|
Стр. 6
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" _____________ 200_ г.
Председатель ЦВЛЭК ГА ___________
(подпись)
М.П.
Приложение N 13
к ФАП МО ГА-2002
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Руководитель авиапредприятия Председатель ВЛЭК ГА
____________________________ ________________________________
"__" ____________ 200_ г. "__" ____________ 200_ г.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
по результатам медицинского освидетельствования
летного состава, диспетчеров УВД, бортпроводников,
бортоператоров и пилотов АОН ________________________
авиапредприятия, организации гражданской авиации,
проведенного ВЛЭК ГА ____________________________
в период с "__" _______ по "__" _______ 200_ г.
-----------------------------------------------------------------¬
¦1. Признаны негодными ¦
+---T------------------------T------------------T----------------+
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Должность ¦ Причины ¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+------------------+----------------+
¦2. Нуждаются в лечении (оздоровлении) с последующим медицинским ¦
¦освидетельствованием во ВЛЭК ГА ¦
+---T------------------------T------------------T----------------+
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Должность ¦ Рекомендации ¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ВЛЭК ГА ¦
+---+------------------------+------------------+----------------+
¦3. Подлежат лечению (оздоровлению) в межкомиссионный период ¦
+---T------------------------T------------------T----------------+
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Должность ¦ Рекомендации ¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ВЛЭК ГА ¦
L---+------------------------+------------------+-----------------
Врач авиационного предприятия ____________________________________
(подпись)
Примечание. Заключительный акт составляется в трех экземплярах
(для врача авиационного предприятия, председателя ВЛЭК ГА и
руководства авиационного предприятия). В учебных заведениях
гражданской авиации заключительный акт составляется отдельно на
летный состав и курсантов.
Приложение N 14
к ФАП МО-2002
ТРЕБОВАНИЯ
К СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖЕЙ ГРАЖДАНСКИХ
ВОЗДУШНЫХ СУДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ДИСПЕТЧЕРОВ УВД
НА ПРЕДПОЛЕТНОМ КОНТРОЛЕ И ПЕРЕД
ЗАСТУПЛЕНИЕМ НА ДЕЖУРСТВО
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125)
1. Допуск к полетам (управлению воздушным движением) по
состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров управления воздушным движением
осуществляется на предполетном (предсменном) медицинском осмотре в
ходе предполетного (предсменного) контроля готовности к полетам.
Предполетный медицинский осмотр членов экипажей гражданских
воздушных судов и предсменный медицинский осмотр диспетчеров
управления воздушным движением (далее - диспетчер УВД) перед
заступлением на дежурство (далее - предполетный (предсменный)
медицинский осмотр) проводится медицинскими работниками
гражданской авиации (врач, фельдшер) в помещении здравпункта
организации гражданской авиации.
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125)
1.1. Предполетный (предсменный) медицинский осмотр направлен на
своевременное выявление лиц, которые по состоянию здоровья не
могут быть допущены к выполнению полета, а диспетчеры УВД - к
управлению воздушным движением.
1.2. Предполетный (предсменный) медицинский осмотр проводится в
индивидуальном порядке. Во время осмотра присутствие других членов
экипажа (диспетчеров УВД) и посторонних лиц не допускается.
Перед проведением предполетного (предсменного) медицинского
осмотра дежурный медицинский работник гражданской авиации
проверяет у членов экипажа, диспетчеров УВД свидетельство
авиационного специалиста гражданской авиации и медицинское
заключение ВЛЭК ГА.
1.3. Предполетный (предсменный) медицинский осмотр проводится:
членам экипажей воздушного судна;
проверяющим, включенным в задание на полет;
пилотам авиации общего назначения;
диспетчерам УВД;
инструкторам парашютной службы, парашютистам;
слушателям командного факультета Академии гражданской авиации;
курсантам учебных заведений гражданской авиации;
авиационному персоналу, включенному в задание на полет.
1.4. Предполетный медицинский осмотр члены летного и кабинного
экипажа проходят перед началом полетов, но не ранее чем за 2 часа
до вылета.
1.5. Бортинженерам (бортмеханикам), бортпроводникам,
выполняющим специальные полеты, разрешается проходить предполетный
медицинский осмотр за 3,5 часа до вылета.
1.6. При задержке вылета на 6 часов и более предполетный
медицинский осмотр проводится повторно.
1.7. Предполетный медицинский осмотр членов экипажа
гражданского воздушного судна, выполняющего в течение рабочего
времени несколько рейсов, проводится один раз перед вылетом.
1.8. Резервные экипажи проходят медицинский осмотр перед
заступлением в резерв, а также перед вылетом, если с момента
прохождения медицинского осмотра прошло 6 часов и более.
1.9. При выполнении полетов на авиационных работах с временных
аэродромов, где отсутствуют штатные медицинские работники
гражданской авиации, а также перед вылетом с иностранного
аэродрома (при выполнении международных полетов) предполетный
медицинский осмотр не проводится. Решение о допуске членов летного
и кабинного экипажей к полетам принимает командир воздушного
судна.
1.10. Послеполетный (послесменный) медицинский осмотр членов
летного и кабинного экипажей, диспетчеров УВД проводится по
медицинским показаниям.
1.11. Весь персонал смены УВД проходит предсменный медицинский
осмотр не ранее чем за 1 час перед заступлением на дежурство.
Руководитель полетов медицинский осмотр проходит последним и
обеспечивает своевременную явку на предсменный медицинский осмотр
персонала всей смены УВД.
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125)
При дежурстве смен ограниченной численности (до двенадцати
человек) в отдаленных от основной базы местностях предсменный
медицинский осмотр не проводится. Перечень таких смен определяется
руководителем регионального управления воздушного транспорта
Минтранса России на основании доклада главного специалиста
управления по авиационной медицине. Решение о допуске к работе по
управлению воздушным движением в этих случаях принимает
руководитель полетов (старший диспетчер).
(абзац введен Приказом Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125)
1.12. Медицинский осмотр инструкторов парашютной службы
(парашютистов), выполняющих в течение рабочего времени несколько
прыжков, проводится один раз, но не ранее чем за 1 час перед
первым прыжком.
1.13. Предполетный медицинский осмотр слушателей командного
факультета Академии гражданской авиации, курсантов учебных
заведений гражданской авиации, выполняющих в течение летного дня
несколько полетов, проводится один раз, но не ранее чем за 2 часа
перед первым полетом.
1.14. Медицинский осмотр авиационного персонала, включенного в
задание на полет, проводится вместе с членами экипажа с
предъявлением медицинского заключения о допуске по состоянию
здоровья для полетов на воздушных судах от медицинского учреждения
гражданской авиации.
1.15. Членам экипажей воздушных судов других видов авиации
предполетный медицинский осмотр проводится медицинскими
работниками гражданской авиации в соответствии с настоящими
Требованиями.
1.16. Авиационные специалисты, перечисленные в п. 1.3, в случае
заболевания, плохого самочувствия, недостаточного предполетного
(предсменного) отдыха, нарушения режима питания докладывают о
своем состоянии по команде и обращаются за медицинской помощью.
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125)
1.17. Члены экипажа гражданского воздушного судна, диспетчеры
УВД, авиаспециалисты, участвующие в полете, не прошедшие
предполетный (предсменный) медицинский осмотр, медицинское
освидетельствование во ВЛЭК ГА, полугодовые (годовые) медицинские
осмотры у врача аэропорта (эксплуатанта), а также в случае
установления у них факта употребления алкогольных напитков,
наркотических средств, нарушения предполетного (предсменного)
режима к выполнению полета (дежурству) не допускаются.
2. Предполетный (предсменный) медицинский осмотр включает:
2.1. Опрос, при котором должны быть выяснены жалобы на
состояние здоровья, условия предполетного (предсменного) отдыха,
продолжительность и качество сна, режим питания. Оценивается речь,
мимика, эмоциональное состояние (спокойное, заторможенное,
возбужденное).
2.2. Осмотр включает: определение отклонений от обычного
поведения, внешнего вида, окраски и состояния кожных покровов
(бледность, гиперемия, акроцианоз, желтушность склер, отек век и
т.д.), осмотр миндалин, слизистой мягкого и твердого неба задней
стенки глотки, языка, реакции зрачков на свет, а также
соответствие летного обмундирования условиям полета.
2.3. Исследование пульса проводят пальпацией лучевой артерии.
Определяют его частоту, ритм, напряжение, наполнение, величину,
форму в течение 30 секунд с пересчетом на 1 минуту. Летный состав
допускается к полетам, диспетчер УВД к дежурству при частоте
пульса не более 90 ударов в минуту и не менее 60 ударов в минуту.
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125)
В случае, когда частота пульса, выходящая за вышеуказанные
пределы, является индивидуальным вариантом нормы, допуск к полетам
(управлению воздушным движением) осуществляется на основании
записи об этом председателя врачебно-летной экспертной комиссии на
оборотной стороне медицинского заключения в графе "Заключение".
2.4. Членам экипажей, выполняющим специальные полеты,
дополнительно проводится измерение артериального давления и
температуры тела.
2.5. По показаниям проводятся дополнительные исследования:
измерение артериального давления, температуры тела,
освидетельствование для установления факта употребления
алкогольных напитков, наркотических средств.
2.6. Летный состав допускается к полетам, диспетчер УВД к
дежурству при артериальном давлении не более 140/90 мм рт. ст. и
не менее 100/60 мм рт. ст. В случае, когда величина артериального
давления, выходящая за вышеуказанные пределы, является
индивидуальным вариантом нормы, допуск к полетам (управлению
воздушным движением) осуществляется на основании записи об этом
председателя врачебно-летной экспертной комиссии на оборотной
стороне медицинского заключения в графе "Заключение".
3. Оформление документации.
3.1. Журнал предполетного (предсменного) медицинского осмотра
(приложения N 1 и N 2):
записи ведет дежурный медицинский работник гражданской авиации,
заполняя все графы журнала;
при отсутствии жалоб на состояние здоровья член экипажа
(диспетчер УВД), авиационный специалист, участвующий в полете,
расписывается в графе "Подпись члена экипажа (диспетчера УВД)";
при отсутствии жалоб, объективных признаков заболевания в ходе
медицинского осмотра, утомления и нарушения предполетного
(предсменного) режима отдыха дежурный медицинский работник
гражданской авиации делает запись о допуске к полету (управлению
воздушным движением) и расписывается.
Журнал должен быть прошнурован, страницы пронумерованы,
подписан руководителем медицинского учреждения гражданской авиации
и скреплен печатью.
3.2. После прохождения медицинского осмотра последним членом
экипажа дежурный медицинский работник гражданской авиации в
задание на полет ставит штамп с наименованием здравпункта
аэропорта (эксплуатанта), вписывает число, месяц, часы и минуты
(время местное), количество членов экипажа и авиационного
персонала, допущенных к полету, и расписывается.
Медицинский работник гражданской авиации не имеет права делать
дополнительные записи или исправления в задании на полет.
3.3. В случае отстранения от полета (управления воздушным
движением) при наличии жалоб, заболевания, утомления,
недостаточного предполетного (предсменного) отдыха, нарушения
режима питания, установления факта употребления алкогольных
напитков или наркотических средств медицинский работник делает
запись в журнале отстранения от полетов (дежурства) (приложение N
3), выдает справку об отстранении от полета (дежурства)
(приложение N 4), докладывает руководителю полетов, диспетчеру
аэродромно-диспетчерского пункта и направляет в лечебное
учреждение.
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125)
3.4. В случае подозрения на употребление членом экипажа
(диспетчером УВД) психоактивных веществ медицинское
освидетельствование для установления факта их употребления
проводится на предполетном (предсменном) медицинском осмотре.
Медицинское освидетельствование проводится по направлению
руководящего состава организации гражданской авиации, инспекции по
государственному надзору за безопасностью полетов, а также
руководителей подразделений, ответственных за техническое
состояние и эксплуатацию транспортных средств. Направление на
медицинское освидетельствование оформляется письменно (приложение
N 6).
3.4.1. Медицинское освидетельствование для установления факта
употребления психоактивных веществ проводится в помещении
здравпункта, амбулатории, медико-санитарной части организации
гражданской авиации, имеющих соответствующую лицензию.
Медицинское освидетельствование проводит врач, прошедший
обучение по программе медицинского освидетельствования для
установления факта употребления психоактивных веществ.
При отсутствии в штате организации гражданской авиации врача и
значительной удаленности аэропорта от медицинских учреждений
здравоохранения разрешается проведение медицинского
освидетельствования фельдшером после его обучения по программе
подготовки по вопросам проведения медицинского освидетельствования
для установления факта употребления психоактивных веществ.
3.4.2. Освидетельствуемый должен быть поставлен в известность о
проводимом исследовании.
3.4.3. Основой медицинского заключения о состояниях, связанных
с употреблением психоактивных веществ, служат объективные данные
клинического исследования.
Кроме того, обязательно проводятся исследования выдыхаемого
воздуха, мочи или слюны.
3.4.4. Обязательным является применение не менее двух
биохимических реакций и их повторное проведение через 20 минут.
3.4.5. При подозрении на употребление обследуемым наркотических
средств или психотропных веществ, при наличии клинической картины
опьянения, отсутствии запаха алкоголя изо рта и отрицательных
результатах биопроб на алкоголь проводится медицинское
освидетельствование с применением экспресс-диагностики содержания
наркотического средства или психотропного вещества в моче.
Одна часть пробы мочи в опечатанном виде должна быть отправлена
на экспертизу в химико-токсикологическую лабораторию. Вторая часть
исследуемой мочи, взятой у освидетельствуемого, хранится в
медицинском учреждении гражданской авиации в течение 35 дней для
возможных контрольных исследований.
3.4.6. Основными требованиями к методам, приборам и аппаратуре
при проведении медицинского освидетельствования является
соответствие их требованиям нормативных актов Российской
Федерации.
3.4.7. При получении положительных результатов медицинского
обследования по факту употребления психоактивных веществ
освидетельствуемый направляется на медицинское освидетельствование
в определенное медицинское учреждение наркологического профиля.
3.4.8. По результатам медицинского освидетельствования
медицинским работником составляется акт медицинского
освидетельствования (приложение N 7).
3.4.9. В медицинское учреждение здравоохранения
освидетельствуемый направляется при наличии письменного
направления не позднее двух часов с момента проведения пробы.
3.4.10. Результаты исследований не должны сообщаться
обследуемому до окончания всей процедуры медицинского
освидетельствования.
3.4.11. В случае отказа освидетельствуемого от медицинского
обследования факт отказа от медицинского обследования заносится в
акт и заверяется подписью врача и обследуемого.
3.4.12. Акт медицинского освидетельствования оформляется в трех
экземплярах, подписывается врачом (фельдшером), проводившим
медицинское освидетельствование, и освидетельствуемым. Сокращения,
исправления и прочерки в акте не допускаются.
Отказ освидетельствуемого от подписи заносят в акт, заверяют
подписью врача (фельдшера), проводившего медицинское
освидетельствование.
3.4.13. Первый экземпляр акта направляется руководителю
организации гражданской авиации, сотрудник которой проходил
медицинское освидетельствование, второй - главному специалисту (по
авиационной медицине) межрегионального территориального управления
воздушного транспорта Минтранса России, третий экземпляр остается
в медицинском учреждении гражданской авиации, где проводилось
медицинское освидетельствование.
3.4.14. При установлении факта употребления членом экипажа
воздушного судна или диспетчером УВД психоактивного вещества врач
(фельдшер), проводивший медицинское освидетельствование, в течение
суток по телефону, факсу или электронной почте информирует
главного специалиста по авиационной медицине регионального
управления воздушного транспорта Минтранса России и отдел
авиационной медицины и охраны труда Управления персонала и учебных
заведений гражданской авиации Минтранса России об отстранении от
полетов (дежурства) с указанием фамилии, имени, отчества,
возраста, должности, принадлежности освидетельствуемого к
организации гражданской авиации и даты медицинского
освидетельствования.
(п. 3.4 в ред. Приказа Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125)
3.5. Сведения о результатах предполетного (предсменного)
медицинского осмотра в соответствии с приложением N 5 ежегодно к 1
февраля представляются медицинским учреждением гражданской авиации
в отдел авиационной медицины и охраны труда Управления персонала и
учебных заведений гражданской авиации Минтранса России.
Приложение N 1
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
Аэропорт ________________________
Организация _____________________
Структурное подразделение _______
ЖУРНАЛ N ___
ПРЕДПОЛЕТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ЧЛЕНОВ
ЭКИПАЖЕЙ ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ
Начало ведения журнала ___________________
Окончание ведения журнала ________________
-------T--------T--------T---------T------T-------T-----T--------¬
¦Номер ¦ Дата и ¦Фамилия,¦Должность¦Номер ¦Дата и ¦Номер¦Дата и ¦
¦по по-¦ время ¦инициалы¦ ¦рейса ¦ время ¦борта¦время ¦
¦рядку ¦осмотра,¦ ¦ ¦ по ¦вылета ¦ ¦послед- ¦
¦ ¦ ч, мин.¦ ¦ ¦вылету¦(план),¦ ¦него ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ч, мин.¦ ¦прилета,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ч, мин. ¦
+------+--------+--------+---------+------+-------+-----+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+------+--------+--------+---------+------+-------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+--------+---------+------+-------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+--------+---------+------+-------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+--------+--------+---------+------+-------+-----+---------
-------T-------T-----T-------T---------------------T-----T-------¬
¦Жалобы¦Подпись¦Час- ¦Состо- ¦ По показаниям ¦Зак- ¦Долж- ¦
¦ ¦ члена ¦тота ¦яние +-------T------T------+люче-¦ность и¦
¦ ¦экипажа¦пуль-¦слизис-¦провер-¦темпе-¦арте- ¦ние ¦подпись¦
¦ ¦ ¦са ¦тых и ¦ка но- ¦ратура¦риаль-¦ ¦меди- ¦
¦ ¦ ¦ ¦зева ¦сового ¦ ¦ное ¦ ¦цинс- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хода ¦ ¦дав- ¦ ¦кого ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ление ¦ ¦работ- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ника ¦
+------+-------+-----+-------+-------+------+------+-----+-------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+------+-------+-----+-------+-------+------+------+-----+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+-----+-------+-------+------+------+-----+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+-----+-------+-------+------+------+-----+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+-------+-----+-------+-------+------+------+-----+--------
В этой книге пронумеровано и
прошнуровано __________ страниц и
прописью
опечатано печатью
М.П. _________ _______ ___________________
должность подпись расшифровка подписи
"__" ______________ 20__ г.
Приложение N 2
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
Аэропорт ________________________
Организация _____________________
Структурное подразделение _______
ЖУРНАЛ N _____
ПРЕДСМЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ДИСПЕТЧЕРОВ УВД
Начало ведения журнала ___________________
Окончание ведения журнала ________________
-----------T----------------T--------T---------T------T----------¬
¦ Номер ¦ Дата и время ¦Фамилия,¦Должность¦Жалобы¦ Подпись ¦
¦по порядку¦осмотра, ч, мин.¦инициалы¦ ¦ ¦диспетчера¦
+----------+----------------+--------+---------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----------+----------------+--------+---------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----------------+--------+---------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----------------+--------+---------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+----------------+--------+---------+------+-----------
--------T----------------T----------------T----------------------¬
¦Частота¦ Состояние ¦ Заключение ¦ Должность и подпись ¦
¦пульса ¦слизистых и зева¦ ¦медицинского работника¦
+-------+----------------+----------------+----------------------+
¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+-------+----------------+----------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+----------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+----------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+----------------+----------------+-----------------------
В этой книге пронумеровано и
прошнуровано __________ страниц и
прописью
опечатано
М.П. _________ _______ ___________________
должность подпись расшифровка подписи
"__" ______________ 20__ г.
Приложение N 3
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
Аэропорт ________________________
Организация _____________________
Структурное подразделение _______
ЖУРНАЛ N _____
ОТСТРАНЕНИЯ ОТ ПОЛЕТОВ (ДЕЖУРСТВ)
Начало ведения журнала ___________________
Окончание ведения журнала ________________
--------T--------T--------T-----T----------T--------T------------¬
¦ Номер ¦ Дата и ¦Фамилия,¦Долж-¦Наимено- ¦Причина ¦Должность и ¦
¦ по ¦ время ¦ имя, ¦ность¦вание ор- ¦отстра- ¦ подпись ¦
¦порядку¦осмотра,¦отчество¦ ¦ганизации ¦нения от¦медицинского¦
¦ ¦ ч, мин.¦ ¦ ¦или под- ¦полетов ¦ работника ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦разделения¦(де- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦журств) ¦ ¦
+-------+--------+--------+-----+----------+--------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-------+--------+--------+-----+----------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+-----+----------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+-----+----------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+--------+-----+----------+--------+-------------
---------------T----------------------T--------------------------¬
¦Куда направлен¦ Когда и кому сообщено¦ Когда и кем допущен к ¦
¦ отстраненный ¦ об отстранении ¦летной работе (дежурству) ¦
+--------------+----------------------+--------------------------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+--------------+----------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+----------------------+---------------------------
В этой книге пронумеровано и
прошнуровано __________ страниц и
прописью
опечатано
М.П. _________ _______ ___________________
должность подпись расшифровка подписи
"__" ______________ 20__ г.
Приложение N 4
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
Штамп медицинского учреждения
СПРАВКА N ___
ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)
__________________________________________________________________
фамилия, инициалы, должность, наименование организации
или структурного подразделения
отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном)
медицинском осмотре
"__" ___________ 20__ г. __ ч __ мин.
Предварительный диагноз __________________________________________
__________________________________________________________________
Краткие объективные данные _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата явки к врачу __________________________ "__" ________ 20__ г.
наименование
лечебного учреждения
_______________________ _______________ ________________________
должность подпись расшифровка подписи
"__" _______________ 20__ г.
Треугольный штамп для справок
Приложение N 5
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
Организация _________________________
Структурное подразделение ___________
Дата составления
"__" ____________ ____ г.
СВЕДЕНИЯ
О ПРЕДПОЛЕТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ
ЛЕТНОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ,
ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА
ЗА 20__ ГОД
-------------T-------T----------T----------T--------T-------T-------T-------T------T-------T-------¬
¦Наименование¦Команд-¦ Самолеты ¦Вертолеты ¦Штурманы¦Бортин-¦ Всего ¦Борт- ¦Борт- ¦Диспет-¦Инже- ¦
¦ показателя ¦но- +---T------+---T------+ ¦женеры,¦летного¦провод-¦опера-¦черы ¦нерно- ¦
¦ ¦летный ¦КВС¦ 2-е ¦КВС¦ 2-е ¦ ¦бортме-¦состава¦ники ¦торы ¦УВД ¦техни- ¦
¦ ¦состав ¦ ¦пилоты¦ ¦пилоты¦ ¦ханики,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ческий ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бортра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦персо- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дисты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нал, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦менед- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жеры ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Осмотрено, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦чел. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Отстранено, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦чел. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦ всего, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦ из них в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦связи с: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦- острым за-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦болеванием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦- обострени-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ем хроничес-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кого заболе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦- недоста- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦точным пред-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦полетным от-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дыхом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦- непрохож- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дением квар-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тального ме-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦- употребле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нием алкого-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+
¦- прочим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦причинам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+--------
Руководитель подразделения ____________ _________________________
подпись расшифровка подписи
Приложение N 6
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
(введено Приказом Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125)
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ
ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
1. Фамилия, имя, отчество лица, направляемого на медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
2. Место работы, должность ___________________________________
__________________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование ________________
__________________________________________________________________
4. Дата и время (московское) выдачи направления ______________
__________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего
направление ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись должностного лица,
выдавшего направление
М.П.
Приложение N 7
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
(введено Приказом Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125)
АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ
АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ
"__" ___________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
___________________________ Возраст (год рождения) _______________
Где и кем работает _______________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и точное время медицинского освидетельствования _____________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________
2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в
состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) _______________
__________________________________________________________________
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие
повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________
__________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив,
заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и
собственной личности _____________________________________________
__________________________________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушение
артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________
__________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов,
слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________
Пульс _________ артериальное давление ____________________________
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________
Нистагм __________________________________________________________
8. Двигательная сфера ____________________________________________
Мимика: вялая, оживленная ________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с
быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе
Ромберга _________________________________________________________
Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ____
__________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания,
органического поражения центральной нервной системы, физического
истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________
__________________________________________________________________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных
(наркотических) средств: субъективные, объективные (по документам
и другим источникам) _____________________________________________
__________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________
__________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и
биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта,
индикаторной трубкой _____________________________________________
Время и результаты исследования __________________________________
повторного исследования __________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались _____
__________________________________________________________________
методами ________________ время отбора пробы _____________________
Время и результаты исследования __________________________________
13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных
документов _______________________________________________________
__________________________________________________________________
14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ - состояние обследуемого квалифицируется
(необходимое подчеркнуть):
трезв, признаков употребления алкоголя нет;
установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения
нет;
алкогольное опьянение;
состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими
веществами (при этом указывается установленная
экспресс-тестированием группа веществ) ___________________________
__________________________________________________________________
состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.
|
