АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
от 21.01.98 N 22
О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИХ
ВСКРЫТИЙ ВЗРОСЛЫХ, УМЕРШИХ ВНЕ СТАЦИОНАРОВ
В целях упорядочения проведения патолого-анатомических
исследований больных, умерших вне стационаров, и дальнейшего
совершенствования взаимодействия патолого-анатомической службы с
амбулаторно-поликлиническими учреждениями
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Инструктивное письмо "О совершенствовании взаимодействия
патолого-анатомической службы с амбулаторно-поликлиническими
учреждениями" (приложение N 1).
1.2. Методические рекомендации по сличению прижизненного и
патолого-анатомического диагнозов (для
амбулаторно-поликлинических учреждений) (приложение N 2).
1.3. Форму направления на патолого-анатомическое исследование
умершего вне стационара больного (приложение N 3).
1.4. Перечень случаев смерти вне стационара, при которых
отмена вскрытия не допускается (приложение N 4).
2. Руководителям районных органов здравоохранения, главным
врачам амбулаторно-поликлинических учреждений, руководителям
отделений и станций неотложной помощи:
2.1. Обеспечить неукоснительное исполнение приказа МЗ и МП РФ
N 82 от 29.04.94 "О порядке проведения патолого-анатомических
вскрытий" (раздел III - порядок направления и проведения
патолого-анатомического вскрытия трупа взрослого человека,
умершего вне стационара).
2.2. Обеспечить направление на патолого-анатомические
вскрытия умерших вне стационаров в соответствии с утвержденными
инструктивными письмом и перечнем случаев смерти, при которых
отмена вскрытия не допускается (приложение N 1, 4).
2.3. При оценке качества лечебно-диагностической работы
амбулаторно-поликлинических учреждений опираться на результаты
патолого-анатомических исследований согласно утвержденным
методическим рекомендациям (приложение N 2).
2.4. Усилить контроль за выдачей врачебных свидетельств о
смерти и записей в них клинических диагнозов согласно требованиям
и рубрификации МКБХ пересмотра.
3. Главному патолого-анатому Санкт-Петербурга Рыбаковой М.Г.
и начальнику Городского патолого-анатомического бюро Ковальскому
Г.Б., руководителям медицинских учреждений, имеющих в своей
структуре патолого-анатомические отделения:
3.1. Усилить контроль за качеством проведения аутопсий и
оформления медицинской документации.
3.2. Обеспечить своевременную и полноценную информацию
амбулаторно-поликлинических учреждений о результатах
патолого-анатомических исследований.
4. Руководителям районных органов управления здравоохранением
при утверждении списка старших внештатных районных специалистов
предусмотреть введение старшего патологоанатома района.
5. Приказ Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга
N 580 от 28.12.93 "Об организации патолого-анатомических
исследований лиц, умерших на дому" считать утратившим силу.
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
первого заместителя председателя Комитета по здравоохранению Тайца
Б.М.
Председатель Комитета
Ю.В.Павлов
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу Комитета
по здравоохранению
от 21.01.98 N 22
ИНСТРУКТИВНОЕ ПИСЬМО
о совершенствовании принципов взаимодействия
патолого-анатомической службы
с амбулаторно-поликлиническими учреждениями
Патолого-анатомические вскрытия производятся с целью
уточнения и контроля достоверности и полноты прижизненной
диагностики, адекватности проведенных профилактических,
диагностических и лечебных мероприятий, для получения материалов о
патоморфозе болезней и патологических процессов под воздействием
лечебных, социальных и экологических факторов. Материалы
патолого-анатомических вскрытий, отраженные во врачебных
свидетельствах о смерти, являются наиболее достоверной информацией
о структуре заболеваемости и причин смерти населения, необходимых
для медицинской и государственной статистики.
Анализ структуры смертности и качества прижизненной
диагностики показывает, что в половине наблюдений поликлинической
летальности прижизненный диагноз отсутствует или не совпадает с
патолого-анатомическим заключением. При аутопсиях умерших вне
стационара часто выявляются недиагностированные при жизни случаи
ургентной хирургической, терапевтической и инфекционной патологии,
требовавшей неотложной госпитализации.
Информация, получаемая в результате анализа летальных
исходов, служит основанием для своевременного выявления и
устранения дефектов в проведении профилактических мероприятий и в
лечебно-диагностическом процессе на всех его этапах и может
использоваться как наиболее объективный критерий при аккредитации
и лицензировании лечебных учреждений, а также при выработке
наиболее рациональной системы оплаты труда работников системы
здравоохранения.
Систематическое участие участковых врачей и сотрудников
параклинических служб в анализе летальных исходов необходимо для
успешного формирования и совершенствования уровня их клинического
мышления.
Кроме того, в связи с наметившимся ухудшением
санитарно-эпидемиологической обстановки в городе, изменением
динамики структуры амбулаторной летальности в сторону инфекционной
патологии, а также сложностями, возникающими перед амбулаторной
службой в плане оказания достаточной и своевременной медицинской
помощи населению, возрастает необходимость получения достоверной и
оперативной информации о причинах смерти больных на дому и
качестве лечебно-диагностической работы
амбулаторно-поликлинических учреждений. Это возможно лишь при
тесном взаимодействии между территориальными органами управления
здравоохранением, поликлиниками, службами скорой и неотложной
медицинской помощи и патолого-анатомической службой. Однако, как
показывает практика, это взаимодействие не всегда находится на
достаточно высоком уровне. За период 1994-96 гг. относительный
показатель вскрытий умерших вне стационаров в целом по городу
уменьшился на 11,2%, в первую очередь это относится к Московскому
и пригородным районам Санкт-Петербурга. Встречаются случаи
необоснованной выдачи врачебных свидетельств о смерти
поликлиническими учреждениями, что значительно снижает ценность и
достоверность сведений, поступающих в органы управления
здравоохранением и в органы государственной статистики. Кроме
того, имеются случаи регистрации смерти средним медперсоналом
поликлиник или вообще заочно без осмотра трупа на наличие
признаков насильственной смерти, что категорически запрещено.
В целях совершенствования связей между
амбулаторно-поликлиническими учреждениями и патолого-анатомической
службой, упорядочения требований по современному
научно-методическому уровню анализа структуры амбулаторной
летальности и качества медицинского обслуживания поликлинических
больных, в соответствии с приказом МЗ и МП РФ N 82 "О порядке
проведения патолого-анатомических вскрытий" от 29.04.94 Комитет
по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга считает
необходимым следующее:
1. Врачам амбулаторно-поликлинических учреждений
в случаях констатации смерти больных вне стационара
1.1. Во всех случаях оформлять стандартный бланк направления
умершего (приложение N 3) только в прикрепленное
патолого-анатомическое отделение с обязательным указанием даты
последнего наблюдения, клинического диагноза и краткого
посмертного эпикриза (клинических данных), необходимости
проведения патолого-анатомического вскрытия или возможности его
отмены (руководствуясь перечнем категорий умерших, подлежащих
обязательному вскрытию, - приложение N 4).
1.2. По предложению заведующего прикрепленного
патолого-анатомического отделения (ПАО) передавать в ПАО
амбулаторную карту умершего для ее изучения (в большинстве случаев
тщательное заполнение бланка направления снимает
необходимость приложения амбулаторной карты).
1.3. При констатации насильственной смерти, подозрении на нее
либо в случаях смерти при невыясненных обстоятельствах немедленно
информировать сотрудников правоохранительных органов.
2. Главным врачам амбулаторно-поликлинических учреждений
2.1. Ознакомить участковых врачей с перечнем категорий
умерших, в обязательном порядке подлежащих патолого-анатомическому
вскрытию (приложение N 4).
2.2. В целях усиления контроля за выдачей свидетельств о
смерти оформлять последние лишь за подписью главного врача или его
заместителя по лечебной части с обязательным указанием даты выдачи
и номера свидетельства в бланке направления в морг.
При отмене вскрытия в направлении поликлиники должна быть
подчеркнута графа "Диагноз ясен" с указанием фамилии и должности
лица, ответственного за отмену вскрытия.
2.3. Строго контролировать своевременность и правильность
заполнения врачами бланков направлений умерших в
патолого-анатомическое отделение.
2.4. Обеспечить тесное взаимодействие между врачами
неотложной помощи, констатировавшими смерть больного, и участковым
врачом в целях своевременного и правильного оформления бланка
направления в патолого-анатомическое отделение.
2.5. По истечении месяца после аутопсии возвратить в
амбулаторно-поликлиническое учреждение медицинскую карту (с
вклеенной картой вскрытия) и проанализировать результаты
исследования.
2.6. Организовать совместно с районными патологоанатомами
систематический (не реже 2 раз в год) разбор амбулаторной
летальности на территории, обслуживаемой данным
амбулаторно-поликлиническим учреждением.
2.7. При расхождениях диагнозов, нераспознанных смертельных
осложнениях, серьезных дефектах медицинской помощи проводить
разбор случаев на лечебно-контрольных комиссиях не позднее двух
месяцев с момента смерти больного.
3. Главным врачам подстанций скорой помощи
3.1. Проинформировать врачей скорой медицинской помощи о
необходимости указания в форме 114/у номера территориальной
поликлиники, адреса прописки умершего и места наступления смерти.
3.2. Контролировать немедленное извещение телефонограммой
территориальной поликлиники о констатации смерти больного вне
лечебного учреждения в целях своевременного оформления участковым
врачом направления в патолого-анатомическое отделение.
4. Главным патологоанатомам районов, заведующим ПАО
4.1. Проинформировать врачей-патологоанатомов о правилах
выдачи врачебных свидетельств о смерти на основании вскрытия либо
записей в медицинской документации и контролировать обоснованность
и правильность выдачи свидетельств о смерти поликлиниками.
4.2. Обязать врачей-патологоанатомов немедленно сообщать в
органы Госсанэпиднадзора обо всех случаях выявленных инфекционных
заболеваний (в том числе туберкулеза).
4.3. Не реже 1-го раза в квартал представлять в районные
органы здравоохранения письменный анализ амбулаторной летальности
и качества лечебно-диагностической работы поликлиник.
4.4. Не реже 2 раз в год отчитываться о проделанной работе на
совещаниях главных врачей поликлиник района.
4.5. Не допускать проведение вскрытия или выдачи
свидетельства о смерти на основании сигнального талона скорой или
неотложной помощи.
При поступлении трупа с сигнальным талоном заведующий ПАО
должен связаться с руководством поликлиники для получения
информации, позволяющей решить вопрос о проведении или отмене
вскрытия.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к приказу Комитета
по здравоохранению
от 21.01.98 N 22
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
по сличению прижизненного и патолого-анатомического
диагнозов (для амбулаторно-поликлинических учреждений)
Ныне действующий Приказ МЗ СССР "О дальнейшем
совершенствовании патолого-анатомической службы" от 04.04.83 г.
N 375, устанавливающий правила сличения клинического и
патолого-анатомического диагнозов, ориентирован исключительно на
работу в условиях стационара и не учитывает специфику амбулаторной
помощи. С начала проведения патолого-анатомических вскрытий
умерших вне стационара возникла необходимость в серьезной
корректировке правил сличения прижизненного и
патолого-анатомического диагнозов применительно к требованиям
изучения амбулаторной летальности и оценки качества
лечебно-диагностической работы амбулаторно-поликлинических
учреждений. Настоящие "Рекомендации" разработаны на основе опыта
работы Городского патолого-анатомического бюро, директивных
документов патолого-анатомической службы, задач
амбулаторно-поликлинических учреждений и предложений районных
органов здравоохранения.
При проведении патолого-анатомических вскрытий умерших вне
стационара необходимо:
1. Проводить сопоставление диагнозов во всех без исключения
случаях. В тех случаях, где прижизненный диагноз отсутствует,
необходимо выяснить причины его отсутствия на основе настоящих
"Рекомендаций" и вынести соответствующее заключение.
2. В случаях несовпадения диагноза поликлиники и
патолого-анатомического диагноза либо при отсутствии прижизненного
диагноза необходимо для выработки заключения основываться на двух
ключевых моментах:
а) наличие или отсутствие наблюдения в период, необходимый
для установления диагноза;
б) наличие или отсутствие показаний (исходя из истинного
заболевания) для оказания интенсивной специализированной
медицинской помощи, в т.ч. в условиях стационара.
На этом основании могут быть выделены следующие варианты
заключений:
- совпадение диагнозов основного заболевания;
- группа не наблюдавшихся (группа "НН") - больной не
наблюдался более 6 месяцев;
- дефект предыдущего этапа наблюдения (группа "ДПЭ") -
неверный диагноз установлен на предыдущем этапе наблюдения (в
стационаре, диспансере, ином специализированном лечебном
учреждении), а поликлиника, выдавшая направление на вскрытие, лишь
повторила ранее установленный диагноз. В этих случаях необходимо
указывать наименование учреждения, установившего неправильный
диагноз;
- расхождение диагнозов по основному (конкурирующему,
сочетанному) заболеванию:
а) 1 категории - прижизненный диагноз неверен либо
отсутствует в силу объективных причин (больной периодически
наблюдался данной поликлиникой, но в период, необходимый для
установления диагноза заболевания, приведшего к летальному исходу,
наблюдение отсутствовало либо больной наблюдался лишь в
терминальном периоде, когда тяжесть его состояния препятствовала
проведению диагностических мероприятий, и т.п.);
б) 2 категории - прижизненный диагноз неверен или
отсутствует, хотя больной в период, необходимый для установления
диагноза, находился под наблюдением данной поликлиники, но
допущенная ошибка не сыграла существенной роли в смертельном
исходе;
в) 3 категории - поликлинический диагноз неверен либо
отсутствует, хотя больной в период, необходимый для установления
диагноза, находился под наблюдением данной поликлиники, а его
истинное заболевание требовало оказания интенсивной
специализированной медицинской помощи и, таким образом, дефект
диагностики мог отразиться на исходе заболевания; в эту группу
следует относить случаи нераспознанной инфекционной, острой
хирургической, терапевтической, неврологической патологии и т.п.
3. Кроме установления факта совпадения или расхождения
диагнозов по основному (конкурирующему, сочетанному) заболеванию
должны в обязательном порядке отмечаться случаи, где не были
распознаны осложнения, имеющие существенное значение в
танатогенезе, важнейшие сопутствующие (фоновые) заболевания,
ятрогении, а также случаи гипердиагностики, под которой следует
понимать установление в прижизненном диагнозе двух или более
основных заболеваний, не все из которых были подтверждены на
вскрытии.
4. Заключение о совпадении диагнозов, а также случаи,
перечисленные в п.п.2 и 3 настоящих "Рекомендаций", должны быть
отмечены в соответствующем разделе протокола вскрытия (после
клинико-анатомического эпикриза).
5. При оценке качества диагностической работы
амбулаторно-поликлинических учреждений должны учитываться лишь
расхождения диагнозов 2 и 3 категории после обсуждения случаев и
определения категории ошибочной клинической диагностики на
лечебно-контрольных комиссиях. Остальные диагностические дефекты,
возникшие в силу объективных причин (группы "НН" и "ДПЭ",
расхождения диагнозов 1-й категории) должны отмечаться для
сведения руководства органов здравоохранения.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к приказу Комитета
по здравоохранению
от 21.01.98 N 22
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В МОРГ
______________________ РАЙОНА
Санкт-Петербурга на базе больницы N _______ адрес ________________
Направление N ___ дата _______ и час ____ выдачи, поликлиника N __
подст. СП N _____ подст. НП N _____
Ф.И.О. умершего(ей) _____________________ год рождения _______ М/Ж
проживал(а) __________________ дата и час наступления смерти _____
Констатирована смерть: кем __________ и когда: час ___ дата ______
где наступила смерть ___________ кем и где ранее наблюдался ______
_____________________________ дата последнего наблюдения _________
имеется ли мед.документация и какая ______________________________
КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз ЯСЕН ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ НЕЯСЕН (подчеркнуть)
В случае ясности диагноза считает ли администрация поликлиники
возможным выдать труп и врачебное свидетельство о смерти без
вскрытия ДА НЕТ. Если ДА, указать фамилию должностного лица
(врача), ответственного за выдачу без вскрытия ___________________
Имеются ли на трупе повреждения НЕТ ДА (подчеркнуть), какие ______
__________________________________________________________________
Имеются ли на трупе ценности ДА НЕТ (подчеркнуть), если ДА, то
какие ____________________________________________________________
Печать Подпись родственников _____________ тел.__________
учреждения Подпись и личная печать врача ________ тел. ______
линия отрыва
---------------------------------------------------------------
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН (остается в поликлинике)
Умерший(ая) _________________________ направлен(а) на
патолого-анатомическое исследование в морг __________________
района, на базе больницы N _________ дата __________ и час _______
выдачи направления
Печать Подпись родственников _____________ тел.__________
учреждения Подпись и личная печать врача ________ тел. ______
линия отрыва
---------------------------------------------------------------
ИНФОРМАЦИОННАЯ ПАМЯТКА (оставляется родственникам)
1. Вызов транспорта для вывоза умершего из дома по тел.277-45-19,
279-40-14. Вывоз производится в течение 2 часов после поступления
заявки.
2. При вывозе к направлению приложить паспорт умершего, а при его
отсутствии или утрате - выписку из жилконторы по форме "А".
3. Для получения свидетельства о смерти следует явиться в морг по
адресу: __________________________________________________________
________________________________ тел. канцелярии _________________
При себе желательно иметь амбулаторную карту умершего. Выдача
свидетельства о смерти ежедневно, кроме воскресенья, с 12 до 15
час.
4. Дальнейшая информация по оформлению похорон по тел. ___________
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к приказу Комитета
по здравоохранению
от 21.01.98 N 22
ПЕРЕЧЕНЬ
случаев смерти вне стационара, при которых
отмена вскрытия не допускается
1. При невозможности установления заключительного
клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти и (или)
непосредственной причины смерти, вне зависимости от
продолжительности наблюдения больного в
амбулаторно-поликлиническом учреждении.
2. При подозрении на передозировку или непереносимость
лекарств или диагностических препаратов.
3. В случаях смерти:
- связанных с проведением профилактических, диагностических
инструментальных, анестезиологических, реанимационных,
лечебных мероприятий, во время или после операции
переливания крови;
- от инфекционного заболевания или подозрении на него;
- от онкологического заболевания при отсутствии
гистологической верификации опухоли;
- от заболевания, связанного с последствиями экологических
катастроф;
- беременных, рожениц и родильниц.
4. Требующих судебно-медицинского исследования (в случае
смерти от насильственных причин или подозрении на них, от
механических повреждений, отравлений, в т.ч. этиловым алкоголем,
механической асфиксии, действия крайних температур, электричества,
после искусственного аборта, произведенного вне лечебного
учреждения, а также при неустановленности личности умершего).
|