|
Стр. 5
преимущество вакцинации всегда больше причиняемого ей вреда.
Грипп представляет собой серьезную медицинскую проблему, он
вызывает тяжелые осложнения и практически каждую зиму уносит
десятки тысяч жизней. Диагноз "грипп" ежегодно появляется в
медицинских картах 50 млн. россиян.
Наносимый вред, механизмы, последствия
Грипп.
Грипп A любого серотипа - а это самая частая причина
клинически выраженного гриппа - характеризуется высокой тяжестью
заболевания и смертностью во время эпидемии.
В тяжелых случаях клиническая картина развивается следующим
образом.
- Порой за несколько часов развиваются геморрагический бронхит
и пневмония.
- В течение 48 часов от начала заболевания возможна
молниеносная вирусная и смешанная вирусно-бактериальная пневмония
с летальным исходом.
- В период выздоровления могут развиваться энцефалит,
миокардит и миоглабинурия. С эпидемиями, обусловленными вирусом B,
связан синдром Рейе, который проявляется энцефалопатией, жировой
дистрофией печени, гипогликемией и липидемией.
В группу особо высокого риска тяжелого течения гриппа входят
лица: с хроническими легочными заболеваниями, клапанными пороками
сердца (с сердечной недостаточностью или без нее), с другими
болезнями сердца, сопровождающимися отеками легких, а также
беременные в последние 3 месяца, маленькие дети, пожилые и лежачие
больные.
Гепатит.
Гепатит B имеет малоблагоприятный исход, особенно у пожилых и
после трансфузий, когда смертность может достигать 10-15%. Часто
отмечается склонность к хроническому течению (5-10% случаев), при
этом возможны и легкий персистирующий гепатит, и развернутый
хронический гепатит с исходом в цирроз, и субклиническое состояние
хронического носительства. Последний особенно часто приводит к
развитию гепатоцеллюлярной карциномы.
Что можно изменить при воздействии на этот фактор?
При проведении массовых кампаний вакцинации от инфекционных
болезней возможна полная их ликвидация, как произошло с оспой.
Сегодня массовая иммунизация как способ борьбы с инфекционными
заболеваниями стала распространяться во всем мире. В мае 1980 г.
ВОЗ объявила о полной победе над оспой. Поколение детей, которое
родилось после 1980 г., не имеет на предплечье следа от
противооспенной прививки.
- Распространенность вторичной неэффективности вакцин,
содержащих живые вирусы и используемых в возрасте после 12 мес.,
незначительна.
- КДС-вакцинация (коклюш, дифтерия, столбняк) не повышает риск
синдрома внезапной смерти младенца.
- Полисахаридные вакцины против пневмококка и Haemophilus
influenzae типа b эффективны для предотвращения этих инфекций.
- Бесклеточная вакцина против коклюша, вероятно, столь же
эффективна, как и цельно клеточная, и дает меньшее количество
побочных эффектов.
- Полисахаридная вакцина против менингококков серотипа А
высокоэффективна у детей в возрасте старше 5 лет и, возможно, у
детей более младшего возраста.
- Среди нечрескожных методов введения вакцины против кори
наиболее перспективный - аэрозольный.
Вакцинация против гепатита B приводит к выработке антител у
здоровых реципиентов и позволяет добиться резкого снижения (почти
на 90%) распространенности гепатита B.
Меры воздействия
Иммунизация против гепатита B.
Рекомендована для следующих категорий людей:
- людей, проживающих в одной семье с носителями HBsAg;
- постоянных половых партнеров больных острым гепатитом B и
носителей HBsAg;
- больных гемофилией, часто получающих заместительную терапию;
- наркоманов, применяющих наркотики внутривенно, их постоянных
половых партнеров и членов семей. Важнее всего вакцинировать
новорожденных от матерей-наркоманок;
- работниц секс-бизнеса;
- лиц, подверженных риску заражения при случайных уколах;
- студентов-медиков и стажеров необходимо вакцинировать против
гепатита B при работе за границей.
Грипп.
Вакцинация не рекомендуется для следующих категорий людей:
- больные хроническими заболеваниями сердца или легких, а
также пациенты с сахарным диабетом;
- больные с почечной недостаточностью (у которых концентрация
креатинина сыворотки не опускается ниже 150 мг/л);
- больные, получающие глюкокортикоиды внутрь;
- лица с иммунодефицитом или иммуносупрессией. Вакцинацию
необходимо произвести в промежутках между курсами лечения либо,
как минимум, за 1-2 неделю до назначения цитостатиков;
- дети и подростки, получающие длительный курс лечения
ацетилсалициловой кислотой.
Пневмококковая вакцина.
- Вакцина не включена в общий план иммунизации, однако ее
эффективность доказана.
- Эффективность защиты составляет 50-80%.
- Вакцинацию следует повторять каждые 5 лет.
- Вакцина неэффективна при назначении детям младше 2 лет.
- Ее можно вводить одновременно с вакциной против гриппа (в
одно место нельзя).
- Считается, что одной иммунизации против пневмококка
достаточно на всю жизнь, однако лицам с высоким риском
целесообразно повторять ревакцинацию каждые 5 лет.
Противопневмококковую и противогриппозную вакцины можно вводить
одновременно, но в различные места.
Группы лиц, вакцинируемые в первую очередь.
- Больные, перенесшие спленэктомию либо имеющие дисфункцию
селезенки.
- Больные с ликворной фистулой.
- Больные с лимфомой.
- Больные с миеломной болезнью.
- Больные с нефротическим синдромом.
- ВИЧ-инфицированные.
- Больные с врожденным или приобретенным иммунодефицитом (но
не с агаммаглобулинемией).
Другие группы, в которых вакцинация желательна.
- Больные с сердечной недостаточностью, хроническими
заболеваниями легких, сахарным диабетом, печеночной
недостаточностью, почечной недостаточностью, а также пожилые люди
старше 65 лет и лица, страдающие алкоголизмом.
Гепатит A
- Путешествующие в эндемичные зоны (длительность путешествия
более 1 мес. либо повторные поездки).
- При гепатите A вакцинацию также проводят по
эпидемиологическим показаниям (например, случаи Гепатита A в
детских коллективах).
Японский энцефалит
- Путешествующие в эндемичные зоны (Юго-Восточная Азия, в том
числе Индия), особенно если длительность поездки превышает 1 мес.
Желтая лихорадка
- Экваториальная Африка, Центральная и Южная Америка.
Клещевой энцефалит
- Отъезжающие в эндемичные зоны (Северную, Центральную или
Восточную Европу), если вероятность укуса клеща достаточно велика.
- Также проводят плановую вакцинацию лиц, проживающих в
эндемичных по клещевому энцефалиту районах.
Тиф
- Отъезжающие в эндемичные зоны, особенно при неадекватной
гигиене приготовления пищи.
Холера
- Отъезжающие в эндемичные зоны, особенно при высокой
вероятности пищевого заражения. Холерные вакцины из убитых
вибрионов относительно безопасны и эффективны.
Менингококковая инфекция
- Пациенты, перенесшие спленэктомию.
- Отъезжающие в эндемичные зоны.
- Вакцинацию также проводят в очагах инфекции и при подъеме
заболеваемости более 20 случаев на 100000 населения.
Бешенство
- Люди, контактирующие с дикими животными при работе в
эндемичных зонах либо работающие длительное время в развивающихся
странах.
- Предупреждение заболевания у лиц, контактировавших с
больными животными, обозначают термином "постэкспозиционная
профилактика".
Предупреждение побочных эффектов
- Следует тщательно регистрировать тяжелые побочные реакции.
- Необходимо расспросить о том, нет ли аллергии на
антибактериальные препараты, яичный белок либо компоненты вакцин.
- При наличии побочных реакций на КДС-вакцину используют
дифтерийно-столбнячную вакцину.
- Противопоказания: см. ниже.
- Следует сообщить специалистам и заинтересованным органам
здравоохранения о случаях тяжелых побочных реакций.
Следующие состояния НЕ являются противопоказаниями к
вакцинации:
- ранее перенесенное заболевание, против которого направлена
вакцинация;
- инкубационный период инфекционного заболевания;
- легкие инфекционные болезни (грипп или диарея без повышения
температуры тела);
- антибактериальная терапия;
- местное применение глюгококортикоидов или небольших доз
системных глюкокортикоидов;
- атопические заболевания (атопический ринит, бронхиальная
астма, дерматит);
- дерматит, местные кожные инфекции;
- судорожные припадки в семейном анамнезе;
- хронические неврологические заболевания, имеющие стабильное
течение;
- синдром Дауна;
- хронические болезни сердца, печени, легких и почек,
ревматоидный артрит, сахарный диабет;
- желтуха новорожденных;
- недоношенность, гипотрофия новорожденных (кроме вакцины БЦЖ);
- алиментарная дистрофия;
- кормление грудью;
- беременность матери не считают противопоказанием к
вакцинации других детей в ее семье.
Противопоказания к вакцинации
Нарушения иммунной системы (противопоказаны живые вакцины).
- Иммуносупрессивные состояния.
Иммунодепрессия вследствие онкологического заболевания.
Лечение иммунодепрессантами (цитостатики, лучевая терапия,
системные глюкокортикоиды, например, преднизолон более 60 мг/сут.
для взрослых либо более 2 мг/кг/сут. для детей в течение 7 дней и
более).
- ВИЧ-инфицированные больные.
Тройную вакцину (корь, эпидемический паротит, краснуха) можно
назначить ВИЧ-инфицированным больным при наличии у них
симптоматики.
ВИЧ-инфицированным нельзя назначать БЦЖ.
Тяжелые побочные эффекты от вакцинации в анамнезе (нельзя
назначать ту же вакцину).
Анафилаксия, шок, энцефалит, энцефалопатия, судороги.
Фебрильные судороги не считают противопоказанием: после
вакцинации следует назначить антипиретики.
Судороги невыясненного происхождения (противопоказание для
введения вакцины против коклюша).
- После исключения прогрессирующего заболевания ЦНС вакцинацию
продолжают.
Беременность (все виды вакцин).
- Никаких вакцинаций не делается в первом триместре
беременности.
- Если того требует эпидемическая обстановка, могут быть
введены все вакцины, кроме живых (противостолбнячную,
противогриппозную и пневмококковую вакцинации проводят во многих
странах).
- Побочные эффекты не наблюдали даже при использовании живых
вакцин (включая, как минимум, пероральную противенолиомиелитную и
тройную вакцину).
- Случайную вакцинацию тройной вакциной (корь, эпидемический
паротит, краснуха) не считают показанием к прерыванию
беременности.
Тяжелая аллергия к добавочным компонентам вакцины.
- Тяжелая аллергия к яичному белку: если пища, содержащая
яйца, вызывает крапивницу, одышку, першение в горле или тяжелые
генерализованные симптомы, нельзя вводить вакцины против гриппа,
желтой лихорадки, клещевого энцефалита.
- Умеренная гиперчувствительность к яичному белку: вакцину
можно назначать с предосторожностями (следует быть готовыми к
лечению возможных побочных реакций).
- Гиперчувствительность к антибиотикам.
Неомицин: не назначают тройную вакцину (корь, эпидемический
паротит, краснуха), а также вакцины против желтой лихорадки и
бешенства.
Полимиксин: не назначают вакцину против желтой лихорадки.
Механизмы поддержки
Грипп
Вакцинацию против гриппа, независимо от изменения вакцинного
штамма, следует делать ежегодно для поддержания высоких титров
антител. У лиц, не болевших ранее гриппом, иммунитет развивается
примерно через 2 недели после вакцинации. Вакцинацию лучше
проводить осенью, чтобы к моменту большей заболеваемости гриппом
(с ноября по март) титры антител были высокими.
Гепатит B
Вакцинная профилактика против гепатита B, кроме проводимой в
группах риска, рекомендуется также в следующих вариантах.
- Постконтактная вакцинация:
- новорожденным детям, матери которых несут австралийский
антиген;
- после укола, если известно, что игла контактировала с
кровью, несущей австралийский антиген;
- для супругов или регулярных половых партнеров выявленных
носителей.
- Предконтактная вакцинная:
- больным и сотрудникам в отделении гемодиализа;
- персоналу медицинских и других учреждений здравоохранения,
где имеется контакт с кровью;
- врачам-стоматологам;
- сотрудникам и пациентам учреждений для умственно отсталых;
- мужчинам-гомосексуалистам.
Но у вакцинации есть и обратная сторона. Человечество стало
вакцинозависимым. Это значит, что, как только прекращается
массовая вакцинация, инфекция, которая, казалось бы, была
побеждена, может вернуться. Так было в Японии в 1975 г., когда
прекратили прививки против коклюша. В течение нескольких лет по
стране прокатилась вспышка, в ходе которой заболели около 4
миллионов человек.
Многие помнят эпидемию дифтерии в России, когда заболели более
100 тысяч детей и свыше 6 тысяч - погибли. Причина - массовый
отказ от вакцинации в начале 1990 гг.
Именно поэтому так важно развивать так называемый коллективный
иммунитет, когда все привиты и эпидемии просто негде развернуться.
Часто задаваемые вопросы
Кто не может позволить себе отказаться от прививки?
- люди старше 60 лет,
- те, кто страдает хроническими заболеваниями,
- дети, которые посещают сады и школы,
- работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений,
медицинские работники.
Кому необходимо проводить прививку от краснухи?
Целесообразно вакцинировать всех не беременных и не
собирающихся беременеть в ближайшие 3 месяца женщин, у которых не
определено точно наличие антител в крови.
Беременные женщины с повышенной чувствительностью должны быть
вакцинированы немедленно после родов.
ГЛАВА 3. ВТОРАЯ ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
3.1. ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВЫЯВЛЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Зачем это нужно?
Сердечно-сосудистые заболевания занимают 1-е место в
статистике смертности и заболеваемости в Европе. От заболеваний
сердца и сосудов, связанных с атеросклерозом, умирает половина
населения, в то время как от рака - 22%, от травм - 3%, от диабета
- 2%, от СПИДА - 0,7%.
Вот как выглядят основные причины смерти в России (за 2005 г.
умерли 2 млн. 303 тысячи человек)
- 1-е место (56% - 1 млн. 292 тыс. человек -
сердечно-сосудистые болезни,
- 2-е место (13,2% - 305 тыс. человек) - внешние причины
смерти (в первую очередь травмы и отравления),
- 3-е место (12,4% - 287 тыс. человек) - злокачественные
новообразования,
- 4-е место (4,1% - 94 тыс. человек) - болезни органов дыхания,
- 5-е место (4% - 92 тыс. человек) - болезни органов
пищеварения.
В России почти 10 млн. трудоспособного населения страдают
ишемической болезнью сердца (ИБС). Смертность от ИБС у мужчин в
возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин, а после 80 лет
этот показатель в 2 раза выше у женщин, чем у мужчин.
Мы привыкли думать о том, что проявление ишемической болезни
сердца - это стенокардия, и с болью в сердце пациент придет к
врачу. У 50% больных ИБС стенокардия служит первым проявлением
заболевания. В популяции только 40-50% больных стенокардией знают
о своем заболевании. У остальных 50-60% она остается
нераспознанной.
Важно понимать, что первым проявлением ишемической болезни
сердца может быть инфаркт миокарда или внезапная смерть (по данным
Фрамингамского исследования: 5144 человека - у мужчин в 62%
случаев, у женщин в 46%). Жизнь мужчины в возрасте 60 лет
укорачивается на 9 лет, если он переносит инфаркт миокарда и на
12, если инсульт.
Обследование больных для выявления ишемической болезни сердца
позволяет установить группы лиц, нуждающихся в активных
профилактических мероприятиях.
Что это дает? (эффективность)
В странах, где с 1970 г. началась активная работа по первичной
профилактике, сердечно-сосудистая заболеваемость существенно
уменьшилась в течение последних 20 лет. Так, в США, Канаде,
странах Европейского сообщества смертность от ишемической болезни
сердца в 2 с лишним, а от инсульта в 5 раз ниже, чем у нас в
стране.
Как? Кому?
Ишемическая болезнь сердца представляет собой конечный
результат взаимодействия целого ряда модифицируемых и
немодифицируемых факторов риска. При этом значительную роль,
определяющую повышенный риск в развитии проявлений ИБС, играют:
Образ жизни
- неправильное питание,
- курение,
- избыточное потребление алкоголя,
- низкая физическая активность,
- низкий социальный и образовательный статус;
Биохимические или физиологические факторы (изменяемые)
- повышенное артериальное давление,
- повышенный уровень общего ХС (ХС ЛПНП крови),
- низкий уровень ХС ЛПВП,
- повышенный уровень ТГ,
- гипергликемия/сахарный диабет,
- ожирение,
- тромбогенные факторы,
- загрязнение окружающей среды;
Индивидуальные характеристики (неизменяемые)
- возраст,
- мужской пол,
- раннее развитие ИБС у родственников (м. до 55, ж. до 65),
- наличие проявлений атеросклероза.
Надо пытаться модифицировать факторы риска у пациентов с
высокой вероятностью сердечно-сосудистых заболеваний и их
осложнений.
Необходимо оценить вероятность ИБС на основании жалоб и
анамнеза.
1. Тип боли.
Оценить следующие признаки:
a. локализация (за грудиной - "за галстуком"),
b. иррадиация (в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть),
c. характер ощущений (давящие - "ощущение кирпича на груди",
сжимающие - "сердце зажато как в тисках"),
d. продолжительность (не более 15 минут),
e. связь с провоцирующими боль факторами, определяющими
несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его
поступлением - физическая нагрузка, психоэмоциональное возбуждение
и т.д. (боль исчезает в покое),
f. боль исчезает при приеме нитроглицерина.
2. Выявление наличия факторов риска:
a. возраст,
b. пол,
c. курение,
d. гиперлипидемия,
e. сахарный диабет,
f. артериальная гипертония,
g. семейный анамнез, отягощенный ранним развитием
сердечно-сосудистых заболеваний.
Проводятся обследования на выявление коррегируемых факторов
риска.
3. Оценить показатели жизненно важных функций (АД, ЧСС, ЧДД).
4. Провести аускультацию сердца для обнаружения шумов,
характерных для аортального стеноза или гипертрофической
обструктивной кардиомиопатии.
5. Установить заболевания и состояния, которые могут
провоцировать ишемию или усугублять ее течение:
a. повышают потребление кислорода: гипертиреоз, гипертермия,
прием симпатомиметиков, тахиаритмии, гипертрофическая кардиопатия,
артериальная гипертония, аортальный стеноз,
b. снижают поступление кислорода: анемия, гипоксемия, ХОБЛ,
легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, полицитемия,
гипертрофическая кардиомиопатия и аортальный стеноз.
При наличии признаков ИБС больной направляется к кардиологу
или обследуется согласно существующим программам.
При отсутствии симптомов ИБС, скрининг на ИБС показан:
- Людям, занятым профессиональной деятельностью, связанной с
безопасностью людей (например, пилоты авиалиний, авиадиспетчеры,
пожарные, работники милиции, водители автобусов, грузовиков,
локомотивов).
- Людям, деятельность которых сопряжена с тяжелыми физическими
нагрузками, в т.ч. тем, которые в прошлом вели сидячий образ жизни
и решили заняться активными физическими тренировками (американский
колледж спортивной медицины рекомендует предварительно провести
проверку ЭКГ с нагрузкой для всех мужчин и женщин старше 45 лет,
которые начали активно заниматься спортом).
- Когда человек подвержен двум или более факторам сердечного
риска (наличие холестерина в сыворотке выше 240 мг/дл, т.е. 6,2
ммоль/л, кровяное давление выше 160/90 мм рт.ст., курение,
сахарный диабет, ПКА в семейном анамнезе в возрасте моложе 55
лет).
Скрининг на ИБС (ЭКГ в покое, нагрузочные или другие
неинвазивные тесты) не проводятся у лиц, не предъявляющих
соответствующих жалоб, однако скрининговое ЭКГ ценно как "базовая
точка". С 1977 г. по рекомендации американской сердечной
ассоциации базовая электрокардиограмма на 12-канальном
электрокардиографе снимается в возрасте 20 лет с повторением в 40
и 60 лет у лиц с нормальным давлением.
Взаимодействие нескольких факторов риска ишемической болезни
сердца имеет аддитивный эффект. Степень вероятности развития у
пациента ИБС на протяжении последующих лет может быть оценена с
помощью специальной карты (европейская шкала оценки риска SCORE).
3.1.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ДИСЛИПИДЕМИЮ
Зачем это нужно?
В основе сердечно-сосудистых заболеваний лежит
атеросклеротическое поражение сосудов. Сегодня известно более 280
факторов риска развития атеросклероза, но главные из них и
подлежащие коррекции - это курение, артериальная гипертония,
сахарный диабет, избыточная масса тела, низкая физическая
активность, социальные, бытовые стрессы и нарушения липидного
обмена (дислипидемия).
Последний фактор имеет исключительно большое значение и
выражается в увеличении уровня холестерина, а точнее, изменении
содержания проатерогенных липидов: увеличении холестерина низкой
плотности (ХС ЛПНП), высоком уровне триглицеридов (ТГ), повышении
уровня их транспортных белков (апопротеина В, липопротеина альфа,
а также снижении липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и его
транспортного белка (апо-А1)).
Сегодня клиницист не может ограничиваться определением общего
холестерина.
В крови холестерин транспортируется в связанном с белками
виде. Такие комплексы получили название липопротеинов. Наибольший
интерес для врача представляют липопротеины высокой плотности
(ЛПВП), низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП).
ЛПВП - небольшие по размеру, содержат много белка и поэтому
прочные. Проникая в стенку сосуда, они захватывают холестерин и
уносят его в печень.
ЛПНП переносят в основном холестерин. Их содержание
увеличивается при повышении уровня холестерина. ЛПОНП содержит
много триглицеридов. ЛПНП и ЛПОНГ содержат мало белка, они большие
и рыхлые. Проникая в стенку сосуда, они "разваливаются", поэтому
она пропитывается холестерином и триглицеридами и увеличение в
крови их уровня ведет к раннему развитию атеросклероза.
Что это дает? (эффективность)
Результаты эпидемиологических исследований, начиная с
Фрамингемского, продемонстрировали связь между концентрацией
холестерина в крови и смертностью от ИБС.
Достаточно сказать, что у лиц с концентрацией общего
холестерина 7,5 ммоль/л (300 мг/дл) относительный риск фатального
исхода от ИБС в 4 раза выше, чем у лиц с концентрацией холестерина
5 ммоль/л (200 мг/дл).
По данным отчета национальной службы США по здоровью и
питанию, снижение в среднем уровня холестерина на 15 мг/дл привело
к снижению смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний
на 50% за 20 лет. Это указывает на необходимость нормализации
липидного обмена.
Нарушение содержания липидов в крови больных - характерная
черта больных атеросклерозом. Дислипидемия также значительно
увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений диабета, а их
снижение оказывает положительное воздействие.
Основная стратегия современной гиполипидемической терапии
состоит в снижении уровня ХС ЛПНП и стабилизации (уменьшении)
размеров атеросклеротической бляшки. Второй аспект коррекции
дислипидемии - повышение уровня ХС ЛПВП, который выполняет важную
функцию обратного транспорта холестерина из периферических клеток
к печени, что препятствует прогрессированию атеросклеротической
бляшки. Данные эпидемиологических исследований показали, что
повышение ХС ЛПВП на 1 мг/дл (0,026 ммоль/л) снижает риск развития
ИБС на 4,5%, в то время как снижение общего ХС на 1 мг/дл только
на 1%. И это подтверждает важность повышения уровня "защитного" ХС
ЛПВП.
Гипертриглицеридемия, в особенности в сочетании с низким
уровнем ХС ЛПВП, создает серьезный риск развития атеросклероза, в
первую очередь у лиц с сопутствующими метаболическими нарушениями
- абдоминальным ожирением, сахарным диабетом, синдромом X
(метаболическим синдромом). Гипертриглицеридемия во многих случаях
способствует развитию и становлению артериальной гипертонии.
Итак, для того чтобы повлиять на прогноз, необходимо учитывать
(кроме общего холестерина) еще, по крайней мере, 3 компонента:
1. холестерин липопротеидов низкой плотности,
2. холестерин липопротеидов высокой плотности,
3. триглицериды.
Оптимальные уровни липидных параметров:
- общий ХС < 5,0 ммоль/л (190 мг/дл)
- ХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
- ТГ < 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
- ХС ЛПВП у мужчин > 1,0 ммоль/л (40,0 мг/дл), у женщин > 1,3
ммоль/л (50 мг/дл), верхнего предела не существует, т.е. чем выше
этот показатель, тем лучше.
Таблица
------------------T--------------T--------------T----------------¬
¦ Категория риска ¦ Целевой ХС ¦Уровень ХС ЛНП¦ Уровень ХС ЛНП ¦
¦ ¦ ЛПНП ммоль/л ¦ для немедик. ¦ для применения ¦
¦ ¦ (мг/дл) ¦ лечения ¦ лекарств <*> ¦
+-----------------+--------------+--------------+----------------+
¦ИСБ, или ее ¦< 2,5 (100) ¦> 2,5 (100) ¦> 3,0 (116) ¦
¦эквиваленты, или ¦ ¦ ¦ ¦
¦10-летний фатал. ¦ ¦ ¦ ¦
¦риск (SCORE) = 5%¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+--------------+----------------+
¦2 или более ¦< 3,0 (115) ¦> 3,0 (115) ¦> 3,5 (135) ¦
¦факторов риска ¦ ¦ ¦ ¦
¦(10-летний фатал.¦ ¦ ¦ ¦
¦риск SCORE < 5%) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+--------------+----------------+
¦0-1 фактора риска¦< 3,0 (115) ¦> 3,5 (135) ¦> 4,0 (155) ¦
L-----------------+--------------+--------------+-----------------
--------------------------------
<*> У больных с ИБС/ее эквивалентами, наряду с диетическими
мероприятиями, одновременно начинают медикаментозное лечение. В
других случаях - препараты после отсутствия эффекта от мероприятий
по изменению образа жизни в течение 3-х мес.
У людей, контролирующих уровень своего холестерина, по
статистике отмечается на 30-40% меньше серьезных осложнений со
стороны сердца и на 30% меньше смертей от любых причин.
Как? Кому?
Нормальное содержание холестерина в сыворотке крови 3,7-5,2
ммоль/л (160-200 мг/дл).
Для уровня холестерина характерны сезонные колебания: самый
высокий уровень определяется зимой, самый низкий - летом.
По-видимому, эти различия связаны с меняющимися в зависимости от
времени года особенностями питания и образа жизни.
Уровень холестерина повышается при снижении функции щитовидной
железы, некоторых заболеваниях печени, нефротическом синдроме
(повышенное содержание белка в моче), при приеме некоторых
лекарств (прогестерон, циклоспорин, гипотиазид). Высокий уровень
холестерина обнаруживается при наследственной гиперхолестеринемии.
- Умеренное повышение уровня холестерина - 5,2-6,5 ммоль/л.
- Значительное повышение - более 6,5 ммоль/л.
Уровень холестерина снижается при многих острых заболеваниях,
травмах, хирургических операциях. Он уменьшается при инфаркте
миокарда (возврат к исходному уровню происходит через 4-6 недель),
при тиреотоксикозе, остром панкреатите.
Нормальное содержание триглицеридов - 0,5-1,5 ммоль/л (до 130
мг/дл).
Уровень триглицеридов может повышаться при ожирении, сахарном
диабете, хронической почечной недостаточности, алкоголизме,
сепсисе, системной красной волчанке, беременности, при приеме
таких лекарств, как эстрогены, бета-адреноблокаторы,
глюкокортикоиды, гипотиазид.
Снижение уровня триглицеридов возможно при заболеваниях легких
и тиреотоксикозе.
Нормальным считается уровень ЛПВП более 50 мг/дл у мужчин и
более 60 мг/дл у женщин. Люди с таким уровнем ЛПВП имеют низкий
риск развития атеросклероза. Высокий риск развития атеросклероза
отмечается при низком содержании ЛПВП: менее 35 мг/дл у мужчин и
менее 45 мг/дл у женщин.
Уровень ЛПВП снижается при лимфогранулематозе, у курящих
людей, при приеме бета-адреноблокаторов и анаболических стероидов.
Нормальное содержание ЛПНП в крови - до 130 мг/дл, ЛНОНП -
25-40 мг/дл.
Косвенно об уровне ЛПВП можно судить по коэффициенту
атерогенности (КА). Чем он меньше, тем больше в крови ЛПВП. В
норме он должен быть не больше 3. Этот показатель определяют по
формуле:
КА = уровень общего холестерина - уровень холестерина
ЛПВП/уровень холестерина ЛПВП
Для того чтобы определить оптимальные значения липидов при
высоком риске атеросклероза, удобно использовать так называемое
"правило пяти" (адаптировано к Европейским рекомендациям для
лечения больных с ИБС). У человека с ИБС или другими проявлениями
атеросклероза (инфаркт, инсульт, операция на сердце или сосудах)
уровни липидов (при стандартных единицах измерения) в плазе крови
должны быть следующие:
1. общий холестерин < 5
2. индекс атерогенности < 4
3. липопротеиды низкой плотности < 3
4. триглицериды < 2
5. липопротеиды высокой плотности > 1
Определение уровня общего холестерина сыворотки крови
целесообразно проводить у всех обратившихся в медицинские
учреждения пациентов. При уровнях ХС выше 5 ммоль/л (200 мг/дл)
следует сообщить об этом пациенту и информировать его о
необходимости и методах оздоровления стиля его жизни. Через 1-6
мес. (чем выше уровень ХС, тем раньше) надо сделать повторный
анализ крови с расширенным определением липидных параметров для
выявления показаний к назначению липиднормализующих препаратов.
Исследования надо проводить в сыворотке венозной крови, взятой
натощак (через 12 часов после последнего приема пищи); как
правило, следует установить уровень общего ХС, ТГ, а также ХС
ЛПВП.
Периодичность исследования липидного профиля:
Молодые
При отсутствии факторов риска атеросклероза исследования
липидного профиля проводят с 16 лет, каждые 5 лет. При наличии
хотя бы одного фактора риска - с 2 лет.
1. Чаше, если в семейном анамнезе есть случаи ранней ИБС
(инфаркт миокарда или внезапная смерть родственника первой
степени: мужчин до 55 лет, женщин до 65 лет).
Лица среднего возраста
1. При отсутствии факторов риска атеросклероза - каждые 5 лет.
2. При наличии факторов риска атеросклероза чаще.
Пожилые люди (до 75 лет)
1. При отсутствии факторов риска атеросклероза - каждые 5 лет.
2. При наличии факторов риска атеросклероза чаще.
Пожилые люди (после 75 лет)
При наличии нескольких факторов риска атеросклероза, ИБС, а
также, если проводилось коронарное шунтирование или баллонная
коронарная ангиопластика.
У взрослых с сахарным диабетом липидный профиль нужно
определять не реже, чем раз в год.
Дополнительная информация
Риск атеросклероза особенно высок при сочетании
гипертриглицеридемии, высокого уровня холестерина ЛПНП и низкого
уровня холестерина ЛПВП (липидная триада). Он еще выше при
сочетании липидной триады с инсулинорезистентностью, повышенной
свертываемостью крови и артериальной гипертонией (синдром
множественных метаболических нарушений).
3.1.2. ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ГИПЕРТЕНЗИЮ
Зачем это нужно?
"Гипертоническая болезнь - это болезнь осени жизни человека,
которая лишает его возможности дожить до зимы".
Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в
различных регионах Российской Федерации в течение последних 20
лет, свидетельствуют:
- В РФ гипертоническая болезнь (ГБ) регистрируется у 20-30%
взрослого населения.
- Распространенность гипертонической болезни увеличивается с
возрастом и составляет 60% у лиц в возрасте 65-74 года.
- У мужчин гипертоническая болезнь регистрируется в 29,2%
случаев, а среди женщин - в 41,1% случаев.
- У городского населения отмечается более высокая
распространенность гипертонической болезни.
Сама по себе гипертоническая болезнь - "тихий убийца", так как
протекает бессимптомно до той поры, пока не будут поражены так
называемые "органы-мишени":
- сердце - и развивается нестабильная стенокардия, инфаркт
миокарда, сердечная недостаточность;
- головной мозг - и развиваются энцефалопатия, нарушение
мозгового кровообращения (инсульты), сосудистая деменция;
- почки - с развитием признаков хронической почечной
недостаточности;
- глаза - кровоизлияния на глазном дне, дегенеративные его
изменения, отек и/или атрофия зрительного нерва;
- сосуды - расслаивающая аневризма аорты, окклюзии артерий с
клиническими проявлениями, обусловленные тем сосудом, который
поражен.
Что это дает? (эффективность)
Артериальная гипертония, наряду с гиперхолистеринемией и
курением, - один из важнейших факторов риска развития мозгового
инсульта, инфаркта миокарда, почечной недостаточности,
облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.
Ожидаемая продолжительность жизни нелеченных больных с
артериальной гипертонией на 14-16 лет меньше, чем лиц с нормальным
уровнем давления. Заболевания сердца и инсульты, развивающиеся на
фоне артериальной гипертонии, остаются первой причиной смерти в
России, причем показатели распространенности артериальной
гипертонии в странах Западной Европы и России не различаются, а
частота инсультов в России в 4 раза выше в связи с недостаточной
профилактикой. Контроль за артериальным давлением позволяет
снизить риск развития поражения органов-мишеней и продлить жизнь
благодаря контролю над ним, по крайней мере, на 7 лет.
Как? Кому?
Повышенным артериальное давление считается, если систолическое
в покое составляет 140 мм рт.ст. и более, диастолическое - 90 мм
рт.ст. и более или имеется повышение обоих значений.
У лиц старше 35 лет даже в отсутствие клинических проявлений
необходимо ежегодное измерение артериального давления.
Причины гипертонической болезни в настоящее время не известны,
но хорошо изучены факторы риска, предрасполагающие к ее развитию.
1. Вес тела. Результаты исследований указывают на значимость и
устойчивость корреляции между уровнем артериального давления и
весом тела. Избыточный вес тела на 30-65% определяет развитие
гипертензии в популяциях западных стран. Прибавление в весе на 10
кг сопровождается ростом систолического давления на 2-3 мм рт.ст.
и диастолического давления на 1-3 мм рт.ст.
2. Алиментарные Факторы. Употребление соли в количестве,
превышающем физиологическую норму, способствует повышению
артериального давления. Уменьшение потребления соли на 100 ммоль в
сутки в течение всей жизни привело бы к уменьшению роста
систолического давления к 55 годам на 9 мм рт.ст., что снизило бы
смертность от ИБС на 16%, инсультов мозга на 23%.
3. Потребление алкоголя. Есть связь между потреблением
алкоголя и уровнем артериального давления. Употребление 2, 3 или
более доз (считая в одной дозе 10 мл чистого этанола) в день
сопровождается увеличением систолического давления примерно на 1
мм рт.ст. и диастолического давления на 0,5 мм рт.ст.
4. Физическая активность. У лиц, ведущих сидячий образ жизни
или нетренированных, риск развития артериальной гипертензии на
20-50% выше по сравнению с теми, кто ведет активный образ жизни.
Установлена обратная связь между уровнем артериального давления и
физической активностью.
5. Частота сердечных сокращений. У лиц с артериальной
гипертензией частота пульса неизменно выше, чем в стандартной по
возрасту и полу контрольной группе лиц с нормальным артериальным
давлением.
6. Психосоциальные факторы. Различные виды стресса увеличивают
артериальное давление.
|
