МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИРЕКЦИЯ
ПИСЬМО
от 17 мая 2005 г. N 04-03-11/2131
О ПРИМЕНЕНИИ ПИСЬМА МОФОМС ОТ 17.03.2005 N 04-03-11/1131
"О СТРАХОВОМ МЕДИЦИНСКОМ ПОЛИСЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА"
В связи с поступлением обращений по вопросу применения письма
МОФОМС от 17.03.2005 N 04-03-11/1131 "О страховом медицинском
полисе неработающего гражданина" Исполнительная дирекция
разъясняет.
Указанное письмо применяется прежде всего в случаях обращения
за медицинской помощью работающих граждан трудоспособного
возраста, предъявляющих при этом страховые медицинские полисы ОМС
неработающих граждан.
В случаях выявления в медицинском учреждении факта
несоответствия сведений о месте работы, содержащихся в полисе ОМС
и в листке нетрудоспособности (в книге регистрации листков
нетрудоспособности - форма 036/У), ЛПУ должно в обязательном
порядке провести идентификацию страхового полиса ОМС в
соответствии с Методикой идентификации полисов застрахованных
граждан в системе ОМС Московской области, утвержденной приказом
МОФОМС от 09.11.2004 N 85.
При выявлении недействительного полиса или существенных
расхождений данных, содержащихся в предъявленном полисе и
найденной в Регистре застрахованных граждан записи, медицинский
работник должен проинформировать об этом владельца полиса и
направить его в СМО, выдавшую полис. При этом медицинская помощь,
оказанная владельцу недействительного полиса, оплачивается в
соответствии с п. 8.8 Правил обязательного медицинского
страхования граждан в Московской области, утвержденных
постановлением Правительства Московской области от 20.12.2002 N
608/49 (в редакции постановлений Правительства Московской области
от 05.06.2003 N 335/19 и от 12.04.2004 N 207/14), за счет средств
ОМС только при экстренных и неотложных состояниях. В реестр
оказанной медицинской помощи в этом случае заносятся данные
паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина.
Внесение в реестр оказанной медицинской помощи данных
недействительного полиса расценивается как нарушение медицинским
учреждением договорных обязательств с применением финансовых
санкций за неполное или неверное заполнение полей идентификации
пациента.
В случаях когда при идентификации полиса выявляется, что
гражданин, обратившийся за медицинской помощью и оформлением
листка нетрудоспособности, имеет действительный медицинский полис,
выданный страховой медицинской организацией в соответствии с
действующей Инструкцией по обеспечению застрахованных граждан в
системе ОМС Московской области страховыми медицинскими полисами,
оказанная ему медицинская помощь заносится в реестр с указанием
данных предъявленного действительного полиса и оплачивается за
счет средств ОМС. Финансовые санкции к ЛПУ в этом случае за
неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента не
применяются. Сведения о фактах расхождения данных о месте работы в
книге регистрации листков нетрудоспособности (ф. 036/У) и в
предъявленном застрахованным гражданином действительном полисе
ОМС, выявленных медицинским учреждением, филиалами МОФОМС или
страховыми медицинскими организациями при проводимых проверках,
должны представляться в Исполнительную дирекцию МОФОМС.
Листок нетрудоспособности оформляется ЛПУ во всех случаях в
соответствии с действующей Инструкцией о порядке выдачи
документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан,
при установлении лечащим врачом факта нетрудоспособности.
Заместитель исполнительного директора
Ю.В. Слиденко
|
