ФЕДЕРАЛЬНАЯ АВИАЦИОННАЯ СЛУЖБА РОССИИ
ПРИКАЗ
от 17 февраля 1999 г. N 35
О СЕРЬЕЗНОМ АВИАЦИОННОМ ИНЦИДЕНТЕ С САМОЛЕТОМ ЯК-42 RA-42543
28 ноября 1998 года в аэропорту Ингушетия (Слепцовская)
произошел серьезный авиационный инцидент с самолетом Як-42 RA-
42543 авиакомпании "Карат", подконтрольной МТУ Центральных районов
ФАС России.
Экипаж Ульяновского ВАУ ГА, работающий по трудовому соглашению
в авиакомпании "Карат", в составе КВС Савельева П.Б. (на левом
пилотском кресле), КВС - инструктора Кулакова В.Г. (на правом
пилотском кресле) и бортмеханика Лукина А.М. выполнял рейс 2У N
473 по маршруту Внуково - Ингушетия. На борту находилось 80
пассажиров.
После входа в зону управления аэродрома Слепцовская по
разрешению диспетчера УВД заход на посадку выполнялся с курсом 280
град. в режиме ОСП. Метеоминимум аэродрома 200 x 2500 м.
По данным авиационной метеорологической станции аэродрома
Слепцовская экипажу в момент захода на посадку были переданы
метеоусловия - видимость на ВПП 2500 - 4000 м, вертикальная
видимость 200 м.
Анализом материалов объективного контроля установлено, что
фактическая видимость не соответствовала значениям, переданным
экипажу, и заход на посадку в нарушение требований п. 7.6.11 НПП
ГА-85 до удаления 740 м выполнялся вне визуального контакта с ВПП.
В результате этого самолет уклонился вправо от посадочного курса
за пределы допустимых значений.
После установления визуального контакта с ВПП экипаж в
нарушение требований п. 7.6.15 НПП ГА-85 и п. 4.15 РЛЭ самолета Як-
42 снижение не прекратил и на второй круг не ушел, в нарушение
требований п. 4.11 РЛЭ самолета Як-42 установил двигателям режим
земного малого газа и предпринял попытку исправить боковое
уклонение. При этом в непосредственной близости у земли были
созданы маневры с кренами, превышающими рекомендованные п. 4.15
РЛЭ самолета Як-42.
В дальнейшем экипаж определил, что не обеспечивается безопасная
посадка и принял решение об уходе на второй круг. В момент его
реализации самолет в правом крене коснулся элементами плоскости о
поверхность ВПП.
По команде руководителя полетов аэродрома Слепцовская самолет
был направлен на запасной аэродром Владикавказ, где совершил
благополучную посадку.
Серьезный авиационный инцидент явился следствием:
- несоответствия фактической видимости при заходе на посадку
значению, переданному экипажу;
- нарушения экипажем требований п. 7.6.5 НПП ГА-85 и п. 4.15
РЛЭ самолета Як-42 по своевременному прекращению снижения и уходу
на второй круг при отсутствии визуального контакта с ВПП и
наземными ориентирами;
- выполнения экипажем захода на посадку при отсутствии
визуального контакта с ВПП до удаления 740 м и высоты 56 м, что
привело к созданию непосадочного положения самолета по боковому
уклонению нарушения экипажем рекомендаций п. п. 4.15 и 4.11 РЛЭ
самолета Як-42 по устранению бокового уклонения и по скорости
полета по глиссаде, приведших к созданию углов крена, превышающих
допустимые, и к скорости полета, близкой к скорости сваливания.
В авиакомпании "Карат" значительное количество рейсов
выполняется экипажами, работающими по трудовому соглашению. Эти
экипажи в 1998 - 1999 годах неоднократно нарушали требования
документов, регламентирующих летную работу.
Так 22 августа 1998 года при выполнении рейса Внуково -
Ингушетия произошел серьезный авиационный инцидент с самолетом Як-
42 RA 42402. КВС Звягин В.В. (Липецкое ГАП) в нарушение требований
п. 4.2.5 РЛЭ самолета Як-42 перед запуском двигателей не включил
подкачивающие насосы топливной системы, члены экипажа в нарушение
требований п. 4.5.5 РЛЭ при подготовке к взлету контроль за
работой самолетных систем по сигнальным лампам и табло выполняли
формально, при чтении карты контрольной проверки пилоты в
нарушение требований п. 4.2.6 РЛЭ не осуществляли взаимный
контроль и за правильностью выполнения операции по подготовке к
взлету. Это привело к самовыключению всех двигателей на высоте
7529 м.
9 января 1999 года экипаж ГУА "Казанское авиапредприятие" на
самолете Як-42 RA-42528 произвел посадку в аэропорту Новый Уренгой
при боковой составляющей ветра, выходящей за пределы установленных
ограничений при коэффициенте сцепления на ВПП 032. Инцидент явился
следствием преднамеренного нарушения КВС Хайрутдиновым И.М.
требований п. п. 7.6.11 и 7.6.15 НПП ГА 85 и п. 2.4.3 РЛЭ самолета
Як-42, который проигнорировал неоднократную информацию диспетчера
УВД о несоответствии условий посадки установленным ограничениям и
рекомендации по уходу на запасной аэродром.
Происшедшие события свидетельствуют о серьезных недостатках в
работе командно-летного состава авиакомпании по обеспечению
безопасности полетов, снижении эффективности профилактических
мероприятий, а также о неудовлетворительном контроле за
деятельностью авиакомпании со стороны МТУ Центральных районов ФАС
России.
Структура летно-штурманской службы авиакомпании "Карат" не
позволяет проводить эффективную работу по отбору и формированию
экипажей воздушных судов, проверке работы летного состава, а также
осуществлять действенный контроль за выполнением полетов.
Мероприятия, предусмотренные Руководством по производству
полетов авиакомпании, не конкретизируют организацию летной работы
с экипажами, работающими по трудовому соглашению, и не охватывают
весь комплекс работ по профессиональной подготовке летного
состава. Материалы бортовых средств объективного контроля для
разработки профилактических мер используются недостаточно
эффективно.
Указанные недостатки в сочетании с практикой использования
экипажей других авиапредприятий, работающих по трудовому
соглашению в авиакомпании "Карат", стали причиной перечисленных
серьезных инцидентов.
Приказываю:
1. Руководителям территориальных органов ФАС России:
1.1. Организовать изучение данного Приказа во всех
подконтрольных авиапредприятиях, аэропортах и государственных
предприятиях по использованию воздушного пространства и управлению
воздушным движением.
2. Руководителю межрегионального управления Макарову И.С.:
2.1. Внести дополнительные ограничения в деятельности
авиакомпании "Карат", направленные на обеспечение безопасности
полетов.
2.2. Запретить авиакомпании "Карат" выполнение чартерных рейсов
на внутренних и международных линиях до устранения недостатков в
обеспечении безопасности полетов.
2.3. Не рассматривать заявки авиакомпании "Карат" на получение
дополнительных лицензий до устранения недостатков в деятельности
авиакомпании.
2.4. Обеспечить контроль за ходом устранения в авиакомпании
"Карат" недостатков, выявленных в ходе расследования.
3. Руководителю Южного межрегионального территориального
управления ФАС России Крутикову Г.А.:
3.1. Обеспечить приведение в соответствие с требованиями РЛЭ
самолетов Як-42 и Ту-134 Свидетельства N 13-125 о государственной
регистрации и годности аэродрома Слепцовская к эксплуатации.
3.2. Провести в феврале 1999 года инспекторскую проверку работы
авиационных метеорологических станций аэропортов Ингушетия и
Владикавказ и радиотехнического обеспечения полетов на аэродроме
Слепцовская и принять меры по устранению выявленных недостатков.
4. Руководителям авиапредприятий, аэропортов и государственных
предприятий по использованию воздушного пространства и управлению
воздушным движением:
4.1. Изучить данный Приказ с Приложением со всем летным,
диспетчерским составом и специалистами авиационных
метеорологических станций.
4.2. Провести с летным составом, выполняющим полеты на
самолетах Як-42, дополнительную тренировку на КТС Як-42 по уходу
на второй круг с высоты полета ниже 60 м в случаях,
предусмотренных п. 7.6.15 НИИ ГА-85.
4.3. Осуществлять в обязательном порядке проверку техники
пилотирования, самолетовождения и практической работы в полете
летного состава, вновь принимаемого в авиакомпании, командно-
летным составом авиакомпании с оформлением в задании на
тренировку.
5. Генеральным директорам аэропортов Ингушетия и Владикавказ:
5.1. Привести в соответствие с требованиями НМО ГА-95 и НГЭА
СССР гл. 6 организацию метеорологического обеспечения полетов,
состав и размещение метеорологических приборов на аэродромах.
5.2. Представить в лицензионную комиссию Росгидромета России
необходимые документы для получения лицензии на заявленные виды
деятельности авиационных метеорологических станций.
5.3. Обеспечить по согласованию с Институтом повышения
квалификации Росгидромета России прохождение курсов повышения
квалификации специалистами авиационных метеорологических станций.
6. Генеральному директору авиакомпании "Карат":
6.1. Разработать и внедрить мероприятия по обеспечению
организации летной работы и безопасности полетов в соответствии с
требованиями нормативных документов, в том числе по усилению
руководства летной службы авиакомпании.
6.2. Устранить недостатки, выявленные в ходе проведения
расследования.
7. Строго указать генеральному директору авиакомпании "Карат"
Михееву В.В. на непрекращающиеся грубые нарушения требований
руководящих документов летным составом и предупредить, что в
случае непринятия эффективных мер по обеспечению безопасности
полетов деятельность авиакомпании будет приостановлена.
8. Ограничиться мерами, принятыми Приказом генерального
директора авиакомпании "Карат" от 28 января 1999 г. N 137 и
Приказом руководителя межрегионального территориального управления
Центральных районов ФАС России от 15 февраля 1999 г. N 15, в
отношении должностных лиц авиакомпании "Карат" (командирам
воздушных судов Савельеву П.Б., Кулакову В.Г. и Хайрутдинову И.М.
объявлен строгий выговор, в свидетельствах пилота ГА погашен талон
нарушений N 1 и они выведены из свидетельства эксплуатанта
авиакомпании "Карат", начальнику летной службы авиакомпании
Дорохову С.С. объявлен строгий выговор, советнику по безопасности
полетов авиакомпании Кочкареву В.И. - выговор, генеральному
директору авиакомпании Михееву В.В. - выговор).
9. Контроль за выполнением требований настоящего Приказа
возложить на начальника Управления государственного надзора за
безопасностью полетов ФАС России Нерадько А.В.
Директор
Г.Н.ЗАЙЦЕВ
Приложение
к Приказу ФАС России
от 17 февраля 1999 г. N 35
АНАЛИЗ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ И ПРИЧИН СЕРЬЕЗНОГО АВИАЦИОННОГО
ИНЦИДЕНТА С САМОЛЕТОМ ЯК-42 RA-42543, ПРОИСШЕДШЕГО
28 НОЯБРЯ 1998 ГОДА В АЭРОПОРТУ ИНГУШЕТИЯ
(ПО МАТЕРИАЛАМ РАССЛЕДОВАНИЯ)
28 ноября 1998 года при заходе на посадку днем, в сложных
метеоусловиях, произошел серьезный авиационный инцидент с
самолетом Як-42 RA-42543 авиакомпании "Карат", подконтрольной МТУ
ЦР ФАС России.
Экипаж Ульяновского ВАУ ГА, работающий по трудовому соглашению
в авиакомпании "Карат", в составе КВС Савельева П.Б. (на левом
пилотском кресле), КВС - инструктора Кулакова В.Г. (па правом
пилотском кресле) и бортмеханика Лукина А.М. выполнял рейс 2У N
473 по маршруту Внуково - Ингушетия. На борту находилось 80
пассажиров.
Взлетная масса и центровка не выходили за пределы допустимых
ограничений.
Прогнозируемая погода по аэродрому назначения и запасным
аэродромам соответствовала значениям, позволившим принять решение
на вылет согласно п. 5.5.11 НПП ГА-85. По данным авиационной
метеорологической станции (АМСГ) аэродрома Слепцовская в момент
захода на посадку была следующая погода: ветер 80 град., 4 м/сек.,
видимость 2500 - 4000 м, слабый снег, дымка. Облачность сплошная
высотой 200 м, температура +1 -С. Метеоминимум аэродрома - 200 х
2500 м.
После входа в зону управления аэродрома Слепцовская экипаж
получил разрешение от диспетчера УВД аэродрома на заход на посадку
с курсом 280 град. в режиме ОСП.
По заявлению экипажа до ВПР был установлен визуальный контакт с
землей и принято решение на производство посадки.
По материалам объективного контроля установлено, что с момента
пролета ДПРМ самолет совершал расходящиеся колебания по боковому
уклонению относительно оси ВПП. Схема захода на посадку по курсу и
глиссаде показана на рис. 1 (не приводится).
Активное пилотирование при заходе на посадку по приборам
осуществлял КВС - инструктор Кулаков В.Г. К моменту пролета БПРМ
(на удалении 1040 м от входного порога ВПП) боковое уклонение
вправо составило 43 м, а вектор скорости был направлен также
вправо от оси ВПП на 6,2 град. Это свидетельствует о том, что
экипаж к этому моменту ВПП визуально не наблюдал, а видимость при
заходе на посадку не соответствовала величине, переданной экипажу.
Такое положение самолета относительно оси ВПП является
предельным по возможности его исправления рекомендуемыми РЛЭ
методами. Экипаж соответствующих мер по исправлению бокового
уклонения не предпринимал.
После пролета БПРМ на удалении 980 м от входного порога ВПП
экипаж не только неадекватно действовал по исправлению бокового
уклонения, но и кратковременно создал правый крен до 11 град.,
увеличивая тем самым боковое уклонение вправо.
В результате таких действий создалось непосадочное положение
самолета по боковому уклонению вправо относительно оси ВПП,
которое достигло 70 м.
Экипаж, в нарушение требований п. 7.6.15 НПП ГА-85 4.15 РЛЭ,
самолета Як-42, снижение не прекратил и на второй круг не ушел.
На удалении 740 м от порога ВПП и на высоте 56 м экипаж для
исправления бокового уклонения энергичным отклонением элеронов и
руля направления создал левый крен, величина которого достигла 19
град. при максимально допустимом согласно РЛЭ 15 град. При этом
сработала сигнализация "Крен велик". Столь энергичные действия
органами управления свидетельствуют о том, что только с удаления
740 м и высоты 56 м экипаж установил визуальный контакт с ВПП и
определил свое местоположение.
Создание второго сопряженного разворота было выполнено с углами
крена, существенно превышающими рекомендуемые РЛЭ. В момент
пролета порога ВПП угол крена вправо достиг 12 град. при
рекомендуемом 2 - 3 град.
На высоте 52 м экипаж, в нарушение требований п. 4.11 РЛЭ,
самолета Як-42 уменьшил режим работы двигателей до земного малого
газа (согласно РЛЭ режим земного малого газа необходимо
устанавливать на выравнивании). Это привело к снижению скорости
полета практически до скорости сваливания - фактическая приборная
скорость 177 км/час, скорость, сваливания - 170 км/час.
На высоте около 5 м экипаж, определив, что безопасная посадка
невозможна, принял решение об уходе на второй круг. Практически
одновременно с действиями, предпринятыми экипажем по уходу,
команду об уходе на второй круг дал и диспетчер УВД.
Однако даже энергичным переводом самолета в набор высоты с
углом тангажа 10 град. не удалось избежать касания элементами
правой плоскости о поверхность ВПП, так как ввиду снижения
скорости полета ниже рекомендованной при приземлении (190 - 200
км/час) запас маневренной перегрузки 1,08 ед. оказался
недостаточным.
В результате касания о ВПП были повреждены законцовка и
концевая часть внешнего закрылка правой плоскости. Экипаж и
пассажиры не пострадали.
В дальнейшем по команде руководителя полетов на аэродроме
Слепцовская самолет был направлен на запасной аэродром
Владикавказ, где совершил благополучную посадку.
В ходе проведения расследования выявлены недостатки в
обеспечении полетов на аэродроме Слепцовская и в организации
летной работы в авиакомпании "Карат":
1. Допуск аэродрома Слепцовская к эксплуатации ВС Як-42
Свидетельством N 13-125 о государственной регистрации и годности
аэродрома к эксплуатации, выданным на основании Приказа начальника
Южного РУ от 25 января 1991 г. N 6, осуществлен с нарушением
требований РЛЭ самолета Як-42.
Согласно требований п. 2.2.1 РЛЭ класс аэродрома должен быть не
ниже класса В, фактически аэродром Слепцовская класса Г.
2. На аэродром Слепцовская выполняет одиночные полеты самолет
Ту-134, не внесенный в Свидетельство N 13-125.
3. Методическая работа с АСМГ аэропортов Ингушетия и
Владикавказ не организована, лицензий на выполняемые виды работ
АСМГ не имеют. Повышение квалификации персонала АСМГ должным
образом не налажено.
4. В нарушение требований Инструкций по производству полетов на
аэродроме Слепцовская руководитель полетов не обеспечил
организацию метеонаблюдений на БПРМ.
5. Для контроля за заходом на посадку на аэродроме Слепцовская
используется посадочный локатор отечественного производства, не
сертифицированный в ГА и не имеющий Удостоверения годности.
6. В журнале отзывов КВС о работе посадочных РТС на аэродроме
Слепцовская отсутствуют записи начальника базы ЭРТОС по устранению
выявленных экипажами недостатков. Дополнительные облеты по
проверке приводных радиостанций не проведены.
7. Для обеспечения полетов на аэродроме Слепцовская
используется светосистема ЛУЧ-2МУ, не сертифицированная в ГА.
8. В руководствах по летной эксплуатации, находящихся на борту
воздушных судов авиакомпаний "Карат", нет отметки об их сверке с
контрольными экземплярами.
9. В авиакомпании "Карат" пилоты равной квалификации выполняют
полеты без разрешения МТУ Центральных районов ФАС России.
10. Руководящий состав ИАС и летного подразделения авиакомпании
не принимает участия в инспекторских осмотрах ВС.
Начальник Управления
государственного надзора
за безопасностью полетов
ФАС России
А.В.НЕРАДЬКО
|
