|
Стр. 5
17. При исследовании ветегативной нервной системы обращается
внимание на окраску кожных покровов (лицо, туловище, конечности),
наличие трофических расстройств, определяются влажность и
температура кожи на ощупь. Проверяются кожные вегетативные
рефлексы (местный и рефлекторный дермографизм, пиломоторный
рефлекс), глазосердечный рефлекс Даньини - Ашнера, шейный
вегетативный, клиностатический и ортостатический рефлексы.
Указанный минимум объективного исследования нервной системы
является обязательным в амбулаторных условиях.
V. Исследование внутренних органов
18. Исследование внутренних органов включает в себя изучение
жалоб, анамнеза, а также объективное обследование, которое
начинается с общего осмотра. Обращается внимание на внешний вид,
телосложение, окраску, эластичность и влажность кожи, затем
методом пальпации на состояние подкожно-жировой клетчатки,
лимфатических узлов, мышц.
19. Органы кровообращения. Исследование сосудов проводится
путем осмотра и пальпации артерий и вен, аускультации крупных
сосудов и изучения сосудистой системы инструментальными методами.
Определяются ритм, частота, напряжение и наполнение пульса,
возможная пульсация артерий и вен в различных областях, которая
может указывать на заболевание сердца или крупных сосудов.
Измеряется артериальное давление в покое (сидя). Чтобы исключить
случайное повышение артериального давления при однократном
измерении, необходимо, не снимая манжеты, измерять артериальное
давление несколько раз и учитывать последнюю наименьшую цифру. При
необходимости повторное измерение артериального давления
проводится после 10 - 15-минутного отдыха освидетельствуемого.
Нормальное систолическое (максимальное) давление колеблется в
пределах 100 - 140 мм рт. ст., диастолическое (минимальное)
давление 60 - 90 мм рт. ст. Достоверным признаком артериальной
гипертензии следует считать неоднократно выявленное артериальное
давление более 160 - 95 мм рт. ст.
Пальпацией и перкуссией определяются границы сердца, ширина,
сила и резистентность верхушечного толчка, наличие сердечного
толчка, дрожание грудной клетки, другие пульсации в области сердца
и по соседству с ним. При выслушивании сердца в различных
положениях освидетельствуемого (лежа, стоя, после физической
нагрузки, при задержке дыхания) оценивают звучность сердечных
тонов (усиление, ослабление, акцент) и их характер (расщепление,
раздвоение, появление дополнительных тонов), а также наличие
сердечных шумов. При выслушивании шума необходимо определить его
отношение к фазе сердечной деятельности (систолической,
диастолической), его характер, силу, продолжительность,
локализацию и преимущественную иррадацию. Дифференциальный диагноз
органических и функциональных шумов, а также пороков сердца
проводится только после комплексного обследования, включая
инструментальные методы (рентгенологические, кардиографические,
функциональные).
20. Органы дыхания. При оценке жалоб обращается внимание на
характер одышки (физиологическая или патологическая, при
затруднении вдоха, выдоха или смешанная), особенность кашля
(продолжительность, время проявления, громкость, тембр, наличие
мокроты и ее особенность), на локализацию, интенсивность,
иррадацию болей в груди и связь этих болей с актом дыхания,
кашлем.
При осмотре оцениваются окраска кожи и видимых слизистых,
форма грудной клетки, расположение ключиц, надключичных и
подключичных ямок, лопаток, симметричность обоих половин грудной
клетки, тип дыхания, частота, ритм и глубина дыхательных движений,
участие в акте дыхания вспомогательных мышц.
При пальпации выявляются локализация болезненности грудной
клетки и ее резистентность (эластичность), выраженность голосового
дрожания, шум трения плевры и плеск жидкости в плевральной
полости.
При сравнении перкуссии определяются границы легких,
подвижность нижних легочных краев, высота стояния верхушек легких
и их ширина, а также выявляются изменения перкуторного легочного
звука при патологических состояниях (укорочение, притупление или
тупой звук при наличии жидкости в плевральной полости,
воспалительных или опухолевых процессах в легких; тимпанический
характер звука, коробочный звук при скоплении воздуха в
плевральной полости, наличии полостей в легком - абсцесс, каверна,
повышенной воздушности легочной ткани - эмфизема).
При аускультации определяются характер дыхательных шумов в
разные фазы дыхания, их сила и продолжительность. Оцениваются
основные дыхательные шумы (везикулярное, бронхиальное дыхание и их
изменение) и побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация и шум
трения плевры).
При выявлении симптомов, подозрительных на заболевание легких,
используются рентгенологические, инструментальные и лабораторные
методы исследования.
21. Органы брюшной полости. Особое внимание уделяется анализу
жалоб и анамнеза. При осмотре оценивается состояние полости рта
(зубы, десны, язык, слизистые). Осмотр и пальпация брюшных органов
проводятся в положении освидетельствуемого лежа и стоя. Методом
поверхностной, а затем глубокой скользящей пальпации выявляются
болезненность, раздражение брюшины, наличие грыжи белой линии,
напряжение брюшной стенки, а также контуры, плотность, локализация
некоторых органов брюшной полости и опухолевидные образования в
ней. При увеличении печени, селезенки размеры их указываются в
сантиметрах.
При перкуссии определяются верхняя граница печени, нижняя
граница желудка и размеры селезенки. При выявлении симптомов,
указывающих на заболевание органов брюшной полости, проводятся
дополнительные исследования (рентгенологические, инструментальные,
лабораторные и т.д.).
VI. Хирургическое исследование
22. Освидетельствуемый осматривается в обнаженном виде.
Изучается осанка тела в сагиттальной и фронтальной плоскости.
Правильная осанка характеризуется прямым (вертикальным) положением
головы и симметричными очертаниями шейно-плечевых линий, срединным
положением линии остистых отростков, одинаковым уровнем и
симметричным расположением углов лопаток, одинаковой конфигурацией
треугольников талии, несколько выступающими вперед контурами
грудной клетки, нижними конечностями правильной формы.
Изучается состояние кожных покровов. При наличии рубцов
оцениваются их характер и происхождение.
При осмотре грудной клетки отмечается наличие деформаций,
связанных с искривлением позвоночника либо существующих
самостоятельно (воронкообразная или килевидная грудь).
Определяется положение ключиц.
Осматривается живот, его форма. При осмотре половых органов
обращается внимание на аномалии развития полового члена, уретры,
яичек.
При наличии асимметрии лопаток следует помнить, что она может
быть связана с деформацией позвоночника или болезнью Шпренгеля -
врожденным высоким стоянием лопатки. При деформации позвоночника
чаще всего выявляется кифоз в грудном отделе, реже - лордоз, в
поясничном - чаще усиление лордоза, реже - кифоз. Обращается
внимание на наличие и выраженность сколиоза.
23. Оценивается поза освидетельствуемого. Вынужденное
положение может быть обусловлено болевыми ощущениями,
анатомическими изменениями или патологической установкой в
результате компенсации.
Конечность может находиться в положении внутренней или
наружной ротации, приведения или отведения, сгибания или
разгибания.
Для определения застарелых переломов, вывихов и других
повреждений костей и суставов обращается внимание на расположение
основных опознавательных пунктов, костных выступов, надмыщелков.
В нормальном локтевом суставе в положении разгибания предплечья
надмыщелки плечевой кости и верхушка локтевого отростка находятся
на одной линии. При сгибании в локтевом суставе эти
опознавательные пункты образуют равнобедренный треугольник с
верхушкой на локтевом отростке.
24. Изучается форма и положение таза. Следует помнить, что у
многих людей (до 80 процентов) в норме одна нога короче другой.
При укорочении ноги на 2 см и более определяется заметный перекос
таза. В положении отведения укороченной ноги искривление таза
исчезает. Компенсаторное искривление позвоночника в таких случаях
к деформации относить нельзя. При одинаковой длине ног и
деформации таза следует исключить деформацию позвоночника, что
требует дополнительного обследования.
Отмечают симметричность ягодичных складок и выступов большого
вертела бедренных костей.
Осматривается крестцово-копчиковая область и область заднего
прохода на возможное наличие эпителиальных копчиковых ходов и их
осложнений, проявлений хронического парапроктита, параректальных
свищей, геморроидальных узлов, зияние заднего прохода.
Исследование возможных выпадений геморроидальных узлов и выпадения
прямой кишки производится при легком и сильном натуживании в
положении освидетельствуемого на корточках. У призывников
исследование прямой кишки и предстательной железы пальцем
производится по показаниям.
25. При осмотре ног определяется положение их осей. Различают:
прямые ноги; О-образные, когда колени раздвинуты в сторону, оси
бедра и колени образуют угол, открытый внутрь; Х-образные, когда
колени сдвинуты, оси голеней расходятся, оси бедра и голени
образуют угол, открытый кнаружи. Для определения О-образного
искривления ног измеряют расстояние между выступами внутренних
мыщелков бедренных костей, Х-образного искривления - расстояние
между внутренними лодыжками голеней. Обращается внимание на
окраску кожи ног, наличие отечности, трофических расстройств
(язвы, пигментации), варикозное расширение подкожных вен.
Осматриваются стопы и подошвы.
26. При пальпации черепа можно выявить дефекты костей свода
после травм или оперативных вмешательств, наличие опухолевидных
образований мягких тканей и костей.
27. Определяются состояние периферических лимфоузлов,
щитовидной железы, тургор кожи и ее температура, развитие
мускулатуры.
28. Пальпацией живота определяется состояние передней брюшной
стенки в покое или при натуживании (грыжи белой линии, пупочные,
паховые, послеоперационные), состояние внутренних органов,
наружных паховых колец. При наличии грыжевого выпячивания
оцениваются его величина, содержимое и вправимость.
29. Пальпируются яички, их придатки, элементы семенного
канатика, предстательная железа с целью выявления крипторхизма,
аномалий развития, водянки яичка и семенного канатика, опухоли,
камней, воспалительных заболеваний предстательной железы и др.
30. Для оценки состояния опорно-двигательного аппарата и
позвоночника важно выявить не столько анатомические изменения,
сколько определить его функциональные возможности. При определении
годности к военной службе освидетельствуемых по графе II
Расписания болезней следует помнить, что анкилоз крупного сустава
в функционально удобном положении конечности (сегмента) в ряде
случаев не ограничивает привычного объема выполняемых работ.
Функционально удобным положением суставов при ограничении движения
является:
плечевой сустав - отведение плеча от туловища до угла
80 - 90 градусов при движении вперед на 30 градусов, чтобы при
согнутом в локтевом суставе предплечья кисть могла касаться рта;
локтевой сустав - сгибание под углом 90 градусов;
лучезапястный сустав - тыльное сгибание под углом
165 градусов; суставы II - V пальцев - сгибание под углом
145 градусов; межфаланговые суставы - сгибание под углом
120 градусов;
тазобедренный сустав - сгибание под углом 145 - 155 градусов,
отведение 8 - 10 градусов;
коленный сустав - сгибание под углом 170 - 175 градусов;
голеностопный сустав - подошвенное сгибание под углом
95 градусов.
31. Изучение объема движений в суставах конечностей начинается
с выполнения активных и пассивных движений во всех плоскостях, а
также супинационных и пронационных движений. Определяется мышечная
сила верхних и нижних конечностей путем выполнения движений при
сопротивлении освидетельствуемого динамометрии.
32. Измерение окружности конечностей производится
сантиметровой лентой на симметричных участках. На бедре - в
верхней, средней и нижней трети, на плече и голени - в наиболее
объемной их части.
33. Во избежание ошибок при измерении объема движений в
суставах руководствуются следующей методикой.
Плечевой сустав - сгибание: освидетельствуемый стоит боком к
врачу. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно
вертикальной оси туловища, ось и подвижная бранша - параллельно и
в центре линии, соединяющей большой бугор плечевой кости с ее
наружным надмыщелком. Освидетельствуемый максимально поднимает
прямые руки вперед без участия плечевого пояса и отклонения
туловища. Разгибание - при тех же условиях руки максимально
отклоняются назад. Отведение - освидетельствуемый стоит спиной к
врачу. Углы лопаток на одном уровне, внутренний край лопатки
параллелен вертикальной линии позвоночника. Неподвижная бранша
угломера устанавливается параллельно вертикальной оси туловища,
подвижная - параллельно линии, соединяющей акромион с локтевым
отростком локтевой кости. Разводятся руки в стороны до возможного
предела.
Локтевой сустав - сгибание и разгибание: освидетельствуемый
стоит боком к врачу, руки опущены вниз, ладонями вперед.
Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии,
соединяющей бугор плечевой кости с ее наружным мыщелком,
подвижная - параллельно линии, соединяющей наружный подмыщелок
плечевой кости с шиловидным отростком лучевой кости. Предплечье
медленно сгибается до возможного предела. Ось угломера должна
совпадать с поперечной осью локтевого сустава (линия, соединяющая
нижний край наружного и внутреннего надмыщелка).
Лучезапястный сустав - тыльное разгибание и ладонное сгибание;
предплечье в горизонтальной плоскости, кисть выпрямлена и является
его продолжением, первый палец прижат. Неподвижная бранша угломера
устанавливается параллельно линии, соединяющей шиловидный отросток
лучевой кости и наружный край сухожилия двуглавой мышцы,
подвижная - по длине второй пястной кости. Производится ладонное
сгибание и тыльное разгибание, при этом ось угломера должна
совпадать с поперечной осью сустава.
Тазобедренный сустав - сгибание и разгибание.
Освидетельствуемый лежит на спине, исследуемая нога вытянута,
другая максимально согнута в тазобедренном и коленном суставах и
фиксирована в таком положении одноименной рукой. Неподвижная
бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей
вершину подкрыльцовой ямки с большим вертелом, подвижная - по
линии, соединяющей большой вертел и наружный мыщелок бедра. Во
время измерения исследуемая нога сгибается в коленном суставе.
Отведение: освидетельствуемый лежит на спине, ноги вытянуты, пятки
вместе, руки вдоль туловища. Неподвижная бранша угломера
устанавливается по линии мечевидный отросток - лобковое
сочленение - внутренний мыщелок бедра. Исследуемая нога
максимально отводится.
Коленный сустав - сгибание и разгибание: освидетельствуемый
лежит на спине. Неподвижная бранша угломера устанавливается
параллельно линии, соединяющей большой вертел с наружным мыщелком
бедренной кости, подвижная - параллельно линии, соединяющей
головку малоберцовой кости с наружной лодыжкой. Производится
сначала максимальное сгибание, а затем полное разгибание голени.
Голеностопный сустав - подошвенное и тыльное сгибание:
освидетельствуемый лежит на спине, стопа под углом 90 градусов.
Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии,
соединяющей головку малоберцовой кости с наружным мыщелком,
подвижная - по наружному краю (своду) стопы. Производится вначале
тыльное, а затем подошвенное сгибание.
При всех измерениях необходимо тщательно следить, чтобы во
время движения в суставах бранши угломера не отклонялись от
вышеуказанных линий измерения.
34. Длина конечности измеряется сантиметровой лентой.
Используются одинаковые симметричные опознавательные точки с
учетом оси конечностей. Для верхней конечности эта ось проходит
через центр головки плечевой кости и головчатого возвышения плеча,
головок лучевой и локтевой костей, для нижней конечности - через
переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край
надколенника и первый палец, по прямой линии, соединяющей эти
точки. Для выявления укорочения конечностей важное значение имеет
сопоставление истинной (анатомической) и относительной длины
конечности. При анкилозах, контрактурах суставов, отклонении
голени внутрь или кнаружи, патологических состояниях
тазобедренного сустава анатомическая длина больной и здоровой
конечности может быть одинаковой, а относительная длина больной
конечности - меньше. Анатомическая длина конечности измеряется по
сегментам, а относительная - по прямой линии от начала до конца
конечности.
Анатомическая длина плеча измеряется от большого бугорка
плечевой кости до локтевого отростка, предплечья - от локтевого
отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Анатомическая
длина бедра измеряется от вершины большого вертела до суставной
щели коленного сустава, голени - от суставной щели коленного
сустава до нижнего конца наружной лодыжки. Сумма полученных
измерений каждой конечности составит ее анатомическую длину.
Относительная длина верхней конечности определяется путем
измерения по прямой линии от акромиального отростка лопатки до
кончика третьего пальца, нижней - от передней верхней ости
подвздошной кости до подошвенного края стопы.
35. Исследование позвоночника начинается с выполнения осевой
нагрузки и определения болевых точек, которые дополнительно
уточняют перкуссией области верхушек остистых отростков и
пальпацией паравертебральных точек. Объем движений в шейном отделе
позвоночника определяется путем наклонов и поворотов головы.
В норме сгибание головы вперед возможно на 40 градусов и
совершается до соприкосновения подбородка с грудиной; кзади оно
возможно настолько, что затылок принимает горизонтальное
положение; вбок - до соприкосновения с надплечьем. Повороты головы
в обе стороны возможны до 85 градусов. Боковые движения в грудном
и поясничном отделе позвоночника возможны в пределах
25 - 30 градусов от вертикальной линии.
Наибольшее участие позвоночник принимает в переднезадних
движениях.
Ограничение подвижности позвоночника в переднезаднем
направлении определяется при активном сгибании освидетельствуемого
вперед. Вместо образования равномерной дуги позвоночник остается
выпрямленным, и наклон вперед происходит за счет сгибания в
тазобедренных суставах. Дальнейшее сгибание делается возможным
только при приседании, что наблюдается при поднятии
освидетельствуемым небольшого предмета с пола.
При подозрении на деформацию позвоночника проекции вершин
остистых отростков отмечают на коже раствором бриллиантовой
зелени. Деформация позвоночника может быть измерена. Для этого
используется отвес (нить с грузом), который фиксируют над остистым
отростком седьмого шейного позвонка липким пластырем. Если отвес
пройдет точно по межъягодичной складке, сколиоз считается
уравновешенным. Если есть отклонение отвеса, его величину
необходимо измерить на всем протяжении деформации для последующего
сопоставления с данными рентгенограмм. Сравнивается расстояние
между краем лопатки и позвоночника в симметричных точках,
оцениваются показатели определения становой силы (динамометрии).
Поскольку выраженные деформации позвоночника сопровождаются
нарушением функции внешнего дыхания, необходимо определить
жизненную емкость легких, минутный объем дыхания, максимальную
вентиляцию легких и т.д.
С целью подтверждения деформаций позвоночника исследование
необходимо дополнить рентгенографией (флюорографией) позвоночника
в вертикальном и горизонтальном положении тела.
Степень сколиоза определяется по рентгенограммам на основании
измерения углов сколиоза (по В.Д. Чаклину): сколиоз I степени -
1 - 10 градусов, II степени - 11 - 25 градусов, III степени - 26 -
50 градусов, IV степени - больше 50 градусов.
36. Для оценки патологического изменения стоп (плоскостопие,
деформации) используются индексы Чижина и Фридлянда. Индекс Чижина
(измерение следа стопы) определяется так. На бумаге выполняется
отпечаток следа стопы. Измеряется ширина отпечатка и ширина выемки
следа. Отношение ширины отпечатка к ширине выемки определяет
степень уплощения: индекс от 0 до 1 - норма, от 1 до 2 -
уплощение, выше 2 - плоскостопие.
Для оценки плоскостопия определяется индекс Фридлянда
(уплощение свода стопы) по формуле:
высота свода x 100
-------------------- .
длина стопы
Высота свода определяется циркулем от пола до центра
ладьевидной кости. В норме индекс Фридлянда равен 30 - 28, при
плоскостопии - 27 - 25.
Наиболее достоверно степень плоскостопия устанавливается
рентгенологически. Выполняются профильные снимки стоп в положении
стоя под нагрузкой (без обуви). На рентгенограммах путем
построения треугольника определяются угол продольного свода и
высота свода. Угол образуется линиями, проведенными от нижнего
края ладьевидно-клиновидного сочленения к вершине пяточного бугра
и головке первой плюсневой кости. Определяется высота свода -
длина перпендикуляра, опущенного с высоты угла продольного свода
на основание треугольника, - линии, соединяющей поверхность
бугристости пяточной кости с подошвенной поверхностью головки
первой плюсневой кости. В норме угол свода равен
125 - 130 градусов, высота свода - 39 мм.
Плоскостопие I степени: угол продольного внутреннего
подошвенного свода - 131 - 140 градусов, высота свода -
35 - 25 мм. Плоскостопие II степени: угол продольного внутреннего
свода 141 - 155 градусов, высота свода 24 - 17 мм. Таранная кость
укорочена, шейка не подчеркнута. Плоскостопие III степени: угол
свода больше 155 градусов, высота свода менее 17 мм. Одновременно
отмечается уплощение поперечного свода стопы, отводящая
контрактура первого пальца. Стопа ротирована и отклонена кнаружи.
37. В положении освидетельствуемого лежа пальпаторно и
аускультативно проверяется пульсация магистральных сосудов. При
необходимости выполняются осциллография с нитроглицериновой
пробой, ангиография, флебография, реовазография, допплерография и
другие исследования, дающие объективные показатели состояния
кровообращения.
VII. Исследование ЛОР-органов
38. Исследование уха, носа, горла освидетельствуемого
проводится в изолированном от шумов помещении длиной не менее 6 м.
При сборе анамнеза уточняют у освидетельствуемого о перенесенных
болезнях уха, носа и горла. Одновременно выявляются дефекты речи,
устанавливаются их характер и степень выраженности.
Объективное исследование проводится в затемненной комнате и с
боковым искусственным источником света. В комнате одновременно
могут находиться не более двух освидетельствуемых. Для
исследования остроты слуха расстояние на полу или вдоль стены
заранее размечается в метрах и полуметрах. Исследование начинается
с наружного осмотра, затем исследуется обоняние, носовое дыхание и
слух.
39. При исследовании органа слуха осматриваются ушная раковина
и сосцевидные отростки с одновременным определением их
чувствительности. При изменениях барабанной перепонки (перфорация,
рубцы) проводится исследование с помощью пневматической воронки.
40. Проверяются верхние дыхательные пути в отношении функции
дыхания и голосообразования. Выявляются дефекты голосообразования,
уточняется степень звучности голоса, его тембр, наличие
гнусавости. Осматриваются наружные части и полость носа, глотки,
носоглотки, гортани. Одновременно обращается внимание на запах
выдыхаемого освидетельствуемым воздуха.
41. При осмотре полости носа (передняя риноскопия) пользуются
носовым зеркалом. Проверяется состояние слизистой, убеждаются в
наличии или отсутствии гноя, полипов, оценивается состояние
носовой перегородки, наличие гребней, шипов, суживающих носовые
ходы. Проводится задняя риноскопия с помощью носоглоточного
зеркала и проверяется носовое дыхание. При резком нарушении
носового дыхания, зловонном запахе из носа, осиплости голоса,
гнусавости, изменениях миндалин, опухолях глотки или язвах на
слизистой проводится более детальное исследование.
При наличии заикания проводится консультация невропатолога, а
при необходимости - психиатра и логопеда.
42. Обоняние исследуется с помощью четырех стандартных
запахов: 0,5-процентного раствора уксусной кислоты (слабый запах),
чистого винного спирта (средний запах), простой валериановой
настойки (сильный запах), нашатырного спирта (ультрасильный
запах). Эти жидкости хранятся в одинаковых по форме и цвету
пронумерованных флаконах. Для установления диссимуляции пользуются
таким же флаконом со свежей дистиллированной водой.
Освидетельствуемые с резко выраженным понижением обоняния при
отсутствии заболеваний полости носа подлежат тщательному
неврологическому исследованию.
43. Исследование глотки проводится после предварительного
осмотра ротовой полости. Обращается внимание на состояние
слизистой, миндалин (с помощью двух шпателей их выводят из ложа,
проверяют содержимое крипт и спаянность миндалин с дужками) и
шейных лимфатических узлов.
44. После осмотра ЛОР-органов устанавливается острота слуха на
шепотную речь. Слуховая функция каждого уха определяется в
отдельности. Для исследования можно пользоваться не только словами
из таблицы Воячека, но и числами от 21 до 99, при этом
освидетельствуемый не должен видеть лица и движений губ врача.
С целью соблюдения возможно одинаковой интенсивности шепотной
речи врач произносит слова при помощи воздуха, оставшегося в
легких после выдоха. Исследование начинается с расстояния не менее
6 м. Окончательной остротой слуха считается то расстояние
(в метрах и полуметрах), с которого освидетельствуемый повторяет
все или абсолютное большинство (5 из 6 или 4 из 5) слов, которые
врач произносит шепотом.
При несоответствии понижения слуха объективным данным и во
всех сомнительных случаях проводится всесторонняя проверка слуха и
других ЛОР-органов. При сомнениях в достоверности показаний
освидетельствуемого применяются контрольные способы исследования
слуха.
При необходимости (наличие жалоб, спецотбор, для уточнения
диагноза и т.п.) проводится аудиометрия, исследование барофункций
уха с помощью ушного манометра или в барокамере и вестибулярной
функции с помощью кресла Барани или качелей Хилова.
VIII. Исследование полости рта и челюстей
45. Исследование полости рта и челюстей слагается из выявления
жалоб, оценки их характера, сбора анамнеза, клинических и
функциональных исследований. У освидетельствуемого выясняется о
перенесенных им заболеваниях, травмах и операциях челюстно-лицевой
области.
46. Объективное исследование начинается с оценки осанки,
положения туловища, головы и ног по отношению к вертикальной
плоскости. Затем приступают к внешнему осмотру лица с целью
обнаружения возможных дефектов, деформации, рубцов, свищей,
асимметрии. Исследование лимфатических узлов шеи проводится
пальпаторно при слегка опущенном положении головы, а также путем
прощупывания их в положении врача сзади по отношению к
освидетельствуемому. Функция и состояние височно-нижнечелюстного
сустава исследуются пальпацией, а в необходимых случаях - с
применением рентгенологических и функциональных методов.
47. При медицинском освидетельствовании исследуются также
основные функции органов зубочелюстной системы: дыхание, речь,
глотание, жевание. Нарушение функции жевания выражается в
изменении фаз жевания, неравномерном распределении жевательного
давления, увеличении числа жевательных движений и удлинении
времени пережевывания пищи. В необходимых случаях устанавливается
степень потери жевательной эффективности с помощью условных
коэффициентов по Н.И. Агапову. При этом жевательная мощность всех
зубов принимается за 100 процентов, в том числе мощность каждого
зуба выражается следующими цифровыми значениями: боковой резец -
1 процент, центральный резец - 2 процента, клык - 3 процента,
премоляры - 4 процента, первый моляр - 6 процентов, второй моляр -
5 процентов. Степень сохранившейся жевательной эффективности при
частичной потере зубов устанавливается путем вычета из
100 процентов суммы коэффициентов отсутствующих зубов и их
антагонистов. Зубы мудрости в расчет не принимаются.
С целью оценки жевательной эффективности после операций, травм
и сложного протезирования применяются методы Гельмана, Рубинова
и др.
48. Объективное исследование полости рта и зубов складывается
из осмотра, пальпации и перкуссии. В необходимых случаях
используются электроодонтодиагностика, исследование зубов и
пародонта в проходящем свете, аппликационные пробы Писарева -
Шиллера и др.
Смыкание зубных рядов в центральной окклюзии (прикус)
определяется в трех взаимно перпендикулярных плоскостях
(сагиттальной, вертикальной и горизонтальной). При аномалиях
прикуса устанавливается вид, а также степень аномалии при помощи
линейных измерений сдвига зубных рядов. К аномалиям прикуса
I степени относятся случаи сдвига зубных рядов до 5 мм,
II степени - от 5 до 10 мм, III степени - свыше 10 мм. Это
величина в миллиметрах указывается в скобках после степени
аномалии.
IX. Исследование органа зрения
49. Исследование органа зрения проводится в хорошо освещенном
рассеянным светом помещении, позволяющем определить остроту зрения
с 5-метрового расстояния. Для проведения офтальмоскопии,
скиаскопии и др. необходимо иметь смежную затемненную комнату
(кабину). Для исследования цветоощущения в сумеречное время суток
помещение должно иметь источник люминесцентного освещения.
50. При сборе анамнеза выясняются особенности зрения
освидетельствуемого; обращается внимание на перенесенные
заболевания и травмы как общие, так и органа зрения; наличие в
семье наследственных заболеваний органа зрения (врожденный
нистагм, гемералопия и др.). В процессе беседы обращается внимание
на положение и подвижность глазных яблок, направление взора,
состояние век, ресничного края и т.д.
51. Исследование цветоощущения проводится при хорошем дневном
или искусственном люминесцентном освещении. Источник света должен
располагаться вне поля зрения освидетельствуемого и хорошо
освещать таблицы. Для исследования цветоощущения применяются
полихроматические таблицы Рабкина 8-го или более поздних изданий.
При нормальном цветоощущении освидетельствуемый правильно читает
все таблицы и скрытые знаки. В случае понижения цветоощущения
необходимо установить его степень (вид, форму и тип) по
классификации Криса - Нагеля - Рабкина, руководствуясь
методическими указаниями, изложенными в объяснениях к
полихроматическим таблицам Рабкина и в пояснениях к ст. 94
Расписания болезней. Особенно важно точно выделить аномальную
трихромазию типа С, при которой цветовые сигналы в практической
деятельности распознаются правильно.
52. Острота зрения определяется с помощью таблиц Головина -
Сивцева. Учитывается полная острота зрения по тому ряду таблицы с
наименьшей величиной знаков, в котором освидетельствуемый еще
правильно читает знаки. Для рядов знаков, соответствующих остроте
зрения от 0,7 до 1,0 при ошибочном чтении не более чем одного
знака в ряду острота зрения считается также полной. Данные остроты
зрения без коррекции записываются отдельно для правого и левого
глаза. Если острота зрения без коррекции снижена (хотя бы на одном
глазу), она определяется с полной и практически переносимой
бинокулярной коррекцией, определяемой субъективным методом.
Практически переносимой бинокулярной коррекцией считается
коррекция, при которой разница в силе стекол лучшего и худшего
глаза, как правило, не превышает 2,0 Д. Данные остроты зрения с
полной и практически переносимой коррекцией записываются отдельно
для правого и левого глаза. Острота зрения в пределах от 0,09 до
0,01 проверяется с помощью специального набора оптотипов Поляка
для исследования остроты зрения ниже 0,1, а при необходимости - и
другими контрольными методами.
Острота зрения для близи исследуется раздельно для каждого
глаза с помощью таблицы Головина - Сивцева для близи,
предъявляемой с расстояния 30 - 40 см и освещаемой из-за спины
освидетельствуемого. Расстояние измеряется от наружного края
орбиты до текста.
53. Степень и характер аномалии рефракции определяются
скиаскопией. Полученные при скиаскопии данные проверяются
субъективным методом (стеклами). При расхождении данных скиаскопии
и субъективного исследования более чем в 1,0 Д определяется
положение ближайшей точки ясного зрения.
После этого осматриваются глазницы, главные щели, веки,
положение слезных точек; надавливанием на область слезного мешка
проверяется его состояние; обращается внимание на величину глазных
яблок, их положение в глазнице, конъюнктиву век. С помощью лупы
при боковом освещении осматривается склера, обращается внимание на
ее цвет, роговица, передняя камера, радужка, зрачок и хрусталик.
Состояние хрусталика и стекловидного тела проверяется в проходящем
свете.
Затем проводится офтальмоскопия, при которой оценивается
состояние диска зрительного нерва, области желтого пятна,
периферии глазного дна и сосудов сетчатки.
54. В том случае, если определение рефракции проводится
методом рефрактометрии или если проведение скиаскопии и
офтальмоскопии затруднено из-за узкого зрачка, то порядок
исследования следует изменить. Сначала проводится субъективное
исследование рефракции стеклами и определяется положение ближайшей
точки ясного зрения, после этого (при отсутствии противопоказаний
к применению мидриатиков) в конъюнктивальную полость глаз вводится
1-процентный раствор гоматропина (трижды по одной капле с
интервалами в 5 мин.), или 0,5-процентный раствор амизила (дважды
с интервалами в 1 мин.), или 2,0-процентный раствор платифиллина
(трижды с интервалами в 5 мин.), после чего офтальмоскопируют и
скиаскопируют через час (при применении амизила - через 30 мин.).
При отсутствии указанных медикаментов их можно заменить раствором
атропина 1 : 5000.
В сомнительных случаях скиаскопия проводится в условиях
циклоплегии, т.е. возможно более полного расслабления аккомодации,
что достигается закапыванием в конъюнктивальную полость обоих глаз
1-процентного раствора гоматропина или 0,5-процентного раствора
амизила по приведенной выше схеме. Применять 1-процентный раствор
атропина (иногда в течение четырех дней подряд и больше)
необходимо, когда аметропия плохо поддается коррекции, - для
уточнения рефракции и остроты зрения, при подозрении на спазм
аккомодации или сомнении в правильности субъективных показаний
освидетельствуемых. Циклоплегия обязательно проводится при
степенях аметропии, близких к установленным пределам как для
прохождения действительной военной службы в Вооруженных Силах
СССР, так и для поступления в вузы.
55. Исследование остроты зрения при зрачках, расширенных
мидриатиками, как правило, проводится без применения диафрагмы. В
случаях, когда острота зрения у освидетельствуемого ниже
допустимых для годности к военной службе пределов, применяется
диафрагма с диаметром отверстия 3 мм. При этом следует иметь в
виду, что повышение остроты зрения с приставлением диафрагмы
свидетельствует о наличии некорригированной или неправильно
корригированной аметропии. В этих случаях путем подбора
корригирующих стекол возможно улучшить остроту зрения не ниже той,
какая получена с диафрагмой.
56. Для снятия пареза аккомодации и мидриаза, вызванных
инстилляцией гоматропина и амизила, закапывают в оба глаза
однократно раствор армина 1 : 20000, а для снятия действия
1-процентного раствора атропина - этот же раствор армина 3 раза с
интервалами в 30 минут.
При наличии жалоб на слезотечение исследуется функция
слезоотведения с помощью цветной слезно-носовой пробы.
X. Гинекологическое исследование
57. Важнейшим видом гинекологического исследования является
бимануальное ощупывание, позволяющее объективно судить о состоянии
матки (положение, величина, форма, консистенция, степень
подвижности и др.), придатков матки и крестцово-маточных связок.
58. При гинекологическом исследовании используются простейшие
виды инструментального исследования: осмотр влагалища и шейки
матки с помощью зеркал, зондирование матки, пункция заднего свода,
биопсия из шейки матки, взятие аспирата (отсоса) из полости матки,
хромодиагностика (цветная реакция слизистой шейки матки после
смазывания люголевским раствором), цитология вагинальных мазков,
кольпоскопия и др.
59. При хроническом цервиците, уретрите, воспалении желез
преддверия влагалища, проктите применяются различные способы
провокации с целью искусственного обострения процесса, в связи с
чем нередко усиливаются выделения. Это облегчает нахождение
специфического возбудителя или обусловливает характерные
клинические признаки. Необходимо также применять местные способы
провокации: механические (расширение уретры или шеечного канала
расширителями), простой массаж уретры или шейки матки и т.д.;
химические (смазывание протарголом, люголевским раствором,
10-процентным раствором поваренной соли); физиотерапевтические
(ионофорез, диатермия, местные световые ванны, горячее
спринцевание, грязевые тампоны и др.); биологические (инъекция
отделяемого цервикального канала в шейку матки). Для этой цели
можно использовать также алиментарную провокацию или специфическую
провокацию с введением вакцин.
Начальник Центрального
военно-медицинского управления
Министерства обороны СССР
генерал-полковник медицинской службы
Ф.КОМАРОВ
|
