|
Стр. 5
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*> ¦
¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code <*> ¦
¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------T---------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному
на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the
List of the types of income, named in the Claimant's copy of the
Form.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
___________________________________________________________________----------¬
¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦ Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦
¦ in the Russian Federation ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦
¦ above income has being the beneficial owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦
¦ ¦
¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦
¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦
¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦
¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦ ________________________________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦
¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦
¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦
¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦
¦¦ ¦ L--- ¦
¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦
¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦L--------------------- L---------------------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
___________________________________________________________________¬
¦Приложение к Форме 1011DT(1997) ¦
¦Enclosure to the form 1011DT(1997) ¦
¦---------------------------------------¬ наименование иностран- ¦
¦¦ ¦ ного юридического лица ¦
¦L--------------------------------------- name of foreign entity ¦
¦ ¦
¦-------------------------¬ --T-T-T-T-T-¬ Дата (из раздела 4) ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date (from paragraph 4)¦ Лист
¦L------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ Sheet N
L-------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________----------¬
¦ Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
+---¬ ¦
¦ 1.¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер --T-¬¦
+---- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦
¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
L-----------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________----------¬
+---¬ ¦
¦ 2.¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер --T-¬¦
+---- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦
¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
L-----------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________----------¬
+---¬ ¦
¦ 3.¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер --T-¬¦
+---- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
___________________________________________________________________----------¬
¦ Контрагент ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦
¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
L-----------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________----------¬
+---¬ ¦
¦ 4.¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер --T-¬¦
+---- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦
¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
L-----------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________----------¬
+---¬ ¦
¦ 5.¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер --T-¬¦
+---- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦
¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------T---------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(в ред. письма Госналогслужбы РФ от 31.12.1997 N ВГ-6-06/928)
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L---------------------------------------------------
Заявителю For the Claimant _______________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for--¬¦
¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ dividends / interest ¦ L--¦
¦ of Russia ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------+---------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬¦
¦ Capital investment Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+--¦
¦ Описание инвестиции ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
¦Description of investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------- L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Число акций --T-T-T-T-T-¬Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата ¦
¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦
¦ L-+-+-+-+-+--value L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of ¦
+-----------------------------------------------------------¬ acquisition ¦
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------T----------------------+----------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+ government bonds ¦
¦Дивиденды от +---------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Others interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦ ¦ ¦¦
¦Amount of Tax L-+-+-+-+-+-+-+-+-- Tax rate under L-+--¦
¦under the Treaty the Treaty ¦
+-----------------------------------------------T-----------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
L------------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
___________________________________________________________________----------¬
¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦ Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦
¦ in the Russian Federation; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦
¦ above income has being the beneficial owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦
¦ ¦
¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦
¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦
¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦
¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦ ________________________________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦
¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦
¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦
¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦
¦¦ ¦ L--- ¦
¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦
¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦L--------------------- L---------------------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L---------------------------------------------------
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for--¬¦
¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ dividends / interest ¦ L--¦
¦ of Russia ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------+---------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬¦
¦ Capital investment Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+--¦
¦ Описание инвестиции ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
¦Description of investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------- L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Число акций --T-T-T-T-T-¬Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата ¦
¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦
¦ L-+-+-+-+-+--value L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of ¦
+-----------------------------------------------------------¬ acquisition ¦
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------T----------------------+----------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+ government bonds ¦
¦Дивиденды от +---------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦ ¦ ¦¦
¦Amount of Tax L-+-+-+-+-+-+-+-+-- Tax rate under L-+--¦
¦under the Treaty the Treaty ¦
+---------------------------------------------T-------------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
L----------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
___________________________________________________________________----------¬
¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦ Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦
¦ in the Russian Federation ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦
¦ above income has being the beneficial owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦
¦ ¦
¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦
¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦
¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦
¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦ ________________________________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦
¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦
¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦
¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦
¦¦ ¦ L--- ¦
¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦
¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦L--------------------- L---------------------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L---------------------------------------------------
В Госналогинспекцию по --T-T-T-¬
To the State Tax Office ________________________________________ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+--
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for--¬¦
¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ dividends / interest ¦ L--¦
¦ of Russia ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------+---------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬¦
¦ Capital investment Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+--¦
¦ Описание инвестиции ------------------------------------------T-T-T-¬¦
¦Description of investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-----------------------------------------+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Число акций --T-T-T-T-T-¬Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата ¦
¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦
¦ L-+-+-+-+-+--value L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of ¦
+-----------------------------------------------------------¬ acquisition ¦
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
|
