МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО
от 10 апреля 2007 г. N 8.15-512
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ АВАРИИ САМОЛЕТА-АМФИБИИ БЕ-103 RA-01851
27 июля 2006 года днем, в простых метеоусловиях, в районе
аэропорта Хабаровск МВЛ произошла авария самолета-амфибии Бе-103
RA-01851, эксплуатировавшегося в ОАО "Комсомольское-на-Амуре АПО
им. Ю.А. Гагарина", подконтрольного Дальневосточному УГАН.
Командир воздушного судна Мыздриков С.Ю. выполнял рейс по
маршруту Комсомольск-на-Амуре - Хабаровск - Комсомольск-на-Амуре.
Полет по маршруту Комсомольск-на-Амуре - Хабаровск проходил без
особенностей. Фактическая погода в аэропорту Хабаровск МВЛ,
прогноз погоды по маршруту, на аэродроме назначения Дземги (он же
- запасной), соответствовали условиям выполнения визуальных
полетов и не препятствовали выполнению полета по маршруту
Хабаровск - Комсомольск-на-Амуре.
Разбег самолета в аэропорту Хабаровск МВЛ выполнялся на
взлетном режиме работы двигателей. В момент отрыва произошло
самопроизвольное открытие крышки входного люка. Командир
воздушного судна начал предпринимать безуспешные попытки закрытия
входного люка. На высоте примерно 21 метр и скорости 150 - 155
км/час произошло разрушение узлов навески входного люка и его
попадание в правый двигатель с разрушением лопастей воздушного
винта. Поскольку все внимание КВС на этом этапе взлета было
сосредоточено на закрытие крышки люка, им была пропущена операция
по уборке шасси, которую он должен был начать на высоте 1,5 м.
Разрушение воздушного винта правого двигателя обусловило
несимметричность тяги двигателей и привело к возникновению
моментов, разворачивающих и кренящих самолет вправо. По информации
КВС, в начале развития особой ситуации, удерживая самолет от
кренения и разворота, он пытался набрать высоту, выполнить полет
по кругу и совершить посадку. За счет некоторого уменьшения
скорости полета КВС удалось набрать высоту 40...45 метров, после
чего самолет начал снижаться. Падение скорости полета и
последующее снижение самолета было обусловлено выпущенным
положением шасси и наличием большого крена (согласно РЛЭ самолета
Бе-103, раздел 5 "Отказы в силовой установке", п. 1.5 "Снижение,
заход на посадку и посадка с одним неработающим двигателем", после
выпуска шасси самолет может выполнять полет только со снижением с
V = 0,3 - 0,5 м/сек.).
У
Продолжая снижаться с разворотом вправо самолет столкнулся с
деревьями. В результате разрушения топливных коммуникаций и
попадания топлива на горячие части двигателя на самолете возник
пожар, уничтоживший значительную часть его корпуса, систем и
оборудования.
При осмотре крышки люка было установлено, что внутренняя ручка
механизма запирания крышки находится в положении "ЗАКРЫТО".
При исследованиях разрушенной крышки входного люка кабины и
фрагмента подфонарной балки (с кронштейнами) самолета Бе-103
RA-01851 в Государственном центре "Безопасность полетов на
воздушном транспорте" было установлено, что:
- механизм запирания крышки входного люка на момент
авиационного происшествия находился в работоспособном состоянии.
Внутренняя ручка механизма запирания крышки при этом находилась в
положении "Закрыто" и была надежно застопорена в этом положении
узлом фиксации;
- крюки механизма запирания и выступы кронштейнов подфонарной
балки не имеют повреждений и деформаций, которые бы
свидетельствовали о том, что на момент самопроизвольного открытия
крышки входного люка они находились в зацеплении. Следовательно,
механизм запирания крышки люка в этот момент не фиксировал ее в
закрытом положении.
В ходе расследования и исследований так же был подтвержден
недостаток конструктивного выполнения механизма запирания крышки,
в результате которого допускается возможность неправильного
закрытия крышки люка, т.е. без зацепления крюков за выступы
кронштейнов подфонарной балки. Так, на передних (по полету)
стенках облицовочных панелей подфонарной балки и наружных
поверхностях заходовых частей крюков были выявлены свежие следы
взаимного контакта в виде засветления материала. Наличие указанных
следов свидетельствовало о нештатной работе замков в последнем
полете самолета, при котором крюки находились в промежутках между
цилиндрическими выступами кронштейнов и передними по полету
стенками облицовочных панелей подфонарной балки (т.е. крюки не
находились в зацеплении с выступами кронштейнов).
Принимая во внимание результаты исследования механизма
запирания крышки входного люка и фрагмента подфонарной балки в ГЦ
БП ВТ и выявленные особенности работы замков фиксации крышки люка
на фонаре самолета, был сделан вывод, что причиной
самопроизвольного открытия крышки входного люка при взлете
самолета явилось незамеченное КВС неправильное взаимное положение
крюков механизма запирания крышки и выступов кронштейнов
подфонарной балки после перевода ручки механизма запирания в
положение "Закрыто", обусловленное промежуточным положением
указанной ручки в момент опускания крышки на окантовку входного
люка. При этом фиксация крышки входного люка в закрытом положении
обеспечивалась только силами трения между крюками механизма
запирания и облицовочными панелями подфонарной балки и была
нарушена под действием механических нагрузок, сопровождающих
разбег самолета по ВПП. Согласно записи БУР-ЛК, самопроизвольное
открытие крышки люка произошло в условиях тряски,
характеризующейся изменением вертикальной перегрузки в диапазоне
0,82...1,26.
Авиационное происшествие с самолетом Бе-103 явилось следствием
сочетания следующих факторов:
- самопроизвольное открытие крышки входного люка на этапе
отрыва самолета от ВПП при взлете;
- продолжение КВС взлета самолета с открытой крышкой входного
люка, наряду с попытками опустить крышку люка вручную, приведшее к
продолжению разгона самолета, отрыву крышки входного люка от
фонаря самолета скоростным напором, попаданию крышки в воздушный
винт правого двигателя и разрушению винта;
- выпущенное положение шасси самолета, сделавшее полет на
одном исправно работающем двигателе без снижения невозможным;
- дефицит высоты полета, сделавший невозможным выполнение
посадки на аэродром взлета или другую подходящую площадку.
Самопроизвольное открытие крышки входного люка самолета
произошло по следующим причинам:
- отсутствие фиксации крышки люка в закрытом положении на
самолете после перевода пилотом внутренней ручки механизма
запирания крышки люка в положение "ЗАКРЫТО", обусловленное
особенностью конструкции механизма запирания, технически
допускающей такую возможность при определенном положении его
внутренней ручки в процессе опускания крышки на окантовку люка;
- некачественный визуальный контроль КВС правильности закрытия
замков крышки люка при подготовке к вылету.
В процессе расследования были выявлены следующие недостатки в
авиакомпании "КнААПО":
- в летной книжке КВС Мыздрикова С.Ю. за период полетов с
августа 2005 г. по февраль 2006 г. отсутствовали записи о проверке
техники пилотирования на самолете Бе-103, проводимой через три
месяца полетов при первоначальном допуске к полетам;
- при организации полета самолета 27.07.2006 на аэродроме
Хабаровск МВЛ руководство авиакомпании "КнААПО" не сделало запрос
в Дальневосточное УГАН для оформления процедуры разового
разрешения. Тем самым было нарушено требование распоряжения
Ространснадзора N АН-47-р от 05.04.2005 "О порядке оформления
разовых разрешений на полеты гражданских воздушных судов",
поскольку в Свидетельстве о государственной регистрации и годности
к эксплуатации а/д Хабаровск МВЛ самолет Бе-103 не заявлен.
Предлагаю:
1. Руководителям территориальных управлений государственного
авиационного надзора довести настоящее заключение до
подконтрольных организаций гражданской авиации.
2. Руководителю Дальневосточного УГАН провести проверку
устранения недостатков, выявленных в деятельности авиакомпании
"КнААПО", и качества принятых мер по результатам расследования в
соответствии с п. 1.3 распоряжения Ространснадзора от 21 марта
2007 г. N ГК-60-р(фс) "О недостатках в профилактической работе по
результатам расследований инцидентов и производственных
происшествий".
3. Руководителям авиапредприятий:
3.1. Изучить данное заключение со всем летным и
инженерно-техническим персоналом.
3.2. Проверить знание летным составом действий и распределение
обязанностей в экипаже при отказе двигателя на взлете.
Начальник Управления инспекции
по безопасности полетов,
расследования и профилактики
авиационных событий
В.И.БУГАЙ
|
