ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ПРИКАЗ
от 17 января 2005 г. N 7-п
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ДЕЛ
В целях приведения в соответствие с компетенцией Лицензионной
палаты Санкт-Петербурга типовых форм документов, используемых в
процессе лицензирования, приказываю:
1. Внести в приказ председателя Лицензионной палаты от
03.06.2004 N 166-п "Об утверждении типовых форм документов,
используемых при формировании лицензионных дел" следующие
изменения:
1.1. Приложения 9, 10, 11 признать утратившими силу.
1.2. Приложения 1, 2 изложить в редакции согласно приложениям
1, 2 к настоящему приказу.
2. Информационно-аналитическому отделу, отделу правовой
экспертизы, отделу организации лицензирования в сфере услуг,
отделу организации лицензирования медицинской и ветеринарной
деятельности, отделу оформления и выдачи документов по
принадлежности вопросов обеспечить использование форм документов в
порядке, предусмотренном Инструкцией по обороту типовых
документов, используемых при оформлении лицензионных дел,
утвержденной приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-
Петербурга от 17.07.2003 N 277-п.
3. Контроль за выполнением приказа остается за председателем
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга.
Председатель
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
М.В.Климова
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 17.01.2005 N 7-п
заполняется печатными буквами
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________
190068, Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование организации с
указанием организационно-правовой формы: ____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ОГРН ИНН
____________________________ ______________________________
ОКПО
____________________________
_____________________________________________________________________
Местонахождение (из Устава) юридического лица (с указанием почтового
индекса, района):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной
дирекции) и контактные телефон, факс, e-mail: _______________________
_____________________________________________________________________
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия _____________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _______________
серия _______________________________ номер _________________________
Выдан _______________________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства (по паспорту) индивидуального предпринимателя (с
указанием почтового индекса, района): _______________________________
_____________________________________________________________________
ОГРН ИНН
____________________________ _________________________________
ОКПО
____________________________
Контактные телефон, факс: ___________________________________________
Лицензируемый вид деятельности (нужное подчеркнуть):
1. Производство дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных
средств (с перечнем средств, которые соискатель лицензии намерен
производить, в соответствии с приложением 1).
2. Ветеринарная деятельность (с указанием деятельности в соответствии
с приложением 1).
3. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома:
- цветных металлов;
- черных металлов.
4. Деятельность по публичному показу аудиовизуальных произведений,
если указанная деятельность осуществляется в кинозале.
5. Розничная продажа алкогольной продукции:
- с содержанием этилового спирта не более 13 процентов объема готовой
продукции;
- всех видов, кроме этилового спирта.
Перечень мест нахождения территориально обособленных подразделений и
объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности,
или мест осуществления деятельности (приложение 2 - для видов
деятельности, указанных в пунктах 1-5).
Сведения о квалификации работников соискателя лицензии (приложение 3
- для видов деятельности, указанных в пунктах 1-4).
Необходимое количество копий лицензии: ______________________________
Руководитель организации
(с указанием должности единоличного
исполнительного органа юридического
лица в соответствии с учредительными
документами) __________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О. (полностью)
М.П.
Индивидуальный
предприниматель __________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О. (полностью)
либо представитель,
ответственный за ведение дел
в Лицензионной палате, с указанием
оснований представительства
(доверенность, договор
с указанием даты и номера) __________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О. (полностью)
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 17.01.2005 N 7-п
заполняется печатными буквами
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________
190068, Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ И ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЙ
ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ
Для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование организации
с указанием организационно-правовой формы: __________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Местонахождение юридического лица (с указанием индекса, района):
_____________________________________________________________________
Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной
дирекции) и контактный телефон, e-mail:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия _____________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _______________
серия ______________________________ номер __________________________
Выдан _______________________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием
индекса, района): ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
ОГРН ИНН заявителя
____________________________ ___________________________________
ОКПО
____________________________
Контактный телефон, факс: ___________________________________________
Лицензия:
Серия ________________, N__________________, рег. N__________________
Дата выдачи _______________ Срок действия: с____________ по _________
На осуществление вида деятельности (нужное подчеркнуть):
1. Производство дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных
средств (с перечнем средств, которые соискатель лицензии намерен
производить, в соответствии с приложением 1).
2. Ветеринарная деятельность (с указанием деятельности в соответствии
с приложением 1).
3. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома:
- цветных металлов;
- черных металлов.
4. Деятельность по публичному показу аудиовизуальных произведений,
если указанная деятельность осуществляется в кинозале.
5. Розничная продажа алкогольной продукции:
- с содержанием этилового спирта не более 13 процентов объема готовой
продукции;
- всех видов, кроме этилового спирта.
Перечень мест нахождения территориально обособленных подразделений и
объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности,
или мест осуществления деятельности (приложение 2 - для видов
деятельности, указанных в пунктах 1-5).
Сведения о квалификации работников лицензиата (приложение 3 для видов
деятельности, указанных в пунктах 1-4).
Необходимое количество копий приложения(й) (с выпиской из реестра
лицензий, указанных в пунктах 1-4).
Руководитель организации
(с указанием должности единоличного
исполнительного органа юридического
лица в соответствии с учредительными
документами) __________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О. (полностью)
М.П.
Индивидуальный
предприниматель __________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О. (полностью)
либо представитель,
ответственный за ведение дел
в Лицензионной палате, с указанием
оснований представительства
(доверенность, договор
с указанием даты и номера) __________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О. (полностью)
|
