УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
А.И.ВЯЛКОВ
9 октября 2002 г.
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В МНОГОПРОФИЛЬНОМ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 2002/92
Аннотация
В методических рекомендациях изложены основные принципы
антикризисного управления многопрофильным вневедомственным
лечебно-профилактическим учреждением с использованием модели
непрерывного повышения качества медицинской помощи. В доступной
форме продемонстрирована последовательность внедрения
индустриальных методов менеджмента качеством через этапы
стандартизированного контроля и обеспечения качества, после
определения эффективных способов измерения и мониторирования
лечебно-диагностического процесса.
Методические рекомендации могут быть полезны руководителям
органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических
учреждений, врачам-экспертам, клиницистам любого профиля,
аспирантам, ординаторам и студентам медицинских вузов, слушателям
системы последипломного профессионального образования.
Методические рекомендации разработаны в НИИ общественного
здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской
академии им. И.М.Сеченова МЗ РФ С.Л.Вардосанидзе и Ю.Э.Восканяном
под редакцией зав. отделом стандартизации в здравоохранении
доктора медицинских наук, профессора П.А.Воробьева.
Апробация и внедрение результатов НИР выполнены в
Ставропольской краевой клинической больнице.
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
- Зам. директора НИИ социальной гигиены, экономики и
управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН доктор
медицинских наук, профессор А.Л.Линденбратен;
- Профессор кафедры управления, экономики и медицинского
страхования Российского государственного медицинского университета
доктор медицинских наук Е.И.Дубинина.
На протяжении многовековой истории развития как зарубежного,
так и отечественного здравоохранения качество медицинской помощи
оставалось актуальной и сложной проблемой, решение которой
определялось соответственно проводимой в каждой стране политике в
организации медицинской помощи населению.
В нашей стране долгие годы в условиях монопольной
государственной системы здравоохранения качество, как и другие
важнейшие составляющие отечественной медицины, в основном
декларировалось и сводилось к субъективному ретроспективному
выборочному контролю результатов по историям болезней закончивших
лечение больных. Лишь в особых случаях при развитии тяжелых
осложнений и летальных исходов экспертизу качества проводили
уполномоченные руководством органа или учреждения здравоохранения
специалисты соответствующего профиля.
Радикальные преобразования в здравоохранении России последнего
десятилетия, в частности, введение обязательного и добровольного
медицинского страхования, повышение стоимости всех видов
обследования и лечения при одновременном снижении государственного
финансирования лечебно-профилактических учреждений обосновали
необходимость изучения соответствующего зарубежного опыта и
потребовали поиска новых форм и методов организации работы
медицинского персонала. Это способствовало формированию в России
по опыту стран с развитым здравоохранением так называемой модели
стандартизированного контроля качества медицинской помощи.
Модель стандартизированного контроля предполагала принцип
аудита качества медицинской помощи со стороны представителей
страховых компаний (вневедомственный контроль) и администрации
больницы (внутриведомственный контроль) на основе имеющихся
отраслевых и региональных медико-экономических стандартов (МЭС).
Модель стандартизированного контроля, получив свое развитие, в
некоторых лечебно-профилактических учреждениях трансформировалась
в модель обеспечения качества, которая характеризовалась
комплексным управлением качеством на всех этапах
лечебно-диагностического процесса с учетом необходимости в
определенном виде медицинских услуг, а также оценки
удовлетворенности пациента лечебно-диагностическим процессом и его
результатом.
Как показал зарубежный и отечественный опыт внедрение моделей
стандартизированного контроля и обеспечения качества медицинской
помощи привело к уменьшению общей стоимости лечения. Вместе с тем,
при этом сохранились негативные черты, присущие бюрократическому
стилю управления: несовершенство разработанных стандартов,
стабильность и недостоверность используемых индикаторов качества
лечебно-диагностического процесса, антагонистические отношения
между персоналом и администрацией учреждения, не позволяющие в
максимальной степени реализовать творческие возможности каждого из
сотрудников и т.д.
Учитывая сложившуюся ситуацию, в начале 90-х годов в ряде
зарубежных клиник, а в последние годы в некоторых крупных
многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях России, в
частности, в Ставропольской краевой клинической больнице
разработана и внедрена в повседневную работу адаптированная к
условиям Российского здравоохранения модель непрерывного повышения
качества медицинской помощи. Она была основана на применении
индустриальных методов всеобщего управления качеством и неслучайно
впоследствии названа индустриальной моделью менеджмента качеством
в медицине.
Политика модели непрерывного повышения качества медицинской
помощи (индустриальной модели) формируется на основе единого для
разработчиков модели, исполнителей и потребителей медицинских
услуг определения качества медицинской помощи. При этом под
качеством медицинской помощи понимают степень соответствия ее
результата наилучшему из научно-прогнозируемых. Способ организации
лечебно-диагностического процесса, направленный на достижение
заданного результата, называется управлением или менеджментом
качеством медицинской помощи.
Индустриальные методы сегодня в большинстве стран являются
эталоном управления качеством в медицине. Индустриальная модель
управления качеством медицинской помощи является частным случаем
модели непрерывного повышения качества и по аналогии с
промышленным производством предусматривает управление результатом
путем совершенствования технологии лечебно-диагностического
процесса.
Ее основу составляют: процессный анализ, ориентация на
непрерывное совершенствование обозначенных процессов, вовлечение в
управление всего персонала, постепенный отказ от массового
инспекционного контроля в пользу контроля технологии работ со
стороны исполнителей и стратегическое планирование с учетом
будущих потребностей населения в характере и объеме медицинской
помощи.
Эффективность индустриальной модели управления связана с
минимизацией стоимости медицинских услуг, прогрессивным
увеличением клинической результативности лечения и доступности
медицинской помощи для населения.
Являясь наиболее сложной для социального восприятия и
требующая соответствующей организационно-методической базы,
индустриальная модель управления качеством медицинской помощи
может быть внедрена только при наличии определенных условий
(критерии готовности), которые приведены ниже.
1. Готовность персонала:
a. большинство сотрудников знает основные модели управления
качеством и знакомы с системой оценочных критериев;
b. большая часть персонала готова к самоуправлению:
c. высокий уровень профессиональной подготовки персонала.
2. Готовность администрации:
а. администрация знает, как управлять качеством;
b. управление качеством - основная цель работы администрации;
c. независимость администрации в принятии решений по вопросам
качества.
3. Готовность организации лечебно-диагностического процесса:
a. разработаны стандарты оказания медицинской помощи по
основным нозологическим единицам;
b. определены основные индикаторы качества
лечебно-диагностического процесса;
c. есть специалисты по качеству в каждом подразделении;
d. высокие исходные клиническая результативность и
экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса.
4. Готовность материально-технической базы:
a. оснащенность современным диагностическим оборудованием;
b. наличие автоматизированной системы управления основным
потоком медицинской документации;
c. наличие высокотехнологичных методов лечения, не уступающих
по эффективности современным аналогам в ведущих медицинских
учреждениях.
Технология и последовательность становления индустриальной
модели управления в лечебно-профилактическом учреждении следующая.
В каждом случае лидером организации формулируется и излагается
на общем собрании трудового коллектива политика учреждения в
области качества, которая после обсуждения в подразделениях
становится основным принципом работы для всего персонала.
Учитывая приведенные выше критерии готовности, внедрение
индустриальной модели управления происходит в несколько этапов:
этап стандартизированного контроля - этап обеспечения качества -
этап непрерывного повышения качества (или собственно
индустриальная модель управления).
Основными задачами стандартизированного контроля являются:
разработка стандартов оказания медицинской помощи по основным
нозологическим формам и унифицированной оценки качества лечения
пациентов. Для стандартизации объемов медицинских услуг
рекомендуется использовать опыт системы диагностических
родственных групп, принятой в США и ряде Европейских стран. При
этом медицинский стандарт включает унифицированные эталоны
гарантированного объема диагностических, лечебных и
профилактических процедур, а также требований к результатам
лечения конкретных заболеваний с учетом категории сложности
курации (трудозатрат) и экономических нормативов. Учитывая
специфику работы и неравнозначные экономические и
медико-социальные условия, отраслевые стандарты оказания
медицинской помощи должны являться лишь ориентиром для составления
собственных стандартизированных объемов медицинских услуг. То же
касается и системы оценки качества лечения. В последнем случае в
каждом учреждении должны быть разработаны карты экспертизы
качества, учитывающие соответствие сроков лечения, объем
медико-диагностических процедур и стоимости лечения,
предусмотренным в стандарте. Система оценки качества медицинской
помощи должна быть унифицированной как для внутрибольничной, так и
для вневедомственной экспертизы и, по возможности, использовать
балльную шкалу.
Следующим этапом во внедрении индустриальной модели управления
является становление системы обеспечения качества медицинской
помощи, которая предусматривает создание надстройки по управлению
качеством в каждом подразделении, независимое от внешней
экспертизы мониторирование лечебно-диагностического процесса с
помощью индикаторов качества, коррекцию политики в области
качества с учетом мнения персонала и оценки удовлетворенности
пациентов, обучение персонала вопросам управления качеством.
Надстройка по управлению качеством предусматривает выделение
ответственного лица по управлению качеством в масштабах всего
стационара (обычно заместителя главного врача по
клинико-экспертной работе), а в каждом подразделении -
специалистов по качеству. В ходе создания надстройки по управлению
качеством следует особое внимание уделить конструктивному
взаимодействию руководителей клинических кафедр и персонала
лечебно-профилактического учреждения. Учитывая большое влияние на
медицинский персонал профессиональной школы управления, для
повышения эффективности внедрения модели обеспечения качества
рекомендуется широко использовать традиционные формы организации
лечебно-диагностического процесса: утренние конференции в
подразделениях, клинические конференции и разборы, обходы,
общебольничные конференции и совещания, заседания балансовой и
клинико-экспертной комиссий (КЭК), где вопросы управления
качеством должны стать приоритетными. Формирование основных
положений политики в области качества лучше всего осуществлять с
учетом изучения мнения руководителей клинических кафедр и
персонала учреждения методом анонимного независимого
анкетирования.
Основным способом управления качеством
лечебно-диагностического процесса на этапе его обеспечения
является мониторирование с помощью индикаторов качества и
регистрация отклонений от их эталонных значений. С этой целью
необходимо определить интегральные индикаторы качества, реально
отражающие состояние медицинской помощи в стационаре; рассчитать
их эталонные значения для всего стационара и для каждого из
подразделений; внедрить систему регистрации отклонений от
эталонных значений индикаторов в виде журналов внутренней
экспертизы; определить критические отклонения от эталонных
значений; сформировать рабочие группы по улучшению и устранению
критических отклонений.
В табл. 1 представлены индикаторы качества, наиболее
объективно отражающие течение лечебно-диагностического процесса и
его результаты, рекомендуемые нами к широкому использованию в
практической сети, в частности в многопрофильном стационаре.
Таблица 1
Индикаторы качества лечебно-диагностического
процесса в многопрофильном стационаре
-----------------------------------------------------------------¬
¦Средний койко-день (сут.) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Частота длительных госпитализаций (> 30 суток) % ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Оборот койки (чел.) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средний койко-день до операции (сут.) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средний койко-день после операции (сут.) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Хирургическая активность (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Общая частота внутрибольничной инфекции (ВБИ) в % ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Частота внутрибольничной инфекции после операций (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Частота незапланированных возвратов в операционную (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Частота незапланированных ранних регоспитализаций (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Частота переводов на лечение в другие ЛПУ (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Положительный исход лечения (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Отрицательный (не смертельный) исход лечения (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Госпитальная летальность (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Послеоперационная летальность (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Расхождение до- и интраоперационного диагнозов (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Полная удовлетворенность пациента качеством лечебно- ¦
¦диагностического процесса (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Желание повторно лечиться в том же ЛПУ (%) ¦
L-----------------------------------------------------------------
Эталонные значения индикаторов качества для всего
лечебно-профилактического учреждения устанавливаются с учетом
аналогичных показателей ведущих Российских клиник, а также местных
возможностей учреждения. Для подразделений определение эталонных
значений индикаторов производится в следующем порядке. Прежде
всего, рассчитывается среднее количество пролеченных больных с
конкретной нозологической формой в течение определенного
промежутка времени (месяц, квартал, год). Для каждой из
нозологических форм устанавливаются эталонные значения индикаторов
качества. Затем вычисляются суммарные эталонные значения с учетом
удельного веса нозологической единицы и ассоциированных с ней
значений индикаторов качества лечебно-диагностического процесса.
Журналы внутренней экспертизы качества являются основной
формой независимого объективного анализа работы подразделений ЛПУ.
Необходимость в журналах внутренней экспертизы связана с
отсутствием в общепринятой медицинской отчетности целого ряда
индикаторов качества, значительными сложностями в демонстрации
реальной клинической ситуации для внешних экспертов. Ниже
представлена рекомендуемая форма журнала внутренней экспертизы
качества (табл. 2).
Таблица 2
Структура журнала внутреннего контроля качества
медицинской помощи в подразделении ЛПУ
----------T------T--------T----------T------------T----------T----------¬
¦Индикатор¦Эталон¦Значение¦Отклонение¦ Причина ¦ Причина ¦ Анализ ¦
¦качества ¦ ¦ (за ¦от эталона¦ отклонения ¦отклонения¦ дефектов ¦
¦ ¦ ¦ месяц) ¦ (+/-) ¦ от эталона ¦от эталона¦ и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в лучшую ¦ в худшую ¦достижений¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сторону ¦ сторону ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(достижения)¦(дефекты) ¦ ¦
+---------+------+--------+----------+------------+----------+----------+
L---------+------+--------+----------+------------+----------+-----------
Анализ мнения пациентов о качестве оказываемых медицинских
услуг рекомендуется проводить методом выборочного слепого
анонимного анкетирования пролеченных больных в подразделениях ЛПУ
(10-15%). При этом желательно использовать два списка вопросов:
обязательного и дополнительного. Список обязательных вопросов
включает в себя полную удовлетворенность качеством медицинской
помощи (по таким направлениям, как доступность, сам процесс и его
результат), желание повторно лечиться в том же ЛПУ, предложения и
замечания по ходу организации лечебно-диагностического процесса.
Список дополнительных вопросов касается отдельных технических
деталей организации работы лечебно-профилактического учреждения
(питание, размещение, бытовые условия, сервисные услуги и т.д.).
Кроме того, обязательным в оценке является ежеквартальный анализ
мнения пациентов и его смещение при переменах в организации
лечебно-диагностического процесса.
Главным способом формирования необходимого уровня мотивации у
сотрудников к качественной работе на этапе обеспечения качества
является их материальное стимулирование. В условиях крайнего
дефицита бюджетного финансирования предлагается единственно
реально возможный путь решения этого вопроса - оказание платных
высокотехнологичных медицинских услуг населению. С этой целью
необходимо создать рабочую группу из заместителей главного врача и
заведующих профильными отделениями. Рабочей группе в максимально
короткие сроки следует разработать перечень платных услуг. При
этом операции, манипуляции и диагностические процедуры, входящие в
предлагаемый перечень, должны отвечать следующим требованиям:
иметь альтернативную замену с такой же клинической
результативностью, содержать элементы высокой технологичности и
характеризоваться результатами, которые не уступают
общероссийским.
Непосредственное внедрение индустриальной модели проводится в
двух направлениях: социальном и медико-технологическом.
СОЦИАЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ предусматривает определение политики в
области качества как основного принципа работы; формирование
динамических контрольных пределов индикаторов качества; переход от
инспекционного контроля к самоконтролю; моральное и материальное
стимулирование сотрудников; обучение пациента.
Прежде всего, лидером (руководителем) организации должны быть
изложены основные принципы политики индустриального управления
качеством на общем собрании трудового коллектива. В данном случае
политика в области качества включает следующие направления:
1. Непрерывное повышение качества лечебно-диагностического
процесса с учетом настоящих и будущих потребностей пациентов.
2. Вовлечение всего персонала в процесс управления качеством
лечебно-диагностического процесса.
3. Постепенный переход от массового инспекционного контроля к
самоконтролю и самоуправлению качеством.
4. Определение ведущей роли системного процессного подхода в
управлении качеством лечебно-диагностического процесса.
5. Измерение и статистический анализ реальных индикаторов
качества лечебно-диагностического процесса.
6. Широкая поддержка руководством достижений в области
качества и обеспечение гарантий качественной медицинской помощи
пациентам.
Каждый из пунктов политики в области качества должен быть
подробно освящен руководителем. После выступления лидера на
расширенном собрании трудового коллектива программу в области
качества необходимо распространить в подразделениях
лечебно-профилактического учреждения. Затем на местах
рекомендуется провести обсуждение ее основных пунктов.
В последующем коренным образом следует изменить принципы
оценки и контроля качества. При этом регистрируются отклонения не
от эталонных значений индикаторов качества, а от их контрольных
пределов. Последние заявляются не на основе общеизвестных значений
показателей, а с учетом достигнутых в работе ЛПУ конкретных
величин и их прогнозируемого улучшения при имеющихся ресурсах.
Вовлечение в процесс контроля и оценки всех участников
процесса (после обучения сотрудников) является главным элементом
модели непрерывного повышения качества. Целесообразно использовать
следующие направления работы персонала в сфере оценки и контроля
качества:
1. Четкое понимание целей и задач организации, объективная
оценка собственной роли в общей системе управления качеством и в
рамках своего подразделения.
2. Независимая (от руководителя подразделения, лидера
организации и его заместителей) самооценка и самоконтроль каждого
из этапов своей деятельности, деятельности своих коллег и оценка
процессов в целом на основе понимания значимости важнейших
индикаторов качества и структуры процессов.
3. Реакция персонала в виде корректирующих действий:
определение и устранение истинных причин отклонений
самостоятельно, а если это невозможно, то инициация создания
рабочей группы для усовершенствования процесса.
4. Реакция персонала в виде предупреждающих действий:
прогнозирование возможных дефектов в перспективе на основе анализа
настоящих результатов.
Каждый из вышеперечисленных пунктов постоянно доводится до
каждого сотрудника учреждения лидером организации, его
заместителями и руководителями подразделений.
Таким образом, структура управления качеством в рамках модели
непрерывного повышения качества, в частности, индустриальной
модели, предусматривает переход от бюрократической (иерархической)
системы к органической (адаптивной), имеющей децентрализованную
организацию. Отличительным признаком адаптивной структуры
управления является отказ от бюрократических отношений, сокращение
числа иерархических уровней, усиление горизонтальных взаимосвязей
и улучшение внутренних информационных потоков. Из существующих
типов адаптивных управленческих систем лучше всего использовать
командную структуру. В ее основе лежат командная работа и
индивидуальная ответственность за общий результат. При этом
команда формируется для решения определенных задач в зависимости
от поставленной цели. В ряде случаев команда образовывается в
рамках уже существующих организационных структур по
многофункциональному принципу (команды - на всех уровнях). Для
решения некоторых задач можно использовать сетевую структуру
организации команды, когда число управленческого аппарата
сокращается до минимума. Формирование команд для решения текущих и
стратегических задач по управлению качеством немыслимо без
создания эффективных горизонтальных потоков информации. В основе
взаимодействия между членами команды при этом лежат не только
налаженные коммуникационные связи, но и обмен информацией с
помощью имеющихся компьютерных сетей. Ключевыми вопросами в
процессе обмена информацией являются знания (описательные и
систематизированные данные), ресурсы учреждения, планируемые и
используемые технологии работ.
Следует сразу отметить, что даже после внедрения
индустриальной модели управления полностью устранить инспекционный
контроль на выходе и на отдельных этапах лечебно-диагностического
процесса не удается. С одной стороны, это связано с постоянно
существующей экспертизой качества в рамках системы обязательного
медицинского страхования. Кроме того, ввиду слишком большой
ответственности за конечный исход лечения, инспекционный контроль
ключевых этапов лечебно-диагностического процесса со стороны
администрации учреждения является необходимым.
Формирование мотивации к качественному выполнению работы и к
активному участию в процессах управления качеством, равно как и
развитие принципов корпоративной культуры у сотрудников желательно
осуществлять следующим образом:
1. Дальнейшее систематическое обучение сотрудников вопросам
качества и управлению качеством в медицине.
2. Текущее и перспективное профессиональное обучение персонала.
3. Целенаправленная поддержка администрацией ЛПУ новаторства и
сотрудничества методами морального и материального стимулирования.
4. Демонстрация достижений в области качества на собраниях
трудовых коллективов.
Обучение вопросам качества и управлению качеством медицинской
помощи является наиболее сложным разделом выполнения программы по
обеспечению мотивации у персонала. В отличие от популярного
лекционного курса, изложенного в рамках модели обеспечения
качества, на этапе внедрения индустриальной модели обучение
необходимо проводить в пределах систематизированной программы с
учетом основополагающих принципов педагогики и собственных
достижений в области качества. При этом желательно использовать
трехэтапную систему обучения: первый этап - главный врач и его
заместители; второй этап - руководители подразделений (на месте -
в виде лекций и семинаров, в городах РФ и за рубежом); третий этап
- персонал учреждения (на месте - в виде лекций и семинаров). В
последнем случае лучше следовать принципу "обучения в малых
группах" с изложением вопросов, касающихся узкопрофессиональной
сферы интересов обучающихся в преломлении к проблеме непрерывного
повышения качества.
Ниже представлены примерные разделы программы по обучению
вопросам качества медицинской помощи:
1. Определение понятий "качество", "качество медицинской
помощи", "управление качеством и управление качеством медицинской
помощи" на современном этапе. История отношений в области
качества.
2. Современные теории управления качеством в промышленном
производстве. Процессный анализ и методология управления
качеством. Международные стандарты качества.
3. Основные модели управления качеством медицинской помощи, их
анализ и практическая применимость.
4. Стандартизация и обеспечение качества в современных
медицинских учреждениях.
5. Концепция непрерывного повышения качества и всеобщее
управление качеством в медицинских учреждениях.
6. Методы проектирования процессов в медицине (мониторирование
и контроль с использованием индикаторов качества, структурный
анализ и метод критических путей). Практические границы
применимости каждого из методов, достоинства и недостатки.
7. Особенности конкретного лечебно-профилактического
учреждения (структура, процессы, ресурсы) и возможности для
управления качеством лечебно-диагностического процесса.
8. Основы доказательной медицины. Показатели, используемые для
оценки качества медицинской помощи, их чувствительность и
прогностическая значимость. Методы статистического анализа и
прогнозирования.
Профессиональное обучение сотрудников желательно проводить как
в текущем варианте (с использованием средств местного бюджета и
личных средств специалистов), так и на перспективу. Текущее
обучение представляется необходимым для того, чтобы персонал имел
возможность ознакомиться с последними достижениями отечественной и
мировой науки непосредственно на рабочем месте, а не методом проб
и ошибок под руководством местных медицинских "авторитетов". Это
значительно сокращает сроки внедрения новых технологий, частоту
осложнений и летальность. Оптимальное время между переподготовками
- 2 года.
В поддержке новаторства и сотрудничества в области качества, а
также при формировании мотивации следует широко использовать
методы морального стимулирования с учетом поведенческих
особенностей врачей и сестринского персонала. С этой целью
руководителем и его заместителями необходимо детально изучить
биографические данные всех сотрудников. В личной беседе с каждым
желательно правильно оценить его тип на основе оценки наиболее
важных поведенческих особенностей: "руководитель и организатор",
"исполнитель", "ученый" и т.д., а также выявить сферы интересов
каждого работника. С учетом проведенного анализа следует
определить границы моральной поддержки ведущей поведенческой
особенности индивида, а в последующем ему создать условия для
дальнейшего профессионального, административного или научного
роста при достижении определенных успехов в области качества.
Фактор морального стимулирования представляется наиболее важным в
нынешней ситуации, когда учреждения, работающие в системе
Государственного заказа, не имеют возможностей для дополнительной
материальной поддержки своих работников.
Демонстрация достижений в области качества является ключевым
направлением системы морального стимулирования персонала. Основные
достижения, как отдельных сотрудников, так и всего коллектива
целесообразно демонстрировать ежемесячно непосредственно лидером
организации или его заместителями на общебольничных совещаниях, на
собраниях трудового коллектива учреждения, на административных
совещаниях краевого и общероссийского масштабов. Победителей в
области качества рекомендуется представлять к правительственным
наградам.
Оценка потребностей пациентов в характере и качестве
медицинских услуг необходима для определения возможных объемов и
видов медицинской помощи, которые потребуются в перспективе.
Принимая во внимание неконкретный характер статистических
отчетов региональных органов управления здравоохранением,
желательно вести собственный ежегодный статистический анализ
заболеваемости и осложнений заболеваний по данным МЗ РФ с
последующей стандартизацией по возрасту и расчетом потребности в
лечении на 100 тыс. населения в год, а также анализ собственных
данных о характере патологии поступающих больных и информации,
предоставляемой другими ЛПУ региона. Это позволяет удовлетворять
не только явные, но и скрытые (будущие) потребности населения в
определенном виде медицинских услуг.
Залогом успешного внедрения модели непрерывного повышения
качества является ответственность руководителя за проводимые
преобразования, его одержимость идеей непрерывного повышения
качества и подчинение данной политике деятельности всех
структурных подразделений учреждения, обеспечение гарантий
качественных медицинских услуг пациентам с учетом их явных и
скрытых потребностей, удовлетворение сфер интересов всех
заинтересованных в качественных медицинских услугах сторон.
Одержимость лидером концепцией непрерывного повышения качества
должна демонстрироваться в каждом его действии, в каждом
высказывании, в каждом издаваемом им директивном документе. Только
в этом случае у сотрудников будет складываться мнение о том, что
их деятельность немыслима без постоянного повышения качества
медицинской помощи. С этой целью используются не только
выступления на общих собраниях трудового коллектива, но и прямые
контакты с персоналом каждого из подразделений в форме
дискуссионных бесед. Основные решения администрации и основные
вопросы рассматриваются исключительно с позиций повышения
качества. В структуру текущего и стратегического плана работы
учреждения следует включить центральным разделом - "Планирование в
области качества". Слово "качество" не должно сходить с уст
руководителя, оно должно занимать всю его жизнь, все мысли, все
действия. И только тогда персонал может и должен проникнуться
данной идеей, поняв, что, подчиняясь ей он делает свою жизнь
интересной, полноценной и счастливой. Это неразрывно связано и с
постоянным лидером самой организации. Смена руководителя на любом
этапе проведения реформ может привести к краху всей модели
управления.
Большое внимание следует уделить активному участию самого
больного в процессе управления качеством лечебно-диагностического
процесса, что предусматривает следующее:
1. Обучение пациента персоналом отделения наиболее важным для
него вопросам в лечении и диагностике: это информация о возможных
исходах, правилах приема лекарств, подготовке к исследованию или
лечебной процедуре, поведении после выписки и т.д.
2. Обеспечение безопасности пациента (мониторирование его
важнейших функций, строгое соблюдение технологии обследования и
лечения, доверительный контакт с больным для исключения
возможности сокрытия новых жалоб).
МЕДИКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ включает идентификацию,
проектирование и совершенствование процессов, а также обеспечение
их координации и рационального взаимодействия.
Проектирование процессов следует проводить одновременно во
всех подразделениях лечебно-профилактического учреждения. Для
лечебных отделений в качестве процесса обозначается лечение
конкретной нозологической формы, а для диагностических отделений и
параклинических служб - выполнение характерной клинической или
диагностической задачи (табл. 3, 4).
Таблица 3
Примеры процессов для стационарных отделений
----T------------------------T-----------------------------------¬
¦ N ¦ Отделение ¦ Процесс ¦
¦п/п¦ ¦ ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 1¦Микрохирургии глаза ¦1. Лечение глаукомы ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение катаракты ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 2¦Гинекологическое ¦1. Лечение фибромиомы матки ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение воспалительных ¦
¦ ¦ ¦ заболеваний придатков ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 3¦Терапевтическое с ¦1. Лечение пневмонии ¦
¦ ¦профпатологическими ¦2. Лечение бронхиальной астмы ¦
¦ ¦койками ¦3. Лечение гипертонической болезни ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 4¦Оториноларингологическое¦1. Лечение хронического риносинуита¦
¦ ¦ ¦2. Лечение хронического тонзиллита ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 5¦Нейрохирургическое ¦1. Лечение осложненных форм ¦
¦ ¦ ¦ остеохондроза позвоночника ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение аневризмы ¦
¦ ¦ ¦ интракраниальных сосудов ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 6¦Неврологическое ¦1. Лечение острого нарушения ¦
¦ ¦ ¦ мозгового кровообращения ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение остеохондроза ¦
¦ ¦ ¦ позвоночника ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 7¦Гнойной хирургии ¦1. Лечение распространенного ¦
¦ ¦ ¦ перитонита ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение острого парапроктита ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 8¦Сосудистой хирургии ¦1. Лечение критической ишемии ¦
¦ ¦ ¦ нижних конечностей ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение аневризмы брюшной аорты ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 9¦Торакоабдоминальное ¦1. Лечение эхинококкоза печени ¦
¦ ¦хирургическое ¦2. Лечение механической желтухи ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 10¦Урологическое ¦1. Лечение мочекаменной болезни ¦
¦ ¦с кабинетом ¦2. Лечение аденомы предстательной ¦
¦ ¦литотрипсии ¦ железы ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 11¦Ортопедо- ¦1. Лечение закрытых переломов бедра¦
¦ ¦травматологическое ¦2. Лечение открытых переломов ¦
¦ ¦ ¦ костей предплечья ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 12¦Гнойной костной ¦1. Лечение гематогенного ¦
¦ ¦патологии ¦ остеомиелита ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение нейропатической формы ¦
¦ ¦ ¦ диабетической стопы ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 13¦Гастроэнтерологическое ¦1. Лечение хронического гепатита и ¦
¦ ¦ ¦ цирроза печени ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение неосложненной язвенной ¦
¦ ¦ ¦ болезни 12-ти перстной кишки ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 14¦Ревматологическое ¦1. Лечение митрального порока ¦
¦ ¦ ¦ сердца с преобладанием стеноза ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение системной склеродермии ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 15¦Эндокринологическое ¦1. Лечение сахарного диабета ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение аутоиммунного тиреоидита¦
L---+------------------------+------------------------------------
Таблица 4
Примеры процессов для диагностических отделений и
параклинических служб
----T------------------------T-----------------------------------¬
¦ N ¦ Подразделения и службы ¦ Процесс ¦
¦п/п¦ ¦ ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 1¦Гравитационной хирургии ¦1. Гемодиализ ¦
¦ ¦крови ¦2. Высокообъемная ¦
¦ ¦ ¦ ультрагемофильтрация ¦
¦ ¦ ¦3. Электрохимическая детоксикация ¦
¦ ¦ ¦ крови ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 2¦Лучевой хирургии и ¦1. Эндоскопическая ¦
¦ ¦эндоскопии ¦ папиллосфинктеротомия ¦
¦ ¦ ¦2. Ретроградная ¦
¦ ¦ ¦ холангиопанкреатикография ¦
¦ ¦ ¦3. Фибробронхоскопия с биопсией ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 3¦Приемное ¦1. Госпитализация планового ¦
¦ ¦многопрофильной больницы¦ больного в стационарное ¦
¦ ¦ ¦ отделение ¦
¦ ¦ ¦2. Госпитализация экстренного ¦
¦ ¦ ¦ хирургического больного в ¦
¦ ¦ ¦ стационарное отделение ¦
¦ ¦ ¦3. Оказание неотложной помощи ¦
¦ ¦ ¦ больному с комой неясной ¦
¦ ¦ ¦ этиологии и последующей ¦
¦ ¦ ¦ госпитализацией его в отделение ¦
¦ ¦ ¦ реанимации и интенсивной терапии¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 4¦Экстренной и плановой ¦1. Организация выезда специалистов ¦
¦ ¦консультативной помощи ¦ для оказания помощи больным с ¦
¦ ¦(санитарная авиация) ¦ желудочно-кишечным ¦
¦ ¦ ¦ кровотечением ¦
¦ ¦ ¦2. Организация выезда специалистов ¦
¦ ¦ ¦ для оказания помощи больному с ¦
¦ ¦ ¦ минно-взрывной травмой ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 5¦Функциональной и ¦1. Ультразвуковое исследование ¦
¦ ¦ультразвуковой ¦ органов брюшной полости ¦
¦ ¦диагностики ¦2. Исследование функции внешнего ¦
¦ ¦ ¦ дыхания ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 6¦Клиническая лаборатория ¦1. Исследование гемостазиограммы ¦
¦ ¦ ¦2. Исследование электролитов ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 7¦Клинической иммунологии ¦1. Исследование иммунограммы ¦
¦ ¦и аллергологии ¦2. Медикаментозная коррекция ¦
¦ ¦ ¦ вторичного иммунодефицита ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 8¦Рентгенологическое ¦1. Рентгеноконтрастное исследование¦
¦ ¦ ¦ кишечника методом пассажа ¦
¦ ¦ ¦2. Бронхография ¦
¦ ¦ ¦3. Рентгеноконтрастная аорто- ¦
¦ ¦ ¦ ренография ¦
¦ ¦ ¦4. Магнитно-резонансная ¦
¦ ¦ ¦ томография головного мозга ¦
¦ ¦ ¦5. Магнитно-резонансная ¦
¦ ¦ ¦ ангиография сосудов нижних ¦
¦ ¦ ¦ конечностей ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 9¦Патологоанатомическое ¦1. Аутопсия умершего оперированного¦
¦ ¦ ¦ больного ¦
¦ ¦ ¦2. Аутопсия умершего ¦
¦ ¦ ¦ неоперированного больного ¦
¦ ¦ ¦3. Гистологическое исследование ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦ 10¦Физиотерапевтическое ¦1. Щелочные ингаляции ¦
¦ ¦ ¦2. Диадинамотерапия на поясницу ¦
L---+------------------------+------------------------------------
Обозначение процессов проводится созданными рабочими группами,
возглавляемыми заместителем главного врача по медицинской части
(для отделений терапевтического профиля, диагностических отделений
и параклинических служб) и заместителем главного врача по хирургии
(для отделений хирургического профиля). Рабочие группы (команды)
должны включать в себя заведующих отделениями, сотрудников планово
- финансового отдела, а также руководителей клинических кафедр
(при их наличии). Генеральное руководство осуществляется главным
врачом и его заместителями.
Для всех процессов в подразделениях ЛПУ определяются
контрольные пределы допустимых значений клинической
результативности и стоимости (временные эталонные значения
индикаторов качества к каждому из процессов), к которым
адаптируется вся последовательность процесса. Примеры допустимых
значений контрольных пределов клинической результативности и
стоимости в стационарных отделениях представлены в табл. 5.
Таблица 5
Контрольные пределы для процессов в стационарных
отделениях (эффективность лечения)
----------------------T----------------------T-------------------¬
¦ Показатель ¦ Отделение сосудистой ¦ Терапевтическое ¦
¦ ¦ хирургии ¦ отделение ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦ Процесс ¦Хирургическое лечение ¦ Лечение очаговой ¦
¦ ¦ критической ишемии ¦ пневмонии ¦
¦ ¦нижних конечностей при¦ ¦
¦ ¦ атеросклеротическом ¦ ¦
¦ ¦ поражении аорто- ¦ ¦
¦ ¦ бедренного сегмента ¦ ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦Летальность ¦ 7% ¦ 0-0,7% ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦Частота положительных¦Спасение конечности не¦У 95% полное ¦
¦исходов ¦менее, чем у 85% ¦излечение (без ¦
¦ ¦оперированных ¦гнойных осложнений ¦
¦ ¦ ¦и деструкции) ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦Частота местных ¦ 15% ¦ 0-5% ¦
¦осложнений ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦Частота общих ¦ 12% ¦ 0-5% ¦
¦осложнений ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦Длительность лечения ¦ 17 суток ¦ 8 суток ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦Стоимость лечения ¦ 7000 ¦ 2000 ¦
¦(в руб. на 2000 г.) ¦ ¦ ¦
L---------------------+----------------------+--------------------
Учитывая постоянный дефицит бюджетного финансирования в
качестве основного метода проектирования процессов в стационарных
отделениях рекомендуется использовать построение протоколов
каждого дня, являющихся прототипом метода клинических путей.
Построение протокола каждого дня предусматривает структурное,
сетевое и календарное планирование потока работ. Разработка
протоколов каждого дня в стационарных отделениях осуществляется
рабочими группами, которые включают в себя руководителей
соответствующего подразделения, представителей клинических кафедр,
наиболее опытных врачей и медицинских сестер, непосредственно
участвующих в лечебно-диагностическом процессе. При построении
протокола каждого дня определяются следующие характеристики:
1. Вход системы (пациент с конкретным диагнозом - нозология,
форма, стадия, степень тяжести).
2. Планируемое время стационарного лечения.
3. Необходимый минимум догоспитального обследования.
4. Необходимый набор инструментальных и лабораторных
исследований для оценки исходного состояния больного в стационаре
и мониторирования его функций в процессе лечения.
5. Консультации специалистов.
6. Предоперационная подготовка для оперируемых.
7. Характер операции или манипуляции.
8. Двигательная активность.
9. Медикаментозное лечение.
10. Диета.
11. Критерии выписки (выход из системы) - характеристика
запланированного исхода на основе клинических, лабораторных и
инструментальных данных.
12. Постгоспитальное лечение и реабилитация.
13. Прогнозируемые отклонения от планируемого стандарта
(например, летальность, частота ампутаций конечности, виды
осложнений, общая частота осложнений и др.).
Каждый из вышеперечисленных пунктов должен иметь четкое
формализованное описание, не допускающее двусмысленного
толкования. Для тяжелых больных с непрогнозируемыми осложнениями,
а также для пациентов, находящихся в отделении реанимации, метод
построения протоколов каждого дня является мало приемлемым. В этой
ситуации следует использовать менеджмент случаев,
предусматривающий формализацию лечения с учетом аналогичных
ситуаций в мировой практике или практике конкретного ЛПУ, а также
в зависимости от результатов мониторирования состояния пациента.
В последующем лучшие протоколы каждого дня должны стать
основой для разработки более сложного проекта - клинического пути
ведения больного. Его отличием от стандартного календарного
графика работ, является наличие промежуточных индикаторов качества
для мониторирования процесса лечения в контрольных точках (время и
место оказания помощи). Выделение подобных промежуточных
индикаторов качества, позволяющих прогнозировать исход, является
наиболее сложной задачей при составлении клинического пути,
поскольку требует привлечения лучших специалистов в
соответствующей области, изучения результатов мета анализов
(обобщенный анализ результатов мультицентровых исследований) в
данном направлении, наличия собственного большого клинического
опыта в лечении данной категории пациентов, в том числе и в
условиях сетевого и календарного планирования работ. В связи с
этим протокол каждого дня является промежуточным этапом в переходе
к более совершенным формам организации, одной из которых является
клинический путь. В приложениях 1-10 приведены примеры клинических
путей ведения госпитализированных больных различного профиля.
Для диагностических отделений и параклинических служб метод
построения календарного графика является малоприемлемым ввиду
известных особенностей их работы. Кроме того, основным
потребителем продукции этих подразделений является врач
клинического подразделения, проводивший лечение и обследование
больного. Поэтому для проектирования процессов в этих
подразделениях лучше использовать метод структурного анализа с
применением методики функционального моделирования и выделения
событий. Данный метод предусматривает графическое построение
модели процесса с выделением потока работ (подпроцессы,
формирующие процесс); потока входов (больной, информация - заявка
на исследование или манипуляцию, информация в виде данных
предыдущего обследования и лечения); потока выходов - ожидаемый
материальный эффект для манипуляции или информация для
диагностических процедур; информационных потоков для управления
процессом (правила и стандарты выполнения процедуры или
исследования); потоков механизмов выполнения работ (ресурсы,
выполняющие работу: персонал, оборудование, расходные материалы).
Моделируя процесс с помощью представленных выше
процессообразующих потоков необходимо отметить следующее.
Во-первых, входы и выходы (границы процесса) должны быть
предельно ясными. Это означает, что для каждого процесса следует
четко определить, какому больному требуется конкретное
исследование или манипуляция и что в результате мы собираемся
получить в количественном (конкретное значение показателя или его
изменение после манипуляции) или качественном выражении
(ангиограмма, клиническая динамика). При этом входом для процесса
является не только больной, но и информация, поступающая в виде
заявки (где должно быть четко указано, что необходимо представить
на выходе) и в виде результатов предыдущих исследований и
манипуляций. Последние необходимы для оценки возможности
выполнения процедуры (с учетом правил и стандартов, определенных
управленческими информационными потоками) и ее коррекции в случае
повторного проведения.
Во-вторых, должна быть идентифицирована и определена
последовательность всех потоков работ (подпроцессов), а также
заинтересованных в них материальных и информационных ресурсов. В
противном случае выпадение (недоучет) любого из подпроцессов может
привести к неуправляемому снижению качества конечного результата,
на который ориентирован базовый процесс.
В третьих, обязательно должны быть указаны возможные
отклонения от желаемого конечного результата на этапе выхода всей
системы и отдельных подпроцессов (осложнения манипуляции, дефекты
обследования и др.) и реакция на их возникновение (повторное
исследование; привлечение дополнительных процессов, отказ от
последующего проведения процедуры).
Ниже представлена схема проектирования процессов методом
структурной модели рентгеноконтрастного исследования артерий.
1. Входы: больной отделения сосудистой хирургии, заявка на
исследование, информация о состоянии пациента: диагноз, примерная
локализация поражения, степень тяжести заболевания, сопутствующая
патология, данные инструментальных исследований (ЭКГ, дуплексное
сканирование, ультразвуковая допплерография), данные лабораторных
исследований (общие анализы крови и мочи, коагулограмма, агрегация
тромбоцитов, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин
крови), осмотр терапевта.
2. Выходы: рентгеноконтрастная артериограмма, описание
рентгеноангиохирурга.
3. Возможные отклонения; отсутствие результата (из-за
невозможности получения снимка), осложнения вмешательства
(ангиоспазм и острая артериальная непроходимость, острое нарушение
коронарного или мозгового кровообращения во время исследования,
кровотечение, пульсирующая гематома, тромбоз после исследования).
4. Реакция на отклонение: повтор исследования или выбор
другого доступа, прекращение исследования, вызов других процессов
(интенсивная терапия при развитии общих осложнений, сосудистая
операция при развитии местных осложнений).
5. Участники процесса: больной, лечащий врач, постовая
медсестра, врач-рентгеноангиохирург, медсестра и рентгенолаборант
ангиографического кабинета, ангиографическая установка и расходный
материал.
6. Потоки и механизмы выполнения работ (этапы процесса) - рис.
1.
Рис. 1. Потоки работ процесса "Рентгеноконтрастное
исследование артерий"
-----------------------¬
¦Определение показаний ¦
¦ и заявка на ¦
¦ исследование ¦
¦ (лечащий врач) ¦
L---------T-------------
¦
¦ ------------------------¬
¦ ¦ Выборка, транспорт ¦
¦ ¦ заявки и истории ¦
L---->¦ болезни в +---------¬
¦ ангиографический ¦ ¦
¦ кабинет ¦ ¦
¦ (постовая медсестра) ¦ ¦
L------------------------ ¦
\/
-----------------------¬ -----------------------------¬
¦ Оценка результатов: ¦ ¦ Осмотр больного и ¦
¦ наблюдение, терапия ¦ ¦ определение возможности ¦
¦ и уход за больным ¦ ¦ для выполнения ¦
¦ после исследования ¦ ¦ требуемого исследования ¦
¦ (лечащий врач, ¦ L-------------T---------------
¦ дежурный врач, ¦ ¦
¦постовые и процедурные¦ ¦
¦ медсестры) ¦ \/
L----------------------- -----------------------------¬
/\ ¦ Подготовка больного к ¦
¦ ¦ исследованию, доставка ¦
¦ ¦больного в ангиографический ¦
----------+------------¬ ¦ кабинет ¦
¦ Доставка больного, ¦ ¦ (постовая медсестра) ¦
¦ истории болезни и ¦ L-------------T---------------
¦ снимков в отделение ¦ ¦
¦ (постовая медсестра) ¦ ¦
L----------------------- \/
/\ -----------------------------¬
¦ ¦ Проведение исследования и ¦
¦ ¦ получение ¦
----------+------------¬ ¦ рентгеноконтрастных ¦
¦ Оценка и регистрация ¦ ¦ ангиограмм ¦
¦ результатов в ¦ ¦ (ангиографический кабинет, ¦
¦ специальном журнале ¦<-----------+ больной, врач - ¦
¦ и истории болезни ¦ ¦ рентгеноангиохирург, ¦
¦ (врач - ¦ ¦ медсестра кабинета, ¦
¦ рентгеноангиохирург) ¦ ¦ рентгенолаборант, ¦
L----------------------- ¦ ангиографическая установка ¦
¦ и расходный материал) ¦
L-----------------------------
7. Контрольные пределы для подпроцессов (время
транспортировки, заявки в ангиографический кабинет, время и
характер осмотра больного врачом - рентгеноангиохирургом, критерии
возможностей выполнения ангиографического исследования, время
подготовки больного к исследованию, критерии готовности, время
транспортировки больного в ангиографический кабинет, время и
соответствие стандарту выполнения ангиографического исследования,
время транспортировки больного в отделения, объем терапии и ухода
после исследования, критерии оценки состояния пациента после
выполнения процедуры и т.д.)
Анализ отклонений от заданной технологии работ следует
проводить с учетом следующей классификации дефектов: связанные с
поведением пациента, ситуационно-зависимые и системные дефекты.
Отклонения, обусловленные системными дефектами, требуют
перепроектирования. При выявлении других причин нужно проводить
улучшение процесса в соответствии с известным циклом Шухарта -
Деминга: планирование -> испытание -> изучение результатов ->
внедрение и коррекция изменений.
Для обеспечения целостного функционирования многопрофильного
лечебно-профилактического учреждения и получения результатов,
близких к максимально возможным, необходимо рациональное и
эффективное взаимодействие в сети существующих идентифицированных
процессов. С этой целью следует провести следующие мероприятия:
1. Определить иерархическую подчиненность процессов и всех
возможных взаимосвязей между ними. При этом главенствующая роль
принадлежит протоколам каждого дня, относительно которых
концентрируются структурные проекты диагностических подразделений
и параклинических служб.
2. Определить последовательность взаимодействия процессов
(согласование всех входов и выходов с четким разделением
"поставщиков" и "внутренних потребителей" для каждого из
подпроцессов).
3. Разработать матричную структуру взаимодействия между
подразделениями ЛПУ (из расчета на месяц работы) с учетом
количества пролеченных больных, количества операций, потребностей
в определенном количестве анализов, консультаций, инструментальных
исследований и т.д. В табл. 6 представлен пример матричной карты
взаимодействия стационарного отделения сосудистой хирургии с
другими подразделениями и параклиническими службами.
Таблица 6
Матричная структура ежемесячной работы отделения
сосудистой хирургии из расчета на 70 пролеченных
больных при хирургической активности в 57%
(40 операций)
---------------T----T---T---T---T---T---T------T----T-----T-----T------T----T---T-----T----T-----T------¬
¦Подразделение ¦Лаб.¦УЗИ¦ЭКГ¦ФВД¦РкА¦МРТ¦R-гра-¦ФГДС¦Тера-¦Эндо-¦Невро-¦Оку-¦ЛОР¦Эффе-¦ИТАР¦Ауто-¦Физио-¦
¦ ¦ана-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фия ¦ ¦певт ¦кри- ¦пато- ¦лист¦ ¦рент.¦ ¦псия ¦проце-¦
¦ ¦лиз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦легких¦ ¦ ¦нолог¦лог ¦ ¦ ¦мето-¦ ¦ ¦дуры ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обзор-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ды ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------+
¦Терапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------+
¦Микрохирургия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦глаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------+
¦Неврология ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------+
¦ЛОР ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------+
¦ИТАР ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------+
¦Эндокринология¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------+
¦Физиотерапев- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 500 ¦
¦тическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отдел. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------+
¦ИТАР ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 15 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к/д ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------+
¦Рентгенологи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 ¦ 5 ¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ческое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отделение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------+
¦Лучевая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦хирургия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------+
¦Функциональная¦ ¦15 ¦70 ¦20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диагностика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------+
¦Клиническая ¦320 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лаборатория ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------+
¦Гравитационная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦
¦хирургия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------+
¦Клиническая ¦ 55 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦иммунология ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------+
¦Патологическая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦
¦анатомия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+-------
4. Определить критические индикаторы качества работы
учреждения (ключевые факторы успеха). В большинстве случаев для
стационара это: госпитальная летальность, частота положительных
исходов, частота отрицательных не смертельных исходов, средний
койко-день. В критические показатели желательно не включать
частоту осложнений (о ней косвенно можно судить по среднему
койко-дню и частоте положительных исходов).
5. Определить рейтинг каждого из процессов (значимость его
результата для всего учреждения, для лечебных отделений и
зависимость результатов лечения больных от результатов
исследований и манипуляций для лечебно-диагностических отделений и
параклинических служб).
Рейтинговую оценку рекомендуется проводить специально
созданной для этой цели рабочей командой, включающей заведующих
отделениями, заместителей главного врача по клинико-экспертной,
лечебной и хирургической работе. Для оценки процессов предлагается
использовать три критерия, каждый из которых измеряется в баллах.
Используется 10-балльная шкала и следующие критерии:
a. Значимость для других стационарных отделений (число
заинтересованных в процессе подразделений и значимость эффекта).
b. Значимость для пациента.
c. Значимость для состояния критических индикаторов качества
работы учреждения.
В результате рассчитывается средний балл для каждого из
процессов (сначала из суммы трех критериев, затем из общей суммы
средних баллов всех членов рабочей команды), а затем для каждого
из отделений (из суммы средних баллов за процессы).
6. После измерения ключевых процессов, ежемесячного,
ежеквартального и ежегодного анализа индикаторов качества
подразделений и всего учреждения в целом, а также внутреннего и
внешнего бенчмаркинга (сопоставление результатов с наилучшими в
этой области среди других подразделений данного ЛПУ, а также с
аналогичными показателями ведущих клиник страны) с учетом
рейтинговых характеристик определяются приоритетные направления в
управлении качеством.
Важным в обеспечении координации процессов является четкое
распределение управленческих обязанностей каждого из руководителей
процесса. Поскольку центральным процессом в учреждении определен
протокол каждого дня, а в его осуществлении заинтересованы
несколько подразделений, то на конечный результат влияет
эффективность работы любого из них. Для обеспечения успешной
координации у каждого из руководителей подразделений должна быть
технологическая карта процесса и матричная структура работы
отделений, с помощью которых он мог бы планировать деятельность
вверенной ему службы.
Внедрение системы непрерывного повышения качества медицинской
помощи (индустриальной модели) в Ставропольской краевой
клинической больнице позволило на фоне постоянного снижения
государственного финансирования достоверно увеличить клиническую
результативность и продуктивность лечебно-диагностического
процесса.
Повышение клинической результативности и продуктивности
лечебно-диагностического процесса заключалось в увеличении числа
пролеченных больных и более интенсивном использовании коечного
фонда, увеличении числа положительных исходов лечения (до 94,5%),
сокращении госпитальной летальности (до 1,0%), снижении частоты
отрицательных не смертельных исходов (до 4,2%), уменьшении
продолжительности лечения (до 11,8 койко-дней), в повышении
эффективности использования ресурсов и т.д.
Необходимо подчеркнуть, что на фоне доказанного повышения
клинической результативности и эффективности диагностики после
внедрения индустриальных методов управления качеством медицинской
помощи достигнуто снижение общей стоимости лечения в среднем на 5%
каждый год. Этому существенно способствовали оптимизация
использования диагностического и лабораторного оборудования,
увеличение объемов догоспитального обследования, повышение
образовательного уровня и изменение мотивации у персонала, его
активное участие в управлении качеством, сокращение в 3,8 частоты
полипрагмазии и в 7,1 раза - частоты необоснованных назначений
лекарственных препаратов и т.д.
Следует отметить, что с момента внедрения индустриальных
методов управления качеством лечебно-диагностического процесса
получено достоверное увеличение числа пациентов, полностью
удовлетворенных лечением (80,2%) и желающих повторно обратиться за
медицинской помощью в Ставропольскую краевую клиническую больницу
(93,6%).
Таким образом, высокая эффективность индустриальных методов
управления качеством медицинской помощи обусловлена следующими
инновационными преобразованиями:
- процессным подходом, позволяющим формализовать и
стандартизировать ключевые этапы лечебно-диагностического процесса
в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении;
- активной ролью всего персонала в управлении качеством,
которая заключается в личном участии в проектировании,
усовершенствовании и самоконтроле лечебно-диагностического
процесса;
- отказом от массового инспекционного контроля, что позволяет
освободить большое количество ресурсов на управление процессами в
лечебно-профилактическом учреждении и поднять общий уровень
мотивации персонала.
В 2002 г. Ставропольской краевой клинической больнице,
внедрившей модель непрерывного повышения качества медицинской
помощи (индустриальную модель), присуждена премия Правительства
Российской Федерации "в области качества продукции (услуг), а
также за внедрение высокоэффективных методов управления
качеством".
Приложение N 1
ОТДЕЛЕНИЕ ТЕРАПИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
------------------T------------------T------------------T------------------T------------------T----------¬
¦ Догоспитальное ¦ 1-2 сутки ¦ 3 сутки ¦ 4-6 сутки ¦ 7 сутки ¦ 8 сутки ¦
¦ обследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------------+------------------+------------------+------------------+----------+
¦1. Общие анализы ¦1. Глюкоза крови, ¦1. Коррекция анти-¦1. Антибиотикоте- ¦1. Контрольная ¦1. Выписка¦
¦крови и мочи ¦белок и фракции, ¦биотикотерапии в ¦рапия ¦рентгенография ¦ ¦
¦2. Рентгенография¦мочевина, креати- ¦случае клинической¦2. Муколитики ¦легких. ¦ ¦
¦легких в 2-х ¦нин ¦неэффективности ¦3. Ингаляции, ды- ¦2. Общий анализ ¦ ¦
¦проекциях ¦2. Посев мокроты ¦после результатов ¦хательная гимнас- ¦крови ¦ ¦
¦3. ЭКГ ¦на чувствитель- ¦посева на чувстви-¦тика ¦3. Конец антибио- ¦ ¦
¦4. Анализ мокроты¦ность ¦тельность ¦4. Симптоматичес- ¦тикотерапии ¦ ¦
¦ ¦3. Консультация ¦2. Муколитики ¦кая терапия ¦4. Муколитики при ¦ ¦
¦ ¦оториноларинголога¦3. Симптоматичес- ¦5. Контроль АД, ¦сохранении кашля ¦ ¦
¦ ¦4. Эмпирическая ¦кая терапия ¦Ps, ЧДД, хрипов в ¦5. Ингаляции и ды-¦ ¦
¦ ¦антибиотикотерапия¦4. Контроль АД, ¦легких, характера ¦хательная гимнас- ¦ ¦
¦ ¦(цефалоспорины 1 ¦Ps, ЧДД, хрипов в ¦и кол-ва мокроты, ¦тика ¦ ¦
¦ ¦поколения, макро- ¦легких, характера ¦t тела каждые 12 ¦6. Контроль АД, ¦ ¦
¦ ¦лиды, фторхиноло- ¦и кол-ва мокроты, ¦часов ¦Ps, ЧДД, хрипов в ¦ ¦
¦ ¦ны) ¦t тела каждые 12 ¦6. Стол 15 ¦легких, характера ¦ ¦
¦ ¦5. Муколитики ¦часов ¦7. Режим свободный¦и кол-ва мокроты, ¦ ¦
¦ ¦(амбробене, му- ¦5. Стол 15 ¦ ¦t тела каждые 12 ¦ ¦
¦ ¦калтин, бромгек- ¦6. Режим свободный¦ ¦часов ¦ ¦
¦ ¦син) ¦7. Общий анализ ¦ ¦7. Стол 15 ¦ ¦
¦ ¦6. Ингаляции, ды- ¦крови ¦ ¦8. Режим свободный¦ ¦
¦ ¦хательная гимнас- ¦8. Иммунограмма, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тика ¦фибробронхоскопия,¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦7. Симптоматичес- ¦компьютерная то- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кая терапия (по ¦мография (по стро-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦показаниям) ¦гим показаниям в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦8. Контроль АД, ¦случае неэффектив-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Ps, ЧДД, хрипов в ¦ности лечения) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦легких, характера ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и кол-ва мокроты, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦t тела каждые 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦часов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦9. Стол 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10. Режим полупос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тельный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+------------------+------------------+------------------+------------------+-----------
Приложение N 2
ОТДЕЛЕНИЕ ТЕРАПИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
ПРИМЕЧАНИЕ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ
1. Критерии выписки: отсутствие лихорадки; отсутствие хрипов в
легких; отсутствие дыхательной недостаточности; положительная
рентгенологическая динамика.
2. Постстационарное лечение и реабилитация: муколитики при
сохранении кашля; дыхательная гимнастика; иммунокоррекция (в
соответствии с назначениями иммунолога); пероральные антибиотики в
течение 5 суток при субфебрильной температуре.
3. Возможные осложнения: гнойные деструктивные осложнения
(абсцесс, гнойный плеврит, бронхоэктазы).
4. Мониторирование в контрольных точках (критерии
адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения);
a. 3-е сутки лечения: отсутствие лихорадки, интоксикации,
признаков дыхательной недостаточности; уменьшение или исчезновение
хрипов в легких.
b. 8-е сутки лечения - см. критерии выписки
Приложение N 3
ОТДЕЛЕНИЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ
___________________________________________________________________------------------------------------¬
¦ Дни пребывания ¦
+---------------T------------------T------------------T------------------T------------------T----------+
¦Догоспитальное ¦ 1 сутки ¦ 2 сутки ¦ 3-4 сутки ¦ 5 сутки ¦ 6 сутки ¦
¦ обследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------------------+------------------+------------------+------------------+----------+
¦1. ЭКГ ¦1. Рентгенография ¦1. Операция: эндо-¦1. Режим свободный¦1. Удаление тампо-¦1. Осмотр ¦
¦2. Общий анализ¦придаточных пазух ¦скопическая конхо-¦2. Стол 15 охлаж- ¦нов ¦слизистой ¦
¦крови ¦носа ¦томия ¦денный ¦2. Анемизация сли-¦носа. ¦
¦3. Общий анализ¦2. Функция внешне-¦2. После операции ¦3. Гемостатики ¦зистой носа ¦2. Ринома-¦
¦мочи ¦го дыхания ¦- больной остает- ¦4. Контроль состо-¦3. Контроль отде- ¦нометрия ¦
¦4. HbsAg ¦3. Риноманометрия ¦ся в ЛОР - отделе-¦яния тампонов и t ¦ляемого из полости¦3. Выписка¦
¦ ¦4. Стол 15 охлаж- ¦нии ¦тела (каждые 12 ¦носа - каждые 4 ¦ ¦
¦ ¦денный ¦3. Контроль состо-¦часов) ¦часа ¦ ¦
¦ ¦5. Режим - свобод-¦яния тампонов и ¦ ¦4. Режим свободный¦ ¦
¦ ¦ный ¦состояния дыхания ¦ ¦5. Стол 15 охлаж- ¦ ¦
¦ ¦ ¦каждые 4 часа ¦ ¦денный ¦ ¦
¦ ¦ ¦4. Стол 15 охлаж- ¦ ¦6. Гемостатики ¦ ¦
¦ ¦ ¦денный ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦5. Режим свободный¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦6. Ненаркотические¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦анальгетики ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦7. Гемостатики ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+------------------+------------------+------------------+------------------+-----------
Приложение N 4
ОТДЕЛЕНИЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ
1. Критерии выписки: отсутствие носового кровотечение,
восстановление нормального носового дыхания.
2. Постстационарное лечение и реабилитация: дыхательная
гимнастика.
3. Возможные осложнения: носовое кровотечение.
4. Мониторирование на контрольных точках (критерии
адекватности, эффективности и отсутствия, осложнений лечения):
с. Ближайший послеоперационный период: отсутствие обильного
геморрагического пропитывания тампонов и признаков массивного
носового кровотечения.
d. 3-4 сутки после операции - отсутствие носового кровотечения
после удаления тампонов.
е. 5 сутки после операции - улучшение носового дыхания по
субъективным ощущениям и данным риноманометрии.
Приложение N 5
ОТДЕЛЕНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
------------------T------------T------------T------------T------------T------------T------------¬
¦ Догоспитальное ¦ 1 сутки ¦ 2 сутки ¦ 3-4 сутки ¦ 5-7 сутки ¦ 8-15-22 ¦16-23 сутки ¦
¦ обследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сутки ¦ ¦
+-----------------+------------+------------+------------+------------+------------+------------+
¦1. Общие анализы ¦1. Билирубин¦1. ПЦР на ¦1. Консуль- ¦1. Пункцион-¦1. Этиотроп-¦1. Контроль:¦
¦крови и мочи ¦крови ¦RNA HCV, DNA¦тация сосу- ¦ная биопсия ¦ная терапия ¦билирубин, ¦
¦2. ЭКГ ¦2. АСТ, АЛТ,¦HBV (по по- ¦дистого хи- ¦печени (по ¦2. Контроль ¦АЛТ, ACT, ¦
¦3. УЗИ органов ¦ГГТ, ЩФ, ¦казаниям) ¦рурга (по ¦показаниям) ¦через каждые¦тимоловая ¦
¦брюшной полости ¦ЛДГ, амилаза¦2. ФГДС ¦показаниям) ¦2. Изотопное¦5-7 суток: ¦проба, аль- ¦
¦ ¦крови и мочи¦3. Рентге- ¦2. Дуплекс- ¦сканирование¦общий анализ¦бумин ¦
¦ ¦3. Тимоловая¦нография пи-¦ное сканиро-¦печени (по ¦крови, били-¦2. Выписка ¦
¦ ¦проба ¦щевода и же-¦вание сосу- ¦показаниям) ¦рубин, АЛТ, ¦ ¦
¦ ¦4. Коагуло- ¦лудка ¦дов брюшной ¦3. Компь- ¦АСТ, ЩФ, ти-¦ ¦
¦ ¦грамма ¦4. Модифици-¦полости (по ¦ютерная то- ¦моловая про-¦ ¦
¦ ¦5. Тромбоци-¦рующая фар- ¦показаниям) ¦мография пе-¦ба, альбу- ¦ ¦
¦ ¦ты ¦макотерапия ¦3. Модифици-¦чени и селе-¦мин, ПТИ, ¦ ¦
¦ ¦6. Общий бе-¦5. Уровень ¦рующая фар- ¦зенки ¦общий анализ¦ ¦
¦ ¦лок и белко-¦сознания, t ¦макотерапия ¦4. Модифици-¦крови, тром-¦ ¦
¦ ¦вые фракции ¦тела, Ps, ¦4. Уровень ¦рующая фар- ¦боциты, мо- ¦ ¦
¦ ¦7. Мочевина,¦АД, ЧДД, ди-¦сознания, t ¦макотерапия ¦чевина, кре-¦ ¦
¦ ¦креатинин ¦урез - каж- ¦тела, Ps, ¦5. Уровень ¦атинин гема-¦ ¦
¦ ¦8. Гемато- ¦дые 12 часов¦АД, ЧДД, ди-¦сознания, t ¦токрит ¦ ¦
¦ ¦крит ¦6. Стол 5 ¦урез - каж- ¦тела, Ps, ¦3. Уровень ¦ ¦
¦ ¦9. Глюкоза ¦7. Режим ¦дые 12 часов¦АД, ЧДД, ди-¦сознания t ¦ ¦
¦ ¦крови ¦свободный ¦5. Стол 5 ¦урез - каж- ¦тела, Ps, ¦ ¦
¦ ¦10. Сыворо- ¦ ¦6. Режим ¦дые 12 часов¦АД, ЧДД, ди-¦ ¦
¦ ¦точное желе-¦ ¦свободный ¦6. Стол 5 ¦урез - каж- ¦ ¦
¦ ¦зо ¦ ¦ ¦7. Режим ¦дые 12 часов¦ ¦
¦ ¦11. Маркеры ¦ ¦ ¦свободный ¦4. Стол 5 ¦ ¦
¦ ¦вирусных ге-¦ ¦ ¦ ¦5. Режим ¦ ¦
¦ +патитов В, ¦ ¦ ¦ ¦свободный ¦ ¦
¦ ¦С, Д ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦12. Иммуног-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рамма (по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦показаниям) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦13. Модифи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦цирующая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фармакотера-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦14. Уровень ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сознания, t ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тела, Ps, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦АД, ЧДД, ди-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦урез - каж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дые 12 ча- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦15. Стол 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦16. Режим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦свободный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+------------+------------+------------+------------+------------+-------------
Приложение N 6
ОТДЕЛЕНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
ПРИМЕЧАНИЕ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ
1. Модифицирующая терапия: витамины группы В, С,
гепатопротекторы, ферменты поджелудочной железы, пробиотики,
диуретики (антагонисты альдостерона с петлевыми диуретиками);
инфузии жидкостей (по показаниям).
2. Этиотропная терапия при вирусных гепатитах:
альфа-интерферонотерапия по схеме + базисная терапия (гемодез +
лактулоза внутривенно).
3. Этиотропная терапия при аутоиммунном гепатите: преднизолон
+ азатиоприн.
4. Критерии выписки: отсутствие признаков активности
воспалительного процесса в печени, отсутствие признаков
энцефалопатии, нормальный диурез, билирубин менее 34,2 мкмоль/л,
минимальный асцит или его отсутствие.
5. Постстационарное лечение и реабилитация: стол 5,
продолжение противовирусной терапии, гепатопротекторы +
витаминотерапия через 6 месяцев, санаторно-курортное лечение.
Контроль ПЦР на HBV-ДНК и HCV-PHK каждые 3 месяца.
6. Возможные осложнения: печеночно-почечная недостаточность,
пищеводное кровотечение, прогрессирующая желтуха.
7. Мониторирование на контрольных точках (критерии
адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения):
a. 7 сутки - установлена этиология хронического гепатита.
b. 15-16 сутки (вирусный гепатит) и 21-22 сутки (аутоиммунный
гепатит): отсутствие или уменьшение желтухи, диспепсических
расстройств, астении, энцефалопатии; отсутствие отеков; асцит
минимальный или отсутствует; билирубин менее 34,2 мкмоль/л,
повышение альбумина и ПТИ, нормализация или выраженное снижение
АЛТ и ACT, ЩФ, ГГТ; увеличение тромбоцитов и гемоглобина;
нормализация уровней мочевины и креатинина; отсутствие
лейкоцитоза.
Приложение N 7
ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА
(ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)
-------------T------------T------------T------------T------------T------------T----------¬
¦ 1 сутки ¦ 2-12 сутки ¦ 13 сутки ¦ 14 сутки ¦ 15 сутки ¦16-21 сутки ¦ 22 сутки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------+------------+------------+------------+------------+----------+
¦1. Общие ¦1. Коррекция¦1. Осмотр ¦1. Операция ¦1. Общие ¦1. Иммобили-¦1. Выписка¦
¦анализы кро-¦скелетного ¦анестезиоло-¦(функцио- ¦анализы кро-¦зация ¦со швами ¦
¦ви и мочи ¦вытяжения ¦га ¦нальный ме- ¦ви и мочи ¦2. Перевязки¦ ¦
¦2. Группа ¦2. Ненарко- ¦2. Контроль:¦таллоостео- ¦2. Альбумин,¦по показани-¦ ¦
¦крови ¦тические ¦гемоглобин, ¦синтез) ¦гематокрит ¦ям ¦ ¦
¦3. Гемато- ¦анальгетики ¦гематокрит, ¦2. Ультрако-¦3. Коагуло- ¦3. Ненарко- ¦ ¦
¦крит ¦по показани-¦альбумин. ¦роткая анти-¦грамма ¦тические ¦ ¦
¦4. Глюкоза ¦ям ¦3. Контроль-¦биотикопро- ¦4. Отмена ¦анальгетики ¦ ¦
¦крови ¦3. Клексан ¦ная рентге- ¦филактика ¦инфузии жид-¦по показани-¦ ¦
¦5. Коагуло- ¦40 мг/сут. ¦нография ¦цефазолином ¦костей ¦ям ¦ ¦
¦грамма ¦4. Общий ¦костей бедра¦3. Забор ау-¦5. Клексан -¦4. Аспирин -¦ ¦
¦6. Мочевина,¦анализ крови¦4. Скелетное¦токрови и ¦40 мг/сут. ¦125 мг/сут. ¦ ¦
¦креатинин ¦на 7-8 сутки¦вытяжение ¦аутогемот- ¦6. Ненарко- ¦5. Ps, АД, ¦ ¦
¦7. Альбумин ¦5. Ps, АД, ¦5. Клексан ¦рансфузия на¦тические ¦ЧДД, диурез,¦ ¦
¦8. ЭКГ ¦ЧДД, диурез,¦40 мг/сут. ¦операции ¦анальгетики ¦состояние ¦ ¦
¦9. Рентге- ¦состояние ¦6. Ps, АД, ¦4. Контроль-¦7. Контроль ¦области пе- ¦ ¦
¦нография ¦области пе- ¦ЧДД, диурез,¦ная R-графия¦раны ¦релома, t ¦ ¦
¦костей таза ¦релома, t ¦состояние ¦костей бедра¦8. Дыхатель-¦тела, состо-¦ ¦
¦и бедра ¦тела, состо-¦области пе- ¦в операцион-¦ная гимнас- ¦яние перифе-¦ ¦
¦10. Новокаи-¦яние перифе-¦релома, t ¦ной ¦тика ¦рического ¦ ¦
¦новая блока-¦рического ¦тела, состо-¦5. После ¦9. Ps, АД, ¦кровообраще-¦ ¦
¦да места пе-¦кровообраще-¦яние перифе-¦операции ¦ЧДД, диурез,¦ния и объем ¦ ¦
¦релома ¦ния - каждые¦рического ¦больной ¦состояние ¦конечности -¦ ¦
¦11. Скелет- ¦12 часов ¦кровообраще-¦возвращается¦области пе- ¦каждые 12 ¦ ¦
¦ное вытяже- ¦6. Физиоле- ¦ния - каждые¦в отдел ¦релома, t ¦часов ¦ ¦
¦ние ¦чение ¦12 часов ¦травматоло- ¦тела, состо-¦6. Режим ¦ ¦
¦12. Наркоти-¦7. Режим ¦7. Физиоле- ¦гии ¦яние перифе-¦постельный ¦ ¦
¦ческие ¦постельный ¦чение ¦6. Инфузия ¦рического ¦7. Стол 15 ¦ ¦
¦анальгетики ¦8. Стол 15 ¦8. Режим ¦жидкостей до¦кровообраще-¦8. Контроль ¦ ¦
¦13. Клексан ¦ ¦постельный ¦2 литров ¦ния и объем ¦гемоглобина ¦ ¦
¦- 40 мг/сут.¦ ¦9. Стол 15 ¦7. Наркоти- ¦конечности -¦и гематокри-¦ ¦
¦14. Ps, АД, ¦ ¦ ¦ческие ¦каждые 12 ¦та, альбуми-¦ ¦
¦ЧДД, диурез,¦ ¦ ¦анальгетики ¦часов ¦на на 19-20 ¦ ¦
¦состояние ¦ ¦ ¦8. Клексан ¦10. Постель-¦сутки ¦ ¦
¦области пе- ¦ ¦ ¦40 мг/сут. ¦ный режим ¦ ¦ ¦
¦релома, сос-¦ ¦ ¦9. Иммобили-¦11. Стол 15 ¦ ¦ ¦
¦тояние пери-¦ ¦ ¦зация ¦ ¦ ¦ ¦
¦ферического ¦ ¦ ¦10. Ps, ¦ ¦ ¦ ¦
¦кровообраще-¦ ¦ ¦АД ЧДД, диу-¦ ¦ ¦ ¦
¦ния - каждые¦ ¦ ¦рез, состоя-¦ ¦ ¦ ¦
¦4 часа ¦ ¦ ¦ние области ¦ ¦ ¦ ¦
¦15. Режим ¦ ¦ ¦операции и ¦ ¦ ¦ ¦
¦постельный ¦ ¦ ¦повязки, t ¦ ¦ ¦ ¦
¦16. Стол 15 ¦ ¦ ¦тела, состо-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦яние перифе-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦рического ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦кровообраще-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ния и объем ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦конечности -¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦каждые 4 ча-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦са. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦11. Режим ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦постельный ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦12. Стол 15 ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+------------+------------+------------+------------+------------+-----------
Приложение N 8
ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА
(ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)
ПРИМЕЧАНИЕ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ
1. Критерии выписки: отсутствие признаков раневой инфекции,
полная репозиция фрагментов бедренной кости по данным
рентгенологического исследования; отсутствие лихорадки и флебитов.
2. Постстационарное лечение и реабилитация: снять, швы на 14
сутки после операции, прекращение иммобилизации на 14 сутки после
операции, лечебная физкультура с момента прекращения
иммобилизации, ходьба на костылях с 14 суток после операции в
течение 4 мес., контрольный осмотр травматологом через 4 мес.
3. Возможные осложнения: раневое кровотечение, раневые гнойные
осложнения, преходящие неврологические расстройства, тромбоз
глубоких вен нижних конечностей, жировая эмболия и тромбоэмболия
легочной артерии.
4. Мониторирование в контрольных точках (критерии
адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения):
a. 1-е сутки лечения - АД > 90 мм рт. ст., ЧСС < 100,
отсутствие нарушения периферического кровообращения, диурез > 40
мл/час.
b. 5-7 сутки лечения - отсутствие лихорадки, интенсивного
болевого синдрома и признаков раневого гнойного воспаления на 5-7
сутки.
с. Ближайший послеоперационный период: АД > 90 мм рт.ст., ЧСС
< 100, отсутствие нарушения периферического кровообращения, диурез
> 40 мл/час., геморрагическое отделяемое из раны в количестве не
более 200 мл за 3 часа.
d. 5-7 сутки после операции: болевой синдром контролируется
ненаркотическими анальгетиками, отсутствие отделяемого из раны,
отсутствие лихорадки, стабильный объем оперированной конечности.
e. 21 сутки - см. критерии выписки.
Приложение N 9
ОТДЕЛЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ,
КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ - ОПЕРАЦИЯ НА БРЮШНОЙ АОРТЕ
----------------T------------T------------T------------T------------T------------T------------T------------T--------¬
¦ Догоспитал. ¦ 1-3 сутки ¦ 4-5 сутки ¦ 6-7 сутки ¦ 8-9 сутки ¦ 10 сутки ¦11-14 сутки ¦15-16 сутки ¦17 сутки¦
¦ обследов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------------+------------+------------+------------+------------+------------+------------+--------+
¦1. УЗДГ артерий¦1. РкА, ДС, ¦1. Оперция ¦1. В/в инфу-¦1. В/в инфу-¦1. Отмена ¦1. Пентокси-¦1. Аспирин -¦Выписка ¦
¦н/к с ЛПИ ¦МРА ¦(аортобед- ¦зия до 2 л. ¦зия до 1 л. ¦в/в инфузии ¦филлин ¦125 мг ¦ ¦
¦2. ЭКГ ¦2. Группа ¦ренное или ¦2. Препараты¦2. Пентокси-¦жидкостей ¦2. Актовегин¦2. Физиоле- ¦ ¦
¦3. Общий анализ¦крови ¦двухэтажное ¦калия ¦филлин ¦2. Пентокси-¦3. Физиоле- ¦чение ¦ ¦
¦крови ¦3. УЗИ брюш-¦шунтирова- ¦3. Пентокси-¦3. Никотино-¦филлин ¦чение ¦3. Стол 10 ¦ ¦
¦4. Общий анализ¦ной полости ¦ние) ¦филлин ¦вая кислота ¦3. Актовегин¦4. Контроль:¦4. Режим ¦ ¦
¦мочи ¦и почек ¦2. Ультрако-¦4. Никотино-¦или ницерго-¦4. Физиоле- ¦Ps, АД, ЧДД,¦свободный ¦ ¦
¦5. Липидограмма¦4. R-графия ¦роткая анти-¦вая кислота ¦лин ¦чение ¦диурез, ки- ¦5. Снятие ¦ ¦
¦6. HbsAg ¦легких ¦биотикопро- ¦или ницерго-¦4. Актовегин¦5. Плазмафе-¦шечная функ-¦швов ¦ ¦
¦ ¦5. ФВД ¦филактика ¦лин ¦5. Ненарко- ¦рез ¦ция, t тела,¦6. Контроль ¦ ¦
¦ ¦6. ФГДС ¦цефазолином ¦5. Актовегин¦тические ¦6. Можно ¦функция шун-¦ЛПИ ¦ ¦
¦ ¦7. Альбумин ¦3. После ¦6. Наркоти- ¦анальгетики ¦вставать ¦та (каждые ¦7. Липидо- ¦ ¦
¦ ¦8. Гемато- ¦операции - ¦ческие ¦6. Физиоле- ¦7. Контроль:¦12 часов) ¦грамма ¦ ¦
¦ ¦крит ¦перевод в ¦анальгетики ¦чение ¦Ps, АД, ЧДД ¦5. Стол 10 ¦ ¦ ¦
¦ ¦9. Глюкоза ¦отделение ¦7. Прозерин ¦7. Повороты ¦диурез, t ¦6. Режим ¦ ¦ ¦
¦ ¦10. Коагу- ¦реанимации ¦8. Физиоле- ¦и положение ¦тела, кишеч-¦свободный ¦ ¦ ¦
¦ ¦лограмма ¦ Сразу после¦чение ¦сидя в пос- ¦ная функция,¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦11. Агрега- ¦операции: ¦9. ЭКГ-конт-¦тели ¦функция шун-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ция тромбо- ¦1. Контроль:¦роль ¦8. Контроль:¦та (каждые ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦цитов ¦Ps, АД, ЧДД,¦10. Контроль¦Ps, АД, ЧДД,¦12 часов) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦12. Мочеви- ¦сатурация, ¦ЛПИ ¦диурез, ки- ¦8. Контроль ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на, креати- ¦диурез - ¦11. R-графия¦шечная функ-¦раны. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нин ¦каждый час, ¦легких ¦ция,темпера-¦9. Гемогло- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦13. Билиру- ¦кишечная ¦12. Повороты¦тура, ¦бин, лейко- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦бин, АЛТ, ¦функция ¦в постели ¦9. функция ¦циты, коагу-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ACT, ЛДГ, ¦(каждые 12 ¦13. Конт- ¦шунта (каж- ¦лограмма ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ГГТ, ЩФ ¦часов), ¦роль: Ps, ¦дые 12 ча- ¦10. Стол 10 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦14. Лактат, ¦функция шун-¦АД, ЧДД ¦сов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пируват ¦та и отделя-¦(каждые 4 ¦10. Контроль¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦15. Осмотр ¦емое по дре-¦часа), диу- ¦раны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терапевта ¦нажу (каждые¦рез (каждые ¦11. Гемогло-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦16. Пенток- ¦2 часа) ¦6 часов), ¦бин, альбу- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сифиллин ¦2. Лаб. ана-¦кишечная ¦мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦17. Стол ¦лизы: гемог-¦функция, ¦12. Стол 1б ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 10 ¦лобин, аль- ¦температура ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦бумин, глю- ¦(каждые 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦коза, моче- ¦часов), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦вина, креа- ¦функция шун-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тинин, гема-¦та (каждые 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦токрит, АЛТ,¦часа). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ACT, ЛДГ ¦14. Контроль¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦3. В/в инфу-¦раны, удале-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦зия до 2 ¦ние дренажей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦литров ¦15. Лаб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦4. Наркоти- ¦анализы: ге-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ческие ¦моглобин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦анальгетики ¦лейкоци- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ты,альбумин,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦глюкоза, мо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦чевина, кре-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦атинин, ге- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦матокрит, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦коагулограм-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦16. Стол 1а ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+------------+------------+------------+------------+------------+------------+------------+---------
Приложение N 10
ОТДЕЛЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ, КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ - ОПЕРАЦИЯ
НА БРЮШНОЙ АОРТЕ
ПРИМЕЧАНИЕ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ
1. Сокращения: РкА - рентгеноконтрастная артериография; ДС -
дуплексное сканирование; УЗДГ - ультразвуковая допплерография; ЛПИ
- лодыжечно - плечевой индекс; ФГДС - фиброгастродуоденоскопия;
ФВД - функция внешнего дыхания.
2. Критерии выписки: исчезновение болей в покое; заживление
раны без признаков инфекции; полное восстановление кишечной
функции; отсутствие лихорадки и флебитов; гемоглобин выше 90 г/л,
альбумин выше 35 г/л.
3. Постстационарное лечение и реабилитация: пентоксифиллин -
ретард (1200 мг/сут.), аспирин (125 мг/сут.); исключение курения;
гиполипидемическая диета; дозированная ходьба; санаторно-курортное
лечение.
4. Возможные осложнения: кровотечение из места операции,
кишечная непроходимость, эвентерация, инфекция протеза, тромбозы
артерий и протеза, острый инфаркт миокарда, острое нарушение
мозгового кровообращения, пневмония, острое желудочное
кровотечение, венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии,
респираторный дистресс - синдром, полиорганная недостаточность.
5. Мониторирование в контрольных точках (критерии
адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения):
a. Ближайший послеоперационный период: АД > 90 мм рт. ст. без
инфузии вазопрессоров; ЧСС до 100 в мин.; восстановление сознания
через 2 часа после операции; восстановление спонтанной легочной
вентиляции в течение 6 часов после операции; сатурация крови выше
92%; почасовой диурез выше 40 мл/час; удовлетворительная функция
шунта; восстановление периферического кровообращения через 2 часа
после операции; серозно-геморрагическое отделяемое по дренажам не
более 300 мл в течение первых 2 часов; гемоглобин выше 80 г/л
через 6 часов после операции.
b. 1-е сутки после операции: АД > 90 мм рт. ст. без инфузии
вазопрессоров; ЧСС до 100 в мин.; ясное сознание; сатурация крови
выше 92%; почасовой диурез выше 40 мл/час; удовлетворительная
функция шунта; отсутствие болей в покое; увеличение ЛПИ более чем
на 0,1; отсутствие признаков кишечной непроходимости; гемоглобин
выше 80 г/л; отсутствие загрудинных болей, одышки, цианоза и
признаков ишемии миокарда по данным ЭКГ, отсутствие хрипов и
инфильтративных изменений в легких.
c. 3-е сутки после операции: отсутствие лихорадки и
лейкоцитоза; гемоглобин выше 80 г/л, АД выше 90 мм рт. ст.;
восстановление кишечной функции и возможности принимать жидкую
пищу; отсутствие мелены и гематемезиса; отсутствие раневого
отделяемого и инфильтрации по ходу разрезов.
d. 8-е сутки после операции: отсутствие лихорадки и
лейкоцитоза; отсутствие одышки и хрипов в легких; отсутствие
раневого отделяемого и инфильтрации по ходу разрезов; отсутствие
флебитов; гемоглобин выше 90 г/л; альбумин выше 35 г/л;
удовлетворительная функция шунта.
|
