АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
N 504
ЦЕНТР ГОССАНЭПИДНАДЗОРА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
N 209
ПРИКАЗ
от 28 ноября 1996 года
ОБ УСИЛЕНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
ЗА ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПАРОТИТОМ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
(в ред. РАСПОРЯЖЕНИЯ Комитета по здравоохранению
Администрации Санкт-Петербурга и Центра Государственного
санитарно-эпидемиологического надзора в Санкт-Петербурге
от 08.12.1998 N 255-р/10)
Массовая иммунизация детей живой паротитной вакциной,
проводимая с осени 1981 г., позволила снизить заболеваемость к
1993 году до минимального уровня 29,9 (на 100 тыс. населения). С
1994 г. в городе наметился рост, и в 1995 году показатель
заболеваемости эпидемическим паротитом составил 101,3 (на 100
тыс.населения), за 9 месяцев 1996 года - 230,13.
Активизация эпидемического процесса произошла за счет
школьников, подростков и лиц молодого возраста. Заболеваемость в
этих возрастных группах в 1995 году по сравнению с 1994 годом
выросла в 4 раза. Участились случаи заносов в организованные
коллективы. Увеличилось число групповых очагов в школах,
обусловленных накоплением восприимчивых лиц из числа не привитых и
привитых, не ответивших выработкой иммунитета или утративших его.
Рост заболеваемости обусловлен также низким уровнем охвата
прививками детей в возрасте с полутора до шести лет, который не
превышал 74% за все годы иммунизации.
Несмотря на рост эпидемического паротита, врачи не уделяют
должного внимания диагностике, недооценивают тяжесть
патологического процесса, заболевшие и получающие амбулаторное
лечение пациенты активно не наблюдаются, не проводится
диспансерное наблюдение за реконвалесцентами. Имеет место поздняя
регистрация, не выявляются контактные лица.
В целях снижения уровня заболеваемости эпидемическим паротитом
и предупреждения эпидемического распространения в школьных и
средних специальных учебных заведениях приказываем:
1. Руководителям районных органов управления здравоохранением,
главным врачам городских государственных учреждений
здравоохранения:
1.1. Обеспечить охват вакцинацией детей в возрасте до 24
месяцев на 90-95%.
1.2. Привить в течение IV квартала 1996 г. всех учащихся школ и
средних специальных учебных заведений, не привитых против
эпидемического паротита, не болевших, не имеющих постоянных
медицинских противопоказаний и родившихся после 1975 года.
1.3. Проводить активную иммунизацию живой паротитной вакциной
по эпидемическим показаниям в дошкольных учреждениях всем детям,
не привитым и не болевшим, при регистрации первого случая
заболевания эпидемическим паротитом.
1.4. Проводить экстренную ревакцинацию против эпидемического
паротита по эпидемическим показаниям в школах и средних
специальных учебных заведениях:
- учащимся по классу, группе и другим лицам из числа
безусловных контактов (при регистрации от 1 до 4 случаев);
- учащимся всего учреждения и персоналу (из числа серо-
негативных, родившимся после 1975 г.) при регистрации 5 и более
случаев в разных классах и группах учреждения.
(п. 1.4 - в ред. Распоряжения Комитета по здравоохранению и Центра
Госсанэпиднадзора от 08.12.1998 N 255-р/10)
1.5. Обеспечить контроль за проведением ежегодного планового
серологического контроля за состоянием напряженности иммунитета
против эпидемического паротита в "индикаторных" группах населения
(Приложение N 2).
1.6. Обеспечить учет, регистрацию и госпитализацию всех детей,
независимо от возраста, с патологическими реакциями после
вакцинации и ревакцинации.
1.7. Обеспечить учет вакцинации и ревакцинации против
эпидемического паротита в медицинских документах.
1.8. Обеспечить проведение семинаров с медицинскими работниками
по клинике, диагностике, лечению и профилактике эпидемического
паротита с привлечением районных специалистов - педиатров,
инфекционистов, терапевтов, невропатологов, эндокринологов,
оториноларингологов. Срок: декабрь 1996 г., в последующем -
ежегодно.
1.9. Оперативно информировать инфекционно-эпидемиологический
организационно-методический отдел Комитета по здравоохранению
(ИЭОМО) о регистрации 5 случаев эпидемического паротита в
организованных коллективах по телефонам: 277-77-37; 277-61-52; 277-
44-64.
2. Главным специалистам инфекционистам Комитета по
здравоохранению Тимченко В.Н., Рахмановой А.Г.
провести на базе Комитета по здравоохранению семинар по
клинике, диагностике, лечению эпидемического паротита и
диспансеризации реконвалесцентов для районных специалистов -
педиатров, терапевтов, невропатологов, эндокринологов,
оториноларингологов. Срок: ноябрь-декабрь 1996 года.
3. Заведующей инфекционно-эпидемиологическим организационно-
методическим отделом Комитета по здравоохранению О.В.Платошиной
обеспечить методическую работу с медицинскими учреждениями по
организации и проведению иммунопрофилактики эпидемического
паротита совместно с центрами Госсанэпиднадзора.
4. Главным врачам межрайонных и районных центров
Госсанэпиднадзора:
4.1. Обеспечить проведение эпидемиологического анализа и оценки
состояния заболеваемости эпидемическим паротитом и коллективного
иммунитета среди населения с принятием всех необходимых мер по
усилению надзора на подконтрольной территории.
4.2. Обеспечить своевременное расследование всех первичных
случаев эпидемического паротита в дошкольных, школьных и средних
специальных учебных заведениях с назначением необходимого объема
противоэпидемических мероприятий.
4.3. Обеспечить методическую и консультативную помощь
учреждениям здравоохранения при планировании и в организации
профилактических прививок против эпидемического паротита.
Определять контингенты населения для проведения профилактических
прививок по эпидемиологическим показаниям.
4.4. Представлять предварительное донесение в Центр
Госсанэпиднадзора по телефону 110-50-29 о 5 случаях эпидемического
паротита в организованных коллективах, с оформлением
окончательного донесения на 10 и более случаев, не позднее 7-го
дня после снятия карантина.
4.5. Провести проверку выполнения настоящего приказа в детских
и взрослых поликлиниках в первом квартале 1997 г.
4.6. Взять под контроль охват прививками непривитых детей и
подростков в IV квартале 1996 года, представлять ежемесячно
сведения о количестве вакцинированных старше 6 лет (по форме 5).
5. Утвердить:
5.1. Методические рекомендации по эпидемическому паротиту
(эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация,
серологическое обследование и профилактика) - Приложение N 1.
5.2. График взятия крови для ежегодного серологического
контроля за состоянием противопаротитного иммунитета в
"индикаторных" группах - Приложение N 2.
6. Считать утратившим силу приказ N 78 от 20.10.1983 г. ГУЗЛ "О
мерах дальнейшей борьбы с эпидемическим паротитом".
7. Контроль за выполнением приказа возложить на первого
заместителя председателя Комитета по здравоохранению Тайца Б.М. и
заместителя главного врача Городского Центра Госсанэпиднадзора
Колесникова А.Г.
Председатель Комитета
по здравоохранению
Санкт-Петербурга
А.А.Редько
Главный врач Центра
Госсанэпиднадзора
в Санкт-Петербурге
В.И.Курчанов
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
и Центра госсанэпиднадзора
в Санкт-Петербурге
от 28.11.96 N 504/209
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭПИДЕМИЧЕСКОМУ ПАРОТИТУ
(ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ,
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ, СЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
И ПРОФИЛАКТИКА)
I. ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителем эпидемического паротита является вирус из рода
парамиксовирусов, имеет один серотип. Вирус малоустойчив во
внешней среде, хорошо переносит низкие температуры (-10 -70
град.С).
II. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ: больной любой формой эпидемического
паротита, а также вирусоноситель. Наибольшую эпидемиологическую
опасность представляют больные стертыми и асимптомными формами
инфекции и вирусоносители. Инкубационный период колеблется от 3 до
35 дней, чаще он составляет 18 дней. Заразный период начинается за
1-2 дня до начала заболевания и продолжается до 9-го дня болезни,
составляя в целом 10-11 дней.
ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ: воздушно-капельный. Возможно заражение через
игрушки и посуду (в детских коллективах), сигареты, загрязненные
слюной больного. В случаях, когда эпидемическому паротиту
сопутствуют инфекции, сопровождающиеся воспалением слизистых
оболочек верхних дыхательных путей, распространение инфекции
происходит значительно интенсивнее. При проведении
противоэпидемических мероприятий необходимо учитывать и оценивать
эпидемиологический фон с учетом вышесказанного.
ВОСПРИИМЧИВОСТЬ: индекс контагиозности составляет 0,3-0,5%.
Дети первого года жизни болеют крайне редко из-за наличия
врожденного материнского (трансплацентарного) иммунитета.
ИММУНИТЕТ после перенесенного эпидемического паротита стойкий,
повторные заболевания редки и требуют лабораторного подтверждения.
Протективный поствакцинальный иммунитет формируется не менее
чем у 60% привитых и сохраняется около 8 лет.
СЕЗОННОСТЬ: для эпидемического паротита характерен подъем
заболеваемости в осенние месяцы, максимальное число заболеваний
приходится на зимне-весенний период.
НАИБОЛЕЕ ПОРАЖАЕМОЙ возрастной группой являются дети 3-6 лет.
Однако в периоды подъема заболеваемости в эпидемический процесс
активно включаются школьники и подростки, в том числе и привитые,
не ответившие выработкой иммунитета или утратившие его.
Максимальный уровень заболеваемости эпидемическим паротитом в этот
период приходится на возраст 12-14 лет.
ПРОФИЛАКТИКА эпидемического паротита в основе имеет активную
иммунизацию. Массовая иммунизация против эпидемического паротита,
проводимая в городе в течение 14 лет (с осени 1981 г.),
существенно изменила эпидемический процесс при этой инфекции. Это
выразилось в снижении заболеваемости - в 25 раз по сравнению с
допрививочным периодом, изменении цикличности, уменьшении
пораженности в детских дошкольных учреждениях и школах, снижении
интенсивности очагов эпидемического паротита.
Характерная для эпидемического паротита сезонность сохранилась,
но сезонные колебания менее выражены.
Достигнутое эпидемиологическое благополучие является
неустойчивым, на что указывают периодические подъемы
заболеваемости эпидемическим паротитом (1987-1989 годы и настоящий
подъем 1995-1996 годы).
Результаты исследования по оценке эффективности отечественной
паротитной вакцины, проведенные ГИСК им.А.Н.Тарасевича, показали,
что препарат обладает слабой реактогенностью, имеет достаточную
антигенную активность, высокую эпидемиологическую эффективность.
Введение препарата обеспечивает формирование невосприимчивости
к эпидемическому паротиту не менее чем у 60% привитых, без
снижения иммунитета в течение не менее 8 лет. (Инструкции по
применению вакцины паротитной, культуральной, живой, сухой. 1988
год. МЗ СССР.)
III. РЕГИСТРАЦИЯ, УЧЕТ, ОТЧЕТНОСТЬ
Регистрация, учет и отчетность проводятся в соответствии с
приказом ГУЗЛ и ЛенгорСЭС от 06.02.1991 г. 49/37 "О
совершенствовании системы учета и отчетности отдельных
инфекционных и паразитарных заболеваний в Ленинграде".
Диагноз эпидемический паротит регистрируется в первые 24 часа с
момента выявления больного врачами лечебно-профилактических
учреждений в районных центрах Госсанэпиднадзора с указанием даты
иммунизации (в том числе и ревакцинации) и серии вакцины.
Больных эпидемическим паротитом, подлежащих госпитализации,
регистрируют в ЭПИДБЮРО города для дальнейшего сообщения в
районные центры Госсанэпиднадзора.
При выявлении осложненных форм эпидемического паротита как у
стационарного, так и у амбулаторного больного дополнительно
сообщается локализация пораженных органов и систем, а также
тяжесть заболевания.
В направлении на госпитализацию к основным общепринятым
сведениям необходимо указывать дополнительно:
1. эпидемиологический анамнез;
2. сведения о прививках против эпидемического паротита (дата
вакцинации, серия вакцины).
В лечебно-профилактических учреждениях и районных центрах
Госсанэпиднадзора учет заболеваемости проводится в журнале учета
инфекционных болезней (ф.60) с отражением сведений об иммунизации
(вакцинации и ревакцинации) - даты прививки, серии вакцины; полной
расшифровкой окончательного диагноза (указанием пораженных органов
и систем) и тяжести течения.
Для полноты и достоверности учета проводится сверка
заболеваемости поликлиник в центрах Госсанэпиднадзора с
подведением итогов за месяц.
IV. СРОКИ ИЗОЛЯЦИИ БОЛЬНЫХ, ПОРЯДОК ИНФОРМАЦИИ
И МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ КОНТАКТНЫХ
Больной эпидемическим паротитом изолируется на 9 дней от начала
заболевания. Выписка больного проводится после 14-го дня, учитывая
возможность осложнений в эти сроки.
При установлении диагноза эпидемического паротита у больного,
сведения о контактных (дата контакта, данные о привитости)
передаются:
из детских поликлиник - в детские учреждения, школы и другие
организованные учреждения с указанием
даты контакта;
из взрослых поликлиник - в центры Госсанэпиднадзора, для
последующей передачи о них в детские
учреждения, школы и другие
организованные учреждения и в детскую
поликлинику.
Дети и подростки, не болевшие эпидемическим паротитом и
непривитые, подлежат разобщению в детских дошкольных учреждениях,
школах и средних специальных учебных заведениях на 21 день от
момента контакта.
Дети и подростки, переболевшие и привитые против эпидемического
паротита, а также учащиеся высших учебных заведений и взрослые
разобщению не подлежат, за ними устанавливается медицинское
наблюдение на 21 день с момента контакта.
Если начало контакта с больным эпидемическим паротитом
установлено, допускается посещение учреждения первые 9 дней
инкубационного периода, разобщение начинается с 10-го дня
контакта.
Допуск контактных привитых в закрытые и интернатные учреждения
(дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, санатории,
учреждения летне-оздоровительного типа, стационары и т.п.)
решается по результатам серологического обследования.
Обследование проводится в первые 4 дня от начала контакта.
Имеющие титры 1:10 и более разобщению не подлежат. Серонегативные
лица и с титром 1:5 (из закрытых детских учреждений) подлежат
ревакцинации и разобщению на те же сроки, что и не привитые и не
болевшие.
Не привитым, не болевшим и лицам, родившимся после 1975 г., при
бытовом контакте рекомендуется при отсутствии противопоказаний
проводить экстренную вакцинацию или ревакцинацию не позднее 3
суток после контакта. Привитые (вакцинированные) по эпидемическим
показаниям старше 16 лет допускаются в учреждения, за ними
устанавливается наблюдение на 21 день с момента контакта. Привитые
по эпидемическим показаниям до 16 лет подлежат разобщению до 21-го
дня контакта.
Прививки по эпидемическим показаниям проводятся вне зависимости
от срока других предшествующих плановых вакцинаций. По окончании
карантина плановые прививки проводят с учетом интервалов,
предусмотренных наставлениями по применению вакцин.
V. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ
ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА
(в организованных коллективах)
Целью противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции
является его локализация и ликвидация. Решаемые задачи:
1. Выявление источника инфекции и его изоляция.
2. Выявление причин возникновения очага, путей распространения
инфекции.
3. Определение границ очага (по кругу контактных и
продолжительности по времени).
4. Выявление и экстренная вакцинопрофилактика неиммунных лиц.
5. Разобщение контактных.
6. Определение комплекса мероприятий по локализации и
ликвидации очага. Одномоментная регистрация нескольких заболевших
эпидемическим паротитом в одном коллективе указывает на наличие не
распознанных ранее случаев заболевания и интенсивность очага.
При выявлении (или подозрении) источников инфекции и
определении нижней границы очага не менее чем за 1 месяц до начала
регистрации эпидемического паротита в учреждении эпидемиолог
изучает:
I. Эпидемиологический фон за 1 месяц до начала регистрации:
Анализируется заболеваемость эпидемическим паротитом,
интеркуррентными заболеваниями, в том числе сопровождающимися
подчелюстным и шейным лимфаденитами (стоматиты, гингивиты, ОРВИ и
др.), а также менингитами вирусной этиологии и т.п.; уменьшение
посещаемости по сравнению с обычной.
Эти данные устанавливаются при проверке медицинской и другой
документации:
- инфекционного журнала (ф.60),
- амбулаторного журнала,
- медицинских справок на отсутствующих,
- журнала посещаемости,
- журнала наблюдения за контактными,
- больничных листов персонала.
II. Состояния привитости против эпидемического паротита.
Оценивают иммунную прослойку по классу, группе, учреждению.
Уточняют количество привитых и непривитых.
III. Изучают и дают гигиеническую и эпидемиологическую оценку
условий пребывания и учебы. Определяют наличие и степень контакта
больного в заразительном периоде с окружающими по месту пребывания
и учебы, а также по быту, в том числе с друзьями и родственниками.
При оценке степени контакта пользуются определениями
"безусловный" или "условный" контакт. Под безусловным контактом
понимают непосредственное, тесное общение с достоверно
установленным источником инфекции. Если устанавливают наличие
опосредованного контакта с достоверно установленным или контакт с
предполагаемым источником инфекции, то такой контакт обозначают
как условный.
Первичный комплекс противоэпидемических мероприятий
Первичный комплекс противоэпидемических мероприятий проводит
медицинский персонал учреждения, в обязанности которого входит:
1. Регистрация диагноза в районном центре Госсанэпиднадзора и
изоляция заболевшего.
2. Выявление и осмотр контактных, изоляция подозрительных на
заболевание детей.
3. Сообщение о контактных лицах (в соответствии с разделом IV
настоящих Методических рекомендаций).
4. Активный вызов врача к больному (или с подозрением на
заболевание) на дом.
5. Выявление по группе, классу и учреждению всех не привитых,
не болевших, подлежащих прививкам против эпидемического паротита;
составление пофамильного списка подлежащих экстренной вакцинации.
В школах и специальных средних учебных заведениях в список
включают обслуживающий персонал с датой рождения после 1975 года.
6. Экстренная иммунизация в соответствии с пунктами 1.3 и 1.4
настоящего приказа не позднее 3-х суток после контакта с больным.
7. Запрещение плановых прививок против других инфекций.
8. Запрещение приема новых детей, не болевших эпидемическим
паротитом, и переводов детей из одной группы в другую.
9. Назначение ограничительных мероприятий для пораженных групп
(смещение расписания занятий, запрещение посещения общешкольных и
других мероприятий и т.п.).
10. Установление режима проветривания, влажной уборки, личной
гигиены и т.п., проведение дезинфекции с использованием
ультрафиолетовых ламп.
11. Проведение разъяснительной работы с учащимися, родителями,
персоналом учреждения и т.п.
Последующее детальное эпидемиологическое обследование очага
проводит эпидемиолог, контролирует правильность назначенных
противоэпидемических мероприятий (первичного комплекса) и их
выполнение, корректирует их объем, устанавливает продолжительность
наблюдения за контактными. Карантин накладывается на 21 день со
дня выявления последнего больного.
При регистрации пяти и более случаев эпидемического паротита в
учреждении, включая школы и средние специальные учебные заведения,
осуществляется "барьерный" медицинский осмотр одномоментно (в
первые 1-2 дня) всех учащихся учреждения и далее повторные каждые
2 недели.
Устанавливается ежедневный медицинский осмотр контактных по
группе, классу и других из числа безусловного контакта.
VI. СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ
Для определения вируснейтрализующих паротитных антител в
сыворотке крови используется реакция торможения гемагглютинации
(РТГА). Ответ может быть получен на вторые-третьи сутки с момента
поступления исследуемого материала в лабораторию.
Серологическое обследование проводится:
1. С диагностической целью - для подтверждения или отмены
диагноза. Исследуются парные сыворотки крови. Первую пробу крови
берут не позднее 3-го дня от начала заболевания, вторую - через 12-
14 дней и более после первой.
Для выявления атипичных форм (у контактных, выявленных при
медицинском осмотре) в очагах эпидемического паротита и исключения
ошибок диагностики при регистрации повторных случаев заболевания
пробу крови следует брать в первые 2-4 дня контакта или
заболевания, вторую - через 2-3 недели, так как нарастание титра
антител в 4 раза происходит не ранее 21-го дня заболевания.
Парные сыворотки, полученные от одного ребенка, исследуют
одновременно.
2. С профилактической целью (ежегодный плановый контроль) - для
определения уровня гуморального иммунитета к эпидемическому
паротиту у привитых в "индикаторных" группах населения (в возрасте
3-4 лет, 9-10 и 15-17 лет). Исследуют одну пробу крови. Кровь
берут не ранее чем через год от прививки против эпидемического
паротита.
График ежегодного взятия крови для серологического контроля
напряженности иммунитета против эпидемического паротита
прилагается. (Приложение 2).
При достаточном количестве пробы крови, не менее 1,5-2,0 мл,
обследование можно совместить с плановым в "индикаторных" группах
по кори.
Учет серологических исследований фиксируется в историях
развития детей (ф.112), прививочной картотеке (ф.63).
3. С эпидемиологической целью - для определения иммунитета у
привитых против эпидемического паротита в очагах инфекции, по
заключению эпидемиолога. Исследуют одну пробу крови. Кровь берут в
первые 2-4 дня контакта.
4. Для определения иммунитета у лиц, не имеющих документов о
проведенных прививках, для принятия решения об их иммунизации.
ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ КРОВИ
Кровь берут из пальца независимо от времени приема пищи, в
количестве 1,5-2,0 мл, в чистую центрифужную пробирку.
Предварительно кисть согревают в теплой воде, палец протирают
спиртом. Используют стерильное копье разового пользования. Место
укола после окончания процедуры смазывают раствором йода и
прижимают стерильным ватным шариком.
Пробирку с кровью ставят в наклонное положение на 5-10 минут
при комнатной температуре до образования плотного сгустка,
оставляют на ночь в холодильнике (+4 град.С) или в прохладном
месте, не допуская замораживания. На следующий день пробу крови
отправляют на исследование в вирусологическую лабораторию.
В направлении образца крови на исследование необходимо указать:
1. Дату взятия крови.
2. Цель исследования.
3. Фамилию. Имя. Отчество.
4. Дату рождения (возраст).
5. Адрес проживания.
6. Наименование учреждения, работы.
7. Сведения о привитости (дату и серию прививки).
8. Подпись медработника.
Направления из организованных коллективов оформляются списком.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Защитным титром в реакции торможения гемагглютинации (РТГА)
считается титр 1:10 и более.
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА: Диагноз эпидемического паротита
считается подтвержденным серологически лишь при условии нарастания
титра специфических антител в 4 и более раз.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ИММУНИТЕТА: титр 1:10 и выше свидетельствует о
невосприимчивости к эпидемическому паротиту.
Перечень лабораторий, осуществляющих серологическое
исследование в соответствии с показаниями:
1) вирусологическая лаборатория Городского Центра
Госсанэпиднадзора по адресу: В.О., Большой пр., д.13. Телефон 213-
76-54.
Показания:
- ежегодный плановый контроль,
- по эпидемиологическим показаниям из очага;
2) межрайонная клинико-диагностическая лаборатория по адресу:
ул.Фрунзе, д.22-2. Телефон 298-49-60.
Показания:
- с диагностической целью у больных;
3) Городской Центр вирусологических исследований Комитета по
здравоохранению по адресу: ул.Миргородская, 3. Телефон 274-97-52.
Показания:
- с диагностической целью у больных.
КЛИНИКА
I. КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА
Общепринятой классификации клинических форм нет. В настоящих
методических рекомендациях приводится наиболее распространенная
классификация проф. Казанцева А.П., 1988 год, как наиболее
патогенетически обоснованная и широко используемая во взрослой
сети.
КЛАССИФИКАЦИЯ (Казанцев А.П., 1988 г.)
А. Манифестные формы
1. Неосложненные:
- поражения только слюнных желез, одной или нескольких.
2. Осложненные:
- поражения слюнных желез и других органов (менингит,
менингоэнцефалит, панкреатит, орхит, мастит, миокардит, артрит,
нефрит).
По тяжести течения:
- легкие (в том числе стертые и атипичные);
- среднетяжелые;
- тяжелые.
Б. Инаппарантная форма инфекции.
- Резидуальные явления эпидемического паротита:
- атрофия яичек;
- бесплодие;
- диабет;
- глухота;
- нарушение функции ЦНС.
Эпидемический паротит у детей при изолированном поражении
слюнных желез протекает преимущественно в легкой и реже
среднетяжелой формах, у взрослых частота среднетяжелых и тяжелых
форм достигает 80%. Увеличение околоушных слюнных желез происходит
на фоне лихорадочной реакции и симптомов интоксикации, более
выраженной у взрослых. Вначале в процесс вовлекается одна железа,
спустя 1-2, реже 3 дня - другая. Размеры припухлости могут быть от
едва заметной пастозности и сглаженности ретромандибулярной ямки
до значительных, сопровождающихся отеком окружающей подкожной
клетчатки. Кожа на месте припухлости не изменена. В ряде случаев у
детей и в 85% у взрослых определяется положительный симптом
Мурсона - отечность и гиперемия слизистой вокруг наружного
отверстия стенонова протока. Увеличение околоушных слюнных желез
достигает максимума в течение 3-4 дней и сохраняется чаще 9-14
дней, у взрослых в 25% случаев увеличение слюнных желез
сохраняется более 15 дней. Во всех возрастных группах чаще
наблюдается двухстороннее вовлечение в процесс околоушных желез.
При субмаксиллите (10-15% случаев у детей и 50% случаев среди
взрослых) отмечается увеличение подчелюстных слюнных желез,
вытянутых по ходу нижней челюсти, болезненных при пальпации,
тестоватой консистенции.
При сублингвите (5%) припухлость и болезненность обнаруживаются
в подбородочной области и под языком.
Изолированное поражение только подчелюстных желез может
приводить к ошибочной диагностике (подчелюстной лимфаденит,
флегмона, абсцесс, дифтерия и другие).
Течение изолированных форм поражения слюнных желез гладкое,
выздоровление, как правило, полное.
Сроки поражения других органов и систем при эпидемическом
паротите могут быть самыми различными: чаще они возникают на фоне
увеличенных слюнных желез (одновременно или с 3-7-го дня болезни),
иногда до увеличения слюнных желез (за 3-5 дней) и нередко после
исчезновения изменений со стороны этих железистых образований
(вплоть до 30-го дня заболевания).
Менингоэнцефалит (2-4%) развивается обычно на 6-10-й день
болезни, чаще у детей до 6-летнего возраста. Отмечаются признаки
очагового поражения головного мозга в виде вовлечения в процесс
черепных нервов пирамидной, мозжечковой и вестибулярной систем.
Возможны психосоматические расстройства и галлюцинации
устрашающего характера, а также явления лабиринтита.
В редких случаях у взрослых выявляется стволовая локализация
процесса, проявляющаяся помимо пирамидных и мозжечковых симптомов
стойким повышением артериального давления, тахикардией, не
связанных с поражением сердечно-сосудистой системы. Поражение
мозжечка проявляется горизонтальным нистагмом, интенционным
тремором, атаксией, гипотонией в нижних конечностях. Особенностью
данной формы является ее развитие на поздние сроки болезни - 15-23-
й день.
У 2% больных установлена возможность затяжных, рецидивирующих
форм менингоэнцефалита; при этом, нормализация клеточного состава
ликвора отмечается только на 31-76-й день болезни и позже.
Мононевриты относятся к редким формам и встречаются у детей
старшей возрастной группы (11-15 лет). Наиболее часто поражается
стато-акустический нерв. При этом отмечается головокружение,
нистагм, шум в ухе, снижение слуха вплоть до необратимой
нейросенсорной тугоухости в сочетании с пирамидными поражениями в
виде анизорефлексии и патологических знаков.
Менингомиелит (0,5%) появляются на 10-12-й день заболевания
недержанием мочи, кала, спастическим нижним парапарезом, снижением
брюшных рефлексов.
Полирадикулоневрит (0,01%) возникает на 5-7-й день заболевания.
Клинически отмечаются дистальные вялые параличи и парезы в
сочетании с корешковым болевым синдромом и выпадением
чувствительности по дистально-переферическому типу. Иногда
протекает в сочетании с серозным менингитом.
Резидуальные проявления нервных форм эпидемического паротита
весьма разнообразны. При использовании традиционных методов
терапии в качестве остаточных явлений могут иметь место:
церебрастения (до 70%), гипертензионный синдром (10-15%),
сохраняющиеся от 3 месяцев до 2-5 лет. У некоторых больных
развиваются эпилепсия, эпилептиформный синдром, нейроэндокринные
расстройства, ожирение и др. При включении в комплекс лечебных
воздействий новых патогенетически оправданных препаратов удается
значительно снизить частоту неврологических резидуальных явлений.
Миокардит - у взрослых больных, проявляется кратковременными
болями в области сердца, беспричинными приступами сердцебиения.
Эти явления кратковременны и исчезают через 1-3 дня. На фоне
указанной симптоматики отмечается некоторое снижение артериального
давления. На ЭКГ сохраняется синусовый ритм. В стандартных
отведениях снижается зубец Т, а в грудных отведениях зубец Т
становится отрицательным, снижается общий вольтаж. Эти изменения
восстанавливаются через 3-5 дней, если больной соблюдал постельный
режим и проводилось внутривенное введение кокарбоксилазы по 100 мг
в сутки. Сердечные гликозиды не назначаются. Прогноз
благоприятный.
Атипичные формы. При стертой форме паротита интоксикационный
синдром отсутствует либо выражен крайне слабо, припухлость слюнных
желез незначительна. Бессимптомные формы выявляются только в очаге
инфекции при обследовании контактных с использованием методов
серологической диагностики (РНГА, РН).
У значительной части больных (50-70%) нервные формы паротита
протекают в сочетании с ОРВИ, что приводит к утяжелению
клинической картины основного заболевания: отмечается более
длительная и высокая лихорадочная реакция, увеличение
продолжительности менингеального синдрома (более 10 дней) и
времени нормализации клеточного состава ликвора (более 25 дней).
Поражение поджелудочной железы - панкреатит - возникает чаще до
10-го дня заболевания, может начаться с высокой температуры и
клиники "острого живота" - рвоты, болей в животе. Но чаще
панкреатиты протекают в легкой или стертой формах и проявляются в
анорексии, тошноте, запорах, при субфебрильной температуре, с
повышением уровня диастазы в моче. Течение панкреатита, как
правило, доброкачественное, все явления исчезают через 5-10 дней.
Поражение половых желез. Орхиты развиваются остро, чаще у
подростков (11-15 лет) и молодых мужчин (новобранцев) с 1-го по 19-
й день болезни. Заболевание начинается с нового подъема
температуры, головной боли, рвоты и сильных болей в области яичка.
При этом отмечается отечность и краснота мошонки, постепенное
увеличение яичка в виде одностороннего или двустороннего
поражения. У девочек и молодых женщин возникают оофориты, маститы,
бартолиниты. Поражение половых желез может привести к атрофии
органа и нарушению его функции, бесплодию. Бесплодие может
возникать при эпидемическом паротите даже без клинических
проявлений поражения половых желез.
Изменения мочевыделительной системы встречаются довольно редко,
проявляясь в виде геморрагического цистита.
В легких выявляются (чаще рентгенологически) циркуляторные
сосудистые изменения (расширение корней легкого, усиление
легочного рисунка), которые возникают с 1-го по 15-й день
заболевания и держатся довольно длительно.
II. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА
У ПРИВИТЫХ
Большинство клиницистов полагают, что заболевание у ранее
привитых протекает в типичной форме, преимущественно легкой и
средней тяжести. Отмечаются как изолированные, так и сочетанные
варианты заболевания с вовлечением в патологический процесс
различных органов и систем организма (поджелудочной железы,
нервной системы). Однако недостаточное количество наблюдений не
позволяет однозначно ответить на вопрос о течении эпидемического
паротита у детей и взрослых, ранее привитых. Это диктует
необходимость дальнейших исследований в этом направлении.
ПОСЛЕДСТВИЯ эпидемического паротита столь разнообразны, как и
его клинические проявления. Они могут возникать в разные сроки
после перенесения этого заболевания, как со стороны железистых
органов (хронический панкреатит, диабет, бесплодие), так и нервной
системы. У 70% реконвалесцентов эпидемического паротита с
поражением нервной системы, не получавших этиотропной терапии,
отмечаются различные нарушения общего состояния в виде повышенной
утомляемости, головной боли, плаксивости, агрессивности, то есть
явления церебрастении и неврозов, которые держатся от 3 месяцев до
2 и более лет. У части больных развивается выраженный
астеновегетативный синдром, ожирение и др. При применении в остром
периоде болезни этиотропной терапии вышеперечисленных последствий
не отмечается.
III. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагноз эпидемического паротита часто ставится ошибочно,
особенно когда заболевание сопровождается поражением подчелюстных
и шейных лимфоузлов.
При подчелюстном лимфадените увеличенные лимфоузлы имеют
круглую или овальную форму в отличие от вытянутой вдоль
внутреннего края нижней челюсти подчелюстной слюнной железы,
которая поражается при субмаксиллите. Лимфадениты развиваются при
наличии воспалительных очагов в полости рта (стоматиты, гингивиты
и другие) или как осложнение скарлатины. Чаще носят односторонний
характер.
При двустороннем воспалении подчелюстных лимфоузлов следует
исключить системное заболевание. Помощь в диагностике могут
оказать эпиданамнез, данные лабораторного исследования, а также
динамическое наблюдение за больным.
Вторичные паротиты. Поражение околоушных слюнных желез при
других инфекционных заболеваниях (брюшной и сыпной тифы, сепсис и
другие) связано с присоединением вторичной инфекции и часто носит
гнойный характер. Появляются высокая лихорадка, резкая
болезненность при пальпации и гиперемия кожных покровов над
воспаленной плотной железой. Из выводного протока железы может
выделяться каплями гной или слюна с примесью гноя.
Вторичные паротиты развиваются и в результате одонтогенного
воспаления. При этом отечность максимально распространяется
кпереди, не захватывая ушную раковину. Большое дифференциально-
диагностическое значение имеет анамнез, состояние зубов,
отсутствие изменения устья стенонова протока.
Дифтерия. В тяжелых случаях паротита отек подкожной клетчатки
шеи может служить поводом для постановки ошибочного диагноза
токсической дифтерии. Ошибка особенно опасна, когда дифтерия
принимается за паротит и своевременно не начинается сывороточное
лечение. Решающее значение приобретает осмотр ротоглотки: при
дифтерии имеет место отек ее, а также налеты фибринозого характера
на миндалинах, при паротите - болевой тризм и увеличение
околоушных слюнных желез.
В редких случаях паротит у детей приходится дифференцировать от
аллергического паротита, гриппозного сиалоаденита, сиалолитиазиса,
болезни Микулича, хронического неспецифического рецидивирующего
паротита и токсического паротита. Паротитный менингит следует
дифференцировать от серозных менингитов другой этиологии:
энтеровирусного, лимфоцитарного хориоменингита, орнитозного
менингита, герпетического, аденовирусного, сифилитического,
лептоспирозного, туберкулезного. В случае выраженного поражения
железистых органов диагноз паротитного серозного менингита, как
правило, сомнений не вызывает. При отсутствии указанных признаков
решающее значение приобретают результаты лабораторного
обследования, подтверждающие то или иное заболевание. Лабораторная
диагностика паротита имеет лишь ретроспективное значение, и даже в
случае несомненного заболевания эпидемическим паротитом,
серологическое подтверждение удается получить лишь в 75-80%
случаев (Казанцев А.П.).
IV. ГОСПИТАЛИЗАЦИИ подлежат:
- больные со среднетяжелыми и тяжелыми изолированными формами
эпидемического паротита;
- все больные с поражением нервной системы, поджелудочной
железы, половых желез, сердечно-сосудистой и мочевыделительной
систем;
- дети из дошкольных учреждений интернатного типа, а также
дети, проживающие в семейных общежитиях;
- все мужчины и мальчики с 12 лет, вне зависимости от формы
заболевания.
V. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОМУ
В основу лечения больных эпидемическим паротитом должно быть
положено:
организация режима, ухода и питания больных, витаминотерапия и
лечение сопутствующих бактериальных процессов.
Врачебное наблюдение на 1, 3, 7-й дни болезни, сестринский
патронаж на 10-й день болезни.
Соблюдение постельного режима не менее 7 дней при любой форме
заболевания.
Пища в остром периоде болезни должна быть преимущественно
молочно-растительной, витаминизированной, с включением свежих
овощей и фруктов. С 5-6-го дня можно вводить в рацион мясо и рыбу
в отваренном и паровом виде. Для усиления слюноотделения показаны
кусочки лимона, клюква и тому подобное. Необходимо, чтобы в остром
периоде ребенок получал достаточное количество жидкости (не менее
1 литра в сутки: чай с 5% сахара, 5%-ный раствор глюкозы,
фруктовые соки, сироп шиповника), аскорбиновая кислота - 1,0 грамм
в сутки.
На область околоушных, подчелюстных и подъязычных слюнных желез
назначается сухое тепло (повязка из серой ваты).
Жаропонижающие средства (анальгин, парацетамол) рекомендуются
только при подъеме температуры выше 38,5-39,0 град.С. При наличии
у больного проявлений аллергического диатеза показано назначение
десенсибилизирующих средств (пипольфена, супрастина, тавегила,
диазолина и других в возрастной дозировке в течение 5-7 дней).
VI. ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ
Лечение в домашних условиях допустимо лишь для детей с
неосложненными формами эпидемического паротита. Больные мальчики с
12 лет и взрослые должны быть госпитализированы в стационар, так
как в этой возрастной категории частота осложнений достигает 50%
(А.П.Казанцев, 1988 год). Лечение эпидемического паротита носит в
основном патогенетический характер. В настоящее время нет еще
противовирусных препаратов, эффективных в отношении вируса
эпидемического паротита.
В стационаре проводятся общие лечебные мероприятия, а также
комплекс посиндромного симптоматического лечения. Назначение
антибиотиков больным без вторичных бактериальных проявлений
необосновано.
Из методов этиотропной терапии наиболее эффективной, является
терапия воздействия на РНК и капсулу вируса специфическими
ферментами - трипсином и рибонуклеазой. Показанием к назначению
рибонуклеазы являются формы эпидемического паротита с поражением
нервной системы и половых желез.
Рибонуклеаза дозируется из расчета 0,8 мг на 1 кг массы
больного в сутки. Оптимальная частота введения рибонуклеазы - 4
раза в день внутримышечно. Продолжительность курса 7-15 дней.
Разовые и суточные дозы трипсина определяются возрастом ребенка
(внутримышечно)
1-5 лет 1,5-2 мг 1 раз в сутки
6-13 лет 2,5 мг 1 раз в сутки
14 лет и старше 5,0 мг 1-2 раза в сутки
Средняя продолжительность курса лечения 10 дней.
Перед введением ферментов (трипсина, рибонуклеазы) проводится
внутрикожная проба на индивидуальную чувствительность путем
внутрикожного введения 0,1 мл препарата. Лечение рибонуклеазой
начинают с первого дня поступления в стационар, трипсином - с 9-10-
го дня (на фоне антигистаминной терапии).
При развитии орхита - строгий постельный режим 10 дней. В
первые 2-4 дня развития орхита показано применение холода в виде
пузыря со льдом или холодной водой на 20-30 минут на область
мошонки, каждые 2-3 часа. Затем, местно, сухое тепло, сидячие
теплые ванночки, болеутоляющие средства - анальгин, аспирин. С
первых часов от начала орхита целесообразно назначение
преднизолона для детей из расчета 1,5-2 мг на кг массы в течение 3-
5 дней, для взрослых назначается преднизолон в течение 5 дней: 25
мг, 20 мг, 15 мг, 10 мг, 5 мг. А.П.Казанцев в своей монографии
"Эпидемический паротит" 1988 года склоняется к необходимости
применения более высокой начальной суточной дозы преднизолона для
взрослых (60-80 мг). После выписки из стационара - освобождение от
занятий физкультурой (избегать ушибов и охлаждения).
При панкреатите - лечение консервативное, постельный режим до 7
дней, диета с ограничениями углеводов и жиров. Питание частое и
необильное. При стойком увеличении уровня альфа-амилазы в моче
назначается ЛИВ-52, пентоксил, метилурацил.
При тяжелой форме панкреатита, чаще у взрослых (высокая
лихорадка, рвота, боли в животе), требуется проведение
антиферментной терапии (трасилол, контрикал) или даже
хирургического вмешательства. С целью профилактики возможного
возникновения хронического панкреатита и сахарного диабета
рекомендуется соблюдение диеты (6-12 месяцев), с исключением
жареной, жирной, копченой, острой и соленой пищи. Ферментные
препараты (панкреатин, мезим-форте и другие) следует назначать не
ранее 10-го дня пищевой разгрузки.
Серозный менингит. Поражение мягких мозговых оболочек требует
проведения комплексной базисной терапии: люмбальная пункция как
лечебно-диагностическое мероприятие. При повышении внутричерепного
давления показана дегидратационная терапия: внутривенное введение
25-40%-ного раствора глюкозы, в/м введение 25%-ного раствора
сернокислой магнезии, салитропина, пероральное применение
медицинского глицерина (глицерола), лазикса, фуросемида. Указанные
препараты назначаются в возрастных дозировках под контролем
эхоэнцефалографического обследования. Выбор того или иного
препарата или их сочетание проводится строго индивидуально.
Ликворная гипотензия (головная боль, головокружение, потливость)
является противопоказанием для дегидратационной терапии. В этих
случаях больным рекомендуется обильное питье, внутривенное
введение физиологического раствора или 5-10%-ного раствора глюкозы
до улучшения общего состояния.
Улучшает ближайший и отдаленный прогноз включение в комплекс
лечебных мероприятий ноотропов: пирацетама, энцефабола, фенибута,
пантогама, кавинтона. Выбор препарата определяется клиническими
данными и показателями электроэнцефалографического обследования.
Оправданно применение гипосенсибилизирующей терапии в течение
10-15-го дней. С целью профилактики спаечной болезни необходимо
начиная с 10 дня пребывания в стационаре проводить рассасывающую
терапию - лидаза, алоэ, витамин В-6.
РЕЖИМ. Соблюдение строгого постельного режима не менее двух
недель. Для предупреждения постпункционных осложнений - положение
на спине или животе на щитовой постели без подушки в течение 2
часов после люмбальной пункции. С 10-го дня заболевания - массаж,
ЛФК. С 3-й недели - расширение режима больного от постельного до
палатного.
ДИЕТА (см.лечение на дому).
VII. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Диспансеризации подлежат:
- все реконвалесценты эпидемического паротита для выявления
возможных "осложнений", с вызовом в поликлинику на 30-й день от
начала заболевания;
- реконвалесценты, перенесшие:
- менингит (менингоэнцефалит), на протяжении не менее 2 лет, с
повторным неврологическим обследованием через 1, 3 и 6 месяцев.
После выписки из стационара ребенок должен находиться в домашних
условиях не менее 2 недель. Для предотвращения развития осложнений
ему необходим щадящий режим, с ограничением как физической, так и
интеллектуальной нагрузки;
- заболевание с явлениями менингизма, нуждаются в наблюдении
врача-невропатолога и соблюдении щадящего режима в течение 6-12
месяцев. На этот период распространяются все ограничения в режиме,
изложенные в предыдущем разделе. Диспансерное наблюдение
продолжается 1-2 года;
- неврит слухового нерва с явлениями нейросенсорной тугоухости,
- наблюдение невропатолога, отоларинголога, сурдолога и проведение
симптоматического лечения;
- орхит, - подлежат наблюдению у врача эндокринолога не менее 1
года. При появлении симптомов недостаточности функции яичек
следует продолжить лечение у врачей - эндокринолога и андролога
или уролога;
- оофорит, - подлежат наблюдению у врача-гинеколога в течение 1
года;
- панкреатит, - должны находиться под диспансерным наблюдением
у участкового врача или гастроэнтеролога в течение не менее 5 лет,
на протяжении сохраняющихся клинических проявлений. При наличии
отягощенной наследственности в отношении сахарного диабета
необходимы периодические консультации врача-эндокринолога, щадящий
двигательный режим (исключение физических нагрузок, занятий
физкультурой и спортом) на 6-12 месяцев;
- миокардит, - подлежат наблюдению у кардиолога 1 -2 месяца и
освобождению от физических нагрузок на 6 месяцев.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
и Центра госсанэпиднадзора
в Санкт-Петербурге
от 28.11.96 N 504/209
ГРАФИК ВЗЯТИЯ КРОВИ ДЛЯ ЕЖЕГОДНОГО СЕРОЛОГИЧЕСКОГО
КОНТРОЛЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПРОТИВОПАРОТИТНОГО ИММУНИТЕТА
В "ИНДИКАТОРНЫХ" ГРУППАХ
----T------------------------T-----------------------------------¬
¦NN ¦Наименование ¦Число лиц, подлежащих обследованию ¦
¦ ¦районов +--------T--------T---------T-------+
¦ ¦ ¦3-4 года¦9-10 лет¦15-17 лет¦ Дата ¦
+---+------------------------+--------+--------+---------+-------+
¦ 1.¦Адмиралтейский ¦ 10 ¦ 10 ¦ 10 ¦I кв. ¦
+---+------------------------+--------+--------+---------+-------+
¦ 2.¦Василеостровский ¦ 10 ¦ 15 ¦ 15 ¦I кв. ¦
+---+------------------------+--------+--------+---------+-------+
¦ 3.¦Выборгский ¦ 15 ¦ 15 ¦ 15 ¦I кв. ¦
+---+------------------------+--------+--------+---------+-------+
¦ 4.¦Калининский ¦ 10 ¦ 15 ¦ 15 ¦I кв. ¦
+---+------------------------+--------+--------+---------+-------+
¦ 5.¦Кировский ¦ 10 ¦ 15 ¦ 15 ¦II кв. ¦
+---+------------------------+--------+--------+---------+-------+
¦ 6.¦Красногвардейский ¦ 10 ¦ 15 ¦ 15 ¦II кв. ¦
+---+------------------------+--------+--------+---------+-------+
¦ 7.¦Красносельский ¦ 10 ¦ 15 ¦ 15 ¦II кв. ¦
+---+------------------------+--------+--------+---------+-------+
¦ 8.¦Колпино ¦ 5 ¦ 10 ¦ 10 ¦III кв.¦
+---+------------------------+--------+--------+---------+-------+
¦ 9.¦Московский ¦ 10 ¦ 15 ¦ 15 ¦III кв.¦
+---+------------------------+--------+--------+---------+-------+
¦10.¦Невский ¦ 15 ¦ 15 ¦ 15 ¦III кв.¦
+---+------------------------+--------+--------+---------+-------+
¦11.¦Петроградский ¦ 5 ¦ 10 ¦ 10 ¦III кв.¦
+---+------------------------+--------+--------+---------+-------+
¦12.¦Приморский ¦ 10 ¦ 15 ¦ 15 ¦IV кв. ¦
+---+------------------------+--------+--------+---------+-------+
¦13.¦Пушкин ¦ 5 ¦ 5 ¦ 5 ¦IV кв. ¦
+---+------------------------+--------+--------+---------+-------+
¦14.¦Фрунзенский ¦ 10 ¦ 15 ¦ 15 ¦IV кв. ¦
+---+------------------------+--------+--------+---------+-------+
¦15.¦Центральный ¦ 10 ¦ 15 ¦ 15 ¦IV кв. ¦
+---+------------------------+--------+--------+---------+-------+
¦ ВСЕГО ¦ 150 ¦ 200 ¦ 200 ¦ ¦
L----------------------------+--------+--------+---------+--------
|
