|
Стр. 1
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 21 сентября 2004 г. N 271
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РУКОВОДСТВ И ПРОТОКОЛОВ
С целью оптимизации оказания медицинской помощи больным
терапевтического профиля и рационального расходования ресурсов
здравоохранения в отношении данной группы пациентов, приказываю:
1. Утвердить Руководства и протоколы по лечению заболеваний и
ведению больных терапевтического профиля в ЛПУ Ленинградской
области. Выпуск 1. Кардиология (приложение 1).
2. Главным врачам ЛПУ муниципальных образований Ленинградской
области, областных ЛПУ, заведующим райгорздравотделами принять
утвержденные руководства и протоколы для использования в
практической работе.
3. Главному терапевту Ленинградской области А.В.Вальденбергу
совместно с главными специалистами терапевтического профиля
продолжить работу по разработке руководств и протоколов, по мере
готовности представлять на утверждение как вновь разработанные
руководства и протоколы, так и существующие после их периодической
переработки в соответствии с самыми современными достижениями
медицинской науки.
4. Контроль за исполнение настоящего приказа возложить на
первого заместителя председателя комитета по здравоохранению
М.М.Фомина.
Председатель Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
А.Я.Гриненко
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 21.09.2004 N 271
РУКОВОДСТВА И ПРОТОКОЛЫ
ПО ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
ПРОФИЛЯ В ЛПУ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Выпуск 1. КАРДИОЛОГИЯ
ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА, ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ УЧАСТОК,
ЛИНЕЙНЫЕ БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ
ВВЕДЕНИЕ.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ И СТРУКТУРА СИСТЕМЫ РЕГЛАМЕНТАЦИИ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Система представлена двумя группами регламентирующих
документов: практические руководства и тактические протоколы. Оба
этих документа по существу являются стандартами, поскольку
представляют собой минимально необходимый (а не максимально
желаемый) перечень медицинских мероприятий с доказанной
клинической эффективностью. В то же время имеются и существенные
различия, основные характеристики документов представлены в
таблице 1.
Таблица 1. Основные характеристики регламентирующих документов
----T--------------T------------------------------T----------------------¬
¦ N ¦Характеристика¦ Руководства ¦ Протоколы ¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------------------------------+----------------------+
¦1. ¦Объект ¦Нозологическая единица или¦Клиническая ситуация ¦
¦ ¦регламентации ¦синдром (МКБ-10) ¦ ¦
+---+--------------+------------------------------+----------------------+
¦2. ¦Субъект ¦Врач определенной специальнос-¦Этап оказания помощи ¦
¦ ¦регламентации ¦ти ¦ ¦
+---+--------------+------------------------------+----------------------+
¦3. ¦Содержание ¦Элементы доказательной базы,¦Только перечень меро-¦
¦ ¦документа ¦медицинские мероприятия, мето-¦приятий, методики их¦
¦ ¦ ¦дики ¦применения ¦
+---+--------------+------------------------------+----------------------+
¦4. ¦Особенности ¦Индивидуальный выбор тактики¦Жесткое следование ал-¦
¦ ¦использования ¦врачом в пределах мероприятий,¦горитму, представлен-¦
¦ ¦ ¦доказательная база по которым¦ному в протоколе ¦
¦ ¦ ¦представлена в руководстве ¦ ¦
+---+--------------+------------------------------+----------------------+
¦5. ¦Основное ¦Оказание плановой помощи,¦Оказание экстренной¦
¦ ¦предназначение¦длительное ведение больного ¦помощи, разовая помощь¦
L---+--------------+------------------------------+-----------------------
Несмотря на очевидные различия, между документами много общего.
Прежде всего все они составлены на основе данных доказательной
медицины, эффективность всех рекомендованных диагностических и
лечебных мероприятий доказана в многоцентровых рандомизированных
клинических испытаниях или ранжирована по уровню доказательности
(руководства). Все документы подготовлены рабочей группой
специалистов с участием клинического фармаколога и соответствуют
лекарственному формуляру Ленинградской области (в настоящее время
разрабатывается). Для подготовки документов в максимальной степени
использованы имеющиеся международные и отечественные рекомендации,
соглашения специалистов, практические руководства и протоколы, с
минимальной адаптацией к условиям области. Все это делает
возможным и целесообразным использование данных документов
независимо от наличия стандартов федерального уровня, поскольку ни
при каких условиях между ними не должно возникать противоречий.
Практические руководства по ведению больных рассчитаны на
следующих специалистов:
1. Врач общей практики, врач-терапевт участковый.
2. Врач дневного стационара.
3. Врач-терапевт стационара круглосуточного пребывания.
4. Врач-специалист стационара (кардиолог, эндокринолог и т.п.).
5. Врач-специалист АПУ (кардиолог, эндокринолог и т.п.).
Тактические протоколы рассчитаны на следующие этапы медицинской
помощи:
1. Скорая медицинская помощь неспециализированная (линейная
бригада).
2. Скорая медицинская помощь специализированная (БИТ, СКБ, РКБ
и т.п.).
3. Другие ЛПУ, в которых может возникнуть необходимость в
оказании экстренной помощи при терапевтических заболеваниях.
4. Реанимационное отделение.
Из сказанного следует, что в ряде случаев помощь при одном и
том же заболевании может регламентироваться и руководством, и
протоколом в зависимости от ситуации (например, врач-терапевт
может вести больного гипертонической болезнью в соответствии с
руководством и действовать по протоколу при гипертоническом кризе
и т.п.). Такая возможность учтена при разработке документов.
Практические руководства состоят из двух основных разделов.
Первый раздел - характеристика всех проводимых мероприятий с точки
зрения их эффективности и доказательности (таблица). Показания
ранжированы по четырем группам, доказательность по трем в
соответствии с тем, как это принято в большинстве международных
руководств. Во втором разделе (комментарии) представлены
особенности методики применения тех или иных препаратов,
проведения других диагностических и лечебных мероприятий, а также
ряд общих вопросов (принятая классификация, самые необходимые
сведения по этиологии и патогенезу и пр.). Руководства составлены
кратко (минимум текста), но в то же время таким образом, чтобы ими
можно было воспользоваться по отдельности (ряд данных поэтому
повторяется).
Тактические протоколы разделены по группам в зависимости от
состояния, на которое они рассчитаны. Для каждой группы имеется
введение, содержащее основные общие сведения по данному состоянию.
Каждый протокол состоит из таблицы мероприятий (организация,
диагностика, лечение, транспортировка, преемственность, оценка
качества лечения и пр.), и методических указаний, в которых
подробно описаны методики применения медицинских мероприятий.
Такая форма представления данных продиктована тем, чтобы в
экстренной ситуации медицинский работник мог получить информацию
(восстановить знания) в самом кратком и наглядном виде и уже в
процессе оказания помощи использовать подробное описание методик.
В настоящем выпуске представлены руководства и протоколы по
кардиологии, рассчитанные на первичную медицинскую помощь: врача -
участкового терапевта, врача общей практики. Руководства посвящены
наиболее актуальным вопросам - ведению больных сердечной
недостаточностью и ИБС. Ведение больных с артериальной
гипертензией будет представлено в следующих выпусках, т.к. по этой
нозологии имеется большое число методических материалов, в т.ч.
приказ МЗ РФ и национальные рекомендации.
Рабочая группа выражает надежду, что представленные материалы
будут способствовать оказанию медицинской помощи больным
терапевтического профиля на современном уровне, правильной и
своевременной, а также снижению летальности и смертности больных
от заболеваний внутренних органов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ.
ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ, ВРАЧ - УЧАСТКОВЫЙ ТЕРАПЕВТ
Раздел. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
А. Характеристика проводимых мероприятий
--------------------------------------------T------------------T---------¬
¦ Мероприятие ¦ Классы показаний ¦Уровень ¦
¦ +---T----T----T----+доказа- ¦
¦ ¦I ¦IIа ¦IIb ¦III ¦тельности¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Ограничение физической активности всем¦ ¦ ¦+ ¦ ¦С ¦
¦больным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Ограничение физической активности при¦ ¦+ ¦ ¦ ¦В ¦
¦II-IV ф. классе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Ограничение объема потребляемой жидкости до¦ ¦+ ¦ ¦ ¦А ¦
¦1 литра в сутки при II-IV ф. классе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Ограничение поваренной соли до 7 грамм в¦ ¦+ ¦ ¦ ¦А ¦
¦сутки всем больным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Диспансерное наблюдение для трудоспособного¦+ ¦ ¦ ¦ ¦- ¦
¦возраста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Диспансерное наблюдение при наличии ИМ в¦+ ¦ ¦ ¦ ¦- ¦
¦анамнезе пожизненно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦ЭКГ дважды в год ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦- ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦ЭХО-КГ один раз в год ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦- ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Ингибиторы АПФ всем больным ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Диуретики всем больным ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦В ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Диуретики при наличии отеков ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦В ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Диуретики при сочетании с АГ ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦А ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Сердечные гликозиды при син. ритме ¦ ¦ ¦+ ¦ ¦А ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Сердечные гликозиды при тахисист. ФП ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦А ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Спиронолактон ФК II-IV ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Бета-блокаторы (метопролол ретардир.,¦ ¦+ ¦ ¦ ¦А ¦
¦бисопролол, карведилол) всем больным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Бета-блокаторы (метопролол ретардир.,¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
¦бисопролол, карведилол) при ОИМ в анамнезе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦АРА всем больным ¦ ¦ ¦+ ¦ ¦С ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦АРА при сопутств. СД ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦А ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦АРА при сопутств. ХПН ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦А ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Варфарин при ФП ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦А ¦
L-------------------------------------------+---+----+----+----+----------
___________________________________________________________________------¬
¦Показания для обращения к консультанту: ¦
¦ 1. Декомпенсация при безуспешном лечении в соответствии с настоящим¦
¦руководством. ¦
¦ 2. Подозрение на острый коронарный синдром, ОИМ. ¦
¦ 3. Пароксизм нарушения ритма, при котором тактику на уровне ВОП опре-¦
¦делить невозможно. ¦
¦ 4. Подозрение на эндокардит, миокардит (обосновать). ¦
¦ 5. Выраженное ухудшение течения основного заболевания или сопутствую-¦
¦щих (сах. диабет, системные заболевания и пр.). ¦
L-------------------------------------------------------------------------
Б. Комментарии
Определение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это синдром,
развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-
сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца
(хотя и не всегда), хронической гиперактивации нейрогормональных
систем, и проявляющихся одышкой, сердцебиением, повышенной
утомляемостью, ограничением физической активности и задержкой
жидкости в организме.
Классификация ХСН ОССН, 2002 г. (принята Конгрессом кардиологов
11 октября 2002 года)
-------------------------------------T-----------------------------------¬
¦ Стадии ХСН (могут ухудшаться, ¦ Функциональные классы ХСН ¦
¦ несмотря на лечение) ¦(могут изменяться на фоне лечения ¦
¦ ¦как в одну, так и в другую сторону)¦
+------------------------------------+-----------------------------------+
¦I ст. Начальная стадия заболевания¦I ФК. Ограничения физической актив-¦
¦(поражения) сердца. Гемодинамика не¦ности отсутствуют: привычная физи-¦
¦нарушена. Скрытая сердечная недоста-¦ческая активность не сопровождается¦
¦точность. Бессимптомная дисфункция¦быстрой утомляемостью, появлением¦
¦ЛЖ ¦одышки и сердцебиения. Повышенную¦
¦ ¦нагрузку больной переносит, но она¦
¦ ¦может сопровождаться одышкой и/или¦
¦ ¦замедленным восстановлением сил ¦
+------------------------------------+-----------------------------------+
¦IIА ст. Клинически выраженная ста-¦II ФК. Незначительное ограничение¦
¦дия заболевания (поражения) сердца.¦физической активности: в покое¦
¦Нарушения гемодинамики в одном из¦симптомы отсутствуют, привычная¦
¦кругов кровообращения, выраженные¦физическая активность сопровождает-¦
¦умеренно. Адаптивное ремоделирование¦ся утомляемостью, одышкой, сердце-¦
¦сердца и сосудов ¦биением ¦
+------------------------------------+-----------------------------------+
¦IIБ ст. Тяжелая стадия заболевания¦III ФК. Заметное ограничение физи-¦
¦(поражения) сердца. Выраженное изме-¦ческой активности: в покое симптомы¦
¦нение гемодинамики в обоих кругах¦отсутствуют, физическая активность¦
¦кровообращения. Дезадаптивное¦меньшей интенсивности по сравнению¦
¦ремоделирование сердца и сосудов ¦с привычными нагрузками сопровожда-¦
¦ ¦ется появлением симптомов ¦
+------------------------------------+-----------------------------------+
¦III ст. Конечная стадия поражения¦IV ФК. Невозможность выполнить¦
¦сердца. Выраженное изменение¦какую-либо физическую нагрузку без¦
¦гемодинамики и тяжелые (необратимые)¦появления дискомфорта; симптомы СН¦
¦структурные изменения органов-¦присутствуют в покое и усиливаются¦
¦мишеней (сердца, сосудов, легких,¦при минимальной физической активно-¦
¦головного мозга, почек). Финальная¦сти ¦
¦стадия ремоделирования сердца и¦ ¦
¦сосудов ¦ ¦
L------------------------------------+------------------------------------
Примеры диагнозов:
- хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, II
функционального класса;
- хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, IV
функционального класса.
Общие принципы ведения больных
Разрабатывая настоящее руководство по ведению больных с СН,
рабочая группа классифицировала полноценность и эффективность
рекомендованных рутинных обследования и терапии и уровень
доказательств, на которых эти рекомендации основаны. Полноценность
и эффективность представлены в таблице (см. таблицу мероприятий) в
соответствии с тремя классами и степень доказательности
ранжирована в соответствии с тремя уровнями следующим образом:
------------------T-------------------------------------------------¬
¦Класс I ¦Доказательство и/или общее условие, которое¦
¦ ¦делает лечение выгодным, полезным и эффективным ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦Класс II ¦Конфликт доказательств или расхождение во мнениях¦
¦ ¦насчет полезности/эффективности лечения ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦Класс IIа ¦Вес доказательств/мнений в пользу¦
¦ ¦пользы/эффективности ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦Класс IIb ¦Польза/эффективность менее твердо установлена¦
¦ ¦доказательствами/мнением ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦Класс III ¦Доказательство и/или общее условие, что лечение¦
¦ ¦не является полезным и эффективным и в некоторых¦
¦ ¦случаях может быть вредным ¦
L-----------------+--------------------------------------------------
------------------T-------------------------------------------------¬
¦ Уровень ¦Данные выработаны из многоцентровых рандомизиро-¦
¦доказательности А¦ванных клинических исследований или мета-анализа ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦ Уровень ¦Данные выработаны одним рандомизированным трайлом¦
¦доказательности В¦или нерандомизированным исследованием ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦ Уровень ¦Консенсус мнений экспертов ¦
¦доказательности С¦ ¦
L-----------------+--------------------------------------------------
Рекомендации по применению отдельных классов препаратов
(препараты, планируемые к включению в лекарственный формуляр
Ленинградской области, выделены жирным шрифтом и курсивом)
Ингибиторы АПФ
Рекомендованная процедура при старте терапии ИАПФ:
1. Оценить (пересмотреть) необходимые дозы диуретиков и
вазодилататоров.
2. Избегать чрезмерного диуреза перед терапией. Уменьшите или
откажитесь от диуретиков, если они были использованы, в течение
суток.
3. Желательно начинать стартовую терапию вечером в положении
лежа, чтобы минимизировать возможное негативное влияние на
артериальное давление, хотя при СН нет данных, доказывающих это.
Если начинаете утром, желательно контролировать АД в течение
нескольких часов.
4. Начало с малых доз и дальнейшее повышение дозы до
рекомендованной поддерживающей.
5. Если почечная функция существенно ухудшается, прекратить
лечение.
6. Избегать калийсберегающих диуретиков в начале лечения.
7. Избегайте нестероидных противовоспалительных препаратов
(НПВП).
8. Проверяйте артериальное давление, функцию почек и
электролиты 1-2 недели после каждого повышения дозы и каждый 3-
месячный и особенно 6-месячный интервал.
Пациент нуждается в консультации кардиолога при назначении ИАПФ
в случаях:
1. При неизвестной причине СН;
2. При САД <100 мм Hg;
3. Креатинин >150 [мю]mol/L;
4. Натрий сыворотки <135 mmol/L;
5. Тяжелая СН;
6. Клапанные болезни как первичная причина СН.
Рекомендованные начальные и поддерживающие дозы ИАПФ:
---------------T----------------T-------T-------------------T-------¬
¦ Препарат ¦Инициальная доза¦ Число ¦Поддерживающая доза¦ Число ¦
¦ ¦ на прием (мг) ¦приемов¦ на прием (мг) ¦приемов¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦Беназеприл ¦2,5 ¦1 ¦5-10 ¦2 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦КАПТОПРИЛ ¦6,25 ¦3 ¦25-50 ¦3 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦Цилазаприл ¦0,5 ¦1 ¦1-2,5 ¦1 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦ЭНАЛАПРИЛ ¦2,5 ¦1 ¦10 ¦2 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦ФОЗИНОПРИЛ ¦10 ¦1 ¦20 ¦1 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦ЛИЗИНОПРИЛ ¦2,5 ¦1 ¦5-20 ¦1 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦Периндоприл ¦2 ¦1 ¦4 ¦1 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦Квинаприл ¦2,5-5 ¦1 ¦5-10 ¦2 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦Рамиприл ¦1,25-2,5 ¦1 ¦2,5-5 ¦2 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦Трандолаприл ¦1 ¦1 ¦4 ¦1 ¦
L--------------+----------------+-------+-------------------+--------
Диуретики
Начальная диуретическая терапия:
- тиазиды или тиазидоподобные (ГИДРОХЛОРТИАЗИД), при СН IIБ и
выше - петлевые (ФУРОСЕМИД);
- при скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин не
использовать тиазидные, кроме как для синергизма с петлевыми
диуретиками.
Если ответ недостаточный:
1. Увеличить дозу диуретика;
2. Скомбинировать петлевые диуретики и тиазиды;
3. При стойкой задержке жидкости назначить петлевые диуретики
дважды в день.
Калийсберегающие диуретики: триамтерен, амилорид, СПИРОНОЛАКТОН
в дозе более 25 мг в сутки.
- Используются только при сохранении гипокалиемии после начала
терапии ИАПФ и диуретиками.
- Дозу титруют, начиная с 1 таблетки в день, проверяя уровень
калия сыворотки и креатинина через 5-7 дней после увеличения дозы.
При сохранении гипокалиемии дозу увеличивают.
Спиронолактон - назначение и дозирование:
1. Рассмотреть, находится ли пациент в состоянии тяжелой СН
(NYHA III-IV), несмотря на ИАПФ/диуретики.
2. Проверить калий (<5,0 ммоль/л) и креатинин (<250 ммоль/л).
3. Добавить 25 мг спиронолактона в день.
4. Проверить калий и креатинин через 4-6 дней.
5. Если при контроле калий в пределах 5,0-5,5 ммоль/л,
уменьшить дозу вдвое. Прекратить терапию, если калий больше 5,5.
6. Если после 1 месяца терапии симптомы прогрессируют и
сохраняется нормокалиемия, увеличить дозу до 50 мг/день. Через
неделю проверить калий и креатинин.
Бета-блокаторы
Рекомендованная процедура при старте терапии [бета]-
блокаторами.
1. Пациенты должны получать фоновую терапию ИАПФ, если нет
противопоказаний.
2. Пациенты должны быть в относительно стабильном состоянии, не
требовать внутривенной инотропной терапии и без признаков видимой
задержки жидкости.
3. Начинать надо с очень малой дозы и титровать до
поддерживающей, доказана эффективность которой в крупных трайлах.
Доза может удваиваться каждые 1-2 недели, если предыдущая доза
хорошо переносится. Большинство пациентов можно вести амбулаторно.
4. Преходящее усиление признаков СН, гипотензия или брадикардия
могут наступать во время периода титрации или после этого:
a. Надо следить за пациентом в плане симптомов СН, задержки
жидкости, брадикардии, гипотензии.
b. Если симптомы нарастают, в первую очередь надо увеличить
дозы диуретиков и ИАПФ, и, если необходимо, временно уменьшить
дозу [бета]-блокаторов.
c. При гипотензии сначала следует уменьшить дозу
вазодилататоров и если надо [бета]-блокаторов.
d. Уменьшить или прекратить прием препаратов, могущих уменьшать
ЧСС, в случае брадикардии, если необходимо уменьшить дозу [бета]-
блокаторов, но полностью отменить только если очень надо.
e. Всегда следует снова назначить или вернуться к прежней дозе
[бета]-блокаторов когда пациент стабилизируется.
5. Если декомпенсированному пациенту на [бета]-блокаторах нужна
инотропная поддержка, предпочтение отдается ингибиторам
фосфодиэстеразы, т.к. их гемодинамические эффекты не антагонируют
с [бета]-блокаторами.
Следующие пациенты для назначения [бета]-блокаторов нуждаются в
консультации кардиолога:
- тяжелая СН III-IV класса;
- неизвестная этиология;
- относительные противопоказания: брадикардия, низкое АД;
- непереносимость низких доз [бета]-блокаторов;
- если ранее применялись [бета]-блокаторы и их пришлось
отменить;
- присутствует астма или ХОБЛ.
Противопоказания к [бета]-блокаторам у больных СП:
- бронхиальная астма;
- тяжелые заболевания бронхов;
- симптомные гипотензия или брадикардия.
Начальная доза, целевая доза и схема титрации [бета]-блокаторов
----------------T-----------T------------------T------------T------------¬
¦[бета]-блокатор¦Первая доза¦ Инкремент ¦Целевая доза¦Титрационный¦
¦ ¦ (мг/день) ¦ (мг/день) ¦ (мг/день) ¦ период ¦
+---------------+-----------+------------------+------------+------------+
¦БИСОПРОЛОЛ ¦1,25 ¦2,5-3,75-5-7,5-10 ¦10 ¦Недели - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяцы ¦
+---------------+-----------+------------------+------------+------------+
¦КАРВЕДИЛОЛ ¦3,125 ¦6,25-12,5-25-50 ¦50 ¦Недели - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяцы ¦
+---------------+-----------+------------------+------------+------------+
¦МЕТОПРОЛОЛ ¦12,5/25 ¦25-50-100-200 ¦200 ¦Недели - ¦
¦СУКЦИНАТ CR ¦ ¦ ¦ ¦месяцы ¦
+---------------+-----------+------------------+------------+------------+
¦МЕТОПРОЛОЛ ¦5 ¦10-15-30-50-75-100¦150 ¦Недели - ¦
¦ТАРТРАТ ¦ ¦ ¦ ¦месяцы ¦
L---------------+-----------+------------------+------------+-------------
Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности в целом
----------------T--------T-----------------T----------------T------------¬
¦ Систолическая ¦ ИАПФ ¦ Диуретики ¦[бета]-блокаторы¦Антагонисты ¦
¦ дисфункция ЛЖ ¦ ¦ ¦ ¦альдостерона¦
+---------------+--------+-----------------+----------------+------------+
¦Асимптомная ¦Показаны¦Не показаны ¦При перенесенном¦Не показаны ¦
¦дисфункция ¦ ¦ ¦ИМ ¦ ¦
+---------------+--------+-----------------+----------------+------------+
¦Симптомная ¦Показаны¦Показаны при ¦ Показаны ¦Не показаны ¦
¦(NYHAII) ¦ ¦задержке жидкости¦ ¦ ¦
+---------------+--------+-----------------+----------------+------------+
¦Выраженная ¦Показаны¦Показаны, комби-¦ Показаны ¦Показаны ¦
¦(NYHA III-IV) ¦ ¦нация диуретиков ¦ (назначает ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ кардиолог) ¦ ¦
+---------------+--------+-----------------+----------------+------------+
¦Конечная стадия¦Показаны¦Показаны, комби-¦ Показаны ¦Показаны ¦
¦(NYHA IV) ¦ ¦нация диуретиков ¦ (назначает ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ кардиолог) ¦ ¦
L---------------+--------+-----------------+----------------+-------------
--------------T-------------T----------------T--------------T------------¬
¦Систолическая¦ АРА ¦ Гликозиды ¦Вазодилататоры¦Калийсбере- ¦
¦дисфункция ЛЖ¦ ¦ ¦(гидралазин/ ¦гающие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ изосорбид- ¦диуретики ¦
¦ ¦ ¦ ¦ динитрат) ¦ ¦
+-------------+-------------+----------------+--------------+------------+
¦Асимптомная ¦Не показаны ¦При фибрилляции ¦Не показаны ¦Не показаны ¦
¦дисфункция ¦ ¦предсердий ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+----------------+--------------+------------+
¦Симптомная ¦Если ИАПФ не¦А)при фибрилля-¦При неперено-¦При персис- ¦
¦(NYHA II) ¦переносятся и¦ции предсердий ¦симости ИАПФ и¦тентной ¦
¦ ¦нет бета-бло-¦Б) для улучшения¦АРА ¦гипокалиемии¦
¦ ¦каторов ¦симптоматики при¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тяжелой СН на¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦синусовом ритме ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+----------------+--------------+------------+
¦Выраженная ¦Если ИАПФ не¦Показаны ¦При неперено-¦При персис- ¦
¦(NYHA III-IV)¦переносятся и¦ ¦симости ИАПФ и¦тентной ¦
¦ ¦нет бета-бло-¦ ¦АРА ¦гипокалиемии¦
¦ ¦каторов ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+----------------+--------------+------------+
¦Конечная ¦Если ИАПФ не¦Показаны ¦При неперено-¦При персис- ¦
¦стадия ¦переносятся и¦ ¦симости ИАПФ и¦тентной ¦
¦(NYHA IV) ¦нет бета-бло-¦ ¦АРА ¦гипокалиемии¦
¦ ¦каторов ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------------+----------------+--------------+-------------
Прочие вопросы ведения больных
Наиболее частые причины усиления СН
Экстракардиальные:
- некомплайнтность пациента (соль, жидкость, лекарства);
- недавно назначенные другие лекарства (антиаритмики, кроме
амиодарона, бета-блокаторы, НПВП, верапамил, дилтиазем);
- злоупотребление алкоголем;
- почечная дисфункция (усиленное использование диуретиков);
- инфекции;
- эмболии легочной артерии;
- дисфункция щитовидной железы (в т.ч. от амиодарона);
- анемия (скрытые кровотечения).
Кардиальные:
- фибрилляция предсердий;
- другие наджелудочковые и желудочковые аритмии;
- брадикардия;
- появление или усиление митральной или трикуспидальной
регургитации;
- ишемия миокарда (часто бессимптомная), включая инфаркт
миокарда;
- снижение преднагрузки (диуретики и ИАПФ).
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ.
ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА, ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ УЧАСТОК
Раздел. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
А. Характеристика проводимых мероприятий
--------------------------------------------T------------------T---------¬
¦ Мероприятие ¦ Классы показаний ¦Уровень ¦
¦ +---T----T----T----+доказа- ¦
¦ ¦I ¦IIа ¦IIb ¦III ¦тельности¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Аспирин при отсутствии противопоказаний у¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
¦пациентов с ИМ в анамнезе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Бета-адреноблокаторы как начальное средство¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
¦терапии у пациентов с ИМ в анамнезе, при¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отсутствии противопоказаний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Гиполипидемическая терапия (цель - ЛПНП¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
¦менее 2,6 ммоль/л) при уровне ЛПНП более¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4,2 ммоль/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Ингибиторы АПФ пациентам с сахарным диабе-¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
¦том независимо от наличия дисфункции левого¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦желудочка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Аспирин при отсутствии противопоказаний у¦ ¦+ ¦ ¦ ¦В ¦
¦пациентов без ИМ в анамнезе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Гиполипидемическая терапия (цель - ЛПНП¦ ¦+ ¦ ¦ ¦В ¦
¦менее 2,6 ммоль/л) при уровне ЛПНП от 2,6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦до 3,4 ммоль/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Ингибиторы АПФ всем больным с ИБС ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦В ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦При уровне ЛПВП 2,6-3,4 ммоль/л - любая из¦ ¦+ ¦ ¦ ¦В ¦
¦терапевтических тактик: изменение образа¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦жизни и/или медикаментозная гиполипидеми-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ческая терапия (цель - снизить ЛПНП менее¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2,6 ммоль/л); снижение массы тела и увели-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦чение физической активности при метаболи-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ческом синдроме; терапия направленная на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦снижение уровня триглицеридов и повышение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ЛПВП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Снижение уровня ЛП не-ВП до менее чем 3,4¦ ¦+ ¦ ¦ ¦В ¦
¦ммоль/л у пациентов с уровнем триглицеридов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦более 2,3 ммоль/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Бета-адреноблокаторы как начальное средство¦ ¦+ ¦ ¦ ¦С ¦
¦терапии у пациентов без ИМ в анамнезе, при¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отсутствии противопоказаний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦У пациентов с ожирением, при отсутствии¦ ¦+ ¦ ¦ ¦С ¦
¦артериальной гипертензии, гиперлипидемии,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диабета, - снижение массы тела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Гормонозамещающая терапия женщинам в пост-¦ ¦ ¦ ¦+ ¦А ¦
¦менопаузе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Лечение витаминами С и Е ¦ ¦ ¦ ¦+ ¦А ¦
+-------------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Коэнзим Q10 ¦ ¦ ¦ ¦+ ¦А ¦
L-------------------------------------------+---+----+----+----+----------
Показания для обращения к консультанту:
1. Подозрение на острый коронарный синдром, ОИМ;
2. Пароксизм нарушения ритма, при котором тактику на уровне ВОП
определить невозможно;
3. Выраженное ухудшение течения основного заболевания или
сопутствующих (артериальная гипертензия, сах. диабет и пр.);
4. Декомпенсация при безуспешном лечении в соответствии с
настоящим руководством.
Б. Комментарии
Общие принципы ведения больных
Разрабатывая настоящее руководство по ведению больных, рабочая
группа классифицировала полноценность и эффективность
рекомендованных рутинных обследования и терапии и уровень
доказательств, на которых эти рекомендации основаны. Полноценность
и эффективность представлена в таблице (см. таблицу мероприятий) в
соответствии с тремя классами и степень доказательности
ранжирована в соответствии с тремя уровнями следующим образом:
------------------T-------------------------------------------------¬
¦Класс I ¦Доказательство и/или общее условие, которое¦
¦ ¦делает лечение выгодным, полезным и эффективным ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦Класс II ¦Конфликт доказательств или расхождение во мнениях¦
¦ ¦насчет полезности/эффективности лечения ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦Класс IIа ¦Вес доказательств/мнений в пользу¦
¦ ¦пользы/эффективности ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦Класс IIb ¦Польза/эффективность менее твердо установлена¦
¦ ¦доказательствами/мнением ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦Класс III ¦Доказательство и/или общее условие, что лечение¦
¦ ¦не является полезным и эффективным и в некоторых¦
¦ ¦случаях может быть вредным ¦
L-----------------+--------------------------------------------------
------------------T-------------------------------------------------¬
¦ Уровень ¦Данные выработаны из многоцентровых рандомизиро-¦
¦доказательности А¦ванных клинических исследований или мета-анализа ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦ Уровень ¦Данные выработаны одним рандомизированным трайлом¦
¦доказательности В¦или нерандомизированным исследованием ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦ Уровень ¦Консенсус мнений экспертов ¦
¦доказательности С¦ ¦
L-----------------+--------------------------------------------------
Определение
Стенокардия - клинический синдром, проявляющийся чувством
стеснения или болью в груди сжимающего, давящего характера,
которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать
в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется
нагрузкой, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется
приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.
В данном руководстве рассматриваются вопросы диагностики и
лечения стенокардии, обусловленной атеросклеротическим поражением
коронарных артерий. Стенокардия может возникать при аортальном
стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, а также при тяжелой
артериальной гипертонии.
Классификация стенокардии (преходящей ишемии миокарда)
Стабильная стенокардия
В настоящее время стабильную стенокардию принято делить на
классы тяжести (табл. 1).
Таблица 1. Классы тяжести стенокардии напряжения (классификация
стенокардии напряжения Канадского кардиологического общества)
------T-------------------------------------------------------------¬
¦Класс¦ Признаки ¦
+-----+-------------------------------------------------------------+
¦I ¦"Обычная повседневная физическая активность" (ходьба или¦
¦ ¦подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии.¦
¦ ¦Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсив-¦
¦ ¦ной, или очень быстрой, или продолжительной нагрузки, а также¦
¦ ¦во время отдыха вскоре после выполнения такой нагрузки ¦
+-----+-------------------------------------------------------------+
¦II ¦"Небольшое ограничение обычной физической активности", что¦
¦ ¦означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходь-¦
¦ ¦бы или быстрого подъема по лестнице после еды или на холоде,¦
¦ ¦или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стрес-¦
¦ ¦са, или в первые несколько часов после подъема с постели; во¦
¦ ¦время ходьбы на расстояние больше 500 м (двух кварталов) по¦
¦ ¦ровной местности или во время подъема по лестнице более чем¦
¦ ¦на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях ¦
+-----+-------------------------------------------------------------+
¦III ¦"Выраженное ограничение обычной физической активности" -¦
¦ ¦приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстоя-¦
¦ ¦ние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местно-¦
¦ ¦сти или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном¦
¦ ¦темпе при нормальных условиях ¦
+-----+-------------------------------------------------------------+
¦IV ¦"Невозможность выполнять любой вид физической деятельности¦
¦ ¦без возникновения неприятных ощущений" - приступ стенокардии¦
¦ ¦может возникнуть в покое ¦
L-----+--------------------------------------------------------------
Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ)
Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда протекает
без симптомов стенокардии (или ее эквивалентов), вплоть до
развития безболевого инфаркта миокарда. С высокой степенью
вероятности можно предполагать существование ББИМ у лиц без
клинических признаков ИБС, но с несколькими факторами сердечно-
сосудистого риска.
В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ:
I тип - полностью ББИМ;
II тип - сочетание безболевых и болевых эпизодов ишемии
миокарда.
Эпизоды ББИМ обычно обнаруживаются во время проб с физической
нагрузкой и при суточном мониторировании ЭКГ.
ББИМ II типа встречается намного чаще, чем ББИМ I типа. Даже у
лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии миокарда
бессимптомны. У больных сахарным диабетом этот показатель
несколько выше. У них часто возникают малосимптомные и
бессимптомные инфаркты миокарда, иногда являясь единственным
указанием на поражение коронарной артерии.
Безболевая ишемия - неблагоприятный прогностический признак. У
больных с поражением трех основных коронарных артерий и с ББИМ I
типа, выявленной во время нагрузочной пробы, риск внезапной смерти
повышен в 3 раза по сравнению с риском смерти больных, имевших
приступы стенокардии при таком же поражении коронарных артерий.
Выявление эпизодов ББИМ при суточном мониторировании ЭКГ - также
предиктор неблагоприятного течения и исхода заболевания.
Диагностика стабильной стенокардии
Диагноз стенокардии ставится на основании данных детального
квалифицированного опроса больного и тщательного изучения
|
