|
Стр. 2
необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы избежать побочных
эффектов, типичных для этой возрастной группы.
Подбирать дозы и применять лекарственные препараты у детей
следует в соответствии со специальными рекомендациями. Немногие
препараты изучались у детей в возрасте до 2 лет.
У детей симптомы аллергического ринита могут отразиться на
когнитивной функции и учебе в школе, которые могут еще больше
ухудшиться под влиянием пероральных блокаторов H1-рецепторов,
обладающих седативной активностью.
Кромоглициевая кислота в связи с высокой степенью безопасности
должна быть препаратом первого ряда при лечении аллергического
ринита у детей (уровень убедительности доказательств А).
Интраназальные глюкокортикостероиды являются эффективными
средствами лечения аллергического ринита. В ряде исследований
показано, что топические глюкокортикострероиды в рекомендуемых
дозах интраназально не влияют на рост у детей с аллергическим
риноконъюнктивитом (уровень убедительности доказательств А).
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ
Выделяют первичную и вторичную профилактику аллергических
заболеваний, в том числе и аллергического ринита.
Первичная профилактика проводится в общей популяции,
начинается с антенатального периода и направлена на рождение
здорового потомства. Она включает в себя:
- соблюдение будущей матерью рациональной диеты;
- устранение профессиональных вредностей с первого месяца
беременности;
- прием лекарственных средств только по строгим показаниям;
- прекращение активного и пассивного курения как фактора,
способствующего ранней сенсибилизации ребенка, повышение
восприимчивости ребенка к вирусным инфекциям;
- профилактику и лечение персистирующей инфекции у матери как
фактора, влияющего на процесс активации Th2-лимфоцитов плода.
Одним из важнейших направлений профилактики являются
образовательные программы, которые могут проводиться среди
подростков-школьников, студентов, беременных женщин из семей с
повышенным риском развития аллергических заболеваний.
Вторичная профилактика во многом совпадает с противорецидивным
лечением аллергического ринита, так как правильная тактика ведения
больного предупреждает возможные обострения и осложнения
заболевания. Она включает в себя:
- устранение контакта с аллергенами (элиминацию);
- борьбу с неблагоприятными факторами внешней среды;
- медикаментозное лечение;
- специфическую иммунотерапию;
- образовательные программы.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ
Успешному проведению профилактики и лечения аллергического
ринита способствует стройная система организации медицинской
помощи, целью которой является обеспечение современного уровня
обследования и диагностики. При этом необходимо обеспечить
этапность и преемственность в работе лечебно-профилактических
мероприятий.
Первый уровень консультативно-диагностической помощи
осуществляется в территориальных городских поликлиниках. Основными
задачами первого уровня являются профилактические осмотры,
первичная диагностика, лабораторно-инструментальные исследования,
лечение и диспансерное наблюдение, а также своевременное
направление больного к аллергологу для подтверждения диагноза,
специального аллергологического обследования и решения вопроса о
проведении аллерген-специфического лечения.
Второй уровень - окружные консультативно-диагностические
центры. Специалисты (аллерголог, оториноларинголог), осматривая
пациента с аллергическим ринитом, оказывают ему квалифицированную
консультативно-диагностическую помощь. Аллерголог проводит:
- комплексное общеклиническое и аллергологическое обследование
больного аллергическим ринитом;
- аллерген-специфическую иммунотерапию причинно значимыми
аллергенами;
- симптоматическое и противорецидивное лечение;
- обучение пациентов.
Третий уровень - городской консультативно-диагностический
центр и специализированные аллергологические отделения на базе
городских больниц. Здесь проводятся сложные методы исследования,
консультации специалистов, определение показаний к стационарному
лечению.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
В ведении больных аллергическим ринитом немаловажное место
занимает ориентация пациентов на необходимость проведения
грамотного и своевременного лечения, ознакомление с современными
методами специфической и неспецифической терапии, обучение
правильному использованию лекарственных препаратов, различным
мерам профилактики обострений, психологической реабилитации,
самоконтролю, знакомство с последними научными достижениями в
области аллергологии и иммунологии. Поскольку врач-аллерголог
часто не имеет возможности провести такую работу, большое значение
в настоящее время уделяется созданию астма- и аллергошкол, в
которых проводятся специальные регулярные занятия
квалифицированным специалистом аллергологом и оториноларингологом
в виде лекций или практических занятий, а также с помощью
компьютерной сети, благодаря которой пациент может не только
получить информацию, но и задать интересующий его вопрос и
получить ответ от конкретного специалиста, участвовать в
конференции по интересующей проблеме.
VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ
6.1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая форма: аллергический ринит.
Стадия: легкое течение.
Фаза: обострение.
Осложнение: без осложнений.
Код по МКБ-10: J30.0.
6.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Появление или усиление симптомов аллергического ринита при
контакте с аллергеном.
- Симптомы аллергического ринита наблюдаются не менее 4 дней в
неделю при продолжительности обострений не менее 4 нед.
- Наблюдаются нормальный сон, нормальная повседневная
активность и занятия спортом, нормальная профессиональная
деятельность или учеба в школе.
- Положительный эффект после приема антигистаминных препаратов.
6.1.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние пациента, удовлетворяющее данной модели.
6.1.3. Требования к диагностике
амбулаторно-поликлинической
------------T--------------------------------------T-------------¬
¦ Код ¦ Название медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦медицинской¦ ¦ выполнения ¦
¦ услуги ¦ ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦В01.002.01 ¦Прием (осмотр, консультация) ¦ Однократно ¦
¦ ¦врача-аллерголога первичный ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦В01.002.02 ¦Прием (осмотр, консультация) ¦ Однократно ¦
¦ ¦врача-аллерголога повторный ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦В01.028.01 ¦Прием (осмотр, консультация) ¦ Однократно ¦
¦ ¦врача-оториноларинголога первичный ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦В03.002.04 ¦Комплекс исследований для выявления ¦ Однократно ¦
¦ ¦аллергена ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦А06.08.003 ¦Рентгенография придаточных пазух носа ¦По показаниям¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦А08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови ¦ Однократно ¦
¦ ¦(подсчет формулы крови) ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦А09.08.003 ¦Цитологическое исследование смывов с ¦По показаниям¦
¦ ¦верхних дыхательных путей ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦A11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ Однократно ¦
L-----------+--------------------------------------+--------------
6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
При сборе анамнеза следует обратить внимание:
- на появление или усиление симптомов ринита после контакта с
аллергеном;
- давность заболевания;
- эффект антигистаминных препаратов.
Физикальное исследование (пальпация, перкуссия, аускультация
легких) проводятся для исключения возможной сопутствующей
патологии со стороны органов грудной клетки.
При риноскопии следует обратить внимание на состояние носовой
перегородки, цвет слизистой: характерными находками при
аллергическом рините являются серый или синюшный цвет слизистой
оболочки, "пятна Воячека" и обильные пенистые выделения. При
задней риноскопии часто обнаруживается валикообразное утолщение
слизистой оболочки задних отделов сошника, отек задних концов
нижних носовых раковин. Проба с адреналином обычно положительная,
то есть наблюдается значительное сокращение слизистой оболочки
носа (ложная гипертрофия).
Цитологическое исследование мазка из носа: наличие эозинофилов
указывает на аллергический характер процесса, нейтрофилов - на
инфекционный, однако отсутствие эозинофилов не исключает диагноза
аллергического ринита.
Подсчет лейкоцитарной формулы с определением количества
эозинофилов: при аллергическом рините часто встречается
эозинофилия периферической крови (в норме содержание эозинофилов
периферической крови до 5%).
Кожные (прик- или скарификационные) тесты проводятся для
выявления сенсибилизации. При необходимости проводятся
провокационные назальные тесты для определения уровня
специфических IgE-антител.
Рентгенологическое исследование околоносовых пазух проводится
в случае подозрения на латентные или явные формы инфекционных
синуситов, при подозрении на кисты пазух, при обнаружении полипов
в полости носа.
6.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
------------T--------------------------------------T-------------¬
¦ Код ¦ Наименование услуги ¦ Кратность ¦
¦медицинской¦ ¦ выполнения ¦
¦ услуги ¦ ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦В01.028.02 ¦Прием (осмотр, консультация) ¦ 1 ¦
¦ ¦врача-оториноларинголога повторный ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦В01.002.02 ¦Прием (осмотр, консультация) ¦ 1 ¦
¦ ¦врача-аллерголога повторный ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦А08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови ¦ 1 ¦
¦ ¦(подсчет формулы крови) ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦А09.08.003 ¦Цитологическое исследование смывов с ¦ 1 ¦
¦ ¦верхних дыхательных путей ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦A11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ 1 ¦
L-----------+--------------------------------------+--------------
6.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
Врач должен оценить эффективность назначенной терапии через 2
нед. и выполнить следующие действия:
- физикальное исследование (пальпация, перкуссия, аускультация
легких);
- визуальное исследование полости носа - риноскопия;
- цитологическое исследование мазка из носа (уменьшение
количества эозинофилов указывает на хороший эффект лечения);
- подсчет лейкоцитарной формулы (с определением количества
эозинофилов).
6.1.7. Требования к лекарственной помощи
--------------------------------------------T--------------------¬
¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦
¦ ¦(продолжительность) ¦
¦ ¦ лечения ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦Средства для лечения аллергических реакций ¦Согласно алгоритму ¦
¦ ¦ ¦
¦ Антигистаминные средства ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦Неполовые гормоны, синтетические субстанции¦По потребности ¦
¦и антигормоны ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Глюкокортикостероиды ¦ ¦
L-------------------------------------------+---------------------
6.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
Средства для лечения аллергических реакций
Антигистаминные средства
При появлении симптомов аллергического ринита рекомендуется
использовать антигистаминные препараты.
Альтернативой антигистаминным препаратам является применение
интраназальных кромонов (препаратов кромоглициевой кислоты) или
топических глюкокортикостероидов.
Антигистаминные препараты назначают на срок до 14 дней. В
настоящее время рекомендуется применять антигистаминные препараты
второго поколения, так как они оказывают меньшее отрицательное
действие на центральную нервную систему и обладают меньшими
холинэргическими эффектами, чем их предшественники.
Антигистаминные препараты I поколения
Назначение препаратов этой группы противопоказано при
беременности (I триместр) и кормлении грудью, в неонатальном
периоде (особенно у недоношенных детей). С осторожностью применяют
при закрытоугольной глаукоме, обструкции шейки мочевого пузыря,
аденоме предстательной железы, беременности (II и III триместры),
кормлении грудью, в раннем детском возрасте, а также с
осторожностью назначают людям, профессия которых связана с
повышенной концентрацией внимания. Эти препараты взаимно усиливают
седативный эффект алкоголя и других средств, угнетающих
центральную нервную систему.
Акривастин применяется для взрослых и подростков старше 12 лет
по 1 капс. (8 мг) 3 раза в сутки 14 дней (уровень убедительности
доказательств В).
Диметинден применяется внутрь (перед едой) взрослым - по 20-40
капель (1-2) мг 3 раза в сутки или 4 мг (1 капсула) 1 раз в сутки
(перед сном); разовая доза для детей от 2 мес. до 1 года - 10
капель, от 1 до 3 лет по 10-15 капель, старше 3 лет по 15-25
капель 4 раза в сутки 14 дней (уровень убедительности
доказательств В).
Дифенгидрамин разрешен к применению при беременности, а также
в детском возрасте. Применяется взрослым по 25-50 мг 1-3 раза в
сутки, детям по 10-30 мг 1-3 раза в сутки, длительность приема 14
дней (уровень убедительности доказательств В).
Клемастин применяется по схеме: внутрь (до еды) взрослым и
детям после 12 лет - 1 мг (1 таблетка) или 20 мл (1,5 ст. ложки
сиропа) 2 раза в сутки, при необходимости до 6 мг или 120 мл
сиропа в сутки; детям в возрасте 6-12 лет по 0,5-1 мг 2 раза в
сутки. В виде сиропа применяется у детей 1-3 лет по 1-2 ч. ложке,
4-6 лет по 2 ч. ложке, 7-12 лет по 1 ст. ложке. Длительность
приема 14 дней (уровень убедительности доказательств В).
Мебгидролин применяют внутрь (после еды) взрослым и детям
(старше 10 лет) по 50-200 мг 1-2 раза в сутки; максимальные дозы:
разовая 300 мг, суточная - 600 мг; детям от 5 до 10 лет по 100-200
мг/сут., от 2 до 5 лет по 50-150 мг/сут., до 2 лет по 50-100
мг/сут. (уровень убедительности доказательств В).
Хифенадин назначается детям в возрасте до трех лет - 0,005 г
2-3 раза в сутки, 3-7 лет - по 0,001 г 2 раза в сутки, от 7 до 12
лет по 0,01-0,015 г 2-3 раза в сутки, старше 12 лет по 0,025 г 2-3
раза в сутки, взрослым - по 0,025-0,05 г 3-4 раза в сутки (уровень
убедительности доказательств В).
Хлоропирамин назначается внутрь, во время еды взрослым по 25
мг 3-4 раза в сутки (до 150 мг/сут.); детям 1-12 мес. по 6,25 мг
(1/4 табл.), 1-6 лет по 8,33 мг (1/3 табл.), 7-14 лет по 12,5 мг
(1/2 табл.) 2-3 раза в сутки (уровень убедительности доказательств
В).
Антигистаминные препараты II поколения
Не следует применять во время беременности и лактации, а также
в раннем детском возрасте (за исключением специальных указаний).
Назначают вне зависимости от времени приема пищи один раз в сутки
на срок 14 дней.
Лоратадин применяют согласно возрастной дозировке: внутрь (до
еды) взрослым и детям (старше 12 лет или при массе тела более 30
кг) 10 мг (1 табл. или 2 ч. ложки сиропа) 1 раз в сутки. Детям в
возрасте от 2 до 12 лет по 5 мг 1 раз в сутки. На фоне печеночной
или почечной недостаточности начальная доза составляет 10 мг через
день или 5 мг ежедневно 1 раз в сутки (уровень убедительности
доказательств А). Не рекомендуется сочетать с эритромицином,
кетоконазолом, циметидином. Противопоказан при
гиперчувствительности, кормлении грудью, а также в детском
возрасте до 2 лет.
Мехитазин применяют внутрь (независимо от приема пищи)
взрослым и детям (старше 12 лет) по 10 мг 1 раз в сутки (вечером)
или по 5 мг 2 раза в сутки; детям в возрасте от 6 до 12 лет при
массе тела менее 30 кг - по 5 мг 1 раз в сутки (вечером) или по
2,5 мг 2 раза в сутки, при массе тела более 30 кг - по 7,5 мг (по
1,5 табл. по 5 мг) 1 раз в сутки или по 2,5 мг (1/2 табл. 5 мг)
утром и 5 мг вечером (уровень убедительности доказательств А).
Фексофенадин назначается детям в возрасте 6-11 лет
включительно: в виде таблеток 30 мг 2 раза в сутки; взрослым и
детям старше 12 лет в зависимости от показаний в виде таблеток 120
мг или 180 мг в сутки (уровень доказательств А).
Цетиризин применяется внутрь, взрослым и детям старше 6 лет по
10 мг (1 табл.) 1 раз в сутки. Детям от 1 до 2 лет назначают по
2,5 мг (5 капель) 2 раза в сутки. Детям от 2 до 6 лет по 2,5 мг 1
раз в сутки, максимальная суточная доза по 5 мг (10 капель) 1 раз
в сутки или по 2-5 мг (5 капель) утром и вечером. Больным с
почечной недостаточностью, в т. ч. находящимся на гемодиализе,
рекомендуется уменьшить дозу в 2 раза. Детям старше 6 лет с
нарушением функции печени и почек назначают до 5 мг/сут. (уровень
убедительности доказательств А).
Эбастин назначают внутрь (независимо от приема пищи) взрослым
и детям старше 15 лет по 10-20 мг (1-2 табл.) 1 раз в сутки. Детям
в возрасте от 6 до 11 лет по 5 мг (1/2 табл.) 1 раз в сутки; детям
в возрасте от 12 до 15 лет по 10 мг (1 табл.) 1 раз в сутки. С
осторожностью назначать при почечной и печеночной недостаточности
(уровень убедительности доказательств А).
В случае наличия противопоказаний вместо перорального приема
антигистаминных препаратов для лечения аллергического ринита, а
также при неполном контроле над симптомами заболевания можно
использовать формы для местного применения - антигистаминные
препараты (интраназальные кромоны) или глюкокортикостероиды.
Необходимо помнить о том, что действие препаратов ограничивается
местом применения.
Алгоритм назначения интраназальных кромонов
Кромоглициевая кислота - безопасна, практически лишена
побочных действий и может быть рекомендована для лечения
аллергического ринита у детей. Применяется интраназально по 2
аэрозольных дозы в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки (уровень
убедительности доказательств А).
Если симптомы недостаточно поддаются контролю антигистаминными
средствами, то рекомендуется лечение глюкокортикостероидами
местного применения на период до двух недель с последующим
переводом на прием кромонов.
Неполовые гормоны, синтетические субстанции
и антигормоны
Алгоритм назначения глюкокортикостероидов
Беклометазон применяется взрослым и детям старше 12 лет по 2
ингаляции в каждую половину носа 2-3 раза в сутки; детям от 4 до
11 лет по 1 ингаляции (50 мкг) в каждую ноздрю 2 раза в сутки
(уровень убедительности доказательств А).
Мометазон применяется взрослым и детям старше 12 лет по 2
ингаляции в каждую ноздрю однократно (общая суточная доза 200
мкг). После достижения желаемого клинического эффекта доза для
поддерживающей терапии составляет 100 мкг/сут. (по 1 ингаляции в
каждую ноздрю однократно). В случае необходимости доза может быть
увеличена до 4 ингаляций в каждую ноздрю (400 мкг/сут.). Детям от
3 до 12 лет назначают по 1 ингаляции (50 мкг) в каждую ноздрю 1
раз в сутки (уровень убедительности доказательств А).
Флутиказон применяется взрослым и детям старше 12 лет по 2
ингаляции в каждую половину носа однократно (общая суточная доза
200 мкг), предпочтительно утром; при необходимости по 2 дозы в
каждую половину носа 2 раза в сутки. Возможно увеличение дозы
препарата до 4 ингаляций в каждую ноздрю (400 мкг/сут.). Детям от
4 до 11 лет назначают по 1 ингаляции (50 мкг) в каждую ноздрю 1
раз в сутки; максимальная суточная доза - 100 мкг в каждый носовой
ход (уровень убедительности доказательств А).
6.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения
или реабилитации
См. Приложение 2.
6.1.10. Требования к уходу за пациентом и
вспомогательным процедурам
Не предусмотрены.
6.1.11. Характеристика мероприятий по уходу за пациентом
Не предусмотрены.
6.1.12. Требования к диетическим назначениям
и ограничениям
См. Приложение 3.
6.1.13. Форма информированного добровольного согласия
пациента при выполнении Протокола
См. Приложение 4.
6.1.14. Дополнительная информация для пациента
и членов его семьи
См. Приложение 5.
6.1.15. Правила изменения требований при выполнении
Протокола и прекращение действия требований Протокола
При отсутствии признаков аллергического ринита (по результатам
проведенных диагностических исследований) формируется новая
диагностическая концепция.
- При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии
аллергического ринита пациент переходит в Протокол ведения больных
с соответствующим выявленным заболеванием или синдромом.
- При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с
признаками аллергического ринита медицинская помощь пациенту
оказывается в соответствии с требованиями:
- раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего
лечению аллергического ринита;
- Протокола ведения больных с выявленным заболеванием или
синдромом.
6.1.16. Возможные исходы и их характеристика
-----------T----T------------------T--------T--------------------¬
¦Наимено- ¦Час-¦ Критерии и ¦Ориенти-¦ Преемственность и ¦
¦вание ¦тота¦ признаки ¦ровочное¦ этапность оказания ¦
¦исхода ¦раз-¦ ¦время ¦ медицинской помощи ¦
¦ ¦ви- ¦ ¦дости- ¦ ¦
¦ ¦тия,¦ ¦жения ¦ ¦
¦ ¦% ¦ ¦исхода ¦ ¦
+----------+----+------------------+--------+--------------------+
¦Улучшение ¦ 80 ¦Уменьшение ¦ 2 нед. ¦Пересмотр модели ¦
¦состояния ¦ ¦выраженности ¦ ¦и оказание ¦
¦ ¦ ¦симптомов ¦ ¦соответствующей ¦
¦ ¦ ¦аллергического ¦ ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦ ¦ринита ¦ ¦ ¦
+----------+----+------------------+--------+--------------------+
¦Прогрес- ¦ 5 ¦Усиление симптомов¦На любом¦Оказание медицинской¦
¦сирование ¦ ¦аллергического ¦ этапе ¦помощи согласно ¦
¦ ¦ ¦ринита, ухудшение ¦ ¦соответствующей ¦
¦ ¦ ¦течения ¦ ¦модели пациента ¦
¦ ¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦
+----------+----+------------------+--------+--------------------+
¦Отсутствие¦ 10 ¦Отсутствие эффекта¦ 2 нед. ¦Пересмотр модели ¦
¦эффекта ¦ ¦от проводимой ¦ ¦пациента и оказание ¦
¦ ¦ ¦терапии ¦ ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦согласно ей ¦
+----------+----+------------------+--------+--------------------+
¦Развитие ¦ 5 ¦Появление новых ¦На любом¦Оказание медицинской¦
¦ятрогенных¦ ¦заболеваний или ¦ этапе ¦помощи по протоколу ¦
¦осложнений¦ ¦осложнений, ¦ ¦соответствующего ¦
¦ ¦ ¦обусловленных ¦ ¦заболевания ¦
¦ ¦ ¦проводимой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦терапией ¦ ¦ ¦
L----------+----+------------------+--------+---------------------
6.1.17. Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям
нормативных документов.
6.2. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая форма: аллергический ринит.
Стадия: любая (легкое, средне-тяжелое, тяжелое течение).
Фаза: ремиссия.
Осложнение: без осложнений.
Код по МКБ-10: J30.0.
6.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Наличие в анамнезе данных о клинических проявлениях
аллергического ринита.
- Положительные кожные и провокационные тесты.
- Отсутствие клинических проявлений заболевания.
- Отсутствие сопутствующих заболеваний в фазе обострения.
6.2.2. Порядок включения пациента в Протокол
Пациент, состояние которого отвечает критериям и признакам
диагностики данной модели пациента.
6.2.3. Требования к диагностике
амбулаторно-поликлинической
------------T--------------------------------------T-------------¬
¦ Код ¦ Название медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦медицинской¦ ¦ выполнения ¦
¦ услуги ¦ ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦ В01.002.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ Однократно ¦
¦ ¦врача-аллерголога первичный ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦ В01.028.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ Однократно ¦
¦ ¦врача-оториноларинголога первичный ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦ В01.002.02¦Прием (осмотр, консультация) ¦ Однократно ¦
¦ ¦врача-аллерголога повторный ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦ В03.002.04¦Комплекс исследований для выявления ¦ Однократно ¦
¦ ¦аллергена ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦ А06.08.003¦Рентгенография придаточных пазух носа ¦По показаниям¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦ А11.05.001¦Взятие крови из пальца ¦ Однократно ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦ А08.05.006¦Соотношение лейкоцитов в крови ¦ Однократно ¦
¦ ¦(подсчет формулы крови) ¦ ¦
L-----------+--------------------------------------+--------------
6.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
При сборе анамнеза следует обратить внимание:
- на появление или усиление симптомов ринита после контакта с
аллергеном;
- давность заболевания;
- эффект антигистаминных препаратов.
Физикальное исследование (пальпация, перкуссия, аускультация
легких) проводится для исключения возможной сопутствующей
патологии со стороны органов грудной клетки.
При риноскопии следует обратить внимание на состояние носовой
перегородки, цвет слизистой, наличие полипов.
Кожные (прик- или скарификационные) тесты проводятся для
выявления сенсибилизации. При необходимости проводить
провокационные назальные тесты для определения уровня IgE-антител.
Рентгенологическое исследование околоносовых пазух проводится
в случае подозрения на латентные или явные формы инфекционных
синуситов, при подозрении на кисты пазух, при обнаружении полипов
в полости носа.
Подсчет лейкоцитарной формулы с определением количества
эозинофилов: при аллергическом рините часто встречается
эозинофилия периферической крови (в норме содержание эозинофилов
периферической крови до 5%).
6.2.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
------------T--------------------------------------T-------------¬
¦ Код ¦ Название медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦медицинской¦ ¦ выполнения ¦
¦ услуги ¦ ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦В01.028.02 ¦Прием (осмотр, консультация) ¦ 1 ¦
¦ ¦врача-оториноларинголога повторный ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦В01.002.02 ¦Прием (осмотр, консультация) ¦ 7 ¦
¦ ¦врача-аллерголога повторный ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦А08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови ¦ 2 ¦
¦ ¦(подсчет формулы крови) ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦A11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ 2 ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦A11.01.002 ¦Подкожное введение лекарственных ¦ Согласно ¦
¦ ¦средств и растворов ¦ алгоритму ¦
L-----------+--------------------------------------+--------------
6.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
На данном этапе проводится аллерген-специфическая
иммунотерапия.
Алгоритм проведения аллерген-специфической иммунотерапии
Для проведения аллерген-специфической иммунотерапии отбирают
аллергены, элиминация которых невозможна (пыльца растений, клещи
домашней пыли) и которые провоцируют появление симптомов
аллергического ринита у данного пациента. Установление клинически
значимого аллергена проводится на основании анализа данных
аллергологического анамнеза, кожных проб, провокационных назальных
тестов.
Выделяют несколько схем проведения аллерген-специфической
иммунотерапии:
- классическая (при первых инъекциях аллерген вводится
подкожно ежедневно или через день, последующие вводят с
интервалами 7-10 дней);
- ускоренная (подкожное введение аллергена 2-3 раза в день);
- "молниеносная" (вся терапевтическая доза вводится в течение
трех суток подкожно в равных дозах через 3 ч. с адреналином);
- "шок-метод" (курсовая доза аллергена вводится в течение
одних суток подкожно через 2 ч. в равных дозах с адреналином).
Применение всех краткосрочных вариантов аллерген-специфической
иммунотерапии рекомендовано только в условиях аллергологического
стационара.
Классическая схема проведения
аллерген-специфической иммунотерапии
Начинается сразу после обращения пациента к аллергологу. Если
терапия будет проводиться пыльцевыми аллергенами, она должна быть
начата не позднее, чем за 1,5 мес. до начала цветения растений, к
пыльце которых имеется повышенная чувствительность. Первые
инъекции делают ежедневно или через день, последующие - с
интервалами 7-10 дней. Дозу аллергена 0,9-1,0 мл в разведении 1:10
повторяют с интервалами 5-7 дней до начала сезона цветения
растений. Классическая схема аллерген-специфической иммунотерапии
представлена в разделе VII.
Перед каждой инъекцией аллергена, а также в течение 40-60 мин.
после нее врач должен наблюдать за пациентом, так как в этот
период наиболее высока вероятность развития системных реакций.
Наблюдение включает:
- физикальное обследование (перкуссия, пальпация,
аускультация);
- контроль артериального давления.
Контроль за показателями клинического исследования крови и
мочи, биохимического исследования крови, электрокардиографического
исследования и исследования функции внешнего дыхания
осуществляется при наличии показаний, а также после каждой 10-й
инъекции аллергена.
Ускоренная схема проведения
аллерген-специфической иммунотерапии
К ускоренным методам проведения аллерген-специфической
иммунотерапии прибегают в тех случаях, когда необходимо сократить
период, затрачиваемый на достижение поддерживающих доз аллергена.
Такая необходимость возникает при коротком интервале времени,
остающемся до начала очередного сезона цветения аллергенных
растений, или по желанию пациента провести лечение за более
короткий отрезок времени. Применение данного метода возможно
только в условиях аллергологического стационара.
Наиболее часто применяют ускоренный метод
аллерген-специфической иммунотерапии водно-солевыми аллергенами.
Больные получают инъекции аллергенов 2-3 раза в день с интервалом
в 2 ч. Инъекции делают в нижнюю треть плеча по латеральной
поверхности. Схема ускоренной аллерген-специфической иммунотерапии
представлена в разделе VII.
Перед каждой инъекцией аллергена, а также в течение 40-60
минут после нее врач должен наблюдать за пациентом, так как в этот
период наиболее высока вероятность развития системных реакций.
Наблюдение включает:
- физикальное обследование (перкуссия, пальпация,
аускультация);
- контроль артериального давления.
Контроль за показателями клинического исследования крови и
мочи, биохимического исследования крови, электрокардиографического
исследования и исследования функции внешнего дыхания
осуществляется при наличии показаний, а также 1 раз в 5 дней. Курс
лечения составляет 10-15 дней. После выписки из стационара
назначают поддерживающие дозы аллергена раз в 14 дней. В качестве
поддерживающей дозы выбирают максимально переносимую дозу
аллергена. Лечение заканчивают за 1-2 недели до начала пыления
растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность.
Аллерген-специфическую иммунотерапию ускоренным методом
проводят на фоне приема антигистаминных препаратов. При этом
предпочтение отдается неметаболизируемым блокаторам
H1-гистаминовых рецепторов второго поколения.
Описанная схема является примерной. С учетом данных
обследования и наблюдения за пациентом аллерголог может изменить
схему проведения аллерген-специфической иммунотерапии либо
уменьшая дозу аллергена при очередной инъекции, либо сохраняя ее
прежней при исключении очередной инъекции в случае появления
предвестников аллергической симптоматики, при возникших инфекциях,
при предшествовавшей аллергенной экспозиции, при системных
реакциях на предыдущие инъекции, при удлинении интервалов между
инъекциями и др.
6.2.7. Требования к лекарственной помощи
Не предусмотрены.
6.2.8. Требования к режиму труда, отдыха,
лечения или реабилитации
См. Приложение 2.
6.2.9. Требования к уходу за пациентом
и вспомогательным процедурам
Не предусмотрены.
6.2.10. Характеристика мероприятий по уходу за пациентом
Специальные услуги не предусмотрены.
6.2.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
См. Приложение 3.
6.2.12. Форма информированного добровольного согласия
пациента при выполнении Протокола
См. Приложение 4.
6.2.13. Дополнительная информация для пациента
и членов его семьи
См. Приложение 5.
6.2.14. Правила изменения требований при выполнении
Протокола и прекращение действия требований Протокола
При отсутствии признаков аллергического ринита (по результатам
проведенных диагностических исследований) формируется новая
диагностическая концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии
аллергического ринита пациент переходит в Протокол ведения больных
с соответствующим выявленным заболеванием или синдромом.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с
признаками аллергического ринита медицинская помощь пациенту
оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего
лечению аллергического ринита;
б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием или
синдромом.
6.2.15. Возможные исходы и их характеристика
-----------T----T-----------------T---------T--------------------¬
¦Наимено- ¦Час-¦ Критерии и ¦Ориенти- ¦ Преемственность и ¦
¦вание ¦тота¦ признаки ¦ровочное ¦ этапность оказания ¦
¦исхода ¦раз-¦ ¦время ¦ медицинской помощи ¦
¦ ¦ви- ¦ ¦дости- ¦ ¦
¦ ¦тия,¦ ¦жения ¦ ¦
¦ ¦% ¦ ¦исхода ¦ ¦
+----------+----+-----------------+---------+--------------------+
¦Ремиссия ¦ 90 ¦Отсутствие ¦На любом ¦Оказание ¦
¦ ¦ ¦признаков ¦ этапе ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦ ¦обострения ¦ ¦соответствующей ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦модели ¦
+----------+----+-----------------+---------+--------------------+
¦Отсутствие¦ 5 ¦Отсутствие ¦ 2 нед. ¦Пересмотр модели ¦
¦эффекта ¦ ¦видимого эффекта ¦ ¦пациента, оказание ¦
¦ ¦ ¦от проводимой ¦ ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦ ¦терапии ¦ ¦согласно ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующей ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦модели ¦
+----------+----+-----------------+---------+--------------------+
¦Развитие ¦ 5 ¦Осложнения, ¦На любом ¦Оказание ¦
¦ятрогенных¦ ¦развившиеся в ¦ этапе ¦медицинской помощи ¦
¦осложнений¦ ¦результате ¦ ¦по протоколу ¦
¦ ¦ ¦проводимой ¦ ¦соответствующего ¦
¦ ¦ ¦терапии ¦ ¦заболевания ¦
L----------+----+-----------------+---------+---------------------
6.2.16. Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям
нормативных документов.
6.3. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая форма: аллергический ринит.
Стадия: средней тяжести, тяжелое течение.
Фаза: обострение.
Осложнение: без осложнений.
Код по МКБ-10: J30.0.
6.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Усиление симптомов заболевания при контакте с аллергеном.
|
