ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ПРИКАЗ
от 3 июня 2004 г. N 165-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ЕДИНЫХ ТИПОВЫХ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ДЕЛ
С целью совершенствования организации процесса лицензирования и
его согласования с введенным 01.06.2004 новым штатным расписанием
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга приказываю:
1. Утвердить прилагаемые единые типовые формы документов,
используемые при лицензировании видов деятельности, отнесенных к
компетенции Лицензионной палаты Санкт-Петербурга, согласно
приложениям 1-10.
Формы документов, используемые при лицензировании конкретных
видов деятельности, утверждаются соответствующими приказами.
2. Информационно-аналитическому отделу, отделу правовой
экспертизы, отделу организации лицензирования в сфере услуг,
отделу организации лицензирования медицинской и ветеринарной
деятельности, отделу оформления и выдачи документов и отделу
контроля за соблюдением лицензионных требований и условий по
принадлежности вопросов обеспечить использование форм документов в
порядке, предусмотренном Инструкцией по обороту типовых
документов, используемых при оформлении лицензионных дел,
утвержденной приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-
Петербурга от 17.07.2003 N 277-п.
3. Признать утратившим силу приказ председателя Лицензионной
палаты от 27.04.2004 N 125-п "Об утверждении единых типовых форм
документов, используемых при формировании лицензионных дел".
4. Контроль за выполнением приказа остается за председателем
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга.
Председатель
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
М.В.Климова
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 165-п
Заполняется печатными буквами
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование организации
с указанием организационно-правовой формы: __________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия _____________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _______________
серия ___________________________ номер _____________________________
Выдан _______________________________________________________________
(когда, кем)
ОГРН ИНН
________________________________ _________________________________
ОКПО
________________________________
Вид деятельности, на осуществление которого предоставлена лицензия
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Лицензия
Серия ____________ N ___________ регистрационный N __________________
от "___" _________ Срок действия с ____________ до __________________
Данные о переоформляемом(ых) приложении(ях) к настоящей лицензии
представлены в приложении(ях) к заявлению о переоформлении лицензии.
Наименование органа, предоставившего лицензию:
_____________________________________________________________________
Основание переоформления лицензии:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Телефон: ______________________ Факс: ___________________________
Местонахождение
юридического лица ___________________________________________
или место жительства ___________________________________________
индивидуального ___________________________________________
предпринимателя ___________________________________________
(с указанием индекса, (местонахождение из устава;
района) место жительства по паспорту)
Необходимое количество копий лицензии: ______________________________
Руководитель организации
(с указанием должности единоличного
исполнительного органа юридического
лица в соответствии с учредительными
документами) _________ ______________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
М.П.
Индивидуальный
предприниматель _________ ______________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
либо представитель,
ответственный за ведение дел
в Лицензионной палате, с указанием
оснований представительства
(доверенность, договор
с указанием даты и номера) _________ ______________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
___________________________________________________________________-¬
¦Приложение ¦
¦ ¦
¦Серия ___________ N ___________ регистрационный N _________________¦
¦________________ ¦
¦ ¦
¦От " ___" ___________ Срок действия с _____________ до ____________¦
¦_____________________ ¦
L--------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________-¬
¦Приложение ¦
¦ ¦
¦Серия ___________ N ___________ регистрационный N _________________¦
¦________________ ¦
¦ ¦
¦От " ___" ___________ Срок действия с _____________ до ____________¦
¦_____________________ ¦
L--------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________-¬
¦Приложение ¦
¦ ¦
¦Серия ___________ N ___________ регистрационный N _________________¦
¦________________ ¦
¦ ¦
¦От " ___" ___________ Срок действия с _____________ до ____________¦
¦_____________________ ¦
L--------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________-¬
¦Приложение ¦
¦ ¦
¦Серия ___________ N ___________ регистрационный N _________________¦
¦________________ ¦
¦ ¦
¦От " ___" ___________ Срок действия с _____________ до ____________¦
¦_____________________ ¦
L--------------------------------------------------------------------
Необходимое количество копий
приложений: _________________________________
Руководитель организации
(с указанием должности единоличного
исполнительного органа юридического
лица в соответствии с учредительными
документами) _________ ______________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
М.П.
Индивидуальный
предприниматель _________ ______________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
либо представитель,
ответственный за ведение дел
в Лицензионной палате, с указанием
оснований представительства
(доверенность, договор
с указанием даты и номера) _________ ______________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 165-п
(форма А)
ОПИСЬ
документов, представленных в Лицензионную палату Санкт-Петербурга
соискателем лицензии
____________________________________________________________________,
(наименование юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
для получения лицензии на право осуществления
_____________________________________________________________________
(наименование вида деятельности)
----T------------------------------T----------T--------T-----¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Количество¦Оригинал¦Копия¦
¦п/п¦ ¦ листов ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+----------+--------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+------------------------------+----------+--------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+----------+--------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+----------+--------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+----------+--------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------------------+----------+--------+------
Документы по описи сдал,
копию описи получил _____________________________________ ___________
(должность, Ф.И.О. представителя (подпись)
соискателя лицензии)
Документы по описи принял,
копию описи вручил ______________________________________ ____________
(должность, Ф.И.О. представителя (подпись)
Лицензионной палаты)
Дата представления документов "__"_____________ ________
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 165-п
(форма Б)
ОПИСЬ
документов, представленных в Лицензионную палату Санкт-Петербурга
соискателем лицензии
____________________________________________________________________,
(наименование юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
подтверждающих возможность осуществления
____________________________________________________________________,
(наименование вида деятельности)
в соответствии с лицензионными требованиями и условиями:
----T------------------------------T----------T--------T-----¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Количество¦Оригинал¦Копия¦
¦п/п¦ ¦ листов ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+----------+--------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+------------------------------+----------+--------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+----------+--------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+----------+--------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+----------+--------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------------------+----------+--------+------
Документы по описи сдал,
копию описи получил _____________________________________ ___________
(должность, Ф.И.О. представителя (подпись)
соискателя лицензии)
Документы по описи принял,
копию описи вручил ______________________________________ ___________
(должность, Ф.И.О. представителя (подпись)
Лицензионной палаты)
Дата представления документов "__"_____________ ________
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 165-п
ПАМЯТКА
ДЛЯ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ
_____________________________________________________________________
(наименование юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Для подтверждения возможности осуществлять: _________________________
(наименование вида деятельности)
в соответствии с лицензионными требованиями и условиями предлагаем
Вам представить в Лицензионную палату Санкт-Петербурга в срок до ___:
----T-------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦
¦п/п¦ ¦
+---+-------------------------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦
+---+-------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L---+--------------------------------------------------------
Главный (ведущий)
специалист ____________________________________________ _____________
(Ф.И.О. представителя Лицензионной палаты) (подпись)
"____"__________________ ______
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 165-п
ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
наб. кан. Грибоедова 88-90, Кому: __________________
Санкт-Петербург, 190068 Адрес (факс): __________
Тел. (812)113-49-03 Факс (812)312-5388 ОГРН: __________________
E-mail: lpspb@gov.spb.ru ИНН: ___________________
http://www.lpspb.ru
ОКПО 00092539 ОКОГУ 23153 ОГРН 1027810352470
ИНН/КПП 7825413890/782601001
____________ N ________________
На N _______ от _______________
УВЕДОМЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Уведомляю Вас о том, что в соответствии с приказом председателя
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от _______________N ___________,
на основании пункта 3 статьи 9 Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности" от 08.08.2001 N 128-ФЗ (пункта 7
статьи 19 Федерального закона "О государственном регулировании
производства и оборота этилового спирта, алкогольной и
спиртосодержащей продукции" от 22.11.1995 N 171-ФЗ) принято решение
отказать Вам в предоставлении лицензии на осуществление вида
деятельности:
_____________________________________________________________________
(наименование вида деятельности)
по адресу(ам): ______________________________________________________
Основание отказа:
В результате проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям и условиям выявлены следующие нарушения:
_____________________________________________________________________
(краткое содержание нарушения)
_____________________________________________________________________
(ссылка на нормативный документ, с указанием пунктов и т.п.)
_____________________________________________________________________
(краткое содержание нарушения)
_____________________________________________________________________
(ссылка на нормативный документ, с указанием пунктов и т.п.)
Председатель Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга ________________________________ /__________________/
(подпись)
Исполнитель
тел. ________________________
___________________________________________________________________--
Уведомление получил ____________________________ /______________/
(подпись) (Ф.И.О.)
ПРИЛОЖЕНИЕ 8
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 165-п
ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
наб. кан. Грибоедова 88-90, Кому: __________________
Санкт-Петербург, 190068 Адрес (факс): __________
Тел. (812)113-49-03 Факс (812)312-5388 ОГРН: __________________
E-mail: lpspb@gov.spb.ru ИНН: ___________________
http://www.lpspb.ru
ОКПО 00092539 ОКОГУ 23153 ОГРН 1027810352470
ИНН/КПП 7825413890/782601001
____________ N ________________
На N _______ от _______________
УВЕДОМЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ВО ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ
Уведомляю Вас о том, что в соответствии с приказом председателя
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от _____________ N _____________
принято решение отказать Вам в связи с выявлением нарушений
лицензионных требований и условий во внесении изменений в реестр
лицензий в подтверждение права осуществлять вид деятельности:
_____________________________________________________________________
(наименование вида деятельности)
по адресу(ам): ______________________________________________________
Основание отказа:
В результате проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям и условиям выявлены следующие нарушения:
_____________________________________________________________________
(краткое содержание нарушения)
_____________________________________________________________________
(ссылка на нормативный документ, с указанием пунктов и т.п.)
_____________________________________________________________________
(краткое содержание нарушения)
_____________________________________________________________________
(ссылка на нормативный документ, с указанием пунктов и т.п.)
В случае осуществления Вами указанной деятельности по данному(ым)
адресу(ам) действие лицензии:
серия ___________ N _____________ рег. N _____________ от ___________
будет приостановлено.
Председатель Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга ___________________________/_____________/
(подпись)
Исполнитель
тел. ______________________
___________________________________________________________________--
Уведомление получил ________________________________/______________/
(подпись) (Ф.И.О.)
ПРИЛОЖЕНИЕ 9
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 165-п
ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
наб. кан. Грибоедова 88-90, Кому: __________________
Санкт-Петербург, 190068 Адрес (факс): __________
Тел. (812)113-49-03 Факс (812)312-5388 ОГРН: __________________
E-mail: lpspb@gov.spb.ru ИНН: ___________________
http://www.lpspb.ru
ОКПО 00092539 ОКОГУ 23153 ОГРН 1027810352470
ИНН/КПП 7825413890/782601001
____________ N ________________
На N _______ от _______________
УВЕДОМЛЕНИЕ
ОБ АННУЛИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Уведомляю Вас о том, что в соответствии с приказом председателя
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от ________ N ________ лицензия:
серия ___________ N ___________ рег. N ____________ от _____________,
выданная Вам на осуществление вида деятельности:
_____________________________________________________________________
(наименование вида деятельности)
аннулирована в связи с неуплатой Вами в течение трех месяцев
лицензионного сбора за предоставление лицензии на основании пункта 3
статьи 13 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов
деятельности" от 08.08.2001 N 128-ФЗ.
Председатель Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга ___________________________/_____________/
(подпись)
Исполнитель
тел. ____________
|
