Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 марта 2007 г. N 9089
___________________________________________________________________
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 31 января 2007 г. N 77
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ
НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
В соответствии с Постановлением Правительства Российской
Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях
признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2006, N 9, ст. 1018) приказываю:
Утвердить форму N 088/у-06 "Направление на медико-социальную
экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую
помощь" согласно приложению.
Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 января 2007 г. N 77
Медицинская докумеентация
Форма N 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
___________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемогго на
медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): _________________
___________________________________________________________________
2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: _________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражжданина
(заполняется при наличии законного представителя): ________________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствиии места
жительства указывается адрес пребывания, фактического прожживания
на территории Российской Федерации): ______________________________
___________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей ггруппы,
категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: ______
___________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в проццентах:
___________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социиальную
экспертизу ________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальностьь,
___________________________________________________________________
квалификацию и стаж работы по указанной должности, професссии,
специальности, квалификации; в отношении неработающих
граждан сделать запись: "не работает")
11. Наименование и адрес организации, в которой рааботает
гражданин: ________________________________________________________
___________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: ________________________
___________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): ___________________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, катеегория,
звание): __________________________________________________________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения: _____________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ________________
17. Профессия (специальность), для получения которой провводится
обучение: _________________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказыывающих
лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, часстота и
длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровителььные и
реабилитационные мероприятия и их эффективность):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повтоорном
направлении отражается динамика за период между
освидетельствованиями, детально описываются выявленные в ээтот
период новые случаи заболеваний, приведших к стойким
нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в ппрошлом
заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по ккоторым
отягощена наследственность, дополнительно в отношении рребенка
указывается, как протекали беременность и роды у матери,, сроки
формирования психомоторных навыков, самообслужиивания,
познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и уххода за
собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставванием,
с опережением)):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспосообности
(сведения за последние 12 месяцев):
---T------------------T------------------T-------------------T----¬
¦N ¦ Дата (число, ¦ Дата (число, ¦ Число дней ¦Ди- ¦
¦ ¦ месяц, год) ¦ месяц, год) ¦ (месяцев и дней) ¦аг- ¦
¦ ¦ начала временной ¦ окончания ¦ временной ¦ноз ¦
¦ ¦нетрудоспособности¦ временной ¦нетрудоспособностии¦ ¦
¦ ¦ ¦нетрудоспособности¦ ¦ ¦
+--+------------------+------------------+-------------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+------------------+-------------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+------------------+-------------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+------------------+-------------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+------------------+------------------+-------------------+-----
22. Результаты проведенных мероприятий по медиццинской
реабилитации в соответствии с индивидуальной прогграммой
реабилитации инвалида (заполняется при повторном направвлении,
указываются конкретные виды восстановительной теерапии,
реконструктивной хирургии, санаторно-курортного леечения,
технических средств медицинской реабилитации, в том числе
протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые онни были
предоставлены; перечисляются функции организма, которые уудалось
компенсировать или восстановить полностью или частично,, либо
делается отметка, что положительные результаты отсутсттвуют):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социиальную
экспертизу
(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и вврачами
других специальностей):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
24. Результаты дополнительных методов исследдования
(указываются результаты проведенных лаборатторных,
рентгенологических, эндоскопических, ультразвууковых,
психологических, функциональных и других видов исследований)):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.
26. Оценка физического развития: нормальное, откллонение
(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, ввысокий
рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, откллонение
(нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение ((нужное
подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: ______________________________
б) основное заболевание: __________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: _____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
в) осложнения: ____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относиительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагопрриятный
(нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворитеельный,
низкий (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относиительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагопрриятный
(нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу ((нужное
подчеркнуть): для установления инвалидности, степени огранничения
способности к трудовой деятельности, степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах, для разрработки
(коррекции) индивидуальной программы реабилитации иннвалида
(программы реабилитации пострадавшего в результате несчаастного
случая на производстве и профессионального заболевания)), для
другого (указать): ________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитацции для
формирования или коррекции индивидуальной программы реабиллитации
инвалида, программы реабилитации пострадавшего в резуультате
несчастного случая на производстве и профессионаального
заболевания:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной ттерапии
(включая лекарственное обеспечение при лечении заболеевания,
ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хиирургии
(включая лекарственное обеспечение при лечении заболеевания,
ставшего причиной инвалидности), технических средств медиццинской
реабилитации, в том числе протезирования и ортезироования,
заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием пррофиля,
кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаеммости в
специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в резуультате
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболееваний,
о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения послеедствий
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболееваний,
другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: ___________ _____________________
(подпись) (расшифроввка
подписи)
Члены врачебной комиссии: ____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подпииси)
____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подпииси)
____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подпииси)
М.П.
Линия отреза
___________________________________________________________________
Подлежит возврату в органиизацию,
оказывающую лечебно-профилактиическую
помощь, выдавшую направлениие на
медико-социальную экспертизу
Обратный талон
___________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: _____________________________
2. Дата освидетельствования: __________________
3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учрееждения
медико-социальной экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: ______________________________
б) основное заболевание: __________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: _____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
в) осложнения: ____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выражеенности
(согласно классификациям, утвержденным Прриказом
Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535
(зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 69988)):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и сстепень
их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержжденным
Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. NN 535):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Решение федерального государственного учрееждения
медико-социальной экспертизы:
установлена инвалидность первой, второй, третьей групппы, по
категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
определена первая, вторая, третья степень огранничения
способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: _____________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентахх: ____
дата переосвидетельствования: _____________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: _________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
рекомендации по профессиональной, социаальной,
психолого-педагогической реабилитации: ____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности: ____________________
___________________________________________________________________
9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ___________ _________________________
(подпись) (расшифровка поддписи)
М.П.
--------------------------------
<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее
направление может быть представлено гражданином (его законным
представителем) в филиал главного бюро медико-социальной
экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.
|
