ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
ПРИКАЗ
от 26 июня 2006 г. N 85
О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО И ЦЕЛЕВОГО
КОНТРОЛЯ ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
В целях совершенствования оплаты медицинской помощи, оказанной
при проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих
в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования,
здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры
и спорта и в научно-исследовательских учреждениях, в объеме и в
соответствии с требованиями приказа МЗ и СР РФ от 22.03.2006 N 188
"О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации
граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях
сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры,
физической культуры и спорта и в научно-исследовательских
учреждениях"; приказа ФФОМС от 29.03.2006 N 42 "Об утверждении
реестра счетов и порядка ведения реестра счетов на оплату
проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан";
приказа МОФОМС от 14.04.2006 N 43/1 "О порядке и объеме проведения
дополнительной диспансеризации граждан, работающих в
государственных и муниципальных учреждениях сферы образования,
здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры
и спорта и в научно-исследовательских учреждениях, в соответствии
с требованиями приказа Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 22.03.2006 N 188" приказываю:
1. Утвердить и ввести в действие с 01.06.2006 Временный порядок
проведения медико-экономического и целевого контроля при
дополнительной диспансеризации граждан, работающих в
государственных и муниципальных учреждениях сферы образования,
здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры
и спорта и в научно-исследовательских учреждениях (приложение N
1).
2. Заместителю исполнительного директора МОФОМС - начальнику
ИАЦ Максакову В.В. в срок до 01.07.2006 разработать программное
обеспечение по реализации утвержденного Временного порядка
проведения медико-экономического и целевого контроля при
дополнительной диспансеризации граждан, работающих в
государственных и муниципальных учреждениях сферы образования,
здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры
и спорта и в научно-исследовательских учреждениях.
3. Директорам филиалов МОФОМС обеспечить доведение настоящего
приказа до сведения учреждений здравоохранения, участвующих в
проведении дополнительной диспансеризации.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
заместителя исполнительного директора МОФОМС Ю.В. Слиденко.
Исполнительный директор МОФОМС
А.А. Черепова
Приложение N 1
к приказу МОФОМС
от 26 июня 2006 г. N 85
ВРЕМЕННЫЙ ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО И ЦЕЛЕВОГО КОНТРОЛЯ
ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ
В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ
ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ,
КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА
И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Требования к представляемым документам для экспертизы:
Документы должны соответствовать требованиям приказа МЗ и СР РФ
от 22 марта 2006 г. N 188 "О порядке и объеме проведения
дополнительной диспансеризации граждан, работающих в
государственных и муниципальных учреждениях сферы образования,
здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры
и спорта и в научно-исследовательских учреждениях"; постановления
Правительства РФ от 31.12.2005 N 868 "О порядке предоставления в
2006 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского
страхования территориальным фондам обязательного медицинского
страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации
граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях
сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры,
физической культуры и спорта и в научно-исследовательских
учреждениях"; приказа ФФОМС от 29.03.2006 N 42 "Об утверждении
реестра счетов и порядка ведения счетов на оплату проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан"; приказа МОФОМС
от 14.04.2006 N 43/1 "О порядке и объеме проведения дополнительной
диспансеризации граждан, работающих в государственных и
муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения,
социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в
научно-исследовательских учреждениях, в соответствии с
требованиями приказа Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 22.03.2006 N 188"; приказа МОФОМС
от 27.07.1999 N 330 "О совершенствовании организации
вневедомственного контроля качества и объемов медицинской помощи,
защиты прав застрахованных в системе ОМС граждан в Московской
области".
Экспертизе подлежит законченный случай дополнительной
диспансеризации, включающий в себя:
Осмотр врачами-специалистами:
- терапевтом (врачом-терапевтом участковым, врачом общей
практики (семейным врачом);
- эндокринологом;
- хирургом;
- неврологом;
- офтальмологом;
- урологом (для мужского населения);
- акушером-гинекологом.
Проведение лабораторных и функциональных исследований:
- клинический анализ крови;
- клинический анализ мочи;
- исследование уровня холестерина крови;
- исследование уровня сахара в крови;
- цитологические и бактериальные исследования влагалищного
мазка;
- электрокардиография;
- флюорография (1 раз в год);
- маммография или УЗИ молочной железы (для женского населения в
возрасте 40-55 лет - 1 раз в 2 года).
Виды экспертного контроля дополнительной диспансеризации (далее
по тексту - ДД): текущий и целевой.
Текущий контроль (медико-экономический контроль объемов)
реестров счетов на оплату проведенной ДД работающих граждан
проводится ежемесячно в 100% случаев. Предметом текущего контроля
является реестр счетов на оплату проведенной ДД работающих
граждан.
Целевой контроль проводится по результатам текущего контроля в
100% случаев.
Предметом целевого контроля ДД являются:
- медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма N
025/у-04);
- карта учета ДД (учетная форма N 131/у-ДД);
- журналы регистрации проведенных анализов и функциональных
обследований;
- список сотрудников, не прошедших ДД (формируется филиалом
МОФОМС и доводится этот список до сведения руководителей бюджетных
организаций).
Текущий контроль
При проведении текущего контроля реестров счетов на оплату
проведенной ДД работающих граждан следует руководствоваться
следующими параметрами:
1. Определяется соответствие СНИЛС работников бюджетной сферы,
подлежащих дополнительной диспансеризации (далее по тексту - ДД) в
соответствии с постановлением Правительства Российской Федераций
от 31 декабря 2005 г. N 868, - несоответствие - целевая
экспертиза.
2. Определяется соответствие возраста дате проведения ДД
(начало - конец), несоответствие возрасту (35-55 лет) граждан,
подлежащих ДД (основание - постановление Правительства РФ N 868 от
31.12.2005), - фатальная ошибка - оплате не подлежит.
3. Определяется соответствие СНИЛС гражданина в реестре
фамилии, имени, отчеству, возрасту, полу, месту регистрации
согласно регистру работников бюджетной сферы, подлежащих ДД, -
выявленное несоответствие - целевая экспертиза.
4. Определяется соответствие полиса ОМС регистру граждан,
застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в
Московской области, - выявленное несоответствие является поводом
для поручения СМО проверки достоверности регистра.
5. Определяется соответствие ОГРН справочнику ОГРН - выявленное
несоответствие - фатальная ошибка - оплате не подлежит.
6. Определение соответствия кода DS в реестре МКБ-10:
7.1. Правильность написания DS (соответственно справочнику МКБ-
10).
7.2. Соответствие DS полу.
7.3. Соответствие DS возрасту.
Выявленные несоответствия - фатальная ошибка - оплате не
подлежит.
7. Определение соответствия даты проведения ДД (дат осмотра
специалистами, дат проведения лабораторных и инструментальных
исследований):
- поле реестра счетов 10-16, 19-20-6 месяцев;
- поле реестра счетов 17-12 месяцев;
- поле реестра счетов 18-24 месяца.
Выявление несоответствий - фатальная ошибка - оплате не
подлежит.
8. Определение соответствия осмотров и инструментальных
исследований полу и возрасту:
- поле реестра счетов 16 - пол женский (Ж);
- поле реестра счетов 15 - пол мужской (М);
- поле реестра счетов 18 - пол женский (Ж), возраст 40-55 лет.
Выявление несоответствия - фатальная ошибка - оплате не
подлежит.
9. Выявление неоднократного включения в реестр счетов по ДД
одного и того же случая - оплате подлежит один законченный случай
ДД.
11. Определение соответствия стоимости норматива затрат на
проведение ДД (500 руб.) стоимости, представленной в реестре,
выявление несоответствия -фатальная ошибка - оплате не подлежит.
10. Проведение сверки реестров оказанной медицинской помощи по
ОМС с реестром счетов на оплату проведенной ДД работающих граждан
в период фактического проведения ДД - в случае выявления
совпадения посещений данный случай подлежит оплате только после
проведения целевой экспертизы.
11. Определение соответствия ЛПУ, выставивших реестры счетов на
оплату проведенной ДД работающих граждан, Перечню муниципальных
ЛПУ, осуществляющих ДД работающих граждан (приказ МЗ МО и МОФОМС
от 11.04.2006 N 125/42 с изменениями и дополнениями) - выявленное
несоответствие - фатальная ошибка - оплате не подлежит.
Целевой контроль
Экспертизе подвергаются 100% амбулаторных карт работников
бюджетной сферы, прошедших ДД.
Объекты целевой экспертизы:
Медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-
04), маршрутный лист диспансеризации, карта учета дополнительной
диспансеризации (учетная форма N 131/у-ДД), журналы регистрации
проведенных анализов и обследований.
В процессе целевой экспертизы проводится:
1. Проверка первичной медицинской документации (медицинская
карта амбулаторного больного) на наличие записей всех
специалистов, принимающих участие в проведении ДД работающих
граждан, анализов и результатов проведенной функциональной
диагностики на соответствие с реестром счетов на оплату
проведенной ДД, представленных к оплате, ф. 131/у-ДД.
2. Проверка записей в журналах регистрации проведенных анализов
и функциональных исследований на наличие соответствующих анализов
и результатов функциональной диагностики в медицинских картах
амбулаторных больных.
По результатам целевой проверки составляется акт по каждому
проверенному случаю; при выявлении несоответствия записей о
проведенном осмотре случай оплате не подлежит.
Выходные документы по результатам медико-экономической и
целевой экспертизы:
1. Акт медико-экономической экспертизы.
2. Дефектная ведомость результатов медико-экономической
экспертизы.
3. Акты целевой экспертизы.
4. Реестр актов целевой экспертизы.
5. Дефектная ведомость результатов целевой экспертизы.
Перечень справочников
1. МКБ 10.
2. МКБ 10 - по полу.
3. МКБ 10 - по возрасту.
4. Регистр работников бюджетной сферы, подлежащих ДД (СНИЛС).
5. Справочник ОКВЭД.
6. Справочник ОГРН.
7. Регистр граждан, застрахованных по ОМС в Московской области.
8. Перечень муниципальных ЛПУ, осуществляющих ДД работающих
граждан (приказ МЗ МО и МОФОМС от 11.04.2004 N 125/42).
9. Перечень бюджетных организаций, работники которых подлежат
ДД (по ОГРН).
10. Справочник кодов ошибок (1-13).
|
