|
Стр. 1
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
6 августа 1999 г.
N 311
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА
"МОДЕЛИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И
ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ"
С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных
с психическими и поведенческими расстройствами с учетом
современных подходов к тактике ведения больных и унификации
оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить клиническое руководство "Модели диагностики и
лечения психических и поведенческих расстройств" (приложение).
2. Руководителям органов управления здравоохранением
Российской Федерации организовать работу подведомственных
учреждений и подразделений в соответствии с клиническим
руководством "Модели диагностики и лечения психических и
поведенческих расстройств".
3. Руководителям территориальных лицензионно-аккредитационных
органов при проведении сертификации и лицензирования медицинской
деятельности руководствоваться указанными моделями диагностики и
лечения психических и поведенческих расстройств.
4. Департаменту организации медицинской помощи населению
(Карпеев А.А.) оказывать методическую помощь органам и учреждениям
здравоохранения по внедрению в их работу клинического руководства.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Вялкова
А.И.
Министр
здравоохранения
Российской Федерации
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 06.08.99 N 311
МОДЕЛИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
(КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО)
Под редакцией
проф. В.Н. Краснова и проф. И.Я. Гуровича
Москва, 1999
Составлено в Московском НИИ психиатрии Минздрава России
Под редакцией проф. В.Н.Краснова и проф. И.Я.Гуровича
д.м.н., проф. В.Н.Краснов Директор института
д.м.н., проф. И.Я.Гурович Зам. директора института
д.м.н., проф. Ю.И.Полищук Отделение психической патологии
д.м.н. Е.Е.Букатина позднего возраста
к.м.н. И.В.Григорьева
д.м.н. А.Л.Максутова Отделение психических
расстройств экзогенно -
органической природы и
эпилепсии
д.м.н., проф. С.Н.Мосолов Отдел терапии психических
д.м.н. В.В.Калинин заболеваний
к.м.н. Е.Г.Костюкова
к.м.н. Д.Ю.Вельтищев Отделение клинико -
биологических исследований
пограничных состояний
к.м.н. Н.Д.Кибрик Отделение сексопатологии
к.м.н. Л.А.Ермолина Отделение психической патологии
д.м.н. Н.М.Иовчук детского и подросткового
к.м.н. А.А.Кашникова возраста
к.м.н. Н.К.Сухотина
д.пс.н. И.А.Коробейников Отделение клинико -
д.м.н. Г.С.Маринчева психологических проблем
нарушений психического развития
д.пс.н., проф. В.М.Шкловский Отделение патологии речи
к.п.н. Т.Г.Визель;
Т.Е.Аханькова; Е.Д.Дмитрова;
О.В.Руднева; Т.В.Фридман,
Ю.А.Фукалов
к.пс.н. А.Б.Холмогорова Лаборатория клинической
психологии и психотерапии
к.м.н. А.Б.Шмуклер Отделение внебольничной
к.м.н. Л.Я.Висневская психиатрии и организации
к.м.н. Е.М.Кирьянова психиатрической помощи
к.м.н. В.Б.Голланд
В.А.Потапова
Ю.А.Окунькова
ВВЕДЕНИЕ
Понятие медицинского стандарта, в частности в области
психиатрической помощи, связано с обеспечением качества; качество
определяют как степень соответствия стандарту. Контроль за
качеством в медицине, в том числе в психиатрии, приобретает все
большее значение. Внедрение стандартов, преследующих цели
повышения уровня диагностики и лечения, соответствует не только
интересам потребителей помощи - пациентов и их семей, но и врачей
- практиков, поскольку позволяет им критически оценивать свои
действия и стремиться соответствовать требованиям современной
науки.
Стандарты качества распространяют на все аспекты оказания
психиатрической помощи - ее материальные ресурсы (структурное
качество), адекватность диагностических процедур и
терапевтического вмешательства (качество процесса) и соответствие
цели лечения (качество результата). Кроме того, стандарты должны
способствовать повышению показателей деятельности психиатрической
службы и соответствовать ее экономической эффективности.
Данное стандартизованное руководство выполняет пока более
узкую задачу, которая в то же время является центральной, - оно
представляет модели диагностических процедур и лечения психических
расстройств.
В литературе, касающейся стандартов, указывается, что
стандартизация диагностики и лечения в психиатрии является более
сложной по сравнению с другими медицинскими дисциплинами,
вследствие чего она сопровождается неизбежными упрощениями.
Важно также иметь в виду, что указанные модели в большей
степени имеют статус рекомендации, а не обязательного предписания.
Они жестко не ограничивают свободу врача в терапевтическом
процессе, являясь всегда необходимой предпосылкой для дальнейшей
индивидуализации с учетом возможности рациональных отклонений в
каждом конкретном случае. Они, во-первых, не должны превращать
врачебное искусство в "технику" и, во-вторых, не должны закрывать
доступ инновациям в лечении.
Обеспечение качества преследует цель достижения возможно более
высокого результата лечения, однако следует отметить, что
недостаточный результат еще не означает, что качественная помощь
не была обеспечена, поскольку на эффективность терапии в каждом
конкретном случае могут оказать влияние многие другие
дополнительные факторы. Вообще достижение во всех случаях
стопроцентного результата при соблюдении всех требований
стандартизованного руководства является нереальным.
Все эти условия и оговорки важны при использовании моделей в
практической деятельности; несомненно, однако, что их внедрение
должно привести к повышению уровня диагностики и лечения
психических заболеваний.
Настоящее руководство основано на Международной классификации
болезней 10 пересмотра (МКБ-10), которая введена в психиатрическую
практику в нашей стране с 1 января 1999 года. К психическим
расстройствам соответственно каждого кода относятся следующие
пункты:
1. Условия лечения: стационарное, полустационарное,
амбулаторное, включая показания, продолжительность.
2. Объем диагностических мероприятий: необходимые лабораторные
анализы, инструментальные обследования.
3. Лечение: фармакотерапия, психотерапия и социотерапия,
реабилитационные мероприятия.
4. Ожидаемые результаты лечения.
5. Мероприятия в случае, если результат не достигнут.
В связи с основным кодовым названием расстройства приводятся
данные в наиболее полном объеме: они относятся ко всем указанным в
этом разделе более дифференцированно представленным расстройствам.
В отношении последних, во избежание дублирования, информация
нередко дана редуцированно; она касается лишь тех пунктов, которые
особенно важны при данном расстройстве; в остальном следует
обращаться к данным в общем разделе.
Что касается фармакотерапии, то в большей части случаев
указывается предпочтительность той или иной группы препаратов
либо, когда это целесообразно, конкретно один или несколько
определенных препаратов. При этом обозначается, что в данном
случае адекватным является применение препаратов в малых, средних
или высоких дозах. Однако, в некоторых разделах, например,
касающихся лечения психических расстройств у детей, оказалось
целесообразным привести более подробный алгоритм терапии с
указанием конкретных препаратов, их доз, последовательности
применения, доз корректоров и пр. - с учетом особенностей
возрастного реагирования. Более детализированные указания
относятся и к геронтопсихиатрической практике.
Адресация к группам препаратов с близкими свойствами или
близкими по химическому строению обусловила необходимость
представить перечень препаратов, относящихся к нейролептикам,
антидепрессантам, транквилизаторам, ноотропам, корректорам в
соответствующих списках с указанием малых, средних и высоких доз,
а также в соответствии с особенностями их клинического действия,
что в случае необходимости позволит конкретизировать данные о
каждом рекомендуемом препарате. В списках препаратов и показаниях
для их применения приведены все средства, с помощью которых
обеспечивается в настоящее время качество лечения.
В то же время необходим учет экономического фактора в выборе
пути к достижению терапевтического эффекта; при этом следует,
однако, учитывать не только стоимость препарата, но также
возможное сокращение длительности пребывания пациента в
медицинском учреждении (стационар, полустационар), длительность
временной нетрудоспособности и другие непрямые затраты.
С одной стороны, исключение из рекомендуемых средств в данном
руководстве новых и наиболее эффективных препаратов стало бы
препятствием в совершенствовании лечения, достижении более
высокого терапевтического эффекта.
С другой стороны, в связи с нерегулярностью обеспечения
населения теми или иными лекарственными препаратами для проведения
адекватной терапии, необходима большая свобода в выборе средств,
исходя из того, что в случае необходимости потребуется наиболее
рациональная замена препарата из имеющегося в наличии арсенала.
Таким образом, с учетом реальной ситуации в обеспечении
психотропными средствами, при выборе препарата для назначения врач
должен исходить из того арсенала психотропных средств, который
имеется в наличии, учитывая в то же время рекомендации,
приведенные в данном руководстве.
Из списка психотропных средств исключены такие ранее широко
применявшиеся препараты как ОРАП, СЕМАП, ИМАП, которые в настоящее
время не поставляются в Россию. Это относится также к препарату
ФРЕНОЛОН.
В то же время такие отечественные антидепрессанты как АЗАФЕН
(пипофезин) и ПИРАЗИДОЛ (пирлиндол) не исключены из списков
психотропных средств, хотя они в настоящее время не производятся,
в связи с тем, что желательно их возвращение в клиническую
практику и что в ближайшем будущем не исключается.
Это относится и к обеспечивающим качество диагностики формам
инструментально - диагностического обследования. В данном
руководстве объем диагностических процедур представлен на уровне
современных требований, хотя известно, что
инструментально - лабораторное оснащение ряда психиатрических
учреждений такой объем обследования полностью обеспечить не в
состоянии. В подобных случаях объем и содержание диагностических
исследований ограничиваются возможностями имеющегося лабораторного
оборудования. В данном отношении модели обследования являются
стимулом для развития материально - технического обеспечения
учреждений. В амбулаторных и полустационарных условиях объем
лабораторно - диагностических исследований ограничивается в
основном имеющимися медицинскими показаниями.
Необходимо указать, что приведенные в руководстве сроки
лечения основаны только на заключении экспертов (фактических
данных по длительности лечения различных видов расстройств,
соответствующих кодам МКБ-10, еще нет), поэтому они не должны
использоваться для расчетов планируемых сроков пребывания больных
в стационарах, полустационарах и других показателей
психиатрической помощи.
Внедрение моделей диагностики и лечения психических и
поведенческих расстройств представляет собой начало поэтапного
процесса стандартизации, постепенно совершенствующегося и
охватывающего все стороны психиатрической помощи, включая систему
мониторинга и управления качеством. Использование моделей возможно
лишь при строгом соблюдении законодательства, действующего в
области здравоохранения и психиатрической помощи.
--------------------------------
+ "Крестиком" помечается код основной болезни по МКБ-10.
* "Звездочкой" помечен факультативный код, относящийся к
проявлениям болезни.
F00-F09 ОРГАНИЧЕСКИЕ, ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ, ПСИХИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА
Группировка указанных расстройств основана на
этиопатогенетическом принципе и включает психозы и непсихотические
психические расстройства, обусловленные поражениями головного
мозга. Среди причин - церебральные повреждения (первичные),
связанные с инфекционными болезнями мозга (энцефалиты, менингиты и
др.), черепно - мозговыми травмами, опухолями мозга, острые и
хронические цереброваскулярные расстройства.
Этиологический фактор, обусловивший тот или иной вид
психического расстройства, учитывается при определении формы
помощи и методов в патогенетической терапии указанному контингенту
больных. Вместе с тем, в условиях психиатрических учреждений врач
чаще всего имеет дело с неспецифическими проявлениями
общемозговых проявлений. Психопатологически эти нарушения
составляют континуум, на одном полюсе которого находятся
астенические (церебрастенические) расстройства, на другом -
состояния слабоумия. Основное (промежуточное) положение занимают
аффективные (дистонические, депрессивные, тревожные, реже
гипертимные) расстройства и разнообразные по тяжести и
структурной сложности варианты психоорганического синдрома. Хотя
последний не выделен в качестве самостоятельной клинической
категории в МКБ-10, он может подразумеваться как эвристическое
структурно - динамическое образование. Некоторые компоненты
психоорганического синдрома доступны редукции или компенсации
(например, аффективные колебания), другие - могут углубляться с
разным темпом (когнитивные, личностные нарушения), либо на время
стабилизироваться. Как вариант психоорганического синдрома может
рассматриваться амнестический синдром, также представляющий собой
континуум расстройств от доступных критике и различным приемам
компенсации мнестических нарушений до грубой дезориентировки и
фантастических конфабуляций.
Условия лечения
Показаниями для стационарной помощи являются острые психозы,
подострые психические состояния, тяжелые формы нервно -
психических нарушений (посткоматозные синдромы, состояния с
расстроенным сознанием, психомоторным возбуждением, отсутствием
или снижением контроля за тазовыми функциями и др.), тяжелые
депрессии с суицидальными тенденциями, психические расстройства
непсихотического уровня, сочетающиеся с судорожными и другими
пароксизмальными расстройствами (не купирующимися в условиях
амбулаторной помощи или полустационарных служб), а также состояния
в резидуальной стадии органического заболевания мозга с
психоорганическими расстройствами (нарушения в сфере влечений,
насильственные действия, судорожные припадки на фоне слабоумия),
органическая деменция.
Показаниями для полустационарных форм помощи больным с
психическими нарушениями органической природы являются синдромы
(см. показания для амбулаторной помощи), обнаруживающие затяжной
характер течения, а также состояния декомпенсации психических
нарушений субпсихотического регистра и резидуальные дефицитарные
расстройства, связанные с неэффективностью амбулаторного лечения,
депрессивные и гипоманиакальные состояния с умеренно выраженными
психомоторными нарушениями.
Показаниями для амбулаторного лечения являются непсихотические
формы психических расстройств органической природы,
неврозоподобные синдромы на резидуально - органическом фоне,
церебрастенические расстройства, психопатоподобные нарушения,
депрессивные состояния без выраженных психомоторных нарушений и
суицидальных тенденций.
В амбулаторном наблюдении и лечении нуждаются пациенты,
перенесшие острые психотические состояния в связи с церебральной
патологией разного генеза, с остаточными психоорганическими,
церебрастеническими и другими симптомами.
Перечень необходимых обследований<*>
В стационаре
- исследование крови:
общий клинический анализ крови;
протромбин;
билирубин;
мочевина;
сахар крови;
РВ;
ВИЧ;
- общий клинический анализ мочи;
- ЭХОЭГ;
- ЭЭГ;
- рентгенография черепа;
- консультация офтальмолога;
- консультация невролога.
Дополнительные исследования (при показаниях для уточнения
диагноза и имеющейся возможности):
- компьютерная томография мозга;
- магнитно-резонансная томография;
- РЭГ;
- ультразвуковая доплерография сосудов мозга;
- исследование крови на токсоплазмоз;
- вирусологическое, гормональное исследования;
- консультации: эндокринолога; гинеколога: нейрохирурга;
психолога; нейропсихолога.
--------------------------------
<*> - При обследовании до начала терапии в амбулаторных
условиях обязательными являются общий анализ крови и мочи,
остальные исследования делаются по показаниям. Сказанное относится
ко всем кодам.
В полустационаре - те же исследования и выборочно -
дополнительные (однократные исследования).
В условиях амбулаторной помощи - те же исследования и
выборочно - дополнительные (однократные исследования).
Принципы терапии
Этиотропное лечение применимо при верифицированном диагнозе
органического заболевания мозга (или дисфункции), в том числе
связанного с нейроинфекцией (бактериальной, вирусной),
новообразованиями мозга, врожденными аномалиями, сосудистыми и
другими процессами.
Применяются соответственно:
- антибиотики;
- гормональные препараты;
- противовирусные препараты;
- иммунотерапия;
- др.
Патогенетическая терапия:
- детоксикация;
- дегидратация;
- средства, нормализующие мозговую гемодинамику;
- средства, нормализующие мозговой метаболизм.
Симптоматическая терапия:
- противосудорожные препараты;
- рассасывающие;
- сосудистые и другие средства.
Психотропные средства.
В зависимости от остроты состояния и структуры
психопатологического синдрома применяются препараты в
индивидуально подобранных дозах.
С учетом повышенного риска побочного действия психотропных
средств требуется осторожность в выборе препарата, их доз и
длительности применения. Целесообразна "терапия прикрытия" в виде
нейрометаболических, церебропротективных средств.
Различия, связанные с условиями лечения в стационаре,
полустационаре и амбулаторно, относительны и касаются следующего:
1) преимущественного использования интенсивных методов лечения
в стационаре, а также более высоких доз;
2) преимущественного использования перорального приема
психотропных средств (или ретардированных форм) в амбулаторных
условиях с более низкими дозами;
3) сочетанных вариантов (п.1, п.2) для оказания помощи больным
в условиях полустационара.
Антиконвульсанты.
Условия и принципы применения антиконвульсантов:
1. Установленный диагноз эпилепсии (клиническая и ЭЭГ -
верификация).
2. Отсутствие тяжелых соматических и неврологических
заболеваний.
3. Непрерывность применения (не менее 2-х лет).
4. Регулярный клинический, ЭЭГ-контроль, клинические анализы
крови, мочи (при необходимости лекарственный мониторинг).
5. Учет при би- или политерапии взаимодействия
антиконвульсантов.
6. Предпочтение монотерапии.
Последовательность действий врача при монотерапии
антиконвульсантами:
I этап
Монотерапия I (первым) препаратом с постепенным повышением доз
до оптимальных (терапевтический ответ). Конечный результат -
достижение купирования припадков или их редукции.
- При купировании припадков и стойкости достигнутой ремиссии
(не менее 1 года) рассмотреть возможность перехода на меньшие дозы
препарата, с последующим клиническим и ЭЭГ-контролем не реже 1
раза в 6 мес. (не менее 1 года).
- При отсутствии или слабом противосудорожном эффекте
произвести постепенное снижение (в течение не менее 1 месяца) и
отмену препарата и начать терапию другим антиконвульсантом,
монотерапию которым проводить по тем же принципам.
II этап
Битерапия (двумя препаратами) проводится при отсутствии
эффективности монотерапии по ранее предложенной схеме.
Присоединение второго антиконвульсанта может производиться при
достижении максимальных значений суточной дозы ранее назначенным
препаратом, при инициальных минимальных дозах второго препарата.
Во избежание потенцирования нельзя назначать антиконвульсанты
одной химической группы. Однако и при разных группах
антиконвульсантов следует учитывать их фармакокинетическое
взаимодействие, производя корректировку доз.
Отсутствие или низкая эффективность лечения двумя препаратами
при достижении их максимальных доз требует пересмотра схемы, с
постепенной заменой одного из них.
III этап
Политерапия более чем двумя антиконвульсантами рекомендуется
после проведения лечения по схеме монотерапии и/или битерапии при
фармакорезистентной эпилепсии.
Дозы антиконвульсантов в условиях политерапии значительно
ниже, чем при монотерапии. Необходим учет фармакокинетического
взаимодействия препаратов.
IV этап
Рассмотреть, при неэффективности предшествующих средств,
возможность нейрохирургического лечения больного.
Клинические показания к дифференцированной
противоэпилептической терапии:
Типы эпилептических припадков
Парциальные припадки
а) простые парциальные
- с двигательным компонентом;
- соматосенсорные и сенсорные;
- с вегетативными симптомами;
- с психическими симптомами;
б) сложные парциальные
- начало с простого парциального;
- начало с автоматизма;
в) парциальные с вторичной генерализацией
- простые парциальные;
- сложные парциальные;
- простые парциальные переходят в сложные, а затем в
генерализованные.
Противосудорожные препараты 1-го ряда:
Карбамазепин и его аналоги: финлепсин, финлепсин ретард -200
(-400), тегретол, тегретол ретард -200(-400), зептол. Взрослые:
при монотерапии 600 мг/сут, (максимально - 1800 мг/сут); при
политерапии (в комбинации с другими антиконвульсантами) до 1200
мг/сут. Дети: до 2 лет - до 200 мг/сут; 3- 6 лет - 200-400 мг/сут;
7-16 лет - 400-600 (максимально - 1200 мг/сут).
Препараты 2-го ряда:
Производные вальпроевой кислоты (депакин-300, депакин
хроно-300, депакин хроно-500, конвульсофин-300 и др.). Взрослые:
при монотерапии 1200-1800 мг/сут (до 2100 мг/сут). Дети: до 2 лет
- 150-300 мг/сут; 3-6 лет - 300-450 мг/сут (до 1200 мг); 7-16
лет-600-1200 мг/сут (до 1800 мг/сут).
Ламотриджин (ламиктал). Взрослые: 200-400 мг/сут (до 600
мг/сут). Дети: (в сочет. с вальпроатами) 2-12 лет - 200 мг/сут;
старше 12 - 200-400 мг/сут; в сочетании с некоторыми
антиконвульсантами (карбамазепином, фенобарбиталом, дифенином) не
более 400 мг/сут, в комбинации с вальпроатами до 300 мг/сут.
Дифенин. Взрослые: 300-350 мг/сут. Дети: до 2 лет - 50-70
мг/сут; 3-6 лет - 50-100 мг/сут; 7-16 лет - 100-300 мг/сут.
Препараты барбитуровой кислоты (фенобарбитал, гексамидин и
др.). Взрослые: 150-200 мг/сут (до 300 мг/сут). Дети: до 2 лет -
30-60 мг/сут; 3-6 лет-50-150 мг/сут; 7-16 лет- 100-200 мг/сут.
Клоназепам (антелепсин, ривотрил). Взрослые: до 6 мг/сут.
Дети: до 2 лет - 0,3-0,8 мг/сут; 3-6 лет-0,5-1,5 мг/сут;
7-16 лет-0,5-3 мг/сут.
Препараты 3-го ряда:
Ламотриджин (дозы см. выше).
Этосуксимид (суксилеп): Взрослые: 1000-1500 мг. Дети 3-6 лет -
500-1000 мг/сут; 7-16 лет - 500-1000 мг/сут.
Тонико-клонические приступы.
Противосудорожные препараты 1-го ряда:
Вальпроаты (название препаратов и дозы см. выше).
Карбамазепин (дозы см. выше)
Препараты 2-го ряда:
Ламотриджин (дозы см. выше).
Фенобарбитал (дозы см. выше).
Карбамазепин (дозы см. выше).
Клоназепам (дозы см. выше).
Препараты 3-го ряда:
Клобазам (фризиум). Взрослые: 5-10 мг/сут (до 40 мг/сут).
Дети: до 5 лет - 1 мг/кг; 6-16 лет - 0,5 мг/кг.
Барбитураты (название препаратов и дозы см. раздел парциальные
припадки).
Бензонал 100-200 мг/сут.
Клонические припадки
См. препараты для тонико-клонических приступов в сочетании с
бензодиазепинами:
Клоназепам - дозы см. выше.
Диазепам и др. бензодиазепины. Взрослые: 5-20 мг/сут (до 40-60
мг/сут). Дети: до 2 лет - 0,5-0,9 мг/кг: 3-6 лет - 0,6-0,8 мг/кг;
Барбитураты (см. выше).
Бензонал 100-200 мг/сут.
Миоклонические припадки
Противосудорожные препараты 1-го ряда:
Препараты вальпроевой кислоты (название препаратов и дозы см.
выше).
Препараты 2-го ряда:
Ламотриджин (дозы см. выше).
Клоназепам (1-4 мг/сут).
Фенобарбитал (дозы см. выше).
Препараты 3-го ряда:
Сукцинимиды (суксилеп и др.). Взрослые: 1000-1500 мг/сут.
Дети: 3-6 лет - 500-1000 мг/сут; 7-16 лет - 500-1000 мг/сут;
Диакарб (ацетазоламид). Взрослые: 250-500 мг/сут. Дети: 0-1
лет - 125 мг/сут; 1-6 лет - 125-250 мг/сут.
Эпилептический статус
- судорожный
- бессудорожный
- смешанный
Мероприятия, направленные на коррекцию жизненно важных
функций:
Клоназепам (антелепсин, ривотрил) (1-4 мг/сут и
предпочтительно часть дозы - в/в медленно повторно по 0,5 мг
детям, 1-2 мг взрослым).
Диазепам от 10-40 мг в/в.
Хлоралгидрат в клизме. Взрослые: 2000-2400 мг/сут. Дети: от
0-2 лет - 600-1200 мг; 3-6 лет - 1200-1800 мг; 7-16 лет -
1800-2400 мг/сут.
Оксибутират натрия 100-150 мг/сут 20% р-ра.
Тиопентал натрия 100-250 мг/сут 2,5% р-ра.
Абсансы:
- типичные;
- атипичные.
Противосудорожные препараты 1-го ряда:
Препараты вальпроевой кислоты и сукцинимиды (дозы см. выше).
Препараты 2-го ряда:
Ламотриджин (дозы см. выше).
Сукцинимиды (дозы см. выше).
Клоназепам (дозы см. выше).
Препараты 3-го ряда:
Клобазам. Взрослые: 5-10 мг/сут (до 40 мг/сут). Дети: 0-5 лет
- 1-5 мг/сут; 6-16 лет- 5-7 мг/сут.
Лечение детских форм эпилепсии (Неврологический раздел G-40 -
G-47 МКБ-10 см. в Приложении).
1. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего детского
возраста
Препараты вальпроевой кислоты, сукцинимиды (названия
препаратов и дозы см. выше).
2. Тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста
(с-м Драве)
Препараты вальпроевой кислоты, сукцинимиды (названия
препаратов и дозы см. выше).
3. Синдром Веста (инфантильные спазмы, салаамовы судороги)
АКТГ, другие кортикостероиды, бензодиазепины (нитразепам).
4. Синдром Леннокса-Гасто
Ламотриджин, вальпроаты, сукцинимиды, бензодиазепины
(нитразепам) - (дозы см. выше).
5. Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (с-м
Друзе)
Ламиктал (ламотриджин), вальпроаты, сукцинимиды,
бензодиазепины (нитразепам) - (названия препаратов и дозы см.
выше).
6. Эпилепсия с миоклоническими абсансами
Комбинация вальпроатов и ламиктала (названия препаратов и дозы
см. выше).
7. Роландическая эпилепсия (доброкачественная детская
эпилепсия с центрависочными пиками)
Не всегда требует лечения. Рекомендуется карбамазепин
(название препаратов и дозы см. выше).
8. Приобретенная эпилептическая афазия (С-м Ландау-Клеффнера)
Противоэпилептические препараты в соответствии со структурой
припадка.
9. Детская эпилепсия с затылочными пароксизмами (С-м Гасто)
Карбамазепин (название препаратов и дозы см. выше).
10. Детская абсансная эпилепсия
Препараты вальпроевой кислоты (названия препаратов и дозы см.
выше).
11. Юношеская абсансная эпилепсия
Препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, дифенин (названия
препаратов и дозы см. выше).
12. Юношеская миоклоническая эпилепсия
Препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, дифенин,
клоназепам, суксилеп (названия препаратов и дозы см. выше).
13. Эпилепсия с генерализованными приступами при пробуждении
Карбамазепин, дифенин, вальпроаты (названия препаратов и дозы
см. выше).
Психотерапия:
- поддерживающая;
- семейное консультирование.
Длительность лечения
Стационарного - от 1 до 2 месяцев.
Сроки амбулаторного лечения определяются динамикой состояния и
составляют от 6 месяцев до 5 и более лет, у отдельных категорий
больных - на протяжении всей жизни.
Сроки полустационарного лечения - 30-60 дней.
Ожидаемые результаты лечения
В условиях стационара - купирование острой психопатологической
симптоматики, упорядочивание поведения, купирование
пароксизмальных расстройств.
В полустационарных условиях - купирование или редукция
подострой психопатологической симптоматики, упорядочивание
поведения, купирование пароксизмальных расстройств.
В амбулаторных условиях - достижение стабилизации психического
состояния с купированием неврозоподобных расстройств, редукцией
остаточной симптоматики (после стационарного лечения), устранение
пароксизмальных нарушений.
F00* ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА (G30. _ +)
F01 СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ
F02* ДЕМЕНЦИЯ ПРИ ДРУГИХ БОЛЕЗНЯХ,
КЛАССИФИЦИРОВАННЫХ В ДРУГИХ РАЗДЕЛАХ
F03 ДЕМЕНЦИЯ НЕУТОЧНЕННАЯ
Деменция легкой степени
У больных снижается способность к запоминанию; они начинают
делать ошибки в профессиональных и социальных ситуациях, заметные
для окружающих. Нарушения в интеллектуально - мнестической
(когнитивной) сфере в это время могут обнаруживаться лишь при
прицельном обследовании психиатром или психологом. К этой же
степени деменции относятся и легкие когнитивные нарушения,
очевидные и при обычном клиническом исследовании. Больные уже не
могут выполнять сложные задания и финансовые операции. Дальние
поездки и поездки в незнакомые места не могут осуществляться без
сопровождающих лиц, хотя в хорошо знакомые места больные в
состоянии доехать сами. Сохраняется ориентировка в месте,
собственной личности (ориентировка во времени может быть
приблизительной), способность к самообслуживанию и, в значительной
мере, способность к самостоятельному проживанию.
Деменция средней степени
Больные не мoгут проживать без посторонней помощи. При
обследовании они не в состоянии вспомнить ряд существенных фактов,
а также хронологическую последовательность некоторых важных
событий личной и общественной жизни. Однако больные имеют
представление о многих фактах настоящего и прошлого. Им не
требуется помощь во время приема пищи, туалета, но они испытывают
затруднения при выборе надлежащей одежды, а также при выполнении
сложных операций при одевании.
Деменция тяжелой степени
Больные постоянно нуждаются в уходе и надзоре. Они имеют
представление лишь об отдельных фактах настоящего или прошлого или
же эти представления утрачены полностью. Им необходима помощь во
всех видах элементарного самообслуживания или полный уход. Резко
нарушаются или полностью утрачиваются вербальные функции и навыки
психомоторики (способность ходить, садиться и т.п.)<*>.
--------------------------------
<*> - Психическое состояние больных с деменцией может
утяжеляться за счет развития другой психопатологической
симптоматики (галлюцинаторных, бредовых, аффективных расстройств),
а у больных с легкой и средней степенью деменции - также за счет
изменения личности. В таких случаях тяжесть психического состояния
больных определяется выраженностью перечисленных выше расстройств
(см. разделы F00-F03).
Условия лечения
Стационарное лечение осуществляется при развитии состояний
спутанности, острых психотических и аффективных расстройств,
выраженных нарушениях поведения, для решения вопросов
нозологической принадлежности деменции в сложных в диагностическом
отношении случаях; для решения социальных вопросов одиноких
больных и больных без определенного места жительства с деменцией
средней и тяжелой степени.
Амбулаторное лечение возможно проводить больным с деменцией
легкой степени и больным с деменцией средней и тяжелой степени при
наличии соответствующего ухода и надзора.
Психотерапия:
- семейное консультирование.
Перечень необходимых обследований см. общую часть<*>.
Длительность лечения
В стационаре: решение диагностических проблем - 2 недели, во
всех остальных случаях средний срок прерывания в стационаре - 60
дней.
Действия врача, если не достигается результат лечения
В стационаре: выписка при возможности осуществления
надлежащего ухода и надзора за больным или перевод в
психоневрологический интернат.
Амбулаторно: при отсутствии результатов лечения некогнитивных
психических нарушений - направление больного на стационарное
лечение При отсутствии возможности содержания больного в домашних
условиях - перевод в психоневрологический интернат.
F00* (F00.0x* (G30.0+), F00.1x* (G30.1+), F00.2х* (G30.8+),
F00 9х* (G30.9+)) ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА (G30. _+)
Принципы терапии
В стационаре:
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы на всех стадиях болезни.
Амиридин<**> в суточной дозе 0,04-0,06 постоянно.
Предпочтительная доза - 0,06 в сутки. При развитии нетяжелых
осложнений (тошнота, головокружение и т.п.) препарат временно
отменяется (1-2 недели), затем назначается в дозе 0,04. Амиридин
не назначается возбужденным больным.
--------------------------------
<*> - Другие необходимые консультации и/или обследования
указываются в протоколах ведения больного с соответствующей
нозологической формой.
<**> - Зарубежные аналоги: такрин, донепезил.
При наличии противопоказаний к применению амиридина или
необходимости прервать лечение в связи с развитием побочных
эффектов - витамин Е в дозе 0,4 мг/сут на всех стадиях болезни в
течение 1 -2 лет.
Когнитивный тренинг при деменции легкой и средней степени.
Состояние спутанности: тиоридазин 25-50-75 мг/сут. При
отсутствии эффекта на 4-5-й день или (при выраженном возбуждении)
сразу - галоперидол 0,75-3 мг/сут внутрь или 2,5 мг/сут
внутримышечно.
Доза галоперидола снижается по мере успокоения больного.
Галоперидол заменяется на тиоридазин - 25-50 мг/сут.
После полного успокоения больного - тиоридазин по 25 мг/сут -
4 дня, по 10 мг/сут - 3 дня. При отсутствии возбуждения или
беспокойства седативные средства отменяются.
При сохранении или возникновении некоторого беспокойства в
ночные часы назначают феназепам по 0,5-1 мг/сут или нитразепам 5
мг/сут, или тиоридазин 10 мг/сут. Через неделю после нормализации
сна указанные препараты отменяются. Лечение возобновляется, если
после отмены препарата сон больного вновь ухудшается.
Лечение аффективных нарушений, продуктивной
психопатологической симптоматики и изменений личности проводится в
соответствии со стандартами лечения этих состояний у пожилых
больных.
Следует избегать назначения психотропных препаратов с
отчетливыми холинолитическими свойствами, таких как амитриптилин и
т.п. При необходимости назначения препаратов такого рода время их
применения должно быть ограничено. Они не назначаются в качестве
поддерживающей терапии.
Полустационарное лечение: см. общий раздел.
Амбулаторное лечение:
Терапевтические подходы см. стационарное лечение.
Разъяснительная работа с членами семьи больного, психологическая
поддержка лиц, осуществляющих уход за больными.
Ожидаемые результаты лечения
В стационаре - уменьшение когнитивных нарушений, замедление
прогрессирования слабоумия, купирование состояний психомоторного
возбуждения, острых бредовых и аффективных расстройств,
дезактуализация бреда при хроническом бредовом расстройстве,
смягчение изменений личности, улучшение качества жизни больного и
лиц, ухаживающих за ним.
Амбулаторно - уменьшение когнитивных нарушений, замедление
прогрессирования слабоумия, купирование неглубоких или
кратковременных психотических и аффективных расстройств, негрубых
нарушений поведения, улучшение качества жизни больного и лиц,
ухаживающих за ним.
F00.2x* Деменция при болезни Альцгеймера,
атипичная или смешанного типа (G30.8+)
Терапия обоих заболеваний (см. ведение больного при болезни
Альцгеймера и сосудистой деменции F00, F01).
F01 (F01.0x, F01.1x, F01.2x, F01.3x, F01.8x, F01.9x)
СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ
Условия лечения
Стационарное, полустационарное, амбулаторное.
Перечень необходимых обследований см. общий раздел.
Дополнительно: невролог - при повторных сосудистых кризах;
терапевт - при повторных сосудистых эпизодах и обострениях
гипертонической болезни.
Принципы терапии
Профилактика повторных сосудистых эпизодов (кризов): контроль
артериального давления; аспирин 100 мг/сут постоянно;
антисклеротическая диета; контроль сахара крови, тщательное
|
