|
Стр. 2
самоуправления получили право, в случае необходимости, принимать
решение о введении в отдельных организациях (а значит и в ЛПУ)
дополнительных условий и показаний к проведению медицинских
осмотров. Таким образом, согласно нормативно-правовой базе, правом
дополнять и конкретизировать перечень медицинских осмотров
работников, в том числе ЛПУ, применительно к местным условиям и в
соответствии со сложившейся санитарно-эпидемиологической
обстановкой, наделены муниципальные образования.
6.7. Постановлением правительства Москвы N 1228 от 28.12.99,
как в нормативно-правовом акте местного самоуправления, вместо
видов работ, при выполнении которых работники подлежат
обязательным медицинским осмотрам, утверждены перечни следующих
профессий и должностей, представители которых проходят
обязательные медицинские осмотры:
- медицинские работники родильных домов (отделений), детских
больниц (отделений), отделений патологии новорожденных, отделений
для недоношенных;
- медицинские работники лечебно-профилактических учреждений,
санаториев, домов отдыха, пансионатов, интернатов и домов для
инвалидов и престарелых, а также научные сотрудники учреждений
здравоохранения и лабораторий, непосредственно работающие с
пациентами или биологическими материалами;
- работники лечебно-профилактических учреждений по обслуживанию
взрослого и детского населения, а также санаториев, домов отдыха,
пансионатов, интернатов и домов отдыха для инвалидов и
престарелых, непосредственно связанные с питанием пациентов.
6.8. Исходя из конкретной санитарно-гигиенической и
эпидемиологической ситуации Центр госсанэпиднадзора может принять
решение о необходимости проведения периодических медицинских
осмотров чаще, чем предусмотрено действующими приказами <*>.
--------------------------------
<*> Приказы Минздравмедпрома России N 90 от 14.03.96
(приложения) и N 405 от 10.12.96 (п. 4.3.).
6.9. Для удобства практического использования администрацией
ЛПУ всех форм собственности нами разработан перечень обязательных
первичных и периодических медицинских осмотров персонала (Перечень
<*>) с детализацией профессий работников, списков специалистов,
участвующих в осмотрах и объема лабораторных и инструментальных
исследований (прил. 10). Предлагаемый Перечень составлен с учетом
особенностей эпидемиологической обстановки, сложившейся в
настоящий момент в г. Москве, многолетней динамики заболеваемости
медицинских работников и эпидемиологической значимости проводимых
профилактических мероприятий, что соответствует требованиям,
изложенным в приказе МЗ РФ N 83 от 16.08.2004 "Об утверждении
перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и
работ, при выполнении которых проводятся предварительные и
периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка
проведения этих осмотров (обследований)".
--------------------------------
<*> Письмо ЦГСЭН в г. Москве N 8/22-316 от 18.06.2002.
Данный Перечень носит временный характер, что связано с
необходимостью периодически обновлять предъявляемые к осмотрам
требования. Очевидно, указанный Перечень будет нуждаться в
обновлении не реже одного раза в три-пять лет.
6.10. При выявлении случая внутрибольничной инфекции в
конкретном ЛПУ, его персонал, по решению специалистов
госсанэпиднадзора, может быть подвергнут дополнительным или
внеочередным обследованиям. Кроме этого, персонал, подвергшийся
риску заражения и переболевший инфекционными заболеваниями,
нуждающийся в динамическом медицинском наблюдении, обследуется
дополнительно согласно соответствующим нормативным документам,
требования которых не вошли в данный перечень.
6.11. По данным эпидемиологических и иммунологических
исследований постоянный и массивный контакт медицинского персонала
с возбудителями патогенной и условно-патогенной микрофлоры, в том
числе обладающей множественной резистентностью, приводит к
иммунореактогенному воздействию, что ведет к возникновению
вторичных иммунодефицитов и является причиной частых заболеваний,
вызываемых УПМ (риниты, ангины, пиелонефриты, циститы,
гнойничковые поражения кожи и пр.). В связи с изложенным
рекомендуется в перечень специалистов, участвующих в проведении
периодических и предварительных медицинских осмотров ввести
иммунолога для медицинских работников в отделениях с высокой и
средней степенью риска заражения (п. 3.16.).
В отделениях высокого риска (ожоговые, гнойные
общехирургические, торакальной хирургии, фтизиатрические,
реанимационные, блоки интенсивной терапии) обследования
иммунологом должны проводиться при предварительных медицинских
осмотрах и в дальнейшем в течение первых восьми лет трудового
стажа. В отделениях среднего риска (общехирургического профиля,
инфекционные, за исключением фтизиатрических,
узкоспециализированные хирургические: гинекология, челюстно-
лицевая хирургия, офтальмология, отоларингология и пр.)
обследования иммунологом должны проводиться при предварительных
медосмотрах и в дальнейшем в течение первых трех лет [32].
6.12. Согласно ст. 214 Трудового кодекса Российской Федерации
работник обязан с остановленной периодичностью проходить
обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры в
течение всей трудовой деятельности. Неисполнение работником этой
обязанности является дисциплинарным проступком, за который на
работника в соответствии со ст. 192 Трудового кодекса Российской
Федерации может быть наложено дисциплинарное взыскание.
6.13. Предварительные медицинские осмотры, как правило, должны
предшествовать заключению сторонами трудового договора. При этом
если обязательные первичные медицинские осмотры проводятся до
появления между работодателем и работником трудовых отношений, то
они осуществляются за счет работника. При наличии трудового
договора работодатель обязан проводить первичные и периодические
медицинские осмотры работников за свой счет <*>.
--------------------------------
<*> Трудовой кодекс Российской Федерации (ст. 21).
6.14. Приказом Минздравмедпрома России N 405 от 10.12.96 "О
проведении предварительных и периодических медицинских осмотров
работников" работодателю рекомендуется следующее:
- своевременно направлять работников на периодические и
внеочередные медицинские осмотры в соответствии с планом
проведения медицинских осмотров, составленного медицинской
организацией, с которой заключен договор на их проведение;
- не допускать к работе лиц, не прошедших предварительные и
периодические медицинские осмотры, либо не допущенных к работе по
медицинским показаниям.
В соответствии с требованиями, изложенными в приложении 3
приказа МЗ РФ N 83 от 16.08.2004, работодатель определяет
контингенты и составляет список лиц, подлежащих периодическим
медицинским осмотрам с указанием функциональных подразделений,
вредных работ и вредных и (или) опасных производственных факторов,
оказывающих воздействие на работников, и после согласования с
территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека направляет его за
два месяца до начала осмотра в медицинскую организацию, с которой
заключен договор на проведение периодических медицинских осмотров
(обследований).
6.15. Администрация ЛПУ определяет контингенты, подлежащие
обязательным медицинским осмотрам и их периодичность используя
предложенный Перечень. Вредные и опасные производственные факторы
для конкретного медицинского работника определяются в соответствии
с приказом Минздравмедпрома России N 90 от 14.03.96.
6.16. Список контингентов работников ЛПУ, подлежащих
обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам,
подлежит согласованию с территориальными Центрами
госсанэпиднадзора не позднее первого декабря предшествующего года.
Указанный список должен составляться по функциональным
подразделениям ЛПУ, с указанием должностей и Ф.И.О. медицинских
работников, вредных и опасных производственных факторов.
7. Комплекс профилактических
и противоэпидемических мероприятий
7.1. Профилактика ВБИ медицинского персонала построена на
интеграции гигиенических и эпидемиологических принципов.
7.2. Меры профилактики, направлены на снижение уровня
заболеваемости медицинского персонала как "традиционными"
инфекциями, так и заболеваниями, вызываемыми УПМ. Действие
мероприятий обращено на поддержание на должном уровне
неспецифического иммунитета, а также выработку специфической
защиты против болезнетворных возбудителей (рис. 4).
Рисунок 4
-------------------------¬
¦Меры профилактики ВБИ ¦
---------------+у медицинских работников+-------------------¬
¦ L------------T------------ ¦
\/ ¦ \/
--------------¬ ¦ ---------------------¬
¦Гигиенические+------------¬ ¦ -------------+Противоэпидемические¦
L-------T------ ¦ ¦ ¦ L---------T-----------
¦ \/ \/ \/ ¦
¦ ---------------------------¬ ¦
¦ ¦Влияние на неспецифический¦ ¦
¦ --+ иммунитет +-¬ ¦
¦ ¦ L--------------------------- ¦ ¦
¦ ¦ Болезни, вызываемые УПМ ¦ ¦
¦ L------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ---------------------------¬ ¦
L----> ¦Влияние на неспецифический¦ <-------
--+ иммунитет +-¬
¦ L--------------------------- ¦
¦ Болезни, вызываемые ¦
¦ патогенными микроорганизмами ¦
L-------------------------------
7.3. На рис. 5 и 6 схематично представлены блоки гигиенических
и эпидемиологических мероприятий.
Рисунок 5
-----------------¬ --------------¬ ----------------------¬
¦Архитектурно- ¦<--¬ ¦Утилизация ¦ ¦Устройство и ¦
¦планировочные ¦ ¦ ¦медотходов ¦ ¦эффективная система ¦
L----------------- ¦ L-------------- ----->¦вентиляции с ¦
¦ /\ ¦ ¦кондиционированием и ¦
-----------------¬ ¦ ¦ ------- ¦обеззарживанием ¦
¦Соблюдение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦воздуха ¦
¦штатного ¦ L-------¬ ¦ ¦ L----------------------
¦расписания ¦<--------+ ¦ ¦ ¦
L----------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Внедрение ¦
-----------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦современных ¦
¦Витаминизация ¦<--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ----->¦безопасных ¦
L----------------- ¦ -+-+---+----+-¬ ¦ ¦технологий ¦
L----+Гигиенические+---- L----------------------
-----------------¬ ¦мероприятия +---+
¦Физиопроцедуры с¦ L-T--T-T--T--T- ¦ ----------------------¬
¦профилактической¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Обеспечение горячим ¦
¦целью ¦<---------- ¦ ¦ ¦ ¦ L---->¦сбалансированным ¦
L----------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦питанием ¦
¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------
-----------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Рациональный ¦<------------- ¦ ¦ ¦ ----------------------¬
¦режим труда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Обеспечение ¦
L----------------- ¦ ¦ ¦ ¦спецодеждой и ¦
¦ ¦ L--------->¦средствами ¦
¦ ¦ ¦индивидуальной ¦
¦ L------¬ ¦защиты ¦
\/ ¦ L----------------------
--------------¬ ¦
¦Дозированные ¦ ¦ ----------------------¬
¦физические ¦ ¦ ¦Соблюдение ¦
¦нагрузки ¦ ¦ ¦гигиенических ¦
¦(занятия ¦ +----->¦нормативов при ¦
¦физкультурой,¦ ¦работе с источниками ¦
¦пульс до 60 ¦ ¦ионизирующего и ¦
¦ударов в ¦ ¦неионизирующего ¦
¦минуту) ¦ ¦излучения ¦
L-------------- L----------------------
Рисунок 6
-----------------------¬ -------------------¬
¦Разработка и внедрение¦ ¦Строгое соблюдение¦
¦стандартов наиболее ¦<-¬ ¦мер индивидуальной¦ --------------¬
¦массовых медицинских ¦ ¦ ¦защиты ¦ -->¦Периодические¦
¦манипуляций ¦ ¦ L------------------- ¦ ¦медицинские ¦
L----------------------- ¦ /\ ¦ ¦осмотры ¦
L----¬ ¦ ------ L--------------
-----------------------¬ -+--------+-------+¬
¦Предварительные ¦<-----+Эпидемиологические¦ --------------¬
¦медицинские осмотры ¦ ¦мероприятия +----->¦Коррекция ¦
L----------------------- L-T--T----T-------T- ¦иммунного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦статуса ¦
-----------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------
¦Иммунологические ¦<-------- ¦ ¦ ¦
¦обследования ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------¬
L----------------------- --------- \/ L------>¦Вакцинация ¦
¦ ------------------¬ L--------------
-----------------------¬ ¦ ¦Дезинфекция ¦
¦Химиопрофилактика ¦ ¦ ¦предметов ¦
¦в очагах ¦<--- ¦внутрибольничной ¦
L----------------------- ¦среды ¦
L------------------
8. Профилактические прививки, как основное средство
повышения специфического иммунитета
8.1. Профилактические прививки медицинским работникам
проводятся в соответствие со ст. 5 Федерального закона N 157 от
17.09.98 "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", по которой
отсутствие профилактических прививок влечет отказ в приеме граждан
на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых
связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.
Перечень этих работ регламентирован постановлением правительства
РФ N 825 от 15.07.99, в котором есть указание на работы с больными
инфекционными заболеваниями, с кровью и биологическими жидкостями
человека, с живыми культурами возбудителей инфекционных
заболеваний.
8.2. Иммунизация в рамках национального календаря
профилактических прививок проводится вакцинами отечественного и
зарубежного производства зарегистрированными и разрешенными к
применению в установленном порядке в соответствии с инструкциями
по их применению.
8.3. Перед проведением профилактических прививок проводится
медицинский осмотр для исключения острого заболевания,
обязательная термометрия.
8.4. Сведения о выполненной прививки (вакцинация или
ревакцинация - V или R, дата введения, название препарата, номер
серии, доза, контрольный номер, срок годности, организация-
изготовитель, характер реакции на введение) регистрируют в
следующих медицинских документах установленного образца:
- карта амбулаторного больного - форма 25/у;
- журнал учета профилактических прививок - форма 64/у;
- индивидуальное прививочное свидетельство;
- личная медицинская книжка.
9. Профилактические и противоэпидемические мероприятия
по отдельным нозологическим формам инфекционных болезней
9.1. Парентеральные вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция
9.1.1. Инфицирование происходит при загрязнении биологическими
жидкостями (кровью, сывороткой, ликвором и др.) кожи и слизистых,
а также при повреждении их во время выполнения медицинских
манипуляций (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости
и пр.). Основной принцип - меры профилактики необходимо соблюдать
при обслуживании любого пациента во всех ЛПУ не зависимо от
профиля, поскольку пациент может скрывать заболевание или не знать
об инфицировании.
9.1.2. В целях предупреждения инфицирования возбудителями
гемоконтактных инфекций во время медицинских манипуляций
необходимо делать следующее [26]:
- применять средства индивидуальной защиты (очки, маски, щитки,
перчатки и др.);
- использованный медицинский инструментарий сразу после
окончания манипуляции или процедуры погружать в емкость с
дезинфицирующим раствором;
- при загрязнении рук кровью, сывороткой, выделениями тщательно
протирать их тампоном, смоченным кожным антисептиком, после чего
мыть проточной водой с мылом. Перчатки обрабатывать салфеткой,
смоченной дезинфектантом, затем мыть проточной водой, снимать их и
руки мыть и обрабатывать кожным антисептиком;
- при попадании биологической жидкости пациента на слизистые
ротоглотки, немедленно рот и горло прополоскать 70-процентным
спиртом или 0,05-процентным раствором марганцово-кислого калия,
при попадании биологических жидкостей в глаза промыть их раствором
марганцово-кислого калия в воде в соотношении 1:10000;
- при уколах и порезах вымыть руки, не снимая перчаток,
проточной водой с мылом, снять перчатки, выдавить из ранки кровь,
вымыть руки с мылом и обработать ранку 5-процентной спиртовой
настойкой йода;
- при наличии на руках микротравм, царапин, ссадин - заклеивать
поврежденные места лейкопластырем;
- для ухода за кожей рук использовать смягчающие и защитные
кремы, обеспечивающие эластичность и прочность кожи.
9.1.3. Гепатит В (ГВ). Гепатит В относится к инфекциям,
управляемым средствами специфической профилактики, поэтому
основным средством защиты является иммунизация. Медицинские
работники, в первую очередь те, кто имеет контакт с кровью
больных, должны быть привиты против ГВ. Прививкам подлежат и
студенты медицинских институтов, а также учащиеся средних
медицинских учебных заведений перед началом производственной
практики. При этом важно строго соблюдать схему вакцинации: 0-1-6
месяцев (первые две прививки с месячным интервалом, третья через 5
месяцев после второй). Защитный уровень антител в крови, 10 ME на
мл и выше, достигается после полного курса иммунизации у 85-95%
вакцинированных. После двух прививок защитный уровень образуется
лишь у 50-60% вакцинированных. Поскольку через пять лет в крови у
25-30% иммунизированных титр антител против ГВ снижается ниже
протективного, то по прошествии этого срока рекомендуется
ревакцинация, желательно после предварительного скрининга на
напряженность иммунитета. Абсолютных противопоказаний к вакцинации
нет. Другие по инструкции к препарату.
В ургентных случаях возможного заражения (при травме
непривитого ранее, полученной в результате проведении
хирургических вмешательств или других парентеральных манипуляций)
вводится специфический иммуноглобулин и используется экстренная
схема вакцинации с месячным интервалом: 0-1-2. Причем первая
прививка проводится в первые 24 часа после возможного заражения
(как можно скорее). Ревакцинация через 12-14 месяцев.
Вакцина вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча. При
сочетании с другими вакцинами она вводится отдельным шприцем в
другой участок тела или с интервалом в 1 месяц.
9.1.4. Гепатит С (ГС). Применение средств индивидуальной защиты
(очки, маски, щитки, перчатки и др.). При манипуляциях у пациента
с установленным диагнозом ГС работать в двойных перчатках. Все
мероприятия, изложенные в п. 9.1.2.
9.1.5. Профилактика ВИЧ-инфекции (см. п. 9.1.2.). При
повреждении кожи или слизистых оболочек медицинского работника,
работающего с инфицированным биологическим материалом, необходимо
также проводить после травмы профилактику ВИЧ-инфекции с помощью
специальных антиретровирусных средств [26].
В этом случае необходимо обратиться в Московский городской
центр "СПИД" в течение первых 24 часов с момента травмы
(инфицирования) - Москва, 8-я ул. Соколиной горы, д. 15. Тел.:
(095) 365-07-01, 365-55-65, 365-22-41.
ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ПРИ РИСКЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО
ИНФИЦИРОВАНИЯ (ПО МАТЕРИАЛАМ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ N 45,1999 [26])
------------------------------T--------------------------------------------------¬
¦ Степень риска заражения <*> ¦ Объем химиопрофилактики ¦
+-----------------------------+--------------------------------------------------+
¦Высокая (тип 1). ¦Настоятельно рекомендуется. ¦
¦При глубоком колющем (иглой) ¦Комбинированная терапия обязательна в течение ¦
¦или резаном (скальпель и ¦четырех недель. Прием трех препаратов - двух ¦
¦т.д.) поражении, ¦ингибиторов обратной транскприптазы (азидотимидин ¦
¦сопровождающимся ¦200 мг - три раза в сутки, ламивудин 150 мг - два ¦
¦кровотечением. <**> ¦раза в сутки) и одного из ингибиторов протеазы ¦
¦ ¦(вирасепт (нельфинавир) 250 мг - два раза (в ¦
¦ ¦стадии регистрации) или саквинавир 600 мг - три ¦
¦ ¦раза в сутки). ¦
+-----------------------------+--------------------------------------------------+
¦Умеренная (тип 2). ¦Предлагается. ¦
¦При неглубоких поражениях с ¦Комбинированная терапия в том же режиме с ¦
¦"капельным" отделением крови.¦использованием в течение четырех недель ¦
¦ ¦ингибиторов обратной транскриптазы. ¦
+-----------------------------+--------------------------------------------------+
¦Минимальная (тип 3). ¦Желательна. ¦
¦При поверхностной ¦Азидотимидинотерапия в течение четырех недель ¦
¦травматизации кожи и ¦ингибиторов обратной транскриптазы. ¦
¦слизистых или попадании ¦ ¦
¦биологических жидкостей на ¦ ¦
¦слизистые. ¦ ¦
L-----------------------------+---------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Учитывая ВИЧ-статус пациента, с кровью которого был контакт
при травматизации от бессимптомного пациента с высоким уровнем CD4
Т-хелперов и низкой вирусной нагрузкой (количество копий РНК ВИЧ в
1 мл плазмы крови) проводится химиотерапия по 3 типу. При
развернутой клинической картине заболевания, уровне CD4 Т-хелперов
ниже 500 и/или высокой вирусной нагрузке проводится химио-
профилактика по 1 типу.
<**> Если у пациента до контакта не выявлено позитивной
серологии и нет данных о его негативном серологическом тесте,
предпочтителен экспресс-тест, поскольку его результаты станут
известны уже в течение одного часа.
9.1.6. Усталость в результате большой оперативной активности,
отсутствие обязательных перерывов на прием пищи, большие
эмоциональные перегрузки ведут к повышенному травматизму и
значительному росту случаев инфицирования. Для профилактики
подобных состояний необходимо организовать в учреждении
рациональный режим труда и отдыха.
9.1.7. Эпизод получения травмы медицинским работником
(нарушение целостности кожных покровов и слизистых) должен быть
зафиксирован в журнале травм. Составляется акт о несчастном случае
на производстве в порядке, установленном российским
законодательством. О факте травмы должен быть поставлен в
известность представитель администрации (заведующий отделением,
зам. главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам или
другой работник ЛПУ, отвечающий за профилактику ВБИ).
9.2. Туберкулез
9.2.1. В Москве сложилась крайне неблагоприятная ситуация по
заболеваемости туберкулезом среди населения, которая определяется
рядом факторов социального (обеднение значительной части
населения, появление социально-незащищенных групп людей,
хронических стрессовых ситуаций, повышение процессов миграции и
пр.) и биологического свойства (рост числа штаммов микобактерий
туберкулеза, устойчивых к большинству традиционно применяемых
лекарственных препаратов).
9.2.2. Высокий уровень заболеваемости зарегистрирован у
работников отделений, где лечатся больные с синдромом
иммунодефицита, пульмонологических отделений, стоматологов,
вспомогательного персонала больниц различных отделений, в случае
обслуживания пациента с недиагностированным туберкулезом.
9.2.3. Медицинские работники противотуберкулезных учреждений
подвергаются наибольшему, по сравнению с остальными медиками,
риску инфицирования. Заболеваемость среди них в 2003 году
составила 268 на 100 тысяч, в десять раз превысив показатели
заболеваемость медицинских работников в целом по отрасли и в пять
раз взрослого населения.
9.2.4. В помещениях фтизиатрических учреждений постоянного
нахождения больных или инфицированного материала - палаты,
коридоры, курительные комнаты, столовая, бельевая для
использованного белья, моечная для посуды и т.п., а также рабочие
места персонала, посещаемые больными - процедурные кабинеты,
ординаторские, кабинеты врачей, часть помещений администрации) в
воздухе постоянно присутствуют микобактерии туберкулеза (МБТ)
[23].
9.2.5. Большинство МБТ находится в воздухе в некультивируемом
состоянии, т.е. в состоянии не определяемом рутинными
культуральными методами. Для уменьшения числа МБТ, поступающих в
легкие, персоналу следует носить защитные маски не только в
операционных и перевязочных, но и во всех помещениях
противотуберкулезного учреждения (ПТУ).
9.2.6. По данным отечественных авторов наиболее высокий процент
устойчивости установлен к основным противотуберкулезным
препаратам, традиционно применяемым во фтизиатрической практике:
стрептомицину - 63,5%, изониазиду - 48,6%, рифампицину - 33,8%.
9.2.7. Частый и длительный контакт медицинских работников с МБТ
в условиях фтизиатрических учреждений приводит к изменению их
иммунного статуса, что в свою очередь влечет рост заболеваемости.
Постоянный контакт с патогенной флорой приводит к иммунодепрессии
и формированию вторичного иммунодефицита. При этом уже в
результате непродолжительного контакта (в течение первого года
работы) у 33% сотрудников регистрируется снижение тех или иных
показателей иммунного статуса, у 16% - клинические проявления ВИД.
С этим связана необходимость регулярного иммунологического
обследования сотрудников (п. 3.18.), проведения профилактики и, в
случае развития ВИД, адекватной иммунотерапии [24].
9.2.8. Слабая материально-техническая база фтизиатрических
учреждений влияет на общее состояние здоровья персонала и на
заболеваемость туберкулезом. К условиям, приводящим к активизации
эпидемического процесса, приводит: перегруженность стационарных
учреждений, многокоечность палат, несоблюдение норм площади на
одну койку; неработающая система вентиляции, эффективность которой
имеет большое значение в профилактике внутрибольничного
распространения туберкулеза; нарушение гигиенических принципов
воздухообмена (из чистых помещений в "грязные"); недостаточность
набора бытовых помещений для персонала: гардеробных для домашней и
спецодежды, душевых, комнат приема пищи и пр.
9.2.9. Учитывая множественность факторов, влияющих на
интенсивность эпидемического процесса распространения туберкулеза,
меры по его профилактике должны быть комплексными, и включать
социальные, гигиенические, эпидемиологические и иммунологические
аспекты.
9.2.10. Рекомендации по профилактике внутрибольничного
туберкулеза медицинских работников во фтизиатрических стационарах
основаны на СП 3.1.1295-03 "Профилактика туберкулеза" и материалах
научных исследований [11 и 32].
I. Укрепление материально-технической базы
противотуберкулезных учреждений
Улучшение санитарно-технического состояния объектов
противотуберкулезного профиля, включая проведения ремонтных работ
и уменьшения мощности противотуберкулезных стационаров при их
реконструкции.
- регулярное (1 раз в 2-3 года) проведение текущих ремонтов с
покраской стен и потолков в палатных отделениях;
- обеспечение эффективного функционирования систем механической
приточно-вытяжной вентиляции во всех помещениях, включая палатные
отделения, параклинические и вспомогательные службы;
- укрепление лабораторной базы. Внедрение современных
ускоренных методов диагностики туберкулеза, включая ПЦР-
диагностику;
- по возможности вместо стационаров с постоянным пребыванием
пациентов, страдающих туберкулезом, предусматривать стационары
дневного пребывания.
II. Гигиенические мероприятия
- исключение перегрузки палат, соблюдение площади на одну койку
- не менее 8 кв. м, исключение многокоечных палат (не более 4
коек);
- пациенты (особенно БК+) должны находиться в палатах с
отрицательным давлением, т.е. преобладанием вытяжки над притоком,
чтобы воздух из этих палат не распространялся по другим
прилегающим внутрибольничным помещениям. По той же причине при
палатах должны быть предусмотрены тамбуры с подпором воздуха;
- оборудование ординаторских с площадью не менее 6 кв. м на
одно рабочее место;
- при строительстве новых и реконструкции действующих
противотуберкулезных стационаров предусматривать размещение
помещений для персонала (ординаторских, сестринских, комнат приема
пищи и других бытовых помещений) в отдельных отсеках при палатных
отделениях;
- обязательное наличие комнат приема пищи для персонала вне
палатных отделений с обеспечением возможности подогрева пищи;
- устройство гардеробных для верхней одежды с обеспечением
раздельного хранения личной и спецодежды, душевых.
III. Социальные мероприятия
- социальная поддержка противотуберкулезных учреждений в
организации питания персонала, обеспечение полноценного рациона и
условий питания (сбалансированное питание и витаминизация, горячее
питание, ежегодная двукратная витаминизация в зимне-весенний
период);
- санаторно-курортное лечение в период основного и
дополнительного отпусков по утвержденному порядку и показаниям;
- диспансерное наблюдение, включающее иммунологическое
обследование с возможной корректировкой иммунного статуса;
- обеспечение в полном объеме средствами индивидуальной защиты
(маски из нетканого материала с носовым обжимом современного
образца);
- максимальное использование предметов однократного применения
(медицинского инструментария, емкостей для сбора мокроты и т.д.);
- достаточная обеспеченность спецодеждой;
- стирка спецодежды только в специализированной прачечной.
IV. Соблюдение персоналом мер личной профилактики
- постоянное ношение масок во всех производственных помещениях,
желательно современного образца из нетканых материалов, хорошо
пропускающих воздух и непроницаемых для МБТ;
- строгое выполнение медперсоналом правил личной гигиены
(частое мытье рук, прием пищи вне отделения);
- дозированные физические нагрузки;
- полноценное белковое питание (сбалансированное питание);
- с пациентами или с инфицированным материалом работать в маске
и перчатках;
- ежедневная смена халатов;
- душ перед уходом с работы (режим инфекционного стационара).
V. Соблюдение дезинфекционного режима
- строгое соблюдение порядка ультрафиолетового облучения
помещений с постоянным пребыванием пациентов с открытыми формами
туберкулеза по режиму, рекомендованному производителем. В
настоящее время имеются облучатели с рециркуляцией воздуха,
используемые в присутствии людей, а также импульсные ксеноновые
лампы, с дистанционным управлением, способные в течение нескольких
секунд очистить и обеззаразить воздух в отсутствие людей
(плазменно-оптическая технология очистки) [25];
- выполнение режима дезинфекции помещений. Для уборки помещений
и обработки поверхностей применение дезинфекционных средств,
обладающих туберкулиноцидным действием;
- дезинфекция предметов, контактирующих с пациентами, больными
туберкулезом (эндоскопического, стоматологического, включая зубные
слепки при производстве протезов и др.) соответствующими
дезинфекционными средствами;
- камерная дезинфекция одежды и постельных принадлежностей;
- дезинфекция отходов (выделений от больных, пищевых отходов).
VI. Противоэпидемические и иммунологические мероприятия
- тщательное обследование при приеме на работу. Постановка
реакции Манту всем лицам, поступающим на работу. При отрицательной
пробе - ревакцинация БЦЖ. Допуск к работе через месяц после
вакцинации. В дальнейшем постановку реакции Манту этим лицам
повторяют в течение последующих трех лет;
- медицинское обследование не только медицинских работников, но
и технического персонала, включая рентгенографию при поступлении
на работу;
- при периодических медосмотрах флюорографическое обследование
проводить не реже одного раза в шесть месяцев. Рентген-
положительным контактам проводить томографию (при взятии на учет и
по показаниям);
- проведение клинико-лабораторных исследований, включая
бактериологические при подозрении на заболевание туберкулезом;
- введение в список специалистов, осуществляемых
предварительные и периодические медосмотры, врача-иммунолога;
- повышение неспецифического иммунитета. Фитотерапия в объеме,
рекомендованном специалистом (желательно иммунологом);
- ежегодная неспецифическая и специфическая профилактика
гриппа;
- проведение иммунологических исследований при приеме на работу
и в дальнейшем ежегодно в течение первых восьми лет с целью
своевременной корректировки иммунного статуса, диагностики и
лечения вторичного иммунодефицита;
- если в анамнезе медработника имеется перенесенный туберкулез,
то в течение первых двух лет работы показано превентивное лечение.
Вопросы превентивного лечения (наименование препаратов,
длительность курса) решаются специалистами противотуберкулезного
диспансера по месту жительства.
9.3. Дифтерия [12, 17]
9.3.1. Основная защита медицинского персонала от заболевания
дифтерией - специфическая иммунопрофилактика.
9.3.2. Иммунизация. По месту работы составляется план
профилактических прививок, лицом, ответственным за проведение
прививочной работы в учреждении. В план включаются все работники,
не привитые против дифтерии в течение последних десяти лет. Учет
проводится по спискам ежегодно (октябрь, ноябрь). Сведения о
профилактических прививках вносятся в амбулаторную карту
диспансерного наблюдения (ф. 025/у), "Сертификат профилактических
прививок" или медицинскую книжку, журнал учета профилактических
прививок (ф. 064/у).
Охват прививками должен составлять не менее 90% в каждой
возрастной группе. Постоянных противопоказаний нет. Другие - по
инструкции к вакцине. Руководители учреждения обеспечивают
планирование, организацию и проведение, полноту охвата и
достоверность учета профилактических прививок, а также
своевременное представление отчетов о них в Центр
госсанэпиднадзора (отчеты о проведенных прививках составляют по
формам N 5 и N 6 государственного статистического наблюдения [21,
22]).
9.3.3. Схема иммунизации АДС-М: Плановой иммунизации подлежат
взрослые в возрасте 25 лет и старше, не получавшие прививок в
течение последних 10 лет. Прививку делают однократно в дозе 0,5
мл. Повторные ревакцинации проводят каждые 10 лет.
9.3.4. Если взрослые никогда не прививались против дифтерии, то
они должны получить полный курс прививок. Это, как правило, лица
старше 40 лет (2 вакцинации с интервалом в 30 дней и через 6-9
месяцев ревакцинацию). Последующие ревакцинации также через,
каждые 10 лет. АД-М анатоксин применяют, если со дня прививки
столбняка прошло менее 10 лет, а против дифтерии 10 лет и более,
или содержание дифтерийного анатоксина составляют менее 1:20, а
столбнячный анатоксин содержится в титре 1:20 и выше.
9.3.5. Если прививочный анамнез медработника неизвестен, то ему
проводят серологическое исследование, и в случае обнаружения титра
меньше 1:20 проводят первую вакцинацию, затем через месяц или
полтора проверяют состояние иммунного ответа. Если уровень
дифтерийных антител после первой прививки не превышает титр 1
(что наблюдается у лиц ранее не прививавшихся против дифтерии), то
данному лицу проводят вторую прививку и через 6-9 месяцев
ревакцинацию. Если титр антител более 1, то вторую прививку
против дифтерии не проводят.
9.3.6. Иммунизация по эпидемиологическим показаниям: в очаге
дифтерии иммунизации подлежат не привитые или лица, не имеющие
защитного уровня дифтерийного антитоксина по результатам
серологического исследования - титр меньше 1:20 или менее 0,01 ME
на мл.
9.3.7. В случае носительства среди персонала: полоскание горла
октенисептом - 4 раза в день после еды 5-7 дней (лекарственные
средства по рекомендации врача), поливитамины.
9.3.8. В эпидемическом очаге работа в маске.
9.4. Грипп
9.4.1. В соответствие с СП 3.1.2.1319-03 "Профилактика гриппа"
и СП 3.1.2.1382-03 Дополнения и изменения к СП 3.1.2. 1319-03
"Профилактика гриппа" медицинские работники подлежат
неспецифической и специфической профилактике в предэпидемический
период и экстренной неспецифической профилактике в эпидемический
период [13, 14].
9.4.2. Для специфической профилактики гриппа используют живые,
инактивированные, расщепленные и субъединичные гриппозные вакцины
отечественного и зарубежного производства, приготовленные из
эпидемически актуальных штаммов вируса A (HINI), А (H3N2) и В,
зарегистрированные на территории Российской Федерации в
установленном порядке в соответствии с инструкциями по их
применению. Вакцинация против гриппа совместима с другими
прививками (в разные участки тела). Вакцинацию проводят ежегодно в
предэпидемический период, когда отмечается превышение многолетнего
среднестатистического числа случаев заболеваний гриппом,
подтвержденных лабораторно. Как правило, это октябрь-ноябрь.
9.4.3. Методы неспецифической профилактики.
Сезонную профилактику, проводимую в предэпидемический период, с
применением иммунокорригирующих препаратов курсами разной
продолжительности: амиксин по 0,125 - один раз в неделю в течение
4-6 недель (не применять при беременности и лактации), арбидол по
0,1 в день каждые 3-4 дня в течение 3 недель. Другие медицинские
иммунобиологические препараты, разрешенные к применению и
зарегистрированные на территории России в установленном порядке в
соответствии с инструкцией по их применению. Санитарно-
гигиенические и оздоровительные мероприятия предусматривают также
формирование здорового образа жизни, закаливающие процедуры,
физическое воспитание, оздоровление условий труда и быта и другие.
Экстренную профилактику в очаге проводят с применением
противовирусных химиопрепаратов (ремантадин по 1-2 таблетки в день
в течение 2-7 дней), интерферонов и быстродействующих индукторов
эндогенного интерферона, обладающих немедленным эффектом: афлубин
- (по 5-10 капель в течение 20 дней), гриппферон по 3 капли в
каждый носовой ход каждые 3-4 часа и др., а также включение в
рацион аскорбиновой кислоты в суточной дозе.
9.4.4. Для персонала в очаге обязательно ношение 4-слойных
марлевых масок. Маски меняют каждые 3-4 часа работы.
Продолжительность внутриочаговой профилактики колеблется от двух
дней при прекращении контакта с источником инфекции, до 5-7 дней,
если контакт сохраняется.
9.4.5. Санитарно-гигиенические мероприятия. Обязательное
обеззараживание посуды средствами и методами, разрешенными к
применению в установленном порядке, влажная уборка помещений с
использованием дезинфицирующих средств, проветривание помещений не
менее четырех раз в день по 15 минут и обеззараживание воздуха в
помещениях бактерицидными лампами.
9.5. Корь
9.5.1. В соответствие с постановлением главного
государственного санитарного врача по г. Москве N 1 от 14.01.2004
"Об усилении мероприятий по профилактике кори в г. Москве" все
медицинские работники в возрасте до 35 лет, не болевшие корью, не
привитые, однократно привитые, или с неустановленным прививочным
анамнезом, подлежат однократной вакцинации (с учетом медицинских
противопоказаний, изложенных в инструкции к препарату) [20].
9.5.2. В очаге кори проводится экстренная вакцинация или
введение иммуноглобулина по эпидемиологическим показаниям всем
подлежащим в течение 72 часов с момента выявления первого
заболевшего [19].
9.6. Менингит
9.6.1. Порядок проведения профилактических прививок против
менингококковой инфекции устанавливает федеральный орган
исполнительной власти в области здравоохранения.
9.6.2. При благополучной эпидемиологической обстановке по
менингококковой инфекции на административной территории контактные
в очаге, как правило, не вакцинируются. Однако все подлежат
бактериологическому обследованию.
9.6.3. При выявлении носителей, в том числе и среди
медработников, они санируются: 0,5 x 4 раза в день ампициллин или
левомицетин - 4 дня (другие препараты по рекомендации
специалиста).
9.6.4. В связи с ростом заболеваемости менингококковой
инфекцией в Москве постановлением главного государственного
санитарного врача по г. Москве N 8 от 23.10.03 "Об усилении
мероприятий по профилактике менингококковой инфекции в Москве" в
целях предупреждения возникновения носительства менингококка
серогруппы А иммунизации подлежит персонал домов ребенка.
Иммунизации также подлежат медицинские работники инфекционных
стационаров, предназначенных для лечения больных менингококковой
инфекцией [10].
9.6.5. Экстренной иммунизации в очагах менингококковой
инфекцией (при установлении менингококка серогруппы А или С) по
указанному постановлению подлежат все контактные (в том числе и
медицинский персонал).
Библиографический список
1. Федеральный закон N 52 от 30.03.99 "О санитарно-
эпидемиологическом благополучии населения".
2. Федеральный закон N 157-ФЗ от 17.09.98 "Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней".
3. Постановление Правительства РФ N 892 от 25.12.2001 "О
реализации Федерального закона "О предупреждении распространения
туберкулеза в Российской Федерации".
4. Письмо МЗ РФ N 2510/4196-32 от 17.04.2000 "О профилактике
внутрибольничных инфекций".
5. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический надзор. Лекция. Москва.
2000.
6. Приказ МЗ РФ N 176 от 28.05.2001 "О совершенствовании
системы расследования и учета профессиональных заболеваний в РФ".
7. Приказ Центра госсанэпиднадзора в г. Москве N 229 от
14.10.2003 "О совершенствовании деятельности по расследованию и
учету профессиональных заболеваний, организации и проведению
профилактических медицинских осмотров работников Москвы".
8. Инструкция о порядке специального учета инфекционных и
паразитарных заболеваний в Москве, утвержденная совместным
приказом N 20/9 от 13.01.2004 Департамента здравоохранения Москвы
и Центра госсанэпиднадзора в г. Москве.
|
