|
Стр. 8
Данные объективного исследования _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение врача - специалиста:
На основании пункта _____ графы _____ Расписания болезней и
ТДТ (приложение к Положению о военно - врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
1995 г. N 390) ___________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе,
__________________________________________________________________
показатель предназначения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы врача - специалиста)
"__" ____________ 199_ г.
Приложение N 7
к пунктам 114, 125, 224 Инструкции,
введенной в действие
Приказом Министра обороны
Российской Федерации
1995 г. N 315
(в ред. Приказа Минобороны РФ от 22.01.99 N 26)
Угловой штамп медицинского
учреждения здравоохранения,
военно - медицинского учреждения
АКТ
ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
находился по направлению военного комиссара ______________________
__________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата)
от "__" ____________ 19__ г. N ____ на стационарном, амбулаторном
(ненужное зачеркнуть) обследовании в _____________________________
(наименование медицинского
__________________________________________________________________
учреждения здравоохранения, военно - медицинского учреждения)
с ___________ по ___________ 19_ г.
Жалобы ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные объективного исследования _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологи-
ческих, инструментальных и др.) __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ______________________________________________
__________________________________________________________________
Главный врач медицинского учреждения
здравоохранения, начальник военно - медицинского
учреждения ___________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Заведующий (начальник) отделения
________________________________
М.П. (подпись, фамилия, инициалы)
Врач, проводивший обследование
______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес медицинского учреждения здравоохранения,
военно - медицинского учреждения _________________________________
__________________________________________________________________
Приложение N 8
к пунктам 119, 120, 160, 162, 167,
225, 226, 233, 234, 235, 236, 237,
238, 239, 240, 241, 242, 243, 253,
254, 256, 265 Инструкции,
введенной в действие
Приказом Министра обороны
Российской Федерации
1995 г. N 315
(в ред. Приказа Минобороны РФ от 22.01.99 N 26)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ______ <*>
--------------------------------
<*> Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому
номеру, под которым сведения об освидетельствованном и заключение
ВВК записаны в книге протоколов заседаний военно - врачебной
комиссии.
"__" ____________ 19__ г. военно - врачебной комиссией ___________
__________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по распоряжению __________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________ освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
2. Год рождения ______________, в Вооруженных Силах Российской
Федерации с ______________________________________________________
(месяц, год)
3. Воинское звание ___________, военно - учетная специальность
__________________________________________________________________
4. Войсковая часть ___________________________________________
5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _________
__________________________________________________________________
(указать военный комиссариат, субъект Российской Федерации,
__________________________________________________________________
город, район, число, месяц, год)
6. Рост __ см. Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно) _
________________ см.
7. Жалобы ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Анамнез ___________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и
__________________________________________________________________
при каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма,
__________________________________________________________________
контузия); наличие или отсутствие справки командира воинской части
__________________________________________________________________
об обстоятельствах получения увечья (травмы, ранения, контузии).
__________________________________________________________________
Влияние болезни на исполнение обязанностей военной службы,
__________________________________________________________________
результаты предыдущих медицинских освидетельствований,
__________________________________________________________________
применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность,
__________________________________________________________________
пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и др.)
9. Находился на обследовании и лечении _______________________
(указать медицинские
__________________________________________________________________
учреждения здравоохранения, военно - медицинские учреждения
__________________________________________________________________
и время пребывания в них)
10. Данные объективного исследования _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи
увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе,
годности к службе по военно - учетной специальности и др.
На основании пункта _____ графы ____ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно - врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
1995 г. N 390) ___________________________________________________
(указать заключение комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное
зачеркнуть) ______________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих,
__________________________________________________________________
вид транспорта и порядок проезда)
Председатель комиссии __________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия,
инициалы)
М.П. Секретарь ______________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес комиссии: _________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение штатной военно - врачебной комиссии
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение N 9
к пункту 120 Инструкции,
введенной в действие
Приказом Министра обороны
Российской Федерации
1995 г. N 315
(в ред. Приказа Минобороны РФ от 22.01.99 N 26)
КАРТА
ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН НЕОБОСНОВАННОГО ПРИЗЫВА ГРАЖДАНИНА
НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ
Раздел I. (заполняется ВВК военного округа по месту призыва
гражданина на военную службу):
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ______________________
__________________________________________________________________
2. Месяц и год призыва на военную службу _____________________
3. Военный комиссариат _______________________________________
(указать субъект Российской Федерации,
__________________________________________________________________
город, район)
4. Свидетельство о болезни N _____ от "__" __________ 199_ г.,
утвержденное ВВК _______________________________ округа
5. Диагноз (по-русски) _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен
с военной службы _________________________________________________
(указать пункт, графу Расписания болезней,
__________________________________________________________________
заключение ВВК о категории годности к военной службе и причинную
__________________________________________________________________
связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" __________ 199_ г. Председатель комиссии
_____________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия,
инициалы)
Раздел II. (заполняется военным комиссариатом совместно с
медицинским учреждением):
---------T----------T----------------T-----------T---------------¬
¦ ¦За период ¦При первоначаль-¦При призыве¦При медицинском¦
¦ ¦наблюдения¦ной постановке ¦на военную ¦ осмотре на ¦
¦ ¦в подрост-¦на воинский учет¦ службу ¦сборном пункте ¦
¦ ¦ковом ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦возрасте ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-----------+---------------+
¦Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-----------+---------------+
¦Анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-----------+---------------+
¦Данные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦объек- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тивного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦иссле- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-----------+---------------+
¦Резуль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦таты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инстру- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦менталь-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ных и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦др. ис- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦следова-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-----------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+----------+----------------+-----------+----------------
Раздел III. (заполняется ВВК военного комиссариата субъекта
Российской Федерации):
1. Мнение ВВК военного комиссариата субъекта Российской
Федерации об обоснованности призыва гражданина на военную службу
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия,
инициалы)
"__" __________ 199_ г.
Приложение N 10
к пунктам 122, 126,
155, 167, 255 Инструкции,
введенной в действие
Приказом Министра обороны
Российской Федерации
1995 г. N 315
(в ред. Приказа Минобороны РФ от 22.01.99 N 26)
----------------¬
¦ Место для ¦
¦ фотокарточки ¦
L----------------
(гербовая печать военного
комиссариата, воинской
части)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОСТУПАЮЩЕГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ______________________
__________________________________________________________________
2. Место жительства __________________________________________
__________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания __________________________________
__________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
5. Сведения об инфекционной заболеваемости за последние
12 месяцев _______________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Данные о диспансерном учете по поводу хронических
заболеваний ______________________________________________________
__________________________________________________________________
7. На какую воинскую должность и какой род войск поступает на
военную службу по контракту ______________________________________
8. Сведения о состоянии на учете:
--------------------------T----------------------------------------¬
¦ Наименование диспансера ¦ Отметка об учете, штамп медицинского ¦
¦ ¦ учреждения ¦
+-------------------------+----------------------------------------+
¦ Психоневрологический ¦ ¦
+-------------------------+----------------------------------------+
¦ Наркологический ¦ ¦
+-------------------------+----------------------------------------+
¦ Противотуберкулезный ¦ ¦
+-------------------------+----------------------------------------+
¦ Кожно - венерологический¦ ¦
L-------------------------+-----------------------------------------
9. Результаты обследования:
---------------------------------------T---------------T---------¬
¦ ¦Дата проведения¦Результат¦
+--------------------------------------+---------------+---------+
¦Клинический анализ крови ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+---------+
¦Анализ крови на вирус иммунодефицита ¦ ¦ ¦
¦человека ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+---------+
¦Анализ крови на серологические реакции¦ ¦ ¦
¦на сифилис ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+---------+
¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+---------+
¦Флюорография органов грудной клетки ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+---------+
¦ЭКГ исследование ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------+---------+
¦Другие исследования ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+---------------+----------
10. Результаты освидетельствования:
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ ¦ Предварительное ¦ Окончательное ¦
¦ ¦ освидетельствование ¦ освидетельствование ¦
¦ +---------------------+---------------------+
¦ ¦ "__" ______ 199_ г. ¦ "__" ______ 199_ г. ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Рост / масса тела ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Терапевт ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Психиатр ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Окулист ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Другие ¦ ¦ ¦
¦врачи - специалисты ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз (по-русски) ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦На основании ¦На основании ¦
¦ ¦пункта ____ графы ___¦пункта ____ графы ___¦
¦ ¦Расписания болезней и¦Расписания болезней и¦
¦ ¦ТДТ (приложение к ¦ТДТ (приложение к ¦
¦ ¦Положению о военно - ¦Положению о военно - ¦
¦ ¦врачебной экспертизе,¦врачебной экспертизе,¦
¦ ¦утвержденному ¦утвержденному ¦
¦ ¦Постановлением ¦Постановлением ¦
¦ ¦Правительства ¦Правительства ¦
¦ ¦Российской Федерации ¦Российской Федерации ¦
¦ ¦1995 г. N 390) ¦1995 г. N 390) ¦
¦ ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦ (указать ¦ (указать ¦
¦ ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦ заключение ВВК) ¦ заключение ВВК) ¦
¦ ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦Председатель ВВК ___ ¦Председатель ВВК ___ ¦
¦ ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦ (воинское звание, ¦ (воинское звание, ¦
¦ ¦ подпись) ¦ подпись) ¦
¦ ¦____________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦(фамилия, инициалы) ¦ (фамилия, инициалы) ¦
¦ ¦Секретарь ВВК ______ ¦Секретарь ВВК ______ ¦
¦ ¦ (подпись)¦ (подпись)¦
¦ ¦М.П. ________________¦М.П. ________________¦
¦ ¦ (фамилия, инициалы)¦ (фамилия, инициалы)¦
L--------------------+---------------------+----------------------
Приложение N 11
к пунктам 135, 137,
138, 139, 233 Инструкции,
введенной в действие
Приказом Министра обороны
Российской Федерации
1995 г. N 315
(в ред. Приказа Минобороны РФ от 22.01.99 N 26)
----------------¬
¦ Место для ¦
¦ фотокарточки ¦
L----------------
(гербовая печать военного
комиссариата, воинской
части)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО - УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ______________________
(для военнослужащего -
__________________________________________________________________
воинское звание)
2. Место жительства (адрес) __________________________________
(для военнослужащих - адрес
__________________________________________________________________
и условное наименование воинской части)
3. Результаты обследования:
---------------------T-------------------------------------------¬
¦ ¦ Освидетельствование ¦
¦ +---------------------T---------------------+
¦ ¦ предварительное ¦ окончательное ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Флюорография органов¦ ¦ ¦
¦грудной клетки ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Лабораторные ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ЭКГ исследование ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Другие исследования ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Рост / масса тела ¦ ¦ ¦
+------------T-------+---------------------+---------------------+
¦Динамометрия¦правая ¦ ¦ ¦
¦ручная ¦кисть ¦ ¦ ¦
¦ +-------+---------------------+---------------------+
¦ ¦левая ¦ ¦ ¦
¦ ¦кисть ¦ ¦ ¦
+------------+-------+---------------------+---------------------+
¦Динамометрия ¦ ¦ ¦
¦становая ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Терапевт: ¦ ¦ ¦
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Сердечно - ¦ ¦ ¦
¦сосудистая система ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----T--------T------+-----T--------T------+
¦Функциональная проба¦ в ¦ после ¦через ¦ в ¦ после ¦через ¦
¦ ¦покое¦нагрузки¦2 мин.¦покое¦нагрузки¦2 мин.¦
+--------------------+-----+--------+------+-----+--------+------+
¦- пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------+------+-----+--------+------+
¦- артериальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------+------+-----+--------+------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Почки ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Селезенка ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Хирург: ¦ ¦ ¦
¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Костно - мышечная ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Периферические ¦ ¦ ¦
¦сосуды ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Невропатолог: ¦ ¦ ¦
¦Черепно - мозговые ¦ ¦ ¦
¦нервы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Рефлексы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Чувствительность ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Вегетативная нервная¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Психиатр: ¦ ¦ ¦
¦Восприятие ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Интеллектуально - ¦ ¦ ¦
¦мнестическая сфера ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Эмоционально - ¦ ¦ ¦
¦волевая сфера ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------T----------+----------T----------+
¦Офтальмолог ¦ правый ¦левый глаз¦ правый ¦левый глаз¦
¦ ¦ глаз ¦ ¦ глаз ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Острота зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦без коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Острота зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦с коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Рефракция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦скиаскопически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Бинокулярное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зрение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Ближайшая точка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ясного зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Положение и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подвижность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Оториноларинголог: ¦ ¦ ¦
¦Речь ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------T----------+----------T----------+
¦Носовое дыхание ¦ справа ¦ слева ¦ справа ¦ слева ¦
¦ +----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------+----------+----------+----------+
¦Функция ¦ ¦ ¦
¦вестибулярного ¦ ¦ ¦
¦аппарата ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Стоматолог: ¦ ¦ ¦
¦Прикус ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Слизистая полости ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Зубы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Десны ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дерматовенеролог: ¦ ¦ ¦
¦Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Другие ¦ ¦ ¦
¦врачи - специалисты:¦ ¦ ¦
¦Диагноз, заключение,¦ ¦ ¦
¦дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
L--------------------+---------------------+----------------------
4. Результаты освидетельствования:
а) Предварительное медицинское освидетельствование ВВК _______
___________________________________________ "__" __________ 19_ г.
(указать наименование комиссии)
на основании пункта ______ графы ______ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно - врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
1995 г. N 390) ___________________________________________________
(указать заключение ВВК)
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ____________________________
(воинское звание)
____________________________
М.П. (подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии _______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
б) Окончательное медицинское освидетельствование ВВК _________
___________________________________________ "__" _________ 19__ г.
(указать наименование комиссии)
на основании пункта ______ графы ______ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно - врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
1995 г. N 390) ___________________________________________________
(указать заключение ВВК)
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ____________________________
(воинское звание)
____________________________
М.П. (подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии _______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Приложение N 12
к пунктам 154, 251, 252 Инструкции,
введенной в действие
Приказом Министра обороны
Российской Федерации
1995 г. N 315
(в ред. Приказа Минобороны РФ от 22.01.99 N 26)
Угловой штамп
воинской части
СПРАВКА
О ТРАВМЕ
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" __________ 19__ г. __________________________________________
(указать обстоятельства,
__________________________________________________________________
при которых получено увечье (ранение, травма, контузия)
__________________________________________________________________
и его локализацию)
Увечье (ранение, травма, контузия) получено: при исполнении
обязанностей военной службы; в результате несчастного случая, не
связанного с исполнением обязанностей военной службы (ненужное
зачеркнуть).
Выдана для представления _____________________________________
(наименование учреждения, организации,
|
