|
Стр. 8
(месяц и год)
3. Воинское звание _______________, военная профессия ________
4. Войсковая часть ____________
5. Призван на действительную военную службу призывной
комиссией при ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать район, город, край, область, округ, республику)
6. Рост ________ см. Вес тела _______ кг. Окружность груди
(спокойно) ______________ см.
7. Жалобы ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Краткий анамнез ___________________________________________
(указать, когда возникло заболевание; когда
__________________________________________________________________
и при каких обстоятельствах получено ранение, контузия, травма,
__________________________________________________________________
увечье; наличие или отсутствие документов, подтверждающих
__________________________________________________________________
факт и обстоятельства ранения, контузии, травмы, увечья.
__________________________________________________________________
Влияние заболевания на выполнение служебных обязанностей,
__________________________________________________________________
предыдущие медицинские освидетельствования и их результаты;
__________________________________________________________________
применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность лечения,
__________________________________________________________________
пребывание в отпусках по болезни, лечение в санаториях и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Находился на исследовании и лечении _______________________
(указать лечебные
__________________________________________________________________
(лечебно-профилактические), военные лечебно-профилактические
__________________________________________________________________
учреждения и время пребывания в них)
10. Данные объективного исследования _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Диагноз (по-русски) и постановление комиссии о причинной
связи заболевания (ранения, контузии, травмы, увечья)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Постановление комиссии о годности к военной службе, службе
по военной специальности и др.
На основании статьи______ графы ______ Расписания болезней и
физических недостатков (Приказ Министра обороны СССР 1987 года
N 260)
__________________________________________________________________
(указать постановление комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное
зачеркнуть) ______________________________________________________
(указать, при необходимости, сколько
__________________________________________________________________
сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)
Председатель комиссии ________________________
(воинское звание, подпись,
М.П. ______________________________________________
фамилия и инициалы)
Секретарь ____________________________________
(воинское звание, подпись,
______________________________________________
фамилия и инициалы)
Почтовый адрес комиссии: _____________________________________
__________________________________________________________________
Решение, постановление штатной военно-врачебной комиссии
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение N 18
к ст. 45, 60 Положения,
введенного в действие
Приказом Министра обороны СССР
от 9 сентября 1987 г. N 260
Уголовный штамп
воинской части
(учреждения)
СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ РАНЕНИЯ, КОНТУЗИИ, ТРАВМЫ, УВЕЧЬЯ
__________________________________________________________________
(воинское звание, войсковая часть, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
год рождения)
"__" __________ 19__ г. получил __________________________________
(указать вид, характер и
__________________________________________________________________
локализацию ранения, травмы, контузии, увечья)
при (во время) ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать обстоятельства и причину, при которых получено ранение,
травма, контузия, увечье: при выполнении боевого, служебного
задания, приказа, распоряжения командира, обязанностей военной
службы, гражданского долга; на занятиях по боевой, физической
подготовке; при обслуживании и ремонте техники, выполнении
строительных, хозяйственных и прочих работ; при нарушении
требований общевоинских уставов Вооруженных Сил СССР, приказов,
наставлений, руководств и инструкций, в том числе по технике
безопасности; во внеслужебное время при обстоятельствах, не
связанных с выполнением приказа, распоряжения, служебного задания
командира; в отпуске, в самовольной отлучке из части или с места
службы; при обстоятельствах, связанных с употреблением алкоголя,
наркотиков и т.д.)
Выдана для представления ______________________________________
(наименование учреждения,
__________________________________________________________________
организации, куда представляется справка)
М.П.
Командир (начальник) ______________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
Приложение N 22
к ст. 113 Положения,
введенного в действие
Приказом Министра обороны СССР
от 9 сентября 1987 г. N 260
ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ
Медицинскими показаниями для перемены места пребывания лиц
офицерского состава, прапорщиков, мичманов, военнослужащих
сверхсрочной службы и военнослужащих - женщин в период отпуска по
болезни являются:
Болезни и последствия травм нервной системы:
- состояния после острых инфекционных (бактериальных,
вирусных) болезней центральной нервной системы без резидуальных
органических явлений <*>;
- состояния после острой закрытой травмы головного мозга без
признаков органического поражения <**>;
- незначительно выраженные остаточные явления травм
(заболеваний) периферических нервов без нарушения функции
конечности <*>.
Болезни внутренних органов:
- тяжелые формы течения инфекционных заболеваний, когда для
оценки стойкости остаточных изменений и полного восстановления
трудоспособности требуется срок не менее месяца <***>;
- состояния после оперативных вмешательств на эндокринных
органах (диффузный токсический зоб, надпочечники и др.) <**>;
- состояния после острых осложненных заболеваний
бронхолегочного аппарата при наличии остаточных явлений <*>;
- состояния после миокардита, острого диффузного
гломерулонефрита <*>.
Хирургические болезни - состояния после оперативных
вмешательств на органах брюшной полости (резекция желудка,
кишечника) с временным нарушением функций <*>.
--------------------------------
<*> Для лиц, проходящих службу в местностях СССР, указанных в
пункте 1 и 2 Перечня медицинских противопоказаний к прохождению
военной службы военнослужащими и проживанию членов их семей в
отдельных местностях СССР (Приложение N 8 к Положению о
медицинском освидетельствовании в Вооруженных Силах СССР).
<**> Для лиц, проходящих службу в местностях СССР, указанных в
пункте 3 (в жаркое время года) и пункте 4 Перечня медицинских
противопоказаний к прохождению военной службы военнослужащими и
проживанию членов их семей в отдельных местностях СССР (Приложение
N 8 к Положению о медицинском освидетельствовании в Вооруженных
Силах СССР).
<***> Для лиц, проходящих службу в местностях СССР, указанных
в пунктах 1 - 4 Перечня медицинских противопоказаний к прохождению
военной службы военнослужащими и проживанию членов их семей в
отдельных местностях СССР (Приложение N 8 к Положению о
медицинском освидетельствовании в Вооруженных Силах СССР).
Начальник Центрального
военно-медицинского управления
Министерства обороны СССР
генерал-полковник медицинской службы
Ф.КОМАРОВ
|
