываются и утверждаются в
установленном порядке.
Главные врачи медицинских учреждений, являясь должностными
лицами, несут персональную ответственность за обеспечение
финансовой дисциплины по использованию средств обязательного
медицинского страхования в порядке, установленном действующим
трудовым, административным и уголовным законодательством.
5.7. При невозможности оказать застрахованному надлежащим
образом помощь в объеме, предусмотренном в договоре со
страховщиком, медицинское учреждение обязано обеспечить
застрахованному требуемую помощь в другом медицинском учреждении.
5.8. В случае необходимости оказать застрахованному
медицинские услуги, на предоставление которых данное медицинское
учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод
застрахованного в другое учреждение, имеющее соответствующую
лицензию.
5.9. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением
производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского
учреждения в соответствии с Положением о порядке оплаты
медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования
жителей Ленинградской области (приложение 5 к настоящим Правилам).
Тарифы на медицинские услуги, методика их формирования и
инструкция по их применению, а также порядок их индексации
утверждаются Фондом совместно с министерством здравоохранения
Ленинградской области после согласования с профессиональной
медицинской ассоциацией Ленинградской области, ассоциацией
страховых медицинских организаций, действующих на территории
Ленинградской области.
5.10. При обращении граждан, застрахованных в системе
обязательного медицинского страхования Ленинградской области, за
медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой,
вне территории Ленинградской области медицинские услуги, оказанные
ему, оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового
взаимодействия и расходования средств в системе обязательного
медицинского страхования граждан и другими нормативными актами по
обязательному медицинскому страхованию.
5.11. В случаях непредоставления или предоставления
застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема,
качества или в неустановленные сроки, несвоевременного направления
больного на последующий этап оказания медицинской помощи, других
нарушений медицинским учреждением условий заключенного договора
медицинское учреждение уплачивает страховщику штраф в порядке,
определяемом положением об экспертном медико-экономическом
контроле качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования на территории Ленинградской области,
утверждаемым в установленном порядке.
Страховщик вправе предъявлять в судебном порядке иск
медицинскому учреждению на материальное возмещение ущерба,
причиненного застрахованному по его вине.
5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию,
осуществляется страховщиком в соответствии с положением об
экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования на
территории Ленинградской области.
5.13. Страховая медицинская организация уплачивает
медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских
услуг пеню в размере 0,5 процента от суммы задолженности за каждый
день просрочки. Уплата пени не освобождает от исполнения основного
обязательства. По истечении 15 календарных дней просрочки платежа
медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем
порядке и письменно уведомить об этом страховщика, Фонд и
министерство здравоохранения Ленинградской области.
5.14. В случае досрочного расторжения страховщиком договора
страхования последний извещает заинтересованные медицинские
учреждения и уведомляет их о признании страховых полисов граждан
по данному договору страхования недействительными. До заключения
нового договора страхования медицинская помощь оплачивается Фондом
или ответственным страховщиком.
5.15. Руководитель медицинского учреждения, работающего в
системе обязательного медицинского страхования, в течение 30
календарных дней с момента заключения договора о предоставлении
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию обязан за счет средств
страховых медицинских организаций поставить в известность граждан,
получающих медицинскую помощь в данном медицинском учреждении, о
следующем:
- о перечнях медицинских услуг, входящих в Территориальную
программу и оказываемых в данном медицинском учреждении;
- о медицинских учреждениях района, города, имеющих лицензию
на право оказания медицинской помощи и услуг гражданам по
обязательному медицинскому страхованию;
- о правилах выбора врача в пределах данного медицинского
учреждения;
- о врачах, работающих в данном медицинском учреждении.
Информация должна представляться в наглядной и доступной
форме и находиться в удобном для ознакомления месте.
5.16. Страховщик обязан информировать застрахованных:
- о нормативных документах органов государственной власти,
относящихся к правам граждан в системе обязательного медицинского
страхования, в соответствии с перечнем, утверждаемым Фондом;
- о местонахождении и телефонах страховщика, осуществляющего
обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской
области;
- о порядке организации ежедневного приема застрахованных им
граждан.
Информация должна представляться в наглядной и доступной
форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех
медицинских учреждениях, с которыми страховщик имеет договорные
отношения, с момента вступления указанных договоров в силу.
6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС, ПРАВА
И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования представляет собой документ строгой отчетности,
гарантирующий застрахованному бесплатное получение медицинской
помощи в объеме Территориальной программы.
6.2. Страховой медицинский полис должен содержать следующие
сведения:
- наименование страховой медицинской организации
(страховщика);
- фамилию, имя, отчество, год рождения, домашний адрес,
телефон владельца полиса (застрахованного);
- место работы застрахованного (для работающих);
- социальное положение застрахованного (для неработающих);
- номер договора страхования и срок его действия.
6.3. Страховой медицинский полис выдается страховщиком
каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном
договором обязательного медицинского страхования. На территории
Ленинградской области действует страховой медицинский полис
обязательного медицинского страхования единого образца,
утвержденный правлением Фонда.
6.4. При обращении за медицинской помощью застрахованный
обязан предъявлять страховой медицинский полис вместе с
документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости
получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или
иным причинам не имеет страхового полиса, он обращается за
подтверждением в Фонд или указывает застраховавшую его страховую
медицинскую организацию, которая обязана подтвердить медицинскому
учреждению факт страхования и принять меры по обеспечению
застрахованного полисом.
6.5. При увольнении работник предприятия должен сдать
страховой медицинский полис администрации предприятия в день
увольнения. Администрация предприятия обязана вернуть сданный ей
страховой медицинский полис страховщику в течение 10 дней. При
трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский
полис у работодателя или страховщика. Неработающие граждане при
изменении постоянного места жительства (другой район, город)
должны возвратить полученный ими полис и получить новый полис по
новому месту жительства.
6.6. В случае утраты страхового медицинского полиса
застрахованный обязан лично или через страхователя известить об
этом страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств
утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана
обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату
в размере не более 0,1 минимального размера оплаты труда.
Утраченный полис считается недействительным, о чем страховщик
сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.
6.7. Страховой медицинский полис действителен за пределами
Ленинградской области. Жителям Ленинградской области при
предъявлении страхового медицинского полиса гарантируется оказание
медицинских услуг, входящих в Базовую программу обязательного
медицинского страхования граждан Российской Федерации,
утвержденную постановлением Правительства Российской Федерации от
23 января 1992 года N 41.
6.8. Каждый застрахованный вправе выбрать любого врача
медицинского учреждения, оказывающего медицинские услуги в рамках
Территориальной программы.
6.9. При непредоставлении или несоблюдении условий
предоставления застрахованному медицинских услуг, предусмотренных
Территориальной программой, он вправе обратиться к страховщику,
выдавшему страховой медицинский полис, и тот обязан в кратчайшие
сроки принять все необходимые меры для получения застрахованным в
полном объеме медицинской помощи необходимого качества или
предоставить застрахованному возможность лечения в другом
медицинской учреждении.
6.10. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,
|
