МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИРЕКЦИЯ
ПРИКАЗ
от 17 апреля 2001 г. N 46
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МОФОМС ОТ 22.05.2000 N 271
В целях совершенствования финансовых расчетов между страховыми
медицинскими организациями и лечебно-профилактическими
учреждениями, осуществляемых в рамках реализации Московской
областной программы обязательного медицинского страхования, и в
соответствии с условиями договоров на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) приказываю:
1. Утвердить форму акта медико-экономической экспертизы счета-
фактуры и реестра за оказанную медицинскую помощь в поликлинике
(стационаре) (приложение N 1).
2. Пункт 1 приказа МОФОМС от 22.05.2000 N 271 считать
утратившим силу.
3. Использовать утвержденную настоящим приказом форму акта при
медико-экономической экспертизе счетов-фактур и реестров
медицинской помощи, оказанной в апреле 2001 года и последующие
отчетные периоды.
Исполнительный директор
А.А. Черепова
Приложение N 1
к приказу МОФОМС
от 17 апреля 2001 г. N 46
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель СМО
__________________
(наименование СМО)
__________________
(подпись, печать)
СОГЛАСОВАНО
Главный врач
__________________
(наименование ЛПУ)
__________________
(подпись, печать)
________________________
(отметка канцелярии ЛПУ)
АКТ N ______
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА-ФАКТУРЫ И РЕЕСТРА
ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)
ЗА ПЕРИОД С "__" ____________ Г. ПО "___" ____________ Г.
В соответствии с договором на предоставление
лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому
страхованию N ___ от "__" ____ 200_ г. членами экспертной комиссии
СМО __________________________________ в составе: ________________
_________________________________________________________________,
проведена медико-экономическая экспертиза счета-фактуры и
реестра оказанной медицинской помощи гражданам
__________________________________________________________________
наименование территории (наименование вида счета-фактуры)
Результат медико-экономической экспертизы
1. Суммарная стоимость в реестре учета медицинской помощи (в
руб.) соответствует сумме в представленном счете-фактуре (в руб.).
2. Тарифы соответствуют (не соответствуют) шкале единых
тарифов (ненужное зачеркнуть).
Денежный эквивалент стоимости 1 балла ___________________ руб.
_______ коп.
Сумма счета-фактуры, представленного к оплате ___________ руб.
______ коп.
Сумма уменьшения счета-фактуры __________________ руб. _______
коп.
В том числе:
исключено из счета-фактуры _______________ руб. _______ коп.;
финансовые санкции за дефекты медицинской помощи _____________
руб.____ коп.
Сумма счета-фактуры, принятая к оплате _________________ руб.
_______ коп.
______________________________________________________________
(сумма прописью)
Приложение к акту: дефектная ведомость на ____ листах, _______
дискетах.
Руководитель экспертной службы СМО ___________________________
(подпись)
Примечание. Дефектная ведомость к акту представляется в МОФОМС
на бумажном носителе по требованию Исполнительной дирекции МОФОМС.
ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
К АКТУ N _______ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
СЧЕТА-ФАКТУРЫ И РЕЕСТРА ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)
ЗА ПЕРИОД С "__" ______ Г. ПО "__" _____ Г.
___________________ __________________
(наименование ЛПУ) (наименование СМО)
------T--------T------T----------T-------T------------T-------T----------T-----------T---------T----------T---------T----------¬
¦N ¦Серия и ¦Ф.И.О.¦Дата ¦Код ¦Наименование¦Профиль¦Количество¦Тариф на 1 ¦Исключено¦Финансовые¦Исключено¦Финансовые¦
¦п/п ¦N полиса¦ ¦рождения ¦дефекта¦дефекта ¦ ¦посещений ¦посещение ¦из оплаты¦санкции в ¦из оплаты¦санкции ¦
¦ ¦ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(койко- ¦<*> (койко-¦в баллах ¦баллах ¦(руб.) ¦(руб.) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дней), ¦день) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦снятых ¦в баллах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с оплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+------+----------+-------+------------+-------+----------+-----------+---------+----------+---------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+-----+--------+------+----------+-------+------------+-------+----------+-----------+---------+----------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+------+----------+-------+------------+-------+----------+-----------+---------+----------+---------+----------+
¦Итого¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+--------+------+----------+-------+------------+-------+----------+-----------+---------+----------+---------+-----------
--------------------------------
<*> С учетом коэффициента, повышающего шкалу единых тарифов.
Итого сумма уменьшения счета (гр. 12 + гр. 13) __ руб. __ коп.
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
В том числе:
исключено из оплаты _______________ руб. ________ коп.;
финансовые санкции ________________ руб. ________ коп.
Руководитель экспертной службы СМО ___________________________
(подпись)
|
