АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
ПРИКАЗ
от 31 октября 2003 г. N 417-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ЕДИНЫХ ТИПОВЫХ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ДЕЛ
С целью совершенствования организации процесса лицензирования
приказываю:
1. Утвердить прилагаемые единые типовые формы документов,
используемые при лицензировании видов деятельности, отнесенных к
компетенции Лицензионной палаты Санкт-Петербурга, согласно
приложениям 1-11.
Формы документов, используемые при лицензировании конкретных
видов деятельности, утверждаются соответствующими приказами.
2. Информационно-аналитическому управлению, организационно-
правовому отделу, управлению организации лицензирования, отделу
оформления и выдачи документов по принадлежности вопросов
обеспечить использование форм документов в порядке,
предусмотренном Инструкцией по обороту типовых документов,
используемых при оформлении лицензионных дел, утвержденной
приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
17.07.2003 N 277-п.
3. Признать утратившими силу:
3.1. Подпункты 1, 2, 3 пункта 1 приказа председателя
Лицензионной палаты от 16.04.2003 N 154-п "Об организации работы"
в части утверждения форм заявлений: о предоставлении лицензии; о
переоформлении лицензии; о продлении лицензии.
3.2. Пункты 1.2 и 1.3 приказа председателя Лицензионной палаты
от 16.07.2003 N 274-п в части утверждения форм перечня документов,
имеющихся в деле, и направления на экспертизу.
4. Признать утратившими силу в части утверждения форм описи
следующие приказы председателя Лицензионной палаты:
4.1. От 28.06.2002 N 255-п "Об утверждении типовых форм
служебных документов";
4.2. От 18.07.2002 N 290-п "Об утверждении форм документов:
служебных записок, первичного пакета документов и условий
осуществления медицинской деятельности";
4.3. От 18.07.2002 N 291-п "Об утверждении форм документов по
лицензированию ветеринарной деятельности: служебных записок,
первичного пакета документов";
4.4. От 08.08.2002 N 317-п "Об утверждении форм документов:
служебных записок, первичного пакета документов и условий
осуществления деятельности по заготовке, переработке и реализации
лома цветных металлов";
4.5. От 08.08.2002 N 318-п "Об утверждении форм документов:
служебных записок, первичного пакета документов и условий
осуществления деятельности по заготовке, переработке и реализации
лома черных металлов";
4.6. От 25.09.2002 N 380-п "Об утверждении форм документов по
лицензированию производства дезинфекционных, дезинсекционных и
дератизационных средств: служебных записок, первичного пакета
документов";
4.7. От 30.09.2002 N 390-п "Об утверждении форм документов:
служебных записок, первичного пакета документов и условий
осуществления деятельности по розничной продаже алкогольной
продукции".
5. Контроль за выполнением приказа остается за председателем
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга.
Председатель
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
М.В.Климова
заполняется печатными буквами
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________
190068, Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): ____________
серия ________________________________ номер _____________________
Выдан ____________________________________________________________
(когда, кем)
ОГРН ИНН
_______________________________________ ___________________
ОКПО
_______________________________________
Лицензируемый вид деятельности (нужное подчеркнуть):
1. Медицинская деятельность (с перечнем работ и услуг в
соответствии с приложением 1).
2. Производство дезинфекционных, дезинсекционных и
дератизационных средств (с перечнем средств, которые соискатель
лицензии намерен производить, в соответствии с приложением 1).
3. Ветеринарная деятельность (с указанием деятельности в
соответствии с приложением 1).
4. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома:
- цветных металлов,
- черных металлов.
5. Деятельность по публичному показу аудиовизуальных
произведений, если указанная деятельность осуществляется в
кинозале.
6. Розничная продажа алкогольной продукции:
- с содержанием этилового спирта не более 13 процентов объема
готовой продукции;
- всех видов, кроме этилового спирта.
Перечень мест нахождения территориально обособленных
подразделений и объектов, используемых для осуществления
лицензируемой деятельности, или мест осуществления деятельности
(приложение 2 - для видов деятельности, указанных в пунктах 1-4)
Адрес места осуществления деятельности с указанием
административного района (для видов деятельности, указанных в
пунктах 5, 6)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о квалификации работников соискателя лицензии
(приложение 3 - для видов деятельности, указанных в пунктах 1-5)
Телефон: ____________________ Факс: _______________
Местонахождение ___________________________________________
юридического лица ___________________________________________
или место жительства ___________________________________________
индивидуального ___________________________________________
предпринимателя ___________________________________________
(с указанием (местонахождение из Устава;
индекса, района) место жительства по паспорту)
Необходимое количество копий лицензии: ___________________________
Руководитель организации
(с указанием должности
единоличного исполнительного
органа юридического лица в
соответствии с учредительными
документами) _________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
М.П.
Индивидуальный
предприниматель _________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
либо представитель,
ответственный за ведение
дел в Лицензионной палате,
с указанием оснований
представительства
(доверенность, договор
с указанием даты и номера) _________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
заполняется печатными буквами
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________
190068, Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): ____________
серия ________________________________ номер _____________________
Выдан ____________________________________________________________
(когда, кем)
ОГРН ИНН
_______________________________________ ___________________
ОКПО
_______________________________________
Вид деятельности, на осуществление которого выдана лицензия
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Серия _________________ N ___________ регистрационный N ________
От "___" ____________ Срок действия с _____________ до ___________
Наименование органа, выдавшего лицензию: _________________________
__________________________________________________________________
Основание переоформления лицензии: _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон: ____________________ Факс: _______________
Местонахождение ____________________________________________
юридического лица ____________________________________________
или место жительства ____________________________________________
индивидуального ____________________________________________
предпринимателя ____________________________________________
(с указанием (местонахождение из Устава;
индекса, района) место жительства по паспорту)
Необходимое количество копий лицензии: ___________________________
Руководитель организации
(с указанием должности
единоличного исполнительного
органа юридического лица в
соответствии с учредительными
документами) _________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
М.П.
Индивидуальный
предприниматель _________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
либо представитель,
ответственный за ведение
дел в Лицензионной палате,
с указанием оснований
представительства
(доверенность, договор
с указанием даты и номера) _________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
|