|
Стр. 2
Настоящая инструкция вступает в силу с момента утверждения.
Инструкция по заполнению приспособленных для обработки на ЭВМ
"Извещений о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
рака или другого злокачественного новообразования", утвержденная
Минздравом СССР 15 ноября 1983 г.), утратила силу.
"Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования" составляется врачами
лечебно-профилактических учреждений общей и специальной сети, в
которых больному впервые был установлен диагноз злокачественного
новообразования, вне зависимости от ведомственной подчиненности
указанных медицинских учреждений. Извещение заполняется на всех
больных, диагноз данного злокачественного новообразования которым
был установлен впервые, в том числе:
- на больных, самостоятельно обратившихся в
лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью;
- на больных, выявленных при диспансеризации, на
профилактических осмотрах, при реализации скриннинговых программ;
- на больных, выявленных при медицинском освидетельствовании;
- на больных, выявленных при обследовании и лечении в
стационаре медицинского учреждения, в частности, при диагностике
злокачественного новообразования во время оперативного
вмешательства;
- на больных, диагноз злокачественного новообразования которым
был установлен на вскрытии;
- на больных, диагноз злокачественного новообразования которым
был установлен после смерти. Извещение в этом случае должно быть
заполнено в прозектуре, патологоанатомическом отделении
(лаборатории) медицинского учреждения. Информация о случае
установления диагноза злокачественного новообразования после
смерти больного может быть также получена при сверке сведений об
умерших от злокачественных новообразований по данным бюро ЗАГС и
статистических управлений с данными онкологических учреждений;
- на больных с преинвазивным раком (carcinoma in situ).
Извещение не заполняется на больных с заболеваниями,
подозрительными на злокачественое новообразование, больных с
предопухолевыми заболеваниями, больных доброкачественными
опухолями.
При наличии у больного первично-множественных злокачественных
новообразований Извещение заполняется на каждое злокачественное
новообразование с указанием порядкового номера данной опухоли у
данного больного.
"Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования" должно быть заполнено в день
установления указанного диагноза. Извещение должно быть выслано в
онкологическое учреждение территориального уровня (областное,
республиканское, краевое) по месту постоянного жительства больного
в трехдневный срок с момента заполнения.
Руководители городских и сельских лечебно-профилактических
учреждений общей лечебной сети, медицинских учреждений
ведомственного подчинения, медицинских учреждений федерального
подчинения обязаны обеспечить контроль своевременности и качества
заполнения Извещений и высылку Извещений в трехдневный срок после
их составления в соответствующие территориальные онкологические
учреждения. Случаи незаполнения врачами Извещений при установлении
диагноза злокачественного новообразования и недостаточного
контроля руководителей медицинских учреждений за качеством
заполнения Извещений и своевременностью их заполнения и высылки
рассматриваются как серьезные нарушения ими функциональных
обязанностей и врачебного долга.
Руководители территориальных онкологических учреждений,
руководители диспансерных онкологических отделений и
онкологических кабинетов обязаны обеспечить контроль качества,
полноты и своевременности заполнения поступающих в руководимые ими
учреждения Извещений. При нарушении правил заполнения и высылки
Извещений лечебно-профилактическим учреждением руководитель
территориального онкологического учреждения, диспансерного
онкологического отделения или онкологического кабинета должен
поставить об этом в известность главного врача указанного
лечебно-профилактического учреждения.
Онкологические учреждения осуществляют изъятие дубликатов
Извещений, уточнение и верификацию информации, внесенной в
Извещения. Стадия опухолевого процесса у больных со
злокачественными новообразованиями может быть уточнена с учетом
данных, полученных во время хирургического вмешательства, если оно
произведено не позднее, чем через два месяца после установления
диагноза.
Извещение является сигнальным документом, на основании
которого данные о больном вносятся в базу данных территориального
популяционного ракового регистра, в "Контрольную карту
диспансерного наблюдения больного злокачественным
новообразованием" (ф. N 030-6/У), в "Регистрационную карту
больного злокачественным новообразованием" (ф. N 30-6/ГРР), за
больным устанавливается диспансерное наблюдение.
Срок хранения Извещений не менее пяти лет.
Извещение заполняется чернилами на русском или национальном
языке субъекта федерации, где постоянно проживает больной. При
составлении Извещения должны быть заполнены все пункты. Записи не
должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования
сведений. При кодировании сведений в квадрат, соответствующий
---¬
положительному ответу, вносится знак V (L---).
1. Название и адрес медицинского учреждения, в котором
заполнено Извещение, вносится полностью, без сокращений.
2. Название медицинского учреждения, в которое направлено
Извещение, вносится полностью, без сокращений. Если Извещение
составлено в онкологическом диспансере и никуда не направляется, в
этом пункте указывается "Извещение составлено в онкологическом
диспансере".
3. Фамилия, имя, отчество больного вписываются в Извещение
полностью, без сокращений, в транскрипции, соответствующей
внесенной в паспорт.
4. Дата рождения (день, месяц, год рождения). Недопустимо
указание лишь возраста на момент установления диагноза или лишь
года рождения больного.
5. Пол больного кодируется внесением знака "V" в
соответствующий квадрат.
6. Название этнической группы, к которой принадлежит больной,
может совпадать с данными, вносившимися ранее в графу
"национальность" паспорта или определяться иначе в соответствии с
мнением больного.
7. Данные о домашнем адресе больного включают полностью, без
сокращений заполненные пункты: наименование области (республики,
края); района; населенного пункта (города, села, поселка
городского типа); улицы; номер дома; номер квартиры; шестизначный
почтовый индекс; номер домашнего телефона. Вносятся сведения,
касающиеся постоянного места жительства больного, но не места его
временного проживания. При этом названия указываемой области,
республики, края, района, населенного пункта должны
соответствовать установленному перечню
административно-территориального деления (система обозначения
объектов административного деления и населенных пунктов Российской
Федерации - СОАТО).
8. В пункте 8 в соответствующем квадрате отмечается, является
больной жителем городской или сельской местности. Больных,
проживающих в поселках городского типа, следует относить к
городским жителям.
9. В пункте 9 указывается профессия, которая преобладала на
протяжении трудовой деятельности больного. Если больной к моменту
заполнения Извещения находится на пенсии, следует указать его
прежний основной вид занятий. Недопустимы записи типа "пенсионер",
"инвалид" и неуточненные записи, например: "рабочий" (без указания
отрасли промышленности), "служащий" (без указания сферы
профессиональной деятельности и конкретной специальности) и т.п.
10. В пункте 10 указываются число, месяц, год, когда больной
впервые обратился в медицинское учреждение по поводу данного
заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он в
дальнейшем был обследован и получил лечение.
11. В пункте 11 указываются число, месяц, год, когда больному
впервые был установлен диагноз данного злокачественного
новообразования.
12. В пункте 12 указывается порядковый номер данной опухоли у
данного больного. Если злокачественное новообразование
диагностировано у больного впервые в жизни, вносится номер 1. При
выявлении второй (третьей и т.д.) опухоли при
первично-множественных злокачественных новообразованиях вносится
номер 2 (3 и т.д.).
13. В пункте 13 указывается локализация (топография)
злокачественного новообразования. Необходимо точно описать
локализацию опухоли в органе, степень ее распространенности
(прорастание в соседние органы, метастазирование в регионарные
лимфоузлы, формы роста).
14. в пункте 14 указывается морфологический тип опухоли.
Должен быть внесен подробный морфологический диагноз
злокачественного новообразования. Крайне нежелательны неуточненные
записи типа "рак", "лейкоз" и т.д. Морфологические диагнозы должны
соответствовать номенклатуре МКБ-О второго пересмотра.
15. В пункте 15 указывается стадия опухолевого процесса по
системе TNM. Допустимые значения символов, желательно с уточнением
буквенных индексов: Т - 0, 1, 2, 3, 4, X; N - 0, 1, 2, 3, Х; М -
0, 1, Х. Должна быть использована "Классификация злокачественных
опухолей по системе TNM" пятое издание.
16. В пункте 16 знаком "V" в соответствующем квадрате
указывается стадия опухолевого процесса по стандартной
отечественной четырехстадийной классификации.
17. В пункте 17 указывается локализация отдаленных метастазов
знаком "V" в соответствующем квадрате. Пункт заполняется при
диагностировании у больного IV стадии опухолевого процесса. При
наличии у больного отдаленных метастазов в нескольких органах
отметка ставится в соответствующем числе квадратов. Пункт
"множественные" отмечается при генерализации опухолевого процесса
(наличие метастазов более, чем в трех отдаленных органах).
18. В пункте 18 указывается метод подтверждения диагноза. При
заполнении пункта следует отметить каждый из перечисленных в
Извещении методов исследования, нашедший применение при
установлении диагноза злокачественного новообразования.
19. В пункте 19 указываются знаком "V" в соответствующем
квадрате обстоятельства выявления злокачественного
новообразования.
20. В пункте 20 указывается, в какое медицинское учреждение
направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Название
учреждения указывается полностью, без сокращений.
21. В пункте 21 указываются число, месяц, год заполнения
Извещения.
В конце Извещения должны быть разборчиво указаны инициалы,
фамилия, телефон врача, заполнившего Извещение, и поставлена его
подпись.
Начальник Отдела медицинской
статистики и информатики
Е.А.ТИШУК
Приложение N 4
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 19.04.99 г. N 135
Наименование учреждения Ф. N 027-1/У Утв. МЗ
(штамп) Российской Федерации
19 апреля 1999 г. N 135
ВЫПИСКА
ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ
НОВООБРАЗОВАНИЕМ
(заполняется всеми стационарами)
01. Название и адрес учреждения, выдавшего выписку _______________________________________
02. Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______________________________
03. Фамилия __________________ Имя ____________________ Отчество ________________ больного
04. Дата рождения: число ____________ месяц _____________ год __________
---¬ ---¬
05. Пол L--- мужской; L--- женский
06. Этническая группа ____________________________
07. Адрес больного: область, край, республика, ______________________ район ______________
населенный пункт ________________ улица ______________________ дом N ________ кв. N ______
почтовый индекс ____________________ телефон ____________________
---¬ ---¬ ---¬
08. Житель: L--- города; L--- села; L--- неизвестно
09. Социально-профессиональная группа ____________________________________________________
10. Дата поступления в стационар: число _________ месяц ___________ год ______________
11. Дата выписки из стационара или смерти: число ________ месяц __________ год ___________
12. Длительность пребывания в стационаре в днях __________________________________________
13. Диагноз данного злокачественного новообразования установлен впервые в жизни в период
данной
---¬ ---¬
госпитализации L--- да; L--- нет
14. Цель госпитализации:
---¬ ---¬
L--- лечение первичной опухоли L--- реабилитация
---¬ ---¬
L--- продолжение лечения первичной опухоли L--- лечение поздних осложнений
---¬ ---¬
L--- лечение рецидива заболевания L--- симптоматическое лечение
---¬ ---¬
L--- продолжение лечения рецидива заболевания L--- лечение сопутствующих заболеваний
---¬ ---¬
L--- дообследование L--- другая
15. Заключительный диагноз
15.1. Топография опухоли _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
15.2. Морфологический тип опухоли ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
15.3. Стадия по системе TNM: T (0-4х)____; N (0-3,х)____; M (0,1,х)___________________
15.4. Стадия опухолевого процесса:
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
L--- Iа L--- IIа L--- IIIа L--- IVа L--- in situ
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
L--- Iб L--- IIб L--- IIIб L--- IVб L--- неприменимо
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
L--- Iс L--- IIс L--- IIIс L--- IVс L--- неизвестно
---¬ ---¬ ---¬ ---¬
L--- I стадия L--- II стадия L--- III стадия L--- IV стадия
15.5. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):
---¬ ---¬ ---¬
L--- отдаленные лимфатич. узлы L--- кожа L--- другие органы
---¬ ---¬ ---¬
L--- кости L--- почки L--- множественные
---¬ ---¬ ---¬
L--- печень L--- яичники L--- неизвестна
---¬ ---¬
L--- легкие и/или плевра L--- брюшина
---¬ ---¬
L--- головной мозг L--- костный мозг
15.6. Метод подтверждения диагноза:
---¬ ---¬
L--- морфологический L--- лабораторно-инструментальный
---¬ ---¬
L--- цитологический L--- только клинический
---¬ ---¬
L--- эксплоративная операция L--- неизвестен
16. Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
17. Характер проведенного за период данной госпитализации лечения
---¬ ---¬
L--- радикальное, полное L--- соматические противопоказания
---¬ ---¬
L--- радикальное, неполное L--- отказ больного от лечения
---¬
L--- паллиативное
---¬
L--- симптоматическое
18. Причина незавершенности радикального лечения
---¬ ---¬
L--- отказ больного от продолжения лечения L--- запланированный перерыв
---¬ ---¬
L--- осложнения лечения L--- другая
---¬
L--- отриц. динамика заболевания на фоне лечения
19. Хирургическое лечение
19.1. Дата операции: число ________ месяц ________ год
19.2. Название операции ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
19.3. Осложнения хирургического лечения: _____________________________________________
______________________________________________________________________________________
20. Лучевое лечение
20.1. Дата начала курса лучевой терапии: число ___________ месяц ___________ год _____
20.2. Способ облучения ---¬ ---¬
Облучение внешнее: L--- дистанционное; L--- аппликационное;
---¬ ---¬
Облучение внутриполостное: L--- закрытыми источниками; L--- открытыми источниками
---¬
Облучение внутритканевое: L---
---¬
Облучение сочетанное: L--- дистанционное+внутриполостное закрытыми источниками
---¬
L--- дистанционное+внутриполостное открытыми источниками
---¬
L--- дистанционное+внутритканевое
Другое _______________________________________________________________________________
20.3. Вид лучевой терапии
---¬ ---¬
Фотонная: рентгеновская близкофокусная L---; рентгеновская глубокая L---;
---¬
тормозное излучение высоких энергий L---;
---¬ ---¬ ---¬
Корпускулярная: электроны L---; тяжелые заряженные частицы L---; нейроны L---
---¬ ---¬ ---¬
Сочетанная: фотонная+электроны L---; протоны+гамма L---; нейтроны+гамма L---
---¬
Гамматерапия L---;
Другая _______________________________________________________________________________
20.4. Методы лучевой терапии
---¬ ---¬ ---¬ 198---¬
Непрерывная: внутритканевая L---; внутриполостная L---; I 131 L---; Au L---;
---¬
другая L---;
---¬ ---¬
Фракционирование: традиционное L---; со сквозным курсом L---;
---¬
с расщепленным курсом L---;
---¬ ---¬
Фракционирование нетрадиционное: дневное дробление дозы L---; укрупненное L---;
---¬ ---¬
крупное L---; динамическое L---;
---¬ ---¬
Лучевая терапия: тотальная L---; субтотальная L---;
---¬
с неравномерным облучением мишени L---;
20.5. Радиомодификаторы, применявшиеся при проведении лучевой терапии
---¬ ---¬
L--- не применялись L--- лекарственные препараты
---¬ ---¬
L--- гипербарическая оксигенация L--- иммуномодуляторы
---¬ ---¬
L--- электронакцепторные соединения L--- радиофармпрепараты
---¬ ---¬
L--- гипертермия L--- антиоксидантный комплекс
---¬ ---¬
L--- гипергликемия L--- сочетание радиомодификаторов
---¬ ---¬
L--- гипоксия L--- другие
---¬
L--- гипотермия
20.6. Поля облучения _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
20.7. Суммарная доза на опухоль ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________ (Гр);
Суммарная доза на зоны регионарного метастазирования ______________________ (Гр)
20.8. Осложнения лучевоголечения: ____________________________________________________
21. Химиотерапевтическое лечение
21.1. Дата начала курса химиотерапии: число ______ месяц ________ год ________
---¬ ---¬ ---¬
21.2. Вид химиотерапии: L--- самостоятельная; L--- адъювантная; L--- неоадъювантная
21.3. Препараты, суммарные дозы: _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
21.4. Осложнения химиотерапетического лечения: _______________________________________
______________________________________________________________________________________
22. Гормоноиммунотерапевтическое лечение:
22.1. Дата начала курса: число ________ месяц __________ год _________
22.2. Вид гормонотерапии:
---¬ ---¬ ---¬
L--- лекарственная L--- хирургическая L--- лучевая
22.3. Препараты, дозы ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
22.4. Осложнения гормоноиммунотерапевтического лечения: ______________________________
______________________________________________________________________________________
23. Другие виды специального лечения: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
24. Особенности случая: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
25. Лечебные и трудовые рекомендации: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
26. Фамилия и инициалы, телефон врача, заполнившего выписку ______________________________
Дата заполнения выписки "___"________________ 19__ г. Подпись врача ______________________
_________________
Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного.
Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 19.04.99 г. N 135
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "ВЫПИСКИ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО
БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ"
(Министерство здравоохранения Российской Федерации,
ф. N 027-1/У)
Настоящая Инструкция обязательна для стационаров всех ведомств
и учреждений различных форм собственности, осуществляющих лечение
онкологических больных, в том числе для: больниц,
лечебно-диагностических центров, научно-практических центров,
госпиталей, научно-исследовательских учреждений, диспансеров,
клиник, медико-санитарных частей, госпиталей и др.
Инструкция вступает в силу с момента утверждения. Инструкция
по заполнению и ведению приспособленной для обработки на ЭВМ
"Выписки из медицинской карты стационарного больного
злокачественным новообразованием", утвержденная Минздравом СССР 14
июня 1982 г., утратила силу.
"Выписка из медицинской карты стационарного больного
злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У является одной из
основных форм первичной медицинской документации, необходимой для
динамического наблюдения за состоянием больного злокачественным
новообразованием, изучения отдаленных результатов лечения,
осуществления полного учета новых случаев злокачественных
новообразований.
"Выписка из медицинской карты стационарного больного
злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У заполняется лечащим
врачом по окончании периода лечения каждого больного
злокачественным новообразованием в стационаре. Выписка заполняется
как на больных с впервые в жизни в течение данной госпитализации
установленным диагнозом злокачественного новообразования, в том
числе с преинвазивным раком (carcinoma in situ), так и на больных
с диагнозом, установленным ранее. Выписка не заполняется на
больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное
новообразование, больных с предопухолевыми заболеваниями, больных
с доброкачественными опухолями. Заполнение Выписки обязательно по
окончании каждой госпитализации, вне зависимости от
продолжительности, исхода последней и дальнейших планов лечения.
Форма N 027-1/У должна быть заполнена в день выписки больного
из стационара и выслана в онкологическое учреждение по месту
постоянного жительства больного в трехдневный срок с момента
заполнения.
Руководители городских и сельских лечебно-профилактических
учреждений общей лечебной сети, медицинских учреждений
ведомственного подчинения, медицинских учреждений федерального
подчинения обязаны обеспечить контроль своевременности и качества
заполнения Выписок и их высылку в трехдневный срок после
составления в соответствующие территориальные онкологические
учреждения. Случаи незаполнения врачами Выписок и недостаточного
контроля руководителей медицинских учреждений за качеством и
своевременностью их заполнения и высылки рассматриваются как
серьезное нарушение ими функциональных обязанностей и врачебного
долга. "Выписка из медицинской карты стационарного больного
злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У направляется в
онкологический диспансер по месту постоянного жительства больного.
Даннные из "Выписки из медицинской карты стационарного
больного злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У в
территориальных онкологических учреждениях, осуществляющих
диспансерное наблюдение за больными злокачественными
новообразованиями, вносятся в базу данных территориального
популяционного ракового регистра и в Регистрационную карту
больного злокачественным новообразованием (форма N 30-6/У).
Срок хранения Выписки не менее 10 лет.
Руководители территориальных онкологических учреждений,
руководители диспансерных онкологических отделений и
онкологических кабинетов обязаны обеспечить контроль качества,
полноты и своевременности заполнения поступающих в руководимые ими
учреждения Выписок. При нарушении правил заполнения и высылки
Выписок лечебно-профилактическим учреждением руководитель
территориального онкологического учреждения,
диспансерного онкологического отделения или онкологического
кабинета должен поставить об этом в известность главного врача
указанного лечебно-профилактического учреждения.
Онкологические учреждения осуществляют уточнение и верификацию
информации, внесенной в Выписки. Стадия опухолевого процесса у
больных со злокачественными новообразованиями может быть уточнена
с учетом данных, полученных во время хирургического вмешательства,
если оно произведено не позднее, чем через два месяца после
установления диагноза.
Выписка заполняется чернилами на русском или национальном
языке субъекта федерации, где постоянно проживает больной. При
составлении Выписки должны быть заполнены все пункты. Записи не
должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования
сведений. При кодировании сведений в квадрат, соответствующий
---¬
положительному ответу, вносится знак V (L---).
1. Название и адрес медицинского учреждения, в котором
заполнена Выписка, вносится полностью, без сокращений.
2. Название медицинского учреждения, в которое направлена
Выписка, вносится полностью, без сокращений.
3. Фамилия, имя, отчество больного вносятся в Выписку
полностью, без сокращений, в транскрипции, соответствующей
внесенной в паспорт.
4. Дата рождения вносится полностью (день, месяц, год
рождения). Недопустимо указание лишь возраста или года рождения
больного.
5. Пол больного кодируется внесением знака "V" в
соответствующий квадрат.
6. Название этнической группы, к которой принадлежит больной,
может совпадать с данными, вносившимися ранее в графу
"национальность" паспорта или определяться иначе в соответствии с
мнением больного.
7. Данные о домашнем адресе больного включают полностью, без
сокращений заполненные пункты: наименование области (республики,
края), района, населенного пункта (города, села, поселка
городского типа); улицы, номер дома, номер квартиры, шестизначный
почтовый индекс, номер домашнего телефона. Вносятся сведения,
касающиеся постоянного места жительства больного, но не места его
временного проживания. При этом названия указываемой области,
республики, края, района, населенного пункта должны
соответствовать установленному перечню
административно-территориального деления (система обозначения
объектов административного деления и населенных пунктов Российской
Федерации - СОАТО).
8. В соответствующем квадрате отмечается, является больной
жителем городской или сельской местности. Больных, проживающих в
поселках городского типа, следует относить к городским жителям.
9. Указывается профессия, которая преобладала на протяжении
трудовой деятельности больного. Если больной к моменту заполнения
выписки находится на пенсии, следует указать его прежний основной
вид занятий. Недопустимы записи типа "пенсионер", "инвалид" и
неуточненные записи, например: "рабочий" (без указания отрасли
промышленности), "служащий" (без указания сферы профессиональной
деятельности и конкретной специальности) и т.п.
10. В пункте 10 указывается дата поступления в стационар
применительно к данной госпитализации.
11. В пункте 11 указывается дата выписки из стационара или
смерти больного.
12. Пункт 12 содержит данные о длительности пребывания
больного в стационаре в период данной госпитализации в днях.
13. В пункте 13 в соответствующем квадрате указывается,
установлен ли диагноз данного злокачественного новообразования
впервые в жизни в течение данной госпитализации.
14. В пункт 14 вносится маркировка, определяющая цель данной
госпитализации.
15. Пункт 15 содержит информацию о заключительном диагнозе.
15.1. Вписываются подробные данные о локализации (топографии)
злокачественного новообразования. Необходимо точно описать
локализацию опухоли в органе, степень ее распространенности
(прорастание в соседние органы, метастазирование в регионарные
лимфоузлы, форму роста).
15.2. В пункте 15.2. указывается подробный морфологический тип
злокачественного новообразования. Крайне нежелательны неуточненные
записи типа "рак", "лейкоз" и т.д. Морфологические диагнозы должны
соответствовать номенклатуре МКБ-0 второго пересмотра.
15.3. В пункте 15.3. указывается стадия опухолевого процесса
по системе TNM. Допустимые значения символов, желательно с
уточнением буквенных индексов: T - 0, 1, 2, 3, 4Х; N - 0, 1, 2, 3,
Х; М - 0, 1, Х. Должна быть использована "Классификация
злокачественных опухолей по системе TNM" пятое издание.
15.4. В пункте 15.4. знаком "V" в соответствующем квадрате
указывается стадия опухолевого процесса по стандартной
четырехстадийной отечественной классификации.
15.5. В пункте 15.5. указывается локализация отдаленных
метастазов знаком "V" в соответствующем квадрате. Пункт
заполняется при диагностировании у больного IV стадии опухолевого
процесса. При наличии у больного отдаленных метастазов в
нескольких органах отметка ставится в соответствующем числе
квадратов. Пункт "множественные" отмечается при генерализации
опухолевого процесса (наличие метастазов более, чем в трех
отдаленных органах).
15.6. В пункте 15.6. указывается метод подтверждения диагноза
злокачественного новообразования. При заполнении пункта следует
отметить каждый из перечисленных в Выписке методов исследования,
нашедший применение при установлении диагноза.
16. Пункт 16 содержит информацию о сопутствующих заболеваниях
пациента.
17. В пункте 17 отмечается характер лечения первичной опухоли
или причины, в связи с которыми лечение первичной опухоли по
радикальной программе не осуществлялось. К числу отказавшихся от
лечения и имевших противопоказания к проведению лечения могут быть
отнесены только больные, такому лечению подлежавшие (клиническая
группа IIа), независимо от того, проводилось ли после этого
паллиативное или симптоматическое лечение. Если в течение
отчетного года такие больные переводятся в IV клиническую группу
вследствие прогрессирования опухолевого процесса, они продолжают
оставаться до конца этого года в числе отказавшихся от лечения или
имевших противопоказания к нему.
18. В пункте 18 для больных, которым проведено неполное
радикальное лечение, указывается причина, в связи с которой не
проведено специальное лечение по полной радикальной программе.
19. В пункте 19 приводятся данные о хирургическом компоненте
специального лечения
19.1. Вносится дата (число, месяц, год) проведения
оперативного вмешательста.
19.2. В пункт 19.2. вписываются данные о названии оперативного
вмешательства.
19.3. В пункт 19.3. вносят данные об осложнениях
хирургического лечения.
20. Пункт 20 содержит информацию о лучевом лечении
20.1. Вносится дата начала курса лучевой терапии в течение
данной госпитализации.
20.2. Отмечается в соответствующем квадрате способ облучения.
20.3. Пункт 20.3. содержит информацию о виде применявшейся
лучевой терапии.
20.4. Пункт 20.4. содержит данные о методах проведенной
лучевой терапии.
20.5. В пункт 20.5. вносится информация о модификаторах
лучевой терапии.
20.6. В пункт 20.6. вносятся данные о расположении и площади
полей облучения.
20.7. Пункт содержит данные о суммарной дозе облучения на
опухоль и зоны регионарного метастазирования.
20.8. Пункт содержит информацию об осложнениях лучевого
лечения.
21. Пункт 21 содержит данные о химиотерапевтическом лечении.
21.1. Дата начала курса химиотерапии.
21.2. Маркируется вид химиотерапии.
21.3. Вносятся наименования применявшихся химиопрепаратов,
суммарные дозы.
21.4. В пункте фиксируются осложнения химиотерапевтического
лечения.
22. Пункт 22 содержит информацию о гормоноиммунотерапии,
проводившейся в период стационарного лечения.
22.1. Дата начала курса гормоноиммунотерапии.
22.2. Маркируется вид гормонотерапии.
22.3. В пункт вносятся данные о гормональных и
иммунотерапевтических препаратах, их дозах.
22.4. В пункте отмечаются осложнения
гормоноиммунотерапевтического лечения.
23. В пункт 23 вносят информацию о других (кроме
вышеупомянутых) видах специального лечения.
24. В пункт 24 вносится информация об особенностях данного
клинического наблюдения, не нашедших отражения в вышеперечисленных
пунктах, в том числе о динамике развития заболевания (рецидивы,
метастазы с указанием их локализации, генерализация процесса и
т.д.).
25. В пункт 25 вносятся рекомендации по дальнейшему лечению и
касающиеся возможностей трудовой деятельности пациента.
В конце Выписки должны быть разборчиво указаны дата заполнения
Выписки, инициалы, фамилия, телефон врача, заполнившего Выписку, и
поставлена его подпись.
Начальник Отдела медицинской
статистики и информатики
Е.А.ТИШУК
Приложение N 6
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 19.04.99 г. N 135
Наименование учреждения Ф. N 030-6/У Утв. МЗ
(штамп) Российской Федерации
19 апреля 1999 г. N 135
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ N ______
Раздел "Пациент"
01. Номер амбулаторной карты _____________________________________________________________
02. Фамилия ______________________________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________________________________
03. Дата рождения: число ________ месяц ____________ год _________
04. Пол: 1 - мужской; 2 - женский; 0 - неизвестен
05. Этническая группа (кодификатор N 5) __________________________________________________
06. Адрес больного: область, край, республика (кодификатор N 6) __________________________
район ____________________ населенный пункт ______________ улица _________________________
дом N ___________ кв. N ___________ почтовый индекс _____________ N телефон ______________
07. Житель: 1 - города, 2 - села, 0 - неизвестно.
08. Социально-профессиональная группа (кодификатор N 4) __________________________________
09. Число первичных злокачественных новообразований у пациента __________________________
10. Дата взятия на учет в ОД: число _________ месяц ____________ год __________
11. Взят на учет в ОД:
1 - при жизни, впервые 3 - посмертно, ранее нигде не состоял
2 - при жизни, повторно 4 - посмертно, ранее состоял на учете
12. Дата снятия с учета: число ________ месяц ________ год _________
13. Причина снятия с учета
1 - выехал 4 - умер от причин, связанных с 6 - умер от другого заболевания
2 - диагноз не подтвердился основным заболеванием
3 - состоял на базалиоме 5 - умер от осложнений лечения
14. Дата смерти: число ______ месяц _________ год ________
15. Причина смерти (кодификатор N 1) _____________________________________________________
16. Аутопсия:
1 - не проводилась 3 - проводилась, результат неизвестен
2 - проводилась 0 - неизвестно, проводилась ли
Раздел "Диагноз"
17. Дата установления диагноза: число ____________ месяц ___________ год _________________
18. Порядковый номер данной опухоли у данного больного ___________________________________
19. Первично-множественная опухоль:
1 - нет 3 - синхронная 0 - неизвестно
2 - метахронная 4 - синхронно-метахронная
20. Признак основной опухоли: 1 - да; 2 - нет
21. Топография опухоли (кодификатор N 1) _________________________________________________
________________________________________________________________; код ____________________
22. Сторона поражения:
1 - слева 2 - справа 3 - двухсторонняя 4 - неприменимо 0 - неуточненная
23. Морфологический тип опухоли (кодификатор N 2) ________________________________________
_______________________________________________________________ ; код ____________________
24. Стадия опухолевого процесса по системе TNM:
T ____ Х, 0, is, a, 1, 1a, 1а1, 1a2, 1б, 1с. 2, 2а, 2б, 2с. 3, 3а, 3б, 3с. 4, 4а, 4б, 4с,
4д
N ____ Х, 0, 1, 1а, 1б, 1с. 2, 2а, 2б, 2с. 3, 3а, 3б, 3с
M ____ Х, 0, 1, 1а, 1б
25. Стадия опухолевого процесса:
01 - 1а 05 - 2а 09 - 3а 13 - 4а 17 - in situ
02 - 1б 06 - 2б 10 - 3б 14 - 4б 18 - неприменимо
03 - 1с 07 - 2с 11 - 3с 15 - 4с 00 - неизвестна
04 - 1 стадия 08 - 2 стадия 12 - 3 стадия 16 - 4 стадия
26. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):
01 - отдаленные 04 - легкие и/или плевра 08 - яичники 12 - множественные
лимфатич. узлы 05 - головной мозг 09 - брюшина 00 - неизвестна
02 - кости 06 - кожа 10 - костный мозг
03 - печень 07 - почки 11 - другие органы
27. Метод подтверждения диагноза:
1 - морфологический 3 - эксплоративная операция 5 - только клинический
2 - цитологический 4 - лабораторно-инструментальный 0 - неизвестен
28. Обстоятельства выявления опухоли:
1 - обратился сам 4 - при других обстоятельствах 0 - неизвестно
2 - активно, при профосмотре 5 - посмертно при аутопсии
3 - активно в смотровом кабинете 6 - посмертно без аутопсии
29. Результат аутопсии применительно к данной опухоли:
1 - диагноз подтвержден 5 - диагноз подтвержден + другая лока-
2 - признаков опухоли нет лизация первичной опухоли
3 - диагноз изменен, другая локализация первичной 6 - рак обнаружен при аутопсии
опухоли 7 - диагноз не подтвержден
4 - диагноз изменен, другой морфологический тип 0 - неизвестно
Раздел "Лечение" Общая характеристика проведенного специального лечения
30. Даты начала и окончания специального лечения первичной опухоли
начало число __________________ месяц ____________________ год _______________________
окончание число __________________ месяц ____________________ год _______________________
31. Проведенное лечение первичной опухоли
1 - радикальное полное 4 - симптоматическое 0 - неизвестно
2 - радикальное неполное 5 - соматические противопоказания
3 - паллиативное 6 - отказ больного от лечения
32. Причины незавершенности радикального лечения
1 - отказ больного от продолжения 3 - отрицательная динамика 5 - другие причины
лечения заболевания на фоне лечения 0 - неизвестно
2 - осложнения лечения 4 - запланированный перерыв
33. Поздние осложнения лечения (кодификатор N 10)
1 - есть, какие __________________________________________________________________________
2 - нет 0 - неизвестно
Раздел "Лечение"
34. Хирургическое лечение
Дата операции: число _____________ месяц ________ год __________
Название операции: (кодификатор N 7) _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Условия проведения лечения
1 - амбулаторно 2 - стационарно 0 - неизвестно
Место проведения лечения: ________________________________________________________________
Осложнения лечения: (кодификатор N 10) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
35. Лучевое лечение
Дата начала курса: число _________ месяц __________ год _________
Дата окончания курса: число __________ месяц _________ год ________
Способ облучения: (кодификатор N 8.1) ____________________________________________________
Вид лучевой терапии: (кодификатор N 8.2) _________________________________________________
Метод лучевой терапии (кодификатор N 8.3) ________________________________________________
Радиомодификаторы: (кодификатор N 8.4) ___________________________________________________
Суммарная доза на опухоль: ____________________________________________________________ Гр
Суммарная доза на зоны регионарного метастазирования __________________________________ Гр
Условия проведения лечения
1 - амбулаторно 2 - стационарно 0 - неизвестно
Место проведения лечения: ________________________________________________________________
Осложнения лечения: (кодификатор N 10) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
36. Химиотерапевтическое лечение
|
