ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
ПРИКАЗ
от 12 июля 2006 г. N 91
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ СЧЕТОВ
Во исполнение постановлений Правительства Российской Федерации
от 31.12.2005 N 876 "О порядке финансового обеспечения в 2006 году
расходов на оплату услуг по дополнительной диспансеризации
работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной
помощи за счет средств, перечисленных из бюджета Федерального
фонда обязательного медицинского страхования фонду социального
страхования Российской Федерации" и N 874 "Об утверждении Правил
предоставления в 2006 году субсидий на дополнительную оплату
амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим
пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного
медицинского страхования" приказываю:
1. Утвердить формы:
- счета учетного поликлинического (приложение N 1);
- счета дополнительного поликлинического по оказанию
медицинской помощи неработающим пенсионерам (приложение N 2);
- счета дополнительного поликлинического по оказанию
медицинской помощи работающим гражданам (приложение N 3).
2. Счета учетные поликлинические формировать из реестров
оказанной медицинской помощи как входящие в счет-фактуру "А" и
дополнительно не оплачивать.
3. Счета учетные поликлинические формировать с коэффициентом
соответствия плановым объемам (Кс), равным единице.
4. Счета дополнительные поликлинические формировать из расчета
25% соответствующего счета учетного поликлинического.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
заместителей исполнительного директора Слиденко Ю.В. и Максакова
В.В.
Исполнительный директор
А.А. Черепова
Приложение N 1
к приказу МОФОМС
от 12 июля 2006 г. N 91
_________________________________________
(наименование СМО <1>)
_________________________________________
(наименование муниципального образования)
СЧЕТ N ______________
(учетный поликлинический <2>)
за медицинскую помощь, оказанную по программе
ОМС в рамках договора на предоставление
лечебно-профилактической (медицинской) помощи по:
- работающим гражданам, застрахованным в Московской области;
- неработающим пенсионерам, застрахованным в Московской
области (ненужное наименование счета зачеркнуть)
в __________________________________
(наименование ЛПУ)
Суммарная стоимость в баллах <3> [1] _____________________________
(цифрами; два знака
после запятой)
Эквивалент одного балла [2] ______________________________________
(цифрами; руб., коп.)
Итого оплачено [3] = [1 x 2] _____________________________________
(сумма в рублях и копейках цифрами)
Руководитель ЛПУ _____________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ____________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" _______ 200__ г.
--------------------------------
<1> Медицинская помощь застрахованным в Московской области
гражданам при отсутствии договора на ЛПП между СМО и ЛПУ
учитывается по СМО, выполняющей функции головной на территории
муниципального образования.
<2> Заполняется на основе реестров оказанной медицинской помощи
(услуг) с целью реализации положений постановлений Правительства
РФ от 31.12.2005 N 876 и N 874 всеми ЛПУ, выполняющими Программу
ОМС Московской области (в том числе ЦГБ г. Жуковский),
оплачивается по счету-фактуре "А".
<3> Учитываются объемы оказанной медицинской помощи в ОВП (в
баллах) только для застрахованных в Московской области граждан.
Приложение N 2
к приказу МОФОМС
от 12 июля 2006 г. N 91
-----------------------------------------------------------------¬
¦Поставщик: ¦
¦ ¦
¦ Наименование и банковские реквизиты ЛПУ ¦
¦ ¦
L-----------------------------------------------------------------
СЧЕТ N __________________________________
(дополнительный поликлинический)
за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС
в рамках договора на предоставление
лечебно-профилактической (медицинской) помощи
неработающим пенсионерам, застрахованным
в Московской области
Дата: ____________________
Плательщик:
Государственное учреждение Московской области "Московский
областной фонд обязательного медицинского страхования"
Адрес: 117078, г. Москва, Б-78, а/я 153
Расчетный счет: 40404810700000010288 в Отделении 1 Московского ГТУ
Банка России, г. Москва
БИК: 044583001
Идентификационный номер поставщика: 7702129350
КПП: 500101001
Код по ОКОНХ: 96210
Код по ОКПО: 29216293
-------------------------------------T--------T--------T---------¬
¦Наименование услуги ¦К-во ¦Цена ¦Стоимость¦
+------------------------------------+--------+--------+---------+
¦Амбулаторно-поликлиническая помощь ¦ - ¦ - ¦ ¦
+------------------------------------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+--------+---------+
¦Итого к оплате ¦ - ¦ - ¦ ¦
L------------------------------------+--------+--------+----------
Итого к оплате <*> _______________________________________________
(сумма прописью)
Главный врач /__________________/
Главный бухгалтер /__________________/
М.П.
--------------------------------
<*> Сумма соответствует 25% соответствующего учетного счета.
Приложение N 3
к приказу МОФОМС
от 12 июля 2006 г. N 91
-----------------------------------------------------------------¬
¦Поставщик: ¦
¦ ¦
¦ Наименование и банковские реквизиты ЛПУ ¦
¦ ¦
L-----------------------------------------------------------------
СЧЕТ N __________________________________
(дополнительный поликлинический)
за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС
в рамках договора на предоставление
лечебно-профилактической (медицинской) помощи работающим
гражданам, застрахованным в Московской области
Дата: ___________________
Плательщик:
Государственное учреждение - Московское областное региональное
отделение Фонда социального страхования РФ
Юр. адрес: 121205, г. Москва, ул. Новый Арбат, д. 36/9
ИНН 7710030362, КПП 770401001
ОКПО 29405404, ОКВЭД 75.30
Т/с 40402810700000000287 в Отделении N 1 Московского главного
территориального управления Банка России, г. Москва
Московское областное региональное отделение Фонда социального
страхования
-------------------------------------T--------T--------T---------¬
¦Наименование услуги ¦К-во ¦Цена ¦Стоимость¦
+------------------------------------+--------+--------+---------+
¦Амбулаторно-поликлиническая помощь ¦ - ¦ - ¦ ¦
+------------------------------------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--------+--------+---------+
¦Итого к оплате ¦ - ¦ - ¦ ¦
L------------------------------------+--------+--------+----------
Итого к оплате <*> _______________________________________________
(сумма прописью)
Главный врач /__________________/
Главный бухгалтер /__________________/
М.П.
--------------------------------
<*> Сумма соответствует 25% соответствующего учетного счета.
|