|
Стр. 4
(С53), щитовидной железы (С73), яичка (С62).
"Протокол на случай выявления у больного запущенной формы
злокачественного новообразования" ф. N 027-2/У составляется всеми
лечебно-профилактическими учреждениями, где впервые установлен
случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни
больного. Оформление Протокола и разбор причин запущенности
следует проводить и в случае, если больной, не получивший никакого
специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3
месяцев с момента установления диагноза злокачественного
новообразования, а также в случае, если диагноз злокачественного
образования был установлен посмертно.
Несоставление Протокола запущенности должно рассматриваться
как скрытие случаев несвоевременной диагностики рака.
Протокол составляется одновременно с составлением "Выписки из
медицинской карты больного злокачественным новообразованием" (ф.
N 027-1/У). В случае диагностирования запущенности опухолевого
процесса в поликлинических условиях Протокол заполняется в день
установления диагноза.
На каждый случай запущенной злокачественной опухоли Протокол
составляется в 2 экземплярах: один из них прилагается к
Медицинской карте стационарного больного (ф. N 003/У) или
Медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/У), другой
направляется в онкологический диспансер территориального
(областного, республиканского, краевого) уровня по месту
постоянного жительства больного. Протокол должен быть выслан не
позднее 3-х дней после его составления.
В Протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы
обращения больного в лечебные учреждения любого уровня
подчиненности, специализации и формы собственности со дня
первичного обращения за медицинской помощью. Указываются лечебные
учреждения, по вине которых произошла задержка в установлении
своевременного диагноза злокачественной опухоли и начала
специального лечения, а также указываются практические предложения
и организационные выводы.
Онкологический диспансер (территориальный раковый регистр) по
получении Протокола запущенности берет больного на учет (IV
клиническая группа), в случае, если ранее больной на учете не
состоял.
Ответственность за изучение причин поздней диагностики
злокачественных опухолей возлагается на руководителя лечебного
учреждения, в котором была допущена диагностическая или
тактическая ошибка.
Главный врач лечебного учреждения, в котором была допущена
диагностическая либо тактическая ошибка, организует разбор ошибок
на врачебной конференции с привлечением врачей, наблюдавших или
лечивших больного ранее, по вине которых заболевание оказалось
запущено, и привлечением представителя лечебного учреждения (по
возможности), где эта ошибка была установлена.
Конференции по изучению случаев позднего выявления
злокачественных опухолей протоколируются, материалы и выводы их с
указанием причин запущенности в каждом случае передаются в органы
здравоохранения данной административной территории. Особое
внимание уделяется разбору тех случаев, в которых причиной поздней
диагностики явилось неполное, длительное обследование и ошибки
диагностики.
Контроль за изучением случаев запущенности в лечебных
учреждениях осуществляется органами здравоохранения через
онкологические диспансеры с привлечением к этому мероприятию
главных специалистов (онколога, терапевта, хирурга, гинеколога,
отоларинголога, рентгенолога, эндоскописта, химиотерапевта).
Руководители онкологических диспансеров периодически сообщают
в местные органы здравоохранения о работе по изучению причин
запущенности и дают рекомендации по проведению практических
мероприятий, направленных на улучшение онкологической помощи в
городе, области, крае.
На основании изучения материалов по запущенности органы
здравоохранения при участии онкологических диспансеров
разрабатывают контрольные мероприятия и региональные
противораковые программы, имеющие целью повышение качества
онкологической помощи населению.
Срок хранения Протокола ф. N 027-2/У - пять лет.
Протокол заполняется на русском или национальном языке
субъекта федерации, где постоянно проживает больной. При
составлении Протокола запущенности должны быть заполнены все
пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для
кодирования сведений. При кодировании сведений в квадрат,
---¬
соответствующий положительному ответу, вносится знак V (L---).
01. Название и адрес медицинского учреждения, в котором
заполнен Протокол запущенности, вносится полностью, без
сокращений.
02. Фамилия, имя, отчество больного вписывается в Протокол
запущенности полностью, без сокращений, в транскрипции,
соответствующей внесенной в паспорт.
03. Дата рождения (день, месяц, год рождения). Недопустимо
указание лишь возраста или года рождения больного.
04. Пол больного кодируется внесением знака "V" в
соответствующий квадрат.
05. Данные о домашнем адресе больного включают полностью, без
сокращений заполненные пункты: наименование области (республики,
края); района; населенного пункта (города, села, поселка
городского типа); улицы; номер дома; номер квартиры; шестизначный
почтовый индекс; номер домашнего телефона. Вносятся сведения,
касающиеся постоянного места жительства больного, но не места его
временного проживания. При этом названия указываемой области,
республики, края, района, населенного пункта должны
соответствовать установленному перечню
административно-территориального деления (система обозначения
объектов административного деления и населенных пунктов Российской
Федерации - СОАТО).
06. Основной диагноз.
6.1. В пункте 06.1 указывается локализация (топография)
злокачественного новообразования. Необходимо точно описать
локализацию опухоли в органе, степень ее распространенности
(прорастание в соседние органы, регионарное метастазирование,
форму роста).
6.2. В пункте 06.2 указывается морфологический тип опухоли.
Должен быть внесен подробный морфологический диагноз
злокачественного новообразования. Крайне нежелательны неуточненные
записи типа "рак", "лейкоз" и т.д. Морфологические диагнозы должны
соответствовать номенклатуре МКБ-О второго пересмотра.
6.3. В пункте 06.3 указывается стадия опухолевого процесса по
системе TNM. Допустимые значения символов, желательно с уточнением
буквенных индексов: T - 0, 1, 2, 3, 4, X; N - 0, 1, 2, 3, X; M -
0, 1, X. Должна быть использована "Классификация злокачественных
опухолей по системе TNM" пятого пересмотра.
6.4. В пункте 06.4 кружком обводится индекс, соответствующий
стадии опухолевого процесса по стандартной отечественной
четырехстадийной классификации.
07. В пункте 07 указывается локализация отдаленных метастазов.
Пункт заполняется при диагностировании у больного IV стадии
опухолевого процесса. При наличии у больного отдаленных метастазов
в нескольких органах делается соответствующее число отметок.
Позиция "множественные" отмечается при генерализации опухолевого
процесса.
08. В пункте 08 указывается метод подтверждения диагноза. При
заполнении пункта следует отметить каждый из перечисленных методов
исследования, нашедший применение при установлении диагноза
злокачественного новообразования.
09. В пункте 09 указывается дата установления запущенности
злокачественного новообразования (число, месяц, год).
10. В пункте 10 указывается дата появления первых признаков
заболевания (месяц, год).
11. В пункте 11 указывают число, месяц, год, когда больной
впервые обратился в медицинское учреждение по поводу данного
заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он в
дальнейшем был обследован и получил лечение.
12. В пункте 12 указываются число, месяц, год, когда больному
впервые был установлен диагноз данного злокачественного
новообразования, медицинское учреждение, где этот диагноз был
впервые установлен, с точным указанием его названия и адреса.
13. В пункт 13 вносятся в хронологическом порядке этапы
обращения больного в лечебные учреждения по поводу данного
заболевания. Для каждого лечебного учреждения необходимо внести:
наименование учреждения, дату обращения больного в данное
медицинское учреждение, методы исследования, использованные для
установления диагноза у данного больного, установленный диагноз и
лечение, которое проведено больному, либо указать лечебное
учреждение, в которое больной направлен для дальнейшего
обследования или лечения.
14. В пункте 14 кружком обводится индекс, соответствующий
причине поздней диагностики. Указываются причины запущенности
опухолевого процесса, установленные на основании изучения
анамнестических данных и результатов обследования больного,
проведенного в лечебных учреждениях, обозначенных в пункте 12
настоящей инструкции.
15. В пункте 15 указываются данные клинического разбора
данного случая, указываются лечебные учреждения, по вине которых
произошла задержка в своевременном установлении диагноза и начала
специального лечения. Указывается наименование учреждения, где
была проведена конференция, дата ее проведения, а также
указываются практические предложения и организационные выводы.
В конце Протокола запущенности должны быть разборчиво указаны
инициалы, фамилия врача, заполнившего Протокол запущенности, и
поставлена его подпись.
Протокол запущенности должен быть подписан главным врачом
медицинского учреждения.
Начальник Отдела медицинской
статистики и информатики
Е.А.ТИШУК
Приложение N 10
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 19.04.99 г. N 135
Наименование учреждения Ф. N 030/ГРР Утв. МЗ
(штамп) Российской Федерации
19 апреля 1999 г. N 135
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ
НОВООБРАЗОВАНИЕМ N _________
Раздел "Идентификация пациента"
01. N амбулаторной карты _________________________________________________________________
02. Страховой полис: N ____________ серия ___________ кем выдан __________________________
когда выдан ______________________________________________________________________________
03. Фамилия ______________________________________________________________________________
Имя _________________________________ Отчество ___________________________________________
04. Дата рождения: число ____________ месяц _______ год ___________
05. Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен
06. Вид документа (кодификатор N 11) _____________________________________________________
Номер документа __________________________________________________________________________
Раздел "Пациент"
07. Этническая группа (кодификатор N 5) __________________________________________________
08. Район ________________________________________________________________________________
09. Населенный пункт _____________________________________________________________________
10. Домашний адрес _______________________________________________________________________
________________________________________ N телефона ______________________________________
11. Житель 1 - города 2 - села 0 - неизвестно
12. Социально-профессиональная группа (кодификатор N 4) __________________________________
__________________________________________________________________________________________
13. Инвалидность по основному заболеванию
1 - инвалид 1-й группы 3 - инвалид 3-й группы 5 - нет инвалидности
2 - инвалид 2-й группы 4 - отказ от инвалидности 0 - неизвестно
14. Число первичных злокачественных опухолей _____________________________________________
15. Медицинское учреждение, наблюдающее больного _________________________________________
16. Дата взятия на учет в ОД: число ________ месяц _____________ год ___________
17. Взят на учет в ОД:
1 - при жизни, впервые 3 - посмертно, ранее нигде не состоял
2 - при жизни, повторно 4 - посмертно, ранее состоял на учете
18. Дата снятия с учета: число _________ месяц ____________ год _____________
19. Причина снятия с учета
1 - выехал 4 - умер от причин, связанных с 5 - умер от осложнений
2 - диагноз не подтвердился основным заболеванием лечения
3 - состоял по базалиоме 6 - умер от другого
заболевания
20. Дата смерти: число ____________ месяц _____________ год ____________
21. Причина смерти (кодификатор N 1) _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
22. Аутопсия:
1 - не проводилась 3 - проводилась, результат неизвестен
2 - проводилась 0 - неизвестно, проводилась ли
N амбулаторной карты _____________________________________________________________________
Фамилия __________________________________________________________________________________
Имя ___________________________________ Отчество _________________________________________
Дата рождения: число ____ месяц ___ год _____ Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен
__________________________________________________________________________________________
Раздел "Диагноз"
23. Дата установления диагноза: число __________ месяц ________ год _________
24. Порядковый номер данной опухоли у данного больного ___________________________________
25. Первично-множественная опухоль:
1 - нет 4 - синхронно-метахронная
2 - метахронная 0 - неизвестно
3 - синхронная
26. Признак основной опухоли: 1 - да, 2 - нет
27. Топография опухоли (кодификатор N 1) _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
28. Сторона поражения:
1 - слева 3 - двухсторонняя 0 - неуточненная
2 - справа 4 - неприменимо
29. Морфологический тип опухоли (кодификатор N 3) ________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
30. Стадия новообразования по системе TNM:
T - Х, 0, is, а, 1, 1а, 1а1, 1а2, 1б, 1с, 2, 2а, 2б, 2с, 3, 3а, 3б, 3с, 4, 4а, 4б, 4с, 4д
N - Х, 0, 1, 1а, 1б, 1с, 2, 2а, 2б, 2с, 3, 3а, 3б, 3с
M - Х, 0, 1, 1а, 1б
31. Стадия опухолевого процесса:
01 - 1а 05 - 2а 09 - 3а 13 - 4а 17 - in situ
02 - 1б 06 - 2б 10 - 3б 14 - 4б 18 - неприменимо
03 - 1с 07 - 2с 11 - 3с 15 - 4с 00 - неизвестна
04 - 1 стадия 08 - 2 стадия 12 - 3 стадия 16 - 4 стадия
32. Локализация отдаленных метастазов:
01 - отдален. лимф. узлы 05 - головной мозг 09 - брюшина 00 - неизвестна
02 - кости 06 - кожа 10 - костный мозг
03 - печень 07 - почки 11 - другие органы
04 - легкие и/или плевра 08 - яичники 12 - множественные
33. Метод подтверждения диагноза:
1 - морфологический 4 - лабораторно-инструментальный
2 - цитологический 5 - только клинический
3 - эксплоративная операция 0 - неизвестен
34. Обстоятельства выявления опухоли:
1 - обратился сам 5 - посмертно при аутопсии
2 - активно, при профосмотре 6 - посмертно без аутопсии
3 - активно, в смотровом кабинете 0 - неизвестно
4 - при других обстоятельствах
35. Причины поздней диагностики:
01 - скрытое течение болезни 07 - ошибка рентгенологическая
02 - несвоевременное обращение 08 - ошибка морфологическая
03 - отказ от обследования 09 - ошибка др. специалистов
04 - неполное обследование 10 - другие причины
05 - несовершенство диспансеризации 00 - неизвестно
06 - ошибка клиническая
36. Результат аутопсии применительно к данной опухоли:
1 - диагноз подтвержден 5 - диагноз подтвержден - другая
2 - признаков опухоли нет локализация первичной опухоли
3 - диагноз изменен, другая локализация первичной 6 - рак обнаружен при аутопсии
опухоли 7 - диагноз не подтвержден
4 - диагноз изменен, другой морфологический тип 0 - неизвестно
N амбулаторной карты _____________________________________________________________________
Фамилия __________________________________________________________________________________
Имя ___________________________________ Отчество _________________________________________
Дата рождения: число ____ месяц ___ год _____ Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен
__________________________________________________________________________________________
Раздел "Лечение"
Общая характеристика проведенного специального лечения
37. Даты начала и окончания специального лечения первичной опухоли
дата начала: число __________ месяц _________ год __________
дата окончания: число __________ месяц _________ год __________
38. Проведенное лечение первичной опухоли
1 - радикальное полное 4 - симптоматическое
2 - радикальное неполное 5 - соматические противопоказания
3 - паллиативное 6 - отказ больного от лечения
0 - неизвестно
39. Причины незавершенности радикального лечения
1 - отказ больного от продолжения лечения 4 - запланированный перерыв
2 - осложнения лечения 5 - другие причины
3 - отриц. динамика заболевания на фоне 0 - неизвестно
лечения
40. Поздние осложнения лечения (кодификатор N 10)
1 - есть, какие __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2 - нет
0 - неизвестно
N амбулаторной карты _____________________________________________________________________
Фамилия __________________________________________________________________________________
Имя ___________________________________ Отчество _________________________________________
Дата рождения: число ____ месяц ___ год _____ Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен
__________________________________________________________________________________________
Раздел "Лечение"
41. Хирургическое лечение
Дата операции: число __________ месяц ________ год ________
Название операции (кодификатор N 7) ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Условия проведения лечения
1 - амбулаторно 2 - стационарно 0 - неизвестно
Место проведения лечения: ________________________________________________________________
Осложнения лечения: (кодификатор N 10) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________-----------------------¬
¦-----------------------------------------------------------------------------------------¦
L------------------------------------------------------------------------------------------
N амбулаторной карты _____________________________________________________________________
Фамилия __________________________________________________________________________________
Имя ___________________________________ Отчество _________________________________________
Дата рождения: число ____ месяц ___ год _____ Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен
__________________________________________________________________________________________
Раздел "Лечение"
42. Лучевое лечение
Дата начала курса: число __________ месяц _______ год_________
Дата окончания курса: число __________ месяц _______ год_________
Способ облучения (кодификатор N 8.1) _____________________________________________________
Вид лучевой терапии (кодификатор N 8.2) __________________________________________________
Метод лучевой терапии (кодификатор N 8.3) ________________________________________________
Радиомодификаторы (кодификатор N 8.4) ____________________________________________________
Применение лучевой терапии на этапах лечения
1 - при лечении первичной опухоли 4 - при лечении системных заболеваний
2 - при лечении рецидива опухоли 0 - неизвестно
3 - при лечении метастаза(ов)
Суммарная доза на опухоль: ____________________________________________________________ Гр
Суммарная доза на зоны регионарного метастазирования __________________________________ Гр
Условия проведения лечения
1 - амбулаторно 2 - стационарно 0 - неизвестно
Место проведения лечения: ________________________________________________________________
Осложнения лечения: (кодификатор N 10) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
N амбулаторной карты _____________________________________________________________________
Фамилия __________________________________________________________________________________
Имя ___________________________________ Отчество _________________________________________
Дата рождения: число ____ месяц ___ год _____ Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен
__________________________________________________________________________________________
Раздел "Лечение"
43. Химиотерапевтическое лечение
Дата начала курса: число __________ месяц _______ год_________
Дата окончания курса: число __________ месяц _______ год_________
Вид химиотерапии:
1 - самостоятельная 2 - адъювантная 3- неоадъювантная 0 - неизвестно
Применение химиотерапии на этапах лечения
1 - при лечении первичной опухоли 4 - при лечении системных заболеваний
2 - при лечении рецидива опухоли 0 - неизвестно
3 - при лечении метастаза(ов)
Препараты, дозы (кодификатор N 9) ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Условия проведения лечения
1 - амбулаторно 2 - стационарно 0 - неизвестно
Место проведения лечения: ________________________________________________________________
Осложнения лечения: (кодификатор N 10) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________-----------------------¬
¦-----------------------------------------------------------------------------------------¦
L------------------------------------------------------------------------------------------
N амбулаторной карты _____________________________________________________________________
Фамилия __________________________________________________________________________________
Имя ___________________________________ Отчество _________________________________________
Дата рождения: число ____ месяц ___ год _____ Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен
__________________________________________________________________________________________
Раздел "Лечение"
44. Гормоноиммунотерапевтическое лечение
Дата начала курса: число __________ месяц _______ год_________
Дата окончания курса: число __________ месяц _______ год_________
Вид гормонотерапии
1 - лекарственная 2 - хирургическая 3 - лучевая 0 - неизвестно
Применение гормоноиммунотерапии на этапах лечения
1 - при лечении первичной опухоли 4 - при лечении системных заболеваний
2 - при лечении рецидива опухоли 0 - неизвестно
3 - при лечении метастаза(ов)
Препараты, дозы (кодификатор N 9) ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Условия проведения лечения
1 - амбулаторно 2 - стационарно 0 - неизвестно
Место проведения лечения: ________________________________________________________________
Осложнения лечения: (кодификатор N 10) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
N амбулаторной карты _____________________________________________________________________
Фамилия __________________________________________________________________________________
Имя ___________________________________ Отчество _________________________________________
Дата рождения: число ____ месяц ___ год _____ Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен
__________________________________________________________________________________________
Раздел "Контроль состояния"
45. Данные о состоянии пациента
------------T-----------T-------T---------T-----------T-----------T-------T---------¬
¦ Назначено ¦ Явился ¦Монито-¦ Общее ¦ Назначено ¦ Явился ¦Монито-¦ Общее ¦
¦ явиться ¦ (число, ¦ ринг ¦состояние¦ явиться ¦ (число, ¦ ринг ¦состояние¦
¦ (число, ¦месяц, год)¦опухоли¦ ¦ (число, ¦месяц, год)¦опухоли¦ ¦
¦месяц, год)¦ ¦ ¦ ¦месяц, год)¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+-------+---------+
+-----------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+-------+---------+
+-----------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+-------+---------+
+-----------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+-------+---------+
+-----------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+-------+---------+
+-----------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+-------+---------+
+-----------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+-------+---------+
+-----------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+-------+---------+
+-----------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+-------+---------+
+-----------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+-------+---------+
+-----------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+-------+---------+
L-----------+-----------+-------+---------+-----------+-----------+-------+----------
Состояние опухолевого процесса
01 - без рецидива и метастазов 07 - множественные отдаленные метастазы
02 - локальная опухоль 08 - ремиссия системного заболевания
03 - органный рецидив 09 - прогрессирование системного заболевания
04 - внеорганный рецидив 10 - выявлена новая первичная опухоль
05 - регионарные метастазы 00 - нет сведений
06 - единичный отдаленный метастаз
Общее состояние пациента
1 - полностью трудоспособен 5 - лежачий больной, постоянно нуждается в
2 - способен к легкой работе посторонней помощи
3 - до 50% времени проводит в постели, 6 - жив, состояние неизвестно
способен к ограниченному легкому труду 0 - нет сведений
4 - более 50% времени проводит в постели,
способен обслуживать себя
46. Состояние на конец отчетного года
----T-------T---------------------------T---T-------T--------------------------¬
¦ N ¦ Год ¦ Состояние на конец года ¦ N ¦ Год ¦ Состояние на конец года ¦
+---+-------+---------------------------+---+-------+--------------------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------------------------+---+-------+--------------------------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------------------------+---+-------+--------------------------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦10 ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------------------------+---+-------+--------------------------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦11 ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------------------------+---+-------+--------------------------+
¦ 5 ¦ ¦ ¦12 ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------------------------+---+-------+--------------------------+
¦ 6 ¦ ¦ ¦13 ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------------------------+---+-------+--------------------------+
¦ 7 ¦ ¦ ¦14 ¦ ¦ ¦
L---+-------+---------------------------+---+-------+---------------------------
1 - клиническая группа I
2 - клиническая группа IIа
3 - клиническая группа II
4 - клиническая группа III
5 - клиническая группа IV
6 - умер
7 - выехал
8 - снят с учета
0 - нет сведений
Приложение N 11
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 19.04.99 г. N 135
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "РЕГИСТРАЦИОННОЙ КАРТЫ БОЛЬНОГО
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ"
(Министерство здравоохранения Российской Федерации,
форма N 030-6/ГРР-99)
Настоящая инструкция обязательна для территориальных
(областных, республиканских, краевых, городских) популяционных
раковых регистров, онкологических диспансеров территориального
(областного, республиканского, краевого, городского) уровня, если
в их составе функционирует популяционный раковый регистр.
Срок действия Инструкции с момента утверждения.
"Регистрационная карта больного злокачественным
новообразованием", ф. N 030-6/ГРР (далее Регистрационная карта)
составляется и хранится в онкологическом учреждении,
осуществляющем учет и диспансеризацию больных злокачественными
новообразованиями (онкологический диспансер, территориальный
популяционный раковый регистр). Регистрационная карта является
основным оперативным документом для формирования информационного
массива популяционного ракового регистра.
На каждого больного злокачественным новообразованием по выбору
территориального онкологического учреждения заполняется один из
документов: "Контрольная карта диспансерного наблюдения больного
злокачественным новообразованием" ф. N 030-6/У или
"Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием"
ф. N 030-6/ГРР. "Регистрационная карта больного злокачественным
новообразованием" является расширенным аналогом "Контрольной карты
диспансерного наблюдения больного злокачественным
новообразованием", включает больший объем информации,
предусматривает кодирование всех вносимых данных и является
промежуточным источником информации при формировании и
актуализации компьютерной базы данных популяционного ракового
регистра.
В "Регистрационную карту больного злокачественным
новообразованием" территориальным онкологическим учреждением могут
быть введены дополнительные содержательные пункты в зависимости от
местных потребностей и возможностей. Однако, ни один пункт из
имеющегося набора пунктов "Регистрационной карты больного
злокачественным новообразованием" не может быть изъят.
Заполнение Регистрационных карт обеспечивает сбор и хранение
стандартизованной информации о больных злокачественными
новообразованиями на бумажных носителях для контроля за состоянием
их здоровья и процессом специального лечения. Регистрационная
карта ориентирована на внесение содержащихся в ней сведений о
больном злокачественным новообразованием в базу данных
популяционного ракового регистра административной территории в
формализованном виде и актуализацию этой базы. База данных
популяционного ракового регистра является основным источником
информации при составлении годовых статистических отчетов
территориального онкологического учреждения по форме N 7 "Отчет о
заболеваниях злокачественными новообразованиями" и форме N 35
"Отчет о больных злокачественными новообразованиями".
Регистрационные карты заполняются на всех больных с
установленным диагнозом злокачественного новообразования (в том
числе на больных с диагнозом, установленным ранее; больных с
диагнозом, установленным посмертно), проживающих в районе
обслуживания территориального онкологического учреждения. Карта
заполняется на всех больных с диагнозами, укладывающимися в
рубрики С00-С97 и D00-D09 Международной классификации болезней X
пересмотра. Карта заполняется также на вновь прибывших в район
деятельности территориального онкологического учреждения больных
злокачественным новообразованием, ранее состоявших на учете в
другом территориальном онкологическом учреждении.
При первично-множественных опухолях (синхронных,
метахронных,синхронно-метахронных) при установлении диагноза
второго (третьего и т.д.) злокачественного новообразования новая
карта на больного не заполняется. Заполняется комплекс данных,
касающихся характеристики новой опухоли и ее лечения. К числу
учтенных посмертно с диагнозом, установленным при жизни, относятся
умершие в отчетном году от злокачественных новообразований,
которые при жизни не состояли на учете территориального
онкологического учреждения, но которым диагноз злокачественного
новообразования был установлен при жизни. Сюда относятся больные,
состоявшие на учете в лечебных учреждениях других министерств и
ведомств (МВД, ФСБ, Министерство обороны, МПС и т.д.), больные,
умершие в стационаре вскоре после установления диагноза
злокачественного новообразования, на которых не были своевременно
составлены извещения и т.д.
Источниками сведений для заполнения Регистрационных карт
являются: "Извещение о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом злокачественного новообразования" (ф. N 090/У), "Выписка
из медицинской карты стационарного больного злокачественным
новообразованием" (ф. N 027-1/У), "Медицинская карта амбулаторного
больного" (ф. N 025/У), "Медицинская карта стационарного больного"
(ф. N 003/У) и другая первичная медицинская документация.
Регистрационные карты заполняются также на больных с преинвазивным
раком (carcinoma in situ), на состоящих на учете онкологического
учреждения больных с заболеваниями, подозрительными на
злокачественное новообразование, на больных с предопухолевыми
заболеваниями. Данные Регистрационных карт последних двух
категорий больных не подлежат введению в базу данных
популяционного ракового регистра. Регистрационные карты больных с
преинвазивным раком (carcinoma in situ), больных с заболеваниями,
подозрительными на злокачественное новообразование, больных с
предопухолевыми заболеваниями хранятся отдельно, их данные не
включаются в отчет онкологического учреждения по форме N 7 "Отчет
о заболеваниях злокачественными новообразованиями".
Регистрационная карта должна быть заполнена в трехдневный срок
с момента получения онкологическим учреждением сигнальной
информации о выявлении у больного злокачественного новообразования
("Извещение о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом злокачественного новообразования" - ф. N 090/У, "Выписка
из медицинской карты стационарного больного злокачественным
новообразованием" - ф. N 027-1/У) или поступления другой первичной
медицинской документации ("Медицинская карта амбулаторного
больного" - ф. N 025/У, "Медицинская карта стационарного больного"
- ф. N 003/У и др.), являющейся основанием для взятия больного на
диспансерный учет. При отсутствии в сигнальной документации о
случае злокачественного новообразования каких-либо данных,
необходимых для заполнения соответствующих пунктов Регистрационной
карты, их следует уточнить по записям в медицинских картах
амбулаторного и стационарного больного, другим медицинским
документам или путем запроса, направленного в компетентное
медицинское учреждение, органы, осуществляющие регистрацию причин
смерти, инвалидности и т.д.
В обязательном порядке при любых обстоятельствах получения
информации о случае заболевания злокачественным новообразованием
подлежат заполнению пункты 03 (фамилия, имя, отчество), 04 (дата
рождения), 05 (пол), 11 (домашний адрес), 23 (дата установления
диагноза), 27 (топография опухоли), 28 (морфологический тип
опухоли), 31 (стадия опухолевого процесса), 32 (локализация
отдаленных метастазов), 33 (метод подтверждения диагноза), 37
(дата начала и окончания специального лечения первичной опухоли),
38 (проведенное лечение первичной опухоли), а в случае смерти
больного также пункты 20 (дата смерти), 21 (причина смерти), 22
(аутопсия), 36 (результат аутопсии применительно к данной
опухоли).
Регистрационная карта заполняется чернилами на русском или
национальном языке субъекта федерации, где постоянно проживает
больной. Записи в карте должны быть четкими, разборчивыми,
вносимые сведения достоверными и непротиворечивыми. Необходимые
сведения следует либо вписать, либо обвести кружком цифровое
обозначение, им соответствующее, в зависимости от того, как
организовано пространство для внесения данных в каждом
определенном пункте Регистрационной карты. Кодирование дней месяца
производится от 01 до 31, месяцев от 01 до 12.
Руководители территориальных онкологических учреждений,
организационно-методических кабинетов (отделений), руководители
территориальных популяционных раковых регистров обязаны обеспечить
контроль качества, полноты и своевременности заполнения
Регистрационных карт в руководимых ими учреждениях и
подразделениях.
Регистрационная карта хранится в организационно-методическом
кабинете (отделе) онкологического диспансера или территориальном
популяционном раковом регистре в составе онкологического
диспансера в течение всего периода диспансерного наблюдения
онкологического больного. В течение года
организационно-методический кабинет (отдел) территориального
онкологического учреждения, территориальный популяционный раковый
регистр непосредственно или путем внесения запросов в
онкологический кабинет, обслуживающий соответствующую
административную единицу территории, должны оповещать больного о
необходимости явиться на очередной диспансерный осмотр, а также
получать информацию о состоянии пациента. Больные, о которых
диспансер не имел сведений в течение отчетного года, считаются
выбывшими из-под наблюдения. Если в процессе дальнейшего
обследования или лечения больного выявляется, что диагноз
злокачественного новообразования был установлен ошибочно, больной
снимается с учета. При этом Регистрационные карты больных, у
которых диагноз не подтвердился в том же году, в котором они были
взяты на учет, подлежат изъятию из картотеки, а Регистрационные
карты больных, взятых на учет ранее, остаются в картотеке до конца
отчетного года. При этом в пункт 19 Регистрационной карты вносится
отметка "диагноз не подтвердился, снят с учета". После завершения
сводки данных за год на основе данных Регистрационных карт эти
Регистрационные карты из картотеки изымаются. При снятии болного с
учета в связи с любой другой причиной (снятие с учета больного с
базалиомой, выезд больного за пределы района деятельности
медицинского учреждения, отсутствие сведений о больном в течение
года, смерть пациента) Регистрационная карта хранится в общем
массиве карт до конца отчетного года. После составления годовых
статистических отчетов территориального онкологического учреждения
по форме N 7 "Отчет о заболеваниях злокачественными
новообразованиями" и форме N 35 "Отчет о больных злокачественными
новообразованиями" Регистрационные карты больных, снятых с учета,
изымаются для хранения в архиве. При необходимости в дальнейшем
вновь взять на учет больного, который выбыл из-под наблюдения в
связи с отсутствием сведений о нем в течение года, на него
составляется новая Регистрационная карта с указанием в пункте 17
позиции "взят на учет повторно". Абсолютно недопустимо хранить в
общем массиве Регистрационных карт карты умерших больных и
больных, о которых диспансер или регистр не имеют сведений более
года. Эти нарушения связаны с невыполнением диспансером инструкций
о сверке данных об умерших с органами Госкомстата и о режиме
диспансерного наблюдения больных злокачественными
новообразованиями, что ведет к существенным искажениям отчетности
территориального онкологического учреждения.
Архивный срок хранения Регистрационных карт - не менее 10 лет.
Каждой Регистрационной карте присваивается постоянный
порядковый номер. Порядковый номер Регистрационной карты должен
соответствовать очередности взятия больного на учет в отчетном
году. В случае снятия больного с учета номер его Регистрационной
карты в текущем году повторно не используется. В массивах
Регистрационных карт одного года номера карт повторяться не
должны. Для идентификации Регистрационных карт разных лет
желательно в качестве двух последних знаков в номере
Регистрационной карты использовать последние две цифры года взятия
больного на учет. Указанные в Регистрационных картах порядковые
номера являются постоянными и в дальнейшем не меняются. Каждый
диспансер присваивает номера Регистрационным картам независимо от
других диспансеров.
01. В пункт 01 вносится номер амбулаторной карты больного.
02. В пункт 02 вносятся данные о страховом полисе больного.
Пункт заполняется по усмотрению администрации территориального
онкологического учреждения.
03. Фамилия, имя, отчество больного вносятся в пункт 03
полностью, без сокращений, в транскрипции, соответствующей
внесенной в паспорте.
04. В пункт 04 полностью вноситсся дата рождения (день, месяц,
год рождения) больного. Недопустимо указание лишь возраста на
момент установления диагноза или года рождения больного.
05. В пункте 05 кодируется пол больного.
06. В пункте 06 указывается тип документа, удостоверяющего
личность и его номер. При кодировании используется
кодификатор N 11 "Справочник видов документов, удостоверяющих
личность".
07. Название этнической группы, к которой принадлежит больной,
может совпадать с данными, вносившимися ранее в графу
"национальность" паспорта или определяться иначе в соответствии с
мнением больного. При кодировании используется кодификатор N 5
"Кодированная номенклатура этнических групп".
08. В пункте 08 указывается полное название района
(административной единицы области, края, республики), в котором
проживает больной. Используется региональный кодификатор.
09. В пункте 09 указывается полное название населенного
пункта, в котором постоянно проживает больной.
10. Данные о домашнем адресе больного включают полностью, без
сокращений заполненные пункты: наименование области (республики,
края), района, населенного пункта (города, села, поселка
городского типа), улицы, номер дома, номер квартиры, шестизначный
почтовый индекс, номер домашнего телефона. При этом названия
указываемой области, республики, края, района, населенного пункта,
как и в пунктах 08, 09, должны соответствовать установленному
перечню административно-территориального деления (система
обозначения объектов административного деления и населенных
пунктов Российской Федерации - СОАТО). Перечень субъектов
федерации с соответствующими кодами СОАТО содержится в
кодификаторе N 6 "Классификатор административных территорий
России". Вносятся сведения, касающиеся постоянного места
жительства больного, но не места его временного проживания. Адрес
временного места жительства больного может при необходимости быть
указан отдельно дополнительной записью.
11. В пункте 11 отмечается, является больной жителем городской
или сельской местности. Больных, проживающих в поселках городского
типа, следует относить к городским жителям.
12. В пункте 12 указывается профессия, которая преобладала на
протяжении трудовой деятельности больного. Если больной к моменту
заполнения Регистрационной карты находится на пенсии, следует
указать его прежний основной вид занятий. Недопустимы записи типа
"пенсионер", "инвалид" и неуточненные записи, например: "рабочий"
(без указания отрасли промышленности), "служащий" (без указания
сферы профессиональной деятельности и конкретной специальности) и
т.п. При заполнении пункта 12 используется кодификатор N 4
"Классификация профессий и основных видов занятий, подлежащих
кодированию в учетных медицинских документах на больных
злокачественными новообразованиями".
13. В пункте 13 фиксируются данные о наличии или отсутствии у
больного инвалидности по основному (онкологическому) заболеванию.
14. В пункте 14 указывается число первичных злокачественных
новообразований у больного. При наличии у пациента единственной
первичной опухоли вносится значение "1". При
первично-множественных новообразованиях (дефиниции см. в
"Инструкции по регистрации и ведению учета больных
злокачественными новообразованиями в Российской Федерации")
указывается соответствующее число (2, 3 и т.д.)
15. В пункте 15 указывается медицинское учреждение,
непосредственно наблюдающее больного. Таким учреждением может
явиться территориальный онкологический диспансер, диспансерное
отделение, ведомственное медицинское учреждение, онкологический
кабинет по месту жительства и т.д. Используется региональный
кодификатор медицинских учреждений.
16. В пункте 16 указываются число, месяц, год взятия больного
на учет в территориальном онкологическом учреждении.
17. Пункт 17 содержит информацию о том, взят больной на учет в
территориальном онкологическом учреждении (пункт 15) впервые или
|
