 |
|
 |
|
Навигация Популярное в сети Курсы валют |
Законодательство России1997 год
Письмо Госналогслужбы РФ от 31.12.1997 N ВГ-6-06/928"О новых формах документов к Инструкции Госналогслужбы России от 16.05.1995 N 34"В соответствии с пунктом 8.2 инструкции Госналогслужбы России от 16.06.95 N 34 "О налогообложении прибыли и доходов иностранных юридических лиц" сообщаем об издании следующих новых форм документов, которые начинают применяться в 1998 году вместо ранее действующих форм, доведенных до налоговых органов письмом Госналогслужбы России от 29.12.95 N В3-6-06/672: а) форма 1011FE(p)1997 - "Уведомление о пассивных источниках доходов в Российской Федерации", и форма 1011FE(a)1997 - уведомление об активных источниках доходов в Российской Федерации, вместо формы 1011FE(1996); б) форма 1101FE(1997) - "Налоговая декларация иностранного юридического лица", вместо формы 1101FE(1996); в) форма 1011DT(1997) - "Заявление на возврат налога с доходов от источников в Российской Федерации (кроме процентов и дивидендов)", вместо формы 1011DT(1996); г) форма 1012DT(1997) - "Заявление на возврат налога с дивидендов / процентов", вместо формы 1012DT(1996); д) форма 1013DT(1997) - "Заявление на предварительное освобождение от налогообложения пассивных доходов от источников в Российской Федерации", вместо формы 1013DT(1996); е) форма 1021DT(1997) - "Заявление о неудержании или удержании по пониженным ставкам налогов с доходов иностранных банков", вместо формы 1021DT(1996). В связи с тем, что новые формы предназначены для автоматизированной обработки, допускается применение только бланков форм, напечатанных типографским способом, либо их качественных копий, изготовленных с прилагаемых электронных копий или на копировальных устройствах, а также бланков, распечатанных при помощи специально разрабатываемого Госналогслужбой России программного обеспечения. Доведите указанное до нижестоящих налоговых органов и налогоплательщиков. Главный государственный советник налоговой службы В.В.ГУСЕВ Приложение --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ -----------------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ L----------------------------------------------- --¬ ¦ ¦ 1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных L-- юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23; Тел.: (095) 200-05-52 1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23 --¬ --T-T-T-¬ ¦ ¦ 2-й экз. в Госналогинспекцию по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- 2-nd copy to the State Tax Office ---------------------------- L-+-+-+-- N --¬ Отметить Check boxes as shown ¦X¦ L-- -------------------------T---------------------------------T-----------------¬ ¦ Форма 1011FE(a)(1997) ¦ УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION ¦ на for --¬ ¦ ¦ Госналогслужба России ¦ о активных источниках доходов ¦ 199 ¦ ¦ ¦ ¦ Form 1011FE(a)(1997) ¦ в Российской Федерации ¦ L-- ¦ ¦the State Tax Service of¦ about active sources of income ¦ ¦ ¦ Russia ¦ within Russia ¦ ¦ +-----------------------T+-----------T---------------------+-----------------+ ¦Место штампа "ПОЛУЧЕНО"¦(для 2-го ¦ Отметка Госналогинспекции о получении ¦ +------------------------экз.) ¦ Уведомления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ф.И.О. _______________________________ ¦ ¦ ¦Подпись ___________ Дата _____________ ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ------------------------------------------------¬ ¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------------------ ¦ ¦ Страна ----------------¬ Код страны <*> --T-¬ ¦ ¦ Country ¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ in country of L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ registration ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным ¦ ¦ представительством ¦ ¦ Activity of foreign entity not connected with permanent establishment ¦ ¦ ¦ ¦ИНН отделения в Российской Федерации (если имеется) F --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ITN of branch in Russian Federation (if any) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Вид деятельности ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦ ¦ Type of activity ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование ------------------------------------¬ ¦ ¦ Contractor Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес ------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты <*> --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code <*>¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Срок деятельности --T-T-T-¬ --T-T-T-¬ ¦ ¦ Term of activity с from ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по to ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-- L-+-+-+-- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of types of income on page 2. --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1101FE(a)(1997) Стр. Page 2 ------------------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦3. Активные источники доходов постоянного представительства ¦ ¦ Active sources of income of permanent establishment ¦ ¦ ¦ ¦ИНН постоянного представительства F --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ITN of permanent establishment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Вид источника -----------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ ¦ (деятельности) ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Type of source (activity) L----------------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛАХ 2 И 3 ДОХОДЫ --¬ ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199¦ ¦ ГОД L-- --------------------------------------------------- -----------------------------------¬ Уполномоченный Наименование ¦ ¦ представитель, адрес, телефон ¦ ¦ если имеется Name, address, ¦ ¦ phone L----------------------------------- Authorized ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ representative if any ITN ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------- Должность Место и дата Печать Occupation Date and place Stamp ---------------------------------------¬ -------------------------¬ --------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------- L------------------------- ¦ ¦ -----------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ L----------------------------------- ¦ ¦ -------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ ¦Приложения к разделу 2 на листах к разделу 3 на листах ¦L-------- ¦Enclosures to paragraph 2 on sheets to paragraph 3 on sheets ¦ L------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦Перечень видов деятельности List of principal Business Activity ¦ +--T-------------------------------T-----------------------------------------+ ¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦ L--+-------------------------------+------------------------------------------ ---T-------------------------------T-----------------------------------------¬ ¦01¦Сельское хозяйство, лесоводство¦Agriculture, Forestry and Fishing ¦ ¦ ¦и рыболовство ¦ ¦ ¦02¦Горнодобывающая ¦Mining ¦ ¦ ¦промышленность ¦ ¦ ¦03¦Строительство ¦Construction ¦ ¦04¦Обрабатывающая ¦Manufacturing ¦ ¦ ¦промышленность ¦ ¦ ¦05¦Транспорт, связь ¦Transportation and public utilities ¦ ¦06¦Производство и распределение ¦Electricy and Gas manufacturing ¦ ¦ ¦электроэнергии и газа, ¦and destribution, water supplying ¦ ¦ ¦водоснабжение ¦ ¦ ¦07¦Оптовая торговля ¦Wholesaling ¦ ¦08¦Розничная торговля ¦Retailing ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Финансы, страхование и сделки ¦Finance, Insurance and Estate ¦ ¦ ¦с недвижимостью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦09¦Банки ¦Banks ¦ ¦10¦Банковские холдинговые компании¦Bank's holding companies ¦ ¦11¦Кредитные учреждения, кроме ¦Credit agencies other then banks ¦ ¦ ¦банков ¦ ¦ ¦12¦Инвестиционные компании ¦Investment companies ¦ ¦13¦Холдинговые инвестиционные ¦Holding investment companies ¦ ¦ ¦компании, исключая банковские ¦except bank holding companies ¦ ¦ ¦холдинговые компании ¦ ¦ ¦14¦Паевые инвестиционные фонды ¦Shareholding investment funds ¦ ¦15¦Трасты ¦Trusts ¦ ¦16¦Брокеры по операциям с ценными ¦Security brokers ¦ ¦ ¦бумагами ¦ ¦ ¦17¦Дилеры по операциям с ценными ¦Security dealers ¦ ¦ ¦бумагами ¦ ¦ ¦18¦Деятельность по операциям с ¦Real estate operations (except ¦ ¦ ¦недвижимым имуществом (кроме ¦transport vehicles) ¦ ¦ ¦транспортных средств) ¦ ¦ ¦19¦Лизинг (аренда) машин и ¦Leasing of mashines and ¦ ¦ ¦оборудования ¦equipment ¦ ¦20¦Страхование ¦Insurance ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Услуги ¦Services ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦21¦Туроператоры ¦Tour operators ¦ ¦22¦Турагенты ¦Tour agents ¦ ¦23¦Рекламные услуги ¦Advertising services ¦ ¦24¦Юридические услуги ¦Legal services ¦ ¦25¦Бухгалтерские и аудиторские ¦Accounting and auditing ¦ ¦ ¦услуги ¦ ¦ ¦26¦Консультации по вопросам ¦Consulting in management of ¦ ¦ ¦управления коммерческой ¦business activity ¦ ¦ ¦деятельностью ¦ ¦ ¦27¦Маркетинг ¦Marketing ¦ L--+-------------------------------+------------------------------------------ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ------------------------------------------------------------------¬ ¦Приложение к разделу 2 формы 1011FE(a)(1997) ¦ Лист ¦Enclusure to paragraph 2 of form 1011FE(a)(1997) ¦ Sheet N +-----------------------------------------------------------------+----------¬ ¦Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным представительством¦ ¦Activity of foreign entity not connected with permanent establishment ¦ +--T-------------------------------------------------------------------------+ ¦1.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Срок деятельности с --T-T-T-¬ по --T-T-T-¬ ¦ ¦ Term of activity from ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ to ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-- L-+-+-+-- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦2.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Срок деятельности с --T-T-T-¬ по --T-T-T-¬ ¦ ¦ Term of activity from ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ to ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-- L-+-+-+-- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦3.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1011FE(a)(1997)(Приложение к разделу 2) (Enclosure to paragraph 2) Стр. Page 2 ------------------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Срок деятельности --T-T-T-¬ --T-T-T-¬ ¦ ¦ Term of activity с from ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по to ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-- L-+-+-+-- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦4.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Срок деятельности с --T-T-T-¬ по --T-T-T-¬ ¦ ¦ Term of activity from ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ to ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-- L-+-+-+-- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦5.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Срок деятельности с --T-T-T-¬ по --T-T-T-¬ ¦ ¦ Term of activity from ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ to ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-- L-+-+-+-- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- Должность Место и дата Печать Occupation Date and place Stamp ------------------------------------------------¬ ----------------¬ --------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------------------ L---------------- ¦ ¦ -----------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ L----------------------------------- L-------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ------------------------------------------------------------------¬ ¦Приложение к разделу 3 формы 1011FE(a)(1997) ¦ Лист ¦Enclusure to paragraph 3 of form 1011FE(a)(1997) ¦ Sheet N +-----------------------------------------------------------------+----------¬ ¦Активные источники постоянного представительства ¦ ¦Active sources of income of permanent establishment ¦ +--T-------------------------------------------------------------------------+ ¦1.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦2.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦3.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1011FE(a)(1997)(Приложение к разделу 3) (Enclosure to paragraph 3) стр. page 2 ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦4.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦5.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦6.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- Должность Место и дата Печать Occupation Date and place Stamp ------------------------------------------------¬ ----------------¬ --------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------------------ L---------------- ¦ ¦ -----------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ L----------------------------------- L-------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ -----------------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ L----------------------------------------------- --¬ ¦ ¦ 1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных L-- юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23; Тел.: (095) 200-05-52 1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23 --¬ --T-T-T-¬ ¦ ¦ 2-й экз. в Госналогинспекцию по N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- 2-nd copy to the State Tax Office ---------------------------- L-+-+-+-- --¬ Отметить Check boxes as shown ¦X¦ L-- -------------------------T---------------------------------T-----------------¬ ¦ Форма 1101FE(p)(1997) ¦ УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION ¦ на for --¬ ¦ ¦ Госналогслужба России ¦ о пассивных источниках доходов ¦ 199 ¦ ¦ ¦ ¦ Form 1101FE(p)(1997) ¦ в Российской Федерации ¦ L-- ¦ ¦the State Tax Service of¦ about passive sources of income ¦ ¦ ¦ Russia ¦ within Russia ¦ ¦ +-----------------------T+-----------T---------------------+-----------------+ ¦Место штампа "ПОЛУЧЕНО"¦(только для ¦ Отметка Госналогинспекции о получении ¦ +------------------------ 2-го экз.) ¦ Уведомления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ф.И.О. _______________________________ ¦ ¦ ¦Подпись ___________ Дата _____________ ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес ------------------------------------------------¬ ¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------------------ ¦ ¦ Страна ----------------¬ Код страны <*> --T-¬ ¦ ¦ Country ¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦in country of registrationL-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Пассивные источники доходов иностранного лица (акции, облигации, ¦ ¦ депозиты, авторские права и т.п.) Passive sources of income of ¦ ¦ foreign entity (Shares, Bonds, Deposits, Copiright etc.) ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦ ¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------ L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты <*> --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency code <*>¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of types of income on page 2. --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1101FE(1997) стр. page 2 ------------------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦3. Пассивные источники доходов отделения в Российской Федерации ¦ ¦ Passive sources of branch income in Russian Federation ¦ ¦ ¦ ¦ИНН отделения (если имеется) --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ITN of branch (if any) F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ ¦ Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------ L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency code¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛЕ 3 ДОХОДЫ --¬ ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199¦ ¦ ГОД L-- --------------------------------------------------- -----------------------------------¬ Уполномоченный Наименование ¦ ¦ представитель, адрес, телефон ¦ ¦ если имеется Name, address, ¦ ¦ phone L----------------------------------- Authorized ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ representative if any ITN ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------- Должность Место и дата Печать Occupation Date and place Stamp ---------------------------------------¬ -------------------------¬ --------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------- L------------------------- ¦ ¦ -----------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ L----------------------------------- ¦ ¦ -------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ ¦Приложения к разделу 2 на листах к разделу 3 на листах ¦L-------- ¦Enclosures to paragraph 2 on sheets to paragraph 3 on sheets ¦ L------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------T-----------------------------¬ ¦Перечень видов доходов List of types of income¦ ¦ +------T---------------------------------------- ¦ ¦Номер ¦Вид type ¦ ¦Number¦ ¦ +------+---------------------------------------------------------------------+ ¦01 ¦Дивиденды Dividends ¦ ¦02 ¦Доходы от долевого участия Income from underwriting shares¦ ¦03 ¦Доходы от инвестиционных фондов Income from investment funds ¦ ¦ ¦и т.п. etc. ¦ ¦04 ¦Процентный доход по корреспондентским Interest from corresponding ¦ ¦ ¦счетам accounts ¦ ¦05 ¦Процентный доход по кредитам Interest from credits ¦ ¦06 ¦Процентный доход по депозитам Interest from deposits ¦ ¦07 ¦Процентный доход по корпоративным Interest from corporate bonds ¦ ¦ ¦облигациям ¦ ¦08 ¦Процентный доход по государственным Interest from state bonds ¦ ¦ ¦облигациям ¦ ¦09 ¦Процентный (дисконтный) доход по Interest (discount) from notes ¦ ¦ ¦векселям ¦ ¦10 ¦Процентный доход по другим ценным Interest from other paper ¦ ¦ ¦бумагам ¦ ¦11 ¦Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties and ¦ ¦ ¦ fines ¦ ¦12 ¦Лицензионные платежи (роялти) Royalties ¦ ¦13 ¦Доходы от аренды (лизинга) движимого Income from leasings of ¦ ¦ ¦имущества moveable property ¦ ¦14 ¦Доходы от аренды (лизинга) Income from leasings of real ¦ ¦ ¦недвижимого имущества estate ¦ ¦15 ¦Премии по прямому страхованию и Premiums from direct insurance ¦ ¦ ¦сострахованию and coinsurance ¦ ¦16 ¦Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance ¦ ¦17 ¦Проценты на депо премий Interest on depo of premiums ¦ ¦18 ¦Другие доходы Other income ¦ L------+---------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ------------------------------------------------------------------¬ ¦Приложение к разделу 2 формы 1011FE(p)(1997) ¦ Лист ¦Enclusure to paragraph 2 of form 1011FE(p)(1997) ¦ Sheet N +-----------------------------------------------------------------+----------¬ ¦Пассивные источники доходов иностранного юридического лица ¦ ¦Passive sources of income of foreign entity ¦ +--T-------------------------------------------------------------------------+ ¦1.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Адрес ¦ ¦ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦2.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦3.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1101FE(p)(1997)(Приложение к разделу 2) (Enclosure to paragraph 2) Стр. Page 2 ------------------------------------------------------------------ ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦4.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦5.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- Должность Место и дата Печать Occupation Date and Place Stamp ------------------------------------------------¬ ----------------¬ --------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------- L---------------- L-------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ------------------------------------------------------------------¬ ¦Приложение к разделу 3 формы 1011FE(p)(1997) ¦ Лист ¦Enclusure to paragraph 3 of form 1011FE(p)(1997) ¦ Sheet N +-----------------------------------------------------------------+----------¬ ¦Пассивные источники доходов отделения ¦ ¦Passive sources of branch income ¦ +--T-------------------------------------------------------------------------+ ¦1.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦2.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦3.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1101FE(p)(1997)(Приложение к разделу 3) (Enclosure to paragraph 3) Стр. Page 2 ------------------------------------------------------------------ ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦4.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦5.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦ +--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- ¦ ¦ L------------------------------------ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦ ¦ Address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦ ¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦ ¦ whole currency units ¦ L----------------------------------------------------------------------------- Должность Место и дата Печать Occupation Date and Place Stamp ------------------------------------------------¬ ----------------¬ --------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------- L---------------- L-------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬ -----------------------------------------------¬ ¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами, ¦ L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ ¦Образец написания цифр --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦Write numerals as shown ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --¬¦ ¦Образец отметки полей Check boxes as shown ¦X¦¦ ¦ L--¦ L----------------------------------------------- --¬ --T-T-T-¬ ¦ ¦ 1-й экз. в налоговую инспекцию по N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- 1-st copy to the State Tax Office ---------------------------- L-+-+-+-- --¬ ¦ ¦ 2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление международных налоговых L-- отношений), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Факс: (095) 200-49-01, 200-11-83; Телефон (095) 200-09-94 2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23 ----------------------T-------------------------------------------T----------¬ ¦Форма 1101FE(1997) ¦ ДЕКЛАРАЦИЯ ¦За for--¬ ¦ ¦Госналогслужба России¦ иностранного юридического лица о доходах ¦ 199¦ ¦ ¦ ¦Form 1101FE(1997) ¦ Income Tax Return of Foreign Entity ¦ L-- ¦ ¦State Tax Service of ¦ ¦ ¦ ¦Russian Federation ¦ ¦ ¦ +---------------------+------------------T------------------------+----------+ ¦----------------------------¬ (Для 1-го ¦ Отметка налоговой инспекции ¦ ¦¦ Место штампа "ПОЛУЧЕНО" ¦ экз.) ¦ о получении Декларации ¦ ¦L---------------------------- ¦Ф.И.О. ___________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись ____________ Дата ________ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+-----------------------------------+ ¦1. Сведения об иностранном юридическом лице ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦A Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ налогоплательщика L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦B Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦C Государство --------------------------------------------¬ --T-¬¦ ¦ инкорпорации ¦ ¦ Код <*> ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-------------------------------------------- L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦D Иностранное государство, по -----------------------¬ ¦ ¦ законодательству которого доходы, ¦ ¦ --T-¬¦ ¦ указанные в настоящей декларации, ¦ ¦ Код ¦ ¦ ¦¦ ¦ подлежат налогообложению ¦ ¦ L-+--¦ ¦ L----------------------- ¦ +------------------------------T--------------------T------------------------+ ¦ Подавалась ли Декларация за¦ Начало деятельности¦ Окончание деятельности ¦ ¦ предшествующий год? ¦ ¦ ¦ ¦E --¬ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ +------------------------------+--------------------+------------------------+ +-------------T--------------------------------------------------------------+ ¦ если "Да" ¦Осуществляло ли иностранное юридическое лицо самостоятельно ¦ ¦ ¦либо через третье лицо в отчетном периоде предпринимательскую ¦ ¦F ¦¦ ¦деятельность в Российской Федерации? --¬ --¬ ¦ ¦ \/ ¦ ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ ¦ L-- L-- ¦ +-------------+---------------------------------------------------T----------+ ¦ Осуществляло ли иностранное юридическое лицо ¦ ¦ ¦ деятельность в Российской Федерации через ¦если "Да" ¦ ¦ постоянное представительство в смысле --¬ --¬ ¦ ¦ ¦G соглашения об избежании двойного ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦¦ ¦ ¦ налогообложения России с иностранным L-- L-- ¦ \/ ¦ ¦ государством? ------------------------¬ --T-¬¦ ¦ ¦ Указать страну Соглашения ¦ ¦ Код ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ L------------------------ L-+--¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------+----------+ ¦ Рассматривается ли как постоянное представительство ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ: ¦ ¦ Да Да Да ¦ ¦ --¬ отделения --¬ российского юридического --¬ российского ¦ ¦H ¦ ¦ иностранного ¦ ¦ лица (если "Да", ¦ ¦ физического лица ¦ ¦ L-- юридического лица L-- заполняется раздел 8) L-- (если "Да", ¦ ¦ заполняется ¦ ¦ раздел 8) ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование ----------------------------------------------------¬¦ ¦ отделения ¦ ¦¦ ¦I (постоянного ¦ ¦¦ ¦ представительства) ¦ ¦¦ ¦ L----------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Полный адрес в Рос- ----------------------------------------------------¬¦ ¦ сийской Федерации ¦ ¦¦ ¦J отделения (постоян- ¦ ¦¦ ¦ ного представитель- ¦ ¦¦ ¦ ства) и телефон L----------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------- ------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". Форма 1101FE(1997) стр. 2 ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------¬ ¦K Виды деятельности, осуществляемые иностранными лицами в Российской ¦ ¦ Федерации самостоятельно или через третьих лиц ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование Код Наименование Код ¦ +-------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦¦ ¦ Сельское хозяйство, ¦ ¦ Брокеры по операциям с ¦ ¦L-- лесоводство и рыболовство 0000 L-- ценными бумагами 6410 ¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦¦ ¦ Горнодобывающая промышленность 1000 ¦ ¦ Дилеры по операциям с ¦ ¦L-- L-- ценными бумагами 6420 ¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦¦ ¦ Строительство 2000 ¦ ¦ Деятельность по операциям ¦ ¦L-- L-- с недвижимым имуществом ¦ ¦ (кроме транспортных ¦ ¦ средств) 6510 ¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦¦ ¦ Обрабатывающая промышленность 3000 ¦ ¦ Лизинг (аренда) машин и ¦ ¦L-- L-- оборудования 6520 ¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦¦ ¦ Транспорт, связь 4000 ¦ ¦ Лизинг (аренда) ¦ ¦L-- L-- транспортных средств 6530 ¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦¦ ¦ Производство и распределение ¦ ¦ Страхование 6540 ¦ ¦L-- электроэнергии и газа, L-- ¦ ¦ водоснабжение 4900 ¦ ¦--¬ ¦ ¦¦ ¦ Оптовая торговля 5000 Услуги 7000 ¦ ¦L-- ¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦¦ ¦ Розничная торговля 5200 ¦ ¦ Туроператоры 7110 ¦ ¦L-- L-- ¦ ¦ Финансы, страхование и сделки --¬ ¦ ¦ с недвижимостью 6000 ¦ ¦ Турагентства 7120 ¦ ¦ L-- ¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦¦ ¦ Банки 6110 ¦ ¦ Рекламные услуги 7200 ¦ ¦L-- L-- ¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦¦ ¦ Банковские холдинговые ¦ ¦ Юридические услуги 7300 ¦ ¦L-- компании 6120 L-- ¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦¦ ¦ Кредитные учреждения, кроме ¦ ¦ Бухгалтерские и ¦ ¦L-- банков 6200 L-- аудиторские услуги 7400 ¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦¦ ¦ Инвестиционные компании 6310 ¦ ¦ Консультации по вопросам ¦ ¦L-- L-- управления коммерческой ¦ ¦ деятельностью 7500 ¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦¦ ¦ Холдинговые инвестиционные ¦ ¦ Маркетинг 7600 ¦ ¦L-- компании, исключая банковские L-- ¦ ¦ холдинговые компании 6320 ¦ ¦--¬ ¦ ¦¦ ¦ Паевые инвестиционные фонды 6330 ------------ ¦ ¦L-- ¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦¦ ¦ Трасты 6340 ¦ ¦ Другие виды деятельности ¦ ¦L-- L-- ¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦ Владело ли к концу отчетного года какое-либо российское --¬ --¬ ¦ ¦L юридическое или физическое лицо 20% или более голосующих ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ акций (капитала) иностранного юридического лица? L-- L-- ¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование российского------------------------------------------------¬¦ ¦M юридического лица, ¦ ¦¦ ¦ имеющего наибольшую ¦ ¦¦ ¦ долю владения L------------------------------------------------¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН российского --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦N юридического лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦ Владело ли иностранное юридическое лицо к концу --¬ --¬ ¦ ¦O отчетного года 20% или более голосующих акций (капитала) ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ российских юридических лиц? L-- L-- ¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование российского------------------------------------------------¬¦ ¦ юридического лица, ¦ ¦¦ ¦P в котором иностранное ¦ ¦¦ ¦ юридическое лицо имеет L------------------------------------------------¦ ¦ наибольшую долю владения ¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН российского --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦Q юридического лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦ Совершались ли сделки иностранного юридического лица с --¬ --¬ ¦ ¦R ассоциированными лицами в смысле соглашения об ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ избежании двойного налогообложения L-- L-- ¦ L---------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма 1101FE(1997) стр. 3 ----------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦ ------¬ ¦ ¦2. Финансовое состояние на 01.01.¦ ¦ (тыс. руб.) ¦ ¦ L------ ¦ +----------------------------------------T-----------------------------------+ ¦Активы ¦Пассивы ¦ +----------------------------------------+-----------------------------------+ ¦ Денежные --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Кредиты --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ средства A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦банков L ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +--------------- +----------- ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Прочие --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Дебиторы B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦заемные M ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦средства L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +--------------- +----------- ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Авансы --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Запасы C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦получен- N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ные L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +--------------- +----------- ¦ ¦ Незавершен- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Прочие --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ное произ- D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦кредиторы O ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ водство L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +--------------- +----------- ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Счет --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Товары E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦головного P ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦офиса L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +--------------- +----------- ¦ ¦ Акции, --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ облигации F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Прибыль Q ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +--------------- +-----------------------------------+ ¦ Государствен- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ные ценные G ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ бумаги L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +--------------- ¦ ¦ ¦ Прочие --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ инвестиции H ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +--------------- ¦ ¦ ¦ Нематериаль- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ные активы I ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +--------------- ¦ ¦ ¦ Основные --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ средства J ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +--------------- ¦ ¦ ¦ Прочие --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ активы K ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +-------------------------------¬ +--------------------------------¬ ¦ ¦ Всего активов (сумма с A по K)¦ ¦ Всего пассивов (сумма с L по Q)¦ ¦ +-------------------------------- +--------------------------------- ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L----------------------------------------+------------------------------------ -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦R Дополнительные сведения ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Метод признания выручки --¬ --¬ ¦ ¦S в налоговых целях ¦ ¦ по начислению ¦ ¦ по оплате ¦ ¦ L-- L-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ --¬ --¬ ¦ ¦ ¦ ¦ LIFO ¦ ¦ FIFO ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦ -------------------------------------------¬ ¦ ¦T Метод оценки запасов ¦ ¦ другое ¦ ¦ L------------------------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Метод начисления --¬ --¬ ¦ ¦U амортизации ¦ ¦ линейный ¦ ¦ ускоренный ¦ ¦ L-- L-- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма 1101FE(1997) стр. 4 ----------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦3. Доходы от источников в Российской Федерации и суммы удержанных ¦ ¦ налогов (тыс. руб.) ¦ +------------------T-----------T----------------T-----------------T----------+ ¦ Сумма дохода ¦Ставка ¦ Сумма налога ¦Сумма налога, ¦Ставка ¦ ¦ ¦налога по ¦ ¦фактически удер- ¦удержанно-¦ ¦ ¦законода- ¦ ¦жанного у источ- ¦го налога ¦ ¦ ¦тельству РФ¦ ¦ника ¦ ¦ +------------------+-----------+----------------+-----------------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +------------------+-----------+----------------+-----------------+----------+ ¦---------------------------------------------------------------¬ ¦ ¦¦A. Проценты, кроме процентов по государственным ценным бумагам¦ ¦ ¦L--------------------------------------------------------------- ¦ ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦---------------------------------------¬ ¦ ¦¦B. Доходы от сдачи имущества в аренду ¦ ¦ ¦L--------------------------------------- ¦ ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦------------------------¬ ¦ ¦¦C. Лицензионные платежи¦ ¦ ¦L------------------------ ¦ ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦----------------------------------¬ ¦ ¦¦D. Доходы от отчуждения имущества¦ ¦ ¦L---------------------------------- ¦ ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦----------------¬ ¦ ¦¦E. Суммы фрахта¦ ¦ ¦L---------------- ¦ ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦-----------------¬ ¦ ¦¦F. Другие доходы¦ ¦ ¦L----------------- ¦ ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦---------¬ ¦ ¦¦G. Всего¦ ¦ ¦L--------- ¦ ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦X¦X¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦X¦X¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦-----------¬ ¦ ¦¦Кроме того¦ ¦ ¦L----------- ¦ ¦----------------------------------------------¬ ¦ ¦¦H. Проценты по государственным ценным бумагам¦ ¦ ¦L---------------------------------------------- ¦ ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦-------------¬ ¦ ¦¦I. Дивиденды¦ ¦ ¦L------------- ¦ ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦------------------------------¬ ¦ ¦¦J. Доходы от долевого участия¦ ¦ ¦L------------------------------ ¦ ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма 1101FE(1997) стр. 5 ----------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦4. Расчет валовой прибыли (тыс. руб.) ¦ +-------------------------------------T--------------------------------------+ ¦Валовая выручка --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Доходы от сдачи --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦от реализации A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ в аренду I ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦продукции, L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦работ, услуг +------------------ ¦ +----------------- ¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦НДС и акцизы B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Прочие доходы J ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------- +------------------ ¦ ¦Затраты на про- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦изводство реа- C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Прочие расходы K ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦лизованной L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦продукции +--------------------------------------+ +----------------- ¦ ¦ ¦Прибыль от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Прибыль от реализации (A - B - C)¦ ¦отчуждения D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦имущества L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ +----------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Доходы от доле- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦вого участия E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--+--------------------------------------+ +----------------- ¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ Дивиденды F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Валовая прибыль ¦ +----------------- ¦ (L + (сумма с D по J) - K) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ Проценты G ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ M --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ Лицензионные H ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ доходы L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +-------------------------------------+--------------------------------------+ ¦5. Затраты (вычеты) - (для налоговых целей принимаются в соответствии ¦ ¦ с действующим законодательством) (тыс. руб.) ¦ +-------------------------------------T--------------------------------------+ ¦Заработная --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Расходы на подго- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦плата и другие A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦товку и перепод- J ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦выплаты L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦готовку кадров L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------- +------------------ ¦ ¦ Сырье и --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Расходы на --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ материалы B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ рекламу K ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------- +------------------ ¦ ¦Услуги сторонних --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Начисленная --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ организаций C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ амортизация L ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬+------------------ ¦ ¦Арендная плата D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Отчисления в --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦страховые фонды M ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +----------------- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Лизинговые --T-T-T-T-T-T-T-T-¬+------------------ ¦ ¦ платежи E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Затраты на --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ транспорт N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +----------------- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Выплаты про- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬+------------------ ¦ ¦центов в России F1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦Прочие затраты O ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +----------------- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦Выплаты про- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬+--------------------------------------+ ¦центов за гра- F2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Итого затрат (с A по O) ¦ ¦ницу L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ +----------------- ¦ P ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Лицензионные --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ выплаты в G1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ России L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------- ¦ ¦ ¦ Лицензионные --T-T-T-T-T-T-T-T-¬+--------------------------------------+ ¦ ¦ выплаты за G2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ------------¬ ¦ ¦ границу L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦Справочно! ¦ ¦ +----------------- ¦ L------------ Из сумм затрат ¦ ¦Командировочные --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ расходы, переданные ¦ ¦ расходы H ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ головным офисом ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Q --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ +----------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦Представительские --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ расходы I ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ в том числе ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ (проставляется индекс строки затрат¦ +-------------------------------------+-- в соответствии с настоящим разделом¦ ¦ и сумма затрат) ¦ ¦ ----¬ ¦ ¦ ¦--¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦--¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦--¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦--¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ L---- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма 1101FE(1997) стр. 6 ----------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦6. Расчет облагаемой прибыли (тыс. руб.) ¦ +-------------------------------------T--------------------------------------+ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Взносы на --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Валовая прибыль A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦благотворитель- F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ность L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------- +------------------ ¦ ¦ Доходы от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ долевого B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦вычитаемые суммы G ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ участия L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------- +--------------------------------------+ ¦ Доходы в виде --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ дивидендов C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Облагаемая прибыль ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ H (A - (сумма с B по G)) ¦ +----------------- ¦ ¦ ¦ Доходы в виде --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ процентов по D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственным L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ценным бумагам ¦ ¦ +----------------- ¦ ¦ ¦ Инвестиционные --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ вычеты E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ L-------------------------------------+--------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦7. Расчет суммы налога (тыс. руб.) ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦A B C ¦ ¦ Облагаемая прибыль (раздел 6, Ставка налога Сумма налога по расчету ¦ ¦ строка H) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма налога, фактически удержанного у --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ источника (раздел 3, строка G) D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +------------T---------------------------------------------------------------+ ¦ Если C > D ¦Сумма налога, подлежащая внесению --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦в бюджет (строка C - строка D) E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +------------+---------------------------------------------------------------+ ¦ Если C < D ¦Сумма переплаты (строка D - --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦строка C) F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L------------+---------------------------------------------------------------- -------------------------------- <*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку. ----------------------------------------------------------------------¬ ¦ Наименование ----------------------------------------------------¬¦ ¦ конкретного ¦ ¦¦ ¦правового акта L----------------------------------------------------¦ +---------------------------------------------------------------------+ ¦ ----------------------------------------------------¬¦ ¦Принявший орган ¦ ¦¦ ¦ L----------------------------------------------------¦ +---------------------------------------------------------------------+ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата принятия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+--¦ L---------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------¬ ¦ Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и ¦ ¦ соответствующие записи, используемые для установления облагаемого ¦ ¦ дохода, правильны ¦ L---------------------------------------------------------------------- Подпись Фамилия Печать --------------------¬ -----------------------¬ ---------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------- L----------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата Должность ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- L------------------------------ L--------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма 1101FE(1997) стр. 7 ----------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦8. Расчет сумм налога на прибыль постоянного представительства условным ¦ ¦ методом ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦8A. Расчет условным методом от доходов (тыс. руб.) ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ +--------------------------------¬-------------------------------------------+ ¦ Сумма доходов, относящихся ¦¦C Коэффициент D Расчетная прибыль ¦ ¦ к постоянному представительству¦¦ (D = A x C) ¦ ¦ ¦¦ -----------¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦¦ ¦ 0,2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ L----------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ ¦+------------------------------------------+ ¦ ¦¦E Ставка налога F Сумма налога (F = E x D)¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +--------------------------------++------------------------------------------+ ¦ В том числе Наименование статьи доходов ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ A1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ A2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ A3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ A4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ A5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ A6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ A7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ A8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ A9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- <*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку. ----------------------------------------------------------------------¬ ¦ Наименование ----------------------------------------------------¬¦ ¦ конкретного ¦ ¦¦ ¦правового акта L----------------------------------------------------¦ +---------------------------------------------------------------------+ ¦ ----------------------------------------------------¬¦ ¦Принявший орган ¦ ¦¦ ¦ L----------------------------------------------------¦ +---------------------------------------------------------------------+ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата принятия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+--¦ L---------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------¬ ¦ Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и ¦ ¦ соответствующие записи, используемые для установления облагаемого ¦ ¦ дохода, правильны ¦ L---------------------------------------------------------------------- Подпись Фамилия Печать --------------------¬ -----------------------¬ ---------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------- L----------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата Должность ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- L------------------------------ L--------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма 1101FE(1997) стр. 8 ----------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦8B. Расчет условным методом от расходов (тыс. руб.) ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ +--------------------------------¬-------------------------------------------+ ¦ Сумма расходов, относящихся ¦¦C Коэффициент D Расчетная прибыль ¦ ¦ к постоянному представительству¦¦ (D = B x C) ¦ ¦ ¦¦ -----------¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦¦ ¦ 0,25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ L----------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ ¦+------------------------------------------+ ¦ ¦¦E Ставка налога F Сумма налога (F = E x D)¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +--------------------------------++------------------------------------------+ ¦ В том числе Наименование статьи расходов ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ B1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ B2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ B3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ B4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ B5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ B6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ B7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ B8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦ ¦ B9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- <*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку. ----------------------------------------------------------------------¬ ¦ Наименование ----------------------------------------------------¬¦ ¦ конкретного ¦ ¦¦ ¦правового акта L----------------------------------------------------¦ +---------------------------------------------------------------------+ ¦ ----------------------------------------------------¬¦ ¦Принявший орган ¦ ¦¦ ¦ L----------------------------------------------------¦ +---------------------------------------------------------------------+ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата принятия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+--¦ L---------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------¬ ¦ Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и ¦ ¦ соответствующие записи, используемые для установления облагаемого ¦ ¦ дохода, правильны ¦ L---------------------------------------------------------------------- Подпись Фамилия Печать --------------------¬ -----------------------¬ ---------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------- L----------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата Должность ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- L------------------------------ L--------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ L--------------------------------------------------- Заявителю For the Claimant _______________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and __________________________________________ ----------------------T--------------------------------------------T---------¬ ¦ Форма 1011DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дохода от источников в ¦За for--¬¦ ¦ Form 1011DT(1997) ¦ Российской Федерации ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ (кроме дивидендов / процентов) ¦ L--¦ ¦ of Russia ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ ¦ ¦ ¦ income (except dividends / interest) ¦ ¦ +------T--------------+--------T-------T---------------------------+---------+ ¦ ¦Место штампа "ПОЛУЧЕНО"¦ ¦ Отметка Госналогинспекции ¦ ¦ L------------------------ ¦ о получении Уведомления ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------------------------------------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦in country of registration L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения об источнике дохода ¦ ¦ Information about source of income ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦ ¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦ +-------------------------------------------------------T--------------------+ ¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*> ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code <*> ¦ ¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦ ¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦ ¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +-------------------------------------------------T--------------------------- ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------------------------------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form. --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦ ¦ in the Russian Federation ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦ фактическое право на получение этих доходов ¦ ¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦ ¦ above income has being the beneficial owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦ ¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ ¦ ¦ was a resident of ______________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦ ________________________________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦ ¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦ ¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦ ¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦ ¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦ ¦¦ ¦ L--- ¦ ¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦ ¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦L--------------------- L---------------------------- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------¬ ¦Перечень видов доходов List of types of income¦ +--T-----------------T-------------------T---T--+--------------T-------------¬ ¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦ ¦ Наименование ¦ Type ¦ L--+-----------------+-------------------+---+-----------------+-------------- ---T-----------------T-------------------T---T-----------------T-------------¬ ¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦10 ¦Процентный доход ¦Interest from¦ ¦ ¦02¦Доходы ¦Income from ¦ ¦по другим ценным ¦other paper ¦ ¦ ¦от долевого ¦underwriting shares¦ ¦бумагам ¦ ¦ ¦ ¦участия ¦ ¦11 ¦Процентный доход ¦Interest from¦ ¦03¦Доходы от ¦Income from ¦ ¦от штрафов и пени¦penalties ¦ ¦ ¦инвестиционных ¦investment ¦12 ¦Лицензионные ¦Royalties ¦ ¦ ¦фондов и т.п. ¦funds etc. ¦ ¦платежи (роялти) ¦ ¦ ¦04¦Процентный ¦Interest from ¦13 ¦Доходы от аренды ¦Income from ¦ ¦ ¦доход по ¦corresponding ¦ ¦(лизинга) ¦leasings of ¦ ¦ ¦корреспондентским¦accounts ¦ ¦движимого ¦movable ¦ ¦ ¦счетам ¦ ¦ ¦имущества ¦property ¦ ¦05¦Процентный ¦Interest from ¦14 ¦Доходы от аренды ¦Income from ¦ ¦ ¦доход по кредитам¦credits ¦ ¦(лизинга) ¦leasings of ¦ ¦06¦Процентный ¦Interest from ¦ ¦недвижимого ¦real estate ¦ ¦ ¦доход по ¦deposits ¦ ¦имущества ¦ ¦ ¦ ¦депозитам ¦ ¦15 ¦Премии по прямому¦Premiums from¦ ¦07¦Процентный ¦Interest from ¦ ¦страхованию и ¦direct ¦ ¦ ¦доход по ¦corporate bonds ¦ ¦сострахованию ¦insurance and¦ ¦ ¦корпоративным ¦ ¦ ¦ ¦coinsurance ¦ ¦ ¦облигациям ¦ ¦16 ¦Премии по ¦Premiums from¦ ¦08¦Процентный ¦Interest from state¦ ¦перестрахованию ¦reinsurance ¦ ¦ ¦доход по ¦bonds ¦17 ¦Проценты на депо ¦Interest on ¦ ¦ ¦государственным ¦ ¦ ¦премий ¦depo of ¦ ¦ ¦облигациям ¦ ¦18 ¦Другие доходы ¦premiums ¦ ¦09¦Процентный ¦Interest (discount)¦ ¦ ¦Other income ¦ ¦ ¦(дисконтный) ¦from notes ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доход по векселям¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--+-----------------+-------------------+---+-----------------+-------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ L--------------------------------------------------- В уполномоченный налоговый орган Заявителя For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and __________________________________________ ----------------------T--------------------------------------------T---------¬ ¦ Форма 1011DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дохода от источников в ¦За for--¬¦ ¦ Form 1011DT(1997) ¦ Российской Федерации ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ (кроме дивидендов / процентов) ¦ L--¦ ¦ of Russia ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ ¦ ¦ ¦ income (except dividends / interest) ¦ ¦ +------T--------------+--------T-------T---------------------------+---------+ ¦ ¦Место штампа "ПОЛУЧЕНО"¦ ¦ Отметка Госналогинспекции ¦ ¦ L------------------------ ¦ о получении Уведомления ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------------------------------------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦in country of registration L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения об источнике дохода ¦ ¦ Information about source of income ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦ ¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦ +-------------------------------------------------------T--------------------+ ¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*> ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code <*> ¦ ¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦ ¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦ ¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +-------------------------------------------------T--------------------------- ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------------------------------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form. --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦ ¦ in the Russian Federation ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦ ¦ above income has being the beneficial owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦ ¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ ¦ ¦ was a resident of ______________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦ ________________________________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦ ¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦ ¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦ ¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦ ¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦ ¦¦ ¦ L--- ¦ ¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦ ¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦L--------------------- L---------------------------- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ L--------------------------------------------------- В Госналогинспекцию по --T-T-T-¬ To the State Tax Office ________________________________________ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-- Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and __________________________________________ ----------------------T--------------------------------------------T---------¬ ¦ Форма 1011DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дохода от источников в ¦За for--¬¦ ¦ Form 1011DT(1997) ¦ Российской Федерации ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ (кроме дивидендов / процентов) ¦ L--¦ ¦ of Russia ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ ¦ ¦ ¦ income (except dividends / interest) ¦ ¦ +------T--------------+--------T-------T---------------------------+---------+ ¦ ¦Место штампа "ПОЛУЧЕНО"¦ ¦ Отметка Госналогинспекции ¦ ¦ L------------------------ ¦ о получении Уведомления ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------------------------------------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦in country of registration L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения об источнике дохода ¦ ¦ Information about source of income ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦ ¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦ +-------------------------------------------------------T--------------------+ ¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦ ¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦ ¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦ ¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +-------------------------------------------------T--------------------------- ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------------------------------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form. --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦ ¦ in the Russian Federation ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦ ¦ above income has being the beneficial owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------¬ --------------------------------------¬ Должность¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------------------------- Occupation¦ ¦ ¦ ¦ Печать --------------------------------------¬ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp L-------------------------------------- Name ¦ ¦ ¦ ¦ --------------¬ Подпись --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦ ¦ L---------------- L-------------- Signature L-+-+-+-+-+-- Date ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ ¦ ¦ was a resident of _______________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦ ________________________________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦ ¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦ ¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦ ¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦ ¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦ ¦¦ ¦ L--- ¦ ¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦ ¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦L--------------------- L---------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подлежит возврату --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Сумма цифрами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --------------------------------------------------------¬¦ ¦ Сумма прописью ¦ ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------¦ ¦ Начальник / Зам. начальника Печать ----------------¬¦ ¦ Госналогинспекции ¦ ¦¦ ¦---------------------------¬ -------------¬ ¦ ¦¦ ¦L--------------------------- Подпись L------------- Дата ¦ ¦¦ +---------------------------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ Возврат произведен --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦ ¦ Сумма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦¦ ¦ Подпись должностного лица Дата ¦ ¦¦ ¦---------------------------¬ -------------¬ ¦ ¦¦ ¦L--------------------------- L------------- L----------------¦ L----------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ L--------------------------------------------------- В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц) 103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52 To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23 Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and __________________________________________ ----------------------T--------------------------------------------T---------¬ ¦ Форма 1011DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дохода от источников в ¦За for--¬¦ ¦ Form 1011DT(1997) ¦ Российской Федерации ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ (кроме дивидендов / процентов) ¦ L--¦ ¦ of Russia ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ ¦ ¦ ¦ income (except dividends / interest) ¦ ¦ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦in country of registration L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения об источнике дохода ¦ ¦ Information about source of income ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦ ¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------- L-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦ +-------------------------------------------------------T--------------------+ ¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*> ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code <*> ¦ ¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦ ¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦ ¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +-------------------------------------------------T--------------------------- ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------------------------------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form. --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦ ¦ in the Russian Federation ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦ ¦ above income has being the beneficial owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦ ¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦ ________________________________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦ ¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦ ¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦ ¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦ ¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦ ¦¦ ¦ L--- ¦ ¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦ ¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦L--------------------- L---------------------------- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- -------------------------------------------------------------------¬ ¦Приложение к Форме 1011DT(1997) ¦ ¦Enclosure to the form 1011DT(1997) ¦ ¦---------------------------------------¬ наименование иностран- ¦ ¦¦ ¦ ного юридического лица ¦ ¦L--------------------------------------- name of foreign entity ¦ ¦ ¦ ¦-------------------------¬ --T-T-T-T-T-¬ Дата (из раздела 4) ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date (from paragraph 4)¦ Лист ¦L------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ Sheet N L------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦ Сведения об источнике дохода ¦ ¦ Information about source of income ¦ +---¬ ¦ ¦ 1.¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер --T-¬¦ +---- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦ ¦ L--------------------------------------- L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦ +-------------------------------------------------------T--------------------+ ¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦ ¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦ ¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦ ¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ L----------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------¬ +---¬ ¦ ¦ 2.¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер --T-¬¦ +---- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦ ¦ L--------------------------------------- L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦ +-------------------------------------------------------T--------------------+ ¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦ ¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦ ¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦ ¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ L----------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------¬ +---¬ ¦ ¦ 3.¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер --T-¬¦ +---- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦ ¦ L--------------------------------------- L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦ Контрагент ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦ +-------------------------------------------------------T--------------------+ ¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦ ¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦ ¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦ ¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ L----------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------¬ +---¬ ¦ ¦ 4.¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер --T-¬¦ +---- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦ ¦ L--------------------------------------- L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦ +-------------------------------------------------------T--------------------+ ¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦ ¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦ ¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦ ¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ L----------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------¬ +---¬ ¦ ¦ 5.¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер --T-¬¦ +---- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦ ¦ L--------------------------------------- L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦ +-------------------------------------------------------T--------------------+ ¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦ ¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦ ¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦ ¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +-------------------------------------------------T--------------------------- ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------------------------------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ L--------------------------------------------------- Заявителю For the Claimant _______________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and __________________________________________ ----------------------T--------------------------------------------T---------¬ ¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for--¬¦ ¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ dividends / interest ¦ L--¦ ¦ of Russia ¦ ¦ ¦ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬¦ ¦ Capital investment Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+--¦ ¦ Описание инвестиции ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦ ¦Description of investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L--------------------------------------- L-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Число акций --T-T-T-T-T-¬Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата ¦ ¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦ ¦ L-+-+-+-+-+--value L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of ¦ +-----------------------------------------------------------¬ acquisition ¦ ¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------T----------------------+----------------+ ¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------+ government bonds ¦ ¦Дивиденды от +---------------------------------------+ ¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Others interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Сумма налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦ ¦ ¦¦ ¦Amount of Tax L-+-+-+-+-+-+-+-+-- Tax rate under L-+--¦ ¦under the Treaty the Treaty ¦ +-----------------------------------------------T----------------------------- ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------------ Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦ ¦ in the Russian Federation; ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦ ¦ above income has being the beneficial owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦ ¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦ ________________________________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦ ¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦ ¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦ ¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦ ¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦ ¦¦ ¦ L--- ¦ ¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦ ¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦L--------------------- L---------------------------- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ L--------------------------------------------------- В Уполномоченный налоговый орган Заявителя For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and __________________________________________ ----------------------T--------------------------------------------T---------¬ ¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for--¬¦ ¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ dividends / interest ¦ L--¦ ¦ of Russia ¦ ¦ ¦ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬¦ ¦ Capital investment Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+--¦ ¦ Описание инвестиции ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦ ¦Description of investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L--------------------------------------- L-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Число акций --T-T-T-T-T-¬Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата ¦ ¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦ ¦ L-+-+-+-+-+--value L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of ¦ +-----------------------------------------------------------¬ acquisition ¦ ¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------T----------------------+----------------+ ¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------+ government bonds ¦ ¦Дивиденды от +---------------------------------------+ ¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Сумма налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦ ¦ ¦¦ ¦Amount of Tax L-+-+-+-+-+-+-+-+-- Tax rate under L-+--¦ ¦under the Treaty the Treaty ¦ +---------------------------------------------T------------------------------- ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L---------------------------------------------- Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦ ¦ in the Russian Federation ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦ ¦ above income has being the beneficial owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦ ¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦ ________________________________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦ ¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦ ¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦ ¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦ ¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦ ¦¦ ¦ L--- ¦ ¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦ ¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦L--------------------- L---------------------------- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ L--------------------------------------------------- В Госналогинспекцию по --T-T-T-¬ To the State Tax Office ________________________________________ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-- Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and __________________________________________ ----------------------T--------------------------------------------T---------¬ ¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for--¬¦ ¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ dividends / interest ¦ L--¦ ¦ of Russia ¦ ¦ ¦ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬¦ ¦ Capital investment Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+--¦ ¦ Описание инвестиции ------------------------------------------T-T-T-¬¦ ¦Description of investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-----------------------------------------+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Число акций --T-T-T-T-T-¬Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата ¦ ¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦ ¦ L-+-+-+-+-+--value L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of ¦ +-----------------------------------------------------------¬ acquisition ¦ ¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------T----------------------+----------------+ ¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------+ government bonds ¦ ¦Дивиденды от +---------------------------------------+ ¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Others interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Сумма налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦ ¦ ¦¦ ¦Amount of Tax L-+-+-+-+-+-+-+-+-- Tax rate under L-+--¦ ¦under the Treaty the Treaty ¦ +---------------------------------------------T------------------------------- ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L---------------------------------------------- Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦ ¦ in the Russian Federation; ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦ ¦ above income has being the beneficial owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------¬ --------------------------------------¬ Должность¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------------------------- Occupation¦ ¦ ¦ ¦ Печать --------------------------------------¬ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp L-------------------------------------- Name ¦ ¦ ¦ ¦ --------------¬ Подпись --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦ ¦ L---------------- L-------------- Signature L-+-+-+-+-+-- Date ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦ ________________________________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦ ¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦ ¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦ ¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦ ¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦ ¦¦ ¦ L--- ¦ ¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦ ¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦L--------------------- L---------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подлежит возврату --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Сумма цифрами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --------------------------------------------------------¬¦ ¦ Сумма прописью ¦ ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------¦ ¦ Начальник / Зам. начальника Печать ----------------¬¦ ¦ Госналогинспекции ¦ ¦¦ ¦---------------------------¬ -------------¬ ¦ ¦¦ ¦L--------------------------- Подпись L------------- Дата ¦ ¦¦ +---------------------------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ Возврат произведен --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦ ¦ Сумма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦¦ ¦ Подпись должностного лица Дата ¦ ¦¦ ¦---------------------------¬ -------------¬ ¦ ¦¦ ¦L--------------------------- L------------- L----------------¦ L----------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ L--------------------------------------------------- В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц) 103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52 To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23 Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and __________________________________________ ----------------------T--------------------------------------------T---------¬ ¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for--¬¦ ¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ dividends / interest ¦ L--¦ ¦ of Russia ¦ ¦ ¦ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬¦ ¦ Capital investment Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+--¦ ¦ Описание инвестиции ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦ ¦Description of investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L--------------------------------------- L-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Число акций --T-T-T-T-T-¬Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата ¦ ¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦ ¦ L-+-+-+-+-+--value L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of ¦ +-----------------------------------------------------------¬ acquisition ¦ ¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------T----------------------+----------------+ ¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------+ government bonds ¦ ¦Дивиденды от +---------------------------------------+ ¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax rate ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Сумма налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦ ¦ ¦¦ ¦Amount of Tax L-+-+-+-+-+-+-+-+-- Tax rate under L-+--¦ ¦under the Treaty the Treaty ¦ +---------------------------------------------T------------------------------- ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L---------------------------------------------- Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦ ¦ in the Russian Federation; ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦ ¦ above income has being the beneficial owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦ ¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦ ________________________________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦ ¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦ ¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦ ¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦ ¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦ ¦¦ ¦ L--- ¦ ¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦ ¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦L--------------------- L---------------------------- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- -------------------------------------------------------------------¬ ¦Приложение к Форме 1012DT(1997) ¦ ¦Enclosure to the Form 1012DT(1997) ¦ ¦---------------------------------------¬ наименование иностран- ¦ ¦¦ ¦ ного юридического лица ¦ ¦L--------------------------------------- name of foreign entity ¦ ¦ ¦ ¦-------------------------¬ --T-T-T-T-T-¬ Дата (из раздела 4) ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date (from paragraph 4)¦ Лист ¦L------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ Sheet N L------------------------------------------------------------------- ----T------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1.¦ Описание ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦ +---- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦Description of investment L--------------------------------------- L-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Количество акций Общий номинал Дата приобретения ¦ ¦ Number of shares Total per value Date of acquisition ¦ ¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦ +-----------------------------------------------------T----------------------+ ¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦Код валюты --T-T-¬¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+--¦ +------------------------------------T----------------+----------------------+ ¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------+ government bonds ¦ ¦Дивиденды от +---------------------------------------+ ¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L------------------------------------+---------------------------------------- ----T------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 2.¦ Описание ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦ +---- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦Description of investment L--------------------------------------- L-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Число акций Общий номинал Дата приобретения ¦ ¦ Number of shares Total per value Date of acquisition ¦ ¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦ +-----------------------------------------------------T----------------------+ ¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦Код валюты --T-T-¬¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+--¦ +------------------------------------T----------------+----------------------+ ¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------+ government bonds ¦ ¦Дивиденды от +---------------------------------------+ ¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L------------------------------------+---------------------------------------+ ----T------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 3.¦ Описание ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦ +---- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦Description of investment L--------------------------------------- L-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Число акций Общий номинал Дата приобретения ¦ ¦ Number of shares Total per value Date of acquisition ¦ ¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦ +-----------------------------------------------------T----------------------+ ¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦Код валюты --T-T-¬¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+--¦ +------------------------------------T----------------+----------------------+ ¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------+ government bonds ¦ ¦Дивиденды от +---------------------------------------+ ¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L------------------------------------+---------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1012DT(1997) стр. page 2 ----T------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 4.¦ Описание ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦ +---- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦Description of investment L--------------------------------------- L-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Количество акций Общий номинал Дата приобретения ¦ ¦ Number of shares Total per value Data of acquisition ¦ ¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦ +-----------------------------------------------------T----------------------+ ¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦Код валюты --T-T-¬¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+--¦ +-------------------------------------T---------------+----------------------+ ¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Intrest rate (%) L-+-- ¦ +-------------------------------------+--------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +-------------------------------------+ government bonds ¦ ¦Дивиденды от +--------------------------------------+ ¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-------------------------------------+--------------------------------------- ----T------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 5.¦ Описание ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦ +---- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦Description of investment L--------------------------------------- L-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦ ¦ и его адрес ¦ ¦¦ ¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Число акций Общий номинал Дата приобретения ¦ ¦ Number of shares Total per value Data of acquisition ¦ ¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦ +-----------------------------------------------------T----------------------+ ¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦Код валюты --T-T-¬¦ ¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+--¦ +------------------------------------T----------------+----------------------+ ¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦ ¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Intrest rate (%) L-+-- ¦ +------------------------------------+---------------------------------------+ ¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦ ¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------+ government bond ¦ ¦Дивиденды от +---------------------------------------+ ¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦====================================+=======================================¦ ¦Сумма удержанного налога ¦Ставка и сумма налога по Соглашению ¦ ¦(по итогам к разделам A, B, C, E, F)¦Tax Rate and amount of Tax under Treaty¦ ¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦(on Total of line A, B, C, E, F) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Ставка ¦ Ставка ¦ ¦ Tax Rate ¦ Tax Rate ¦ ¦--¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦¦A¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦A¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦--¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦¦B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦--¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦¦C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦--¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦¦E¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦E¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦--¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦¦F¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦F¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L------------------------------------+---------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ----------------------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ L---------------------------------------------------- Заявителю To the Claimant ______________________________________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________ ----------------------T--------------------------------------------T---------¬ ¦ Форма 1013DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на предварительное освобождение ¦на for--¬¦ ¦ Form 1013DT (1997) ¦ от налогообложения пассивных доходов ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ от источников в Российской Федерации ¦ L--¦ ¦ of Russia ¦for an exemption incomes sourced in Russia ¦ ¦ ¦ ¦ before the payment is made ¦ ¦ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Full residential address L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦ ¦ Country¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------ L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦in country of registratioinL-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения об источнике дохода ¦ ¦ Information about source of income ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬¦ ¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------ L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------------------------------T---------------+ ¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦единицах <***> A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*>¦ ¦currency units <***> ¦ Currency ¦ +------------------------------------------------------------+ code <*> ¦ ¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦ ¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦ ¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦withheld at basic rate ¦ ¦ +------------------------------------------------------------+---------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +-------------------------------------------------------T--------------------- ¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦(line B - line C) ¦ L-------------------------------------------------------- Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2. <***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount. --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории ¦ ¦Российской Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities ¦ ¦carried in the Russian Federation ¦ ¦ - получатель имеет фактическое право на получение этих ¦ ¦доходов; ¦ ¦ the recipient of the above income is being the beneficial ¦ ¦owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is ¦ ¦accurate ¦ ¦ -----------------¬ -----------------------------------¬ Должность ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ¦ ¦ Occupation ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp L----------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------- ¦ ¦ L----------------- -----------------------------------¬ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ L----------------------------------- ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным¦ ¦ местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат ----¬ ¦ ¦ The claimed incomes are ¦ ¦ налогообложению в стране постоянного¦ ¦ taxable L---- местопребывания (отметить ----¬)¦ ¦ -----------------¬ не подлежат ----¬ in the country ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦ ¦ ¦ ¦ L---- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ---------------------------------¬ Дата и место ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦ L----------------- L---------------------------------Date and Place¦ ¦ ---------------------------------¬ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ L--------------------------------- ¦ +-----------------------------------------------T----------------------------- ¦Перечень видов доходов List of types of income¦ +--T--------------------------------------T-----+----------------------------¬ ¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦ +--+--------------------------------------+----------------------------------+ ¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦ ¦02¦Доходы от долевого участия ¦Income from underwriting shares ¦ ¦03¦Доходы от инвестиционных фондов и т.п.¦Income from investment funds etc. ¦ ¦04¦Процентный доход по корреспондентским ¦Interest from corresponding ¦ ¦ ¦счетам ¦accounts ¦ ¦05¦Процентный доход по кредитам ¦Interest from credits ¦ ¦06¦Процентный доход по депозитам ¦Interest from deposits ¦ ¦07¦Процентный доход по корпоративным ¦Interest from corporate bonds ¦ ¦ ¦облигациям ¦ ¦ ¦08¦Процентный доход по государственным ¦Interest from state bonds ¦ ¦ ¦облигациям ¦ ¦ ¦09¦Процентный (дисконтный) доход по ¦Interest (discount) from notes ¦ ¦ ¦векселям ¦ ¦ ¦10¦Процентный доход по другим ценным ¦Interest from other paper ¦ ¦ ¦бумагам ¦ ¦ ¦11¦Процентный доход от штрафов и пени ¦Interest from penalties ¦ ¦12¦Лицензионные платежи (роялти) ¦Royalties ¦ ¦13¦Доходы от аренды (лизинга) движимого ¦Income from leasings of movable ¦ ¦ ¦имущества ¦property ¦ ¦14¦Доходы от аренды (лизинга) ¦Income from leasings of real ¦ ¦ ¦недвижимого имущества ¦estate ¦ ¦15¦Премии по прямому страхованию и ¦Premiums from direct insurance and¦ ¦ ¦сострахованию ¦coinsurance ¦ ¦16¦Премии по перестрахованию ¦Premiums from reinsurance ¦ ¦17¦Проценты на депо премий ¦Interest on depo of premiums ¦ ¦18¦Другие доходы ¦Other income ¦ L--+--------------------------------------+----------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ----------------------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ L---------------------------------------------------- В уполномоченный налоговый орган Заявителя For Claimant's foreign Tax authority _________________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________ ----------------------T--------------------------------------------T---------¬ ¦ Форма 1013DT (1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на предварительное освобождение ¦на for--¬¦ ¦ Form 1013DT (1997) ¦ от налогообложения пассивных доходов ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ от источников в Российской Федерации ¦ L--¦ ¦ of Russia ¦for an exemption incomes sourced in Russia ¦ ¦ ¦ ¦ before the payment is made ¦ ¦ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ Full residential address L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦ ¦ Country¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------ L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦in country of registratioinL-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения об источнике дохода ¦ ¦ Information about source of income ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬¦ ¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------ L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------------------------------T---------------+ ¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦единицах <***> A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*>¦ ¦currency units <***> ¦ Currency ¦ +------------------------------------------------------------+ code <*> ¦ ¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦ ¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦ ¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦withheld at basic rate ¦ ¦ +------------------------------------------------------------+---------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +-------------------------------------------------------T--------------------- ¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦(line B - line C) ¦ L-------------------------------------------------------- Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2. <***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount. --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории ¦ ¦ Российской Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities ¦ ¦ carried in the Russian Federation ¦ ¦ - получатель имеет фактическое право на получение этих ¦ ¦ доходов; ¦ ¦ the recipient of the above income is being the beneficial ¦ ¦ owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is ¦ ¦accurate ¦ ¦ -----------------¬ -----------------------------------¬ Должность ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ¦ ¦ Occupation ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp L----------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------- ¦ ¦ L----------------- -----------------------------------¬ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ Signature¦ ¦ L----------------------------------- ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным¦ ¦ местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат ----¬ ¦ ¦ The claimed incomes are ¦ ¦ налогообложению в стране постоянного¦ ¦ taxable L---- местопребывания (отметить ----¬)¦ ¦ -----------------¬ не подлежат ----¬ in the country ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦ ¦ ¦ ¦ L---- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ---------------------------------¬ Дата и место ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦ L----------------- L---------------------------------Date and Place¦ ¦ ---------------------------------¬ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ L--------------------------------- ¦ +-----------------------------------------------T----------------------------- ¦Перечень видов доходов List of types of income¦ +--T--------------------------------------T-----+----------------------------¬ ¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦ +--+--------------------------------------+----------------------------------+ ¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦ ¦02¦Доходы от долевого участия ¦Income from underwriting shares ¦ ¦03¦Доходы от инвестиционных фондов и т.п.¦Income from investment funds etc. ¦ ¦04¦Процентный доход по корреспондентским ¦Interest from corresponding ¦ ¦ ¦счетам ¦accounts ¦ ¦05¦Процентный доход по кредитам ¦Interest from credits ¦ ¦06¦Процентный доход по депозитам ¦Interest from deposits ¦ ¦07¦Процентный доход по корпоративным ¦Interest from corporate bonds ¦ ¦ ¦облигациям ¦ ¦ ¦08¦Процентный доход по государственным ¦Interest from state bonds ¦ ¦ ¦облигациям ¦ ¦ ¦09¦Процентный (дисконтный) доход по ¦Interest (discount) from notes ¦ ¦ ¦векселям ¦ ¦ ¦10¦Процентный доход по другим ценным ¦Interest from other paper ¦ ¦ ¦бумагам ¦ ¦ ¦11¦Процентный доход от штрафов и пени ¦Interest from penalties ¦ ¦12¦Лицензионные платежи (роялти) ¦Royalties ¦ ¦13¦Доходы от аренды (лизинга) движимого ¦Income from leasings of movable ¦ ¦ ¦имущества ¦property ¦ ¦14¦Доходы от аренды (лизинга) ¦Income from leasings of real ¦ ¦ ¦недвижимого имущества ¦estate ¦ ¦15¦Премии по прямому страхованию и ¦Premiums from direct insurance and¦ ¦ ¦сострахованию ¦coinsurance ¦ ¦16¦Премии по перестрахованию ¦Premiums from reinsurance ¦ ¦17¦Проценты на депо премий ¦Interest on depo of premiums ¦ ¦18¦Другие доходы ¦Other income ¦ L--+--------------------------------------+----------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ----------------------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ L---------------------------------------------------- В Госналогинспекцию по --T-T-T-¬ To the State Tax Office __________________________________________ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-- Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________ ----------------------T--------------------------------------------T---------¬ ¦ Форма 1013DT (1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на предварительное освобождение ¦за for--¬¦ ¦ Form 1013DT (1997) ¦ от налогообложения пассивных доходов ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ от источников в Российской Федерации ¦ L--¦ ¦ of Russia ¦for an exemption of passive incomes sourced ¦ ¦ ¦ ¦ in Russia before the payment is made ¦ ¦ +---------------------+----T---------------------------------------+---------+ ¦ Место штампа ¦Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления¦ ¦ "ПОЛУЧЕНО" ¦ ¦ +--------------------------+-------------------------------------------------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ Full residential address L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦ ¦ Country¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------ L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦in country of registration L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения об источнике дохода ¦ ¦ Information about source of income ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬¦ ¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------ L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------------------------------T---------------+ ¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦единицах <***> A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*>¦ ¦currency units <***> ¦ Currency ¦ +------------------------------------------------------------+ code <*> ¦ ¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦ ¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦ ¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦withheld at basic rate ¦ ¦ +------------------------------------------------------------+---------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +-------------------------------------------------------T--------------------- ¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦(line B - line C) ¦ L-------------------------------------------------------- Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2. <***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount. --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории ¦ ¦Российской Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities ¦ ¦carried in the Russian Federation ¦ ¦ - получатель имеет фактическое право на получение этих ¦ ¦доходов; ¦ ¦ the recipient of the above income is being the beneficial ¦ ¦owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is ¦ ¦accurate ¦ ¦ -----------------¬ -----------------------------------¬ Должность ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ¦ ¦ Occupation ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp L----------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------- ¦ ¦ L----------------- -----------¬ Подпись --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦ ¦ L----------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным¦ ¦местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /¦ ¦Российской Федерацией и ¦ ¦in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦Russian Federation and ¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат ----¬ ¦ ¦ The claimed incomes are ¦ ¦ налогообложению в стране постоянного¦ ¦ taxable L---- местопребывания (отметить ----¬)¦ ¦ -----------------¬ не подлежат ----¬ in the country ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦ ¦ ¦ ¦ L---- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ---------------------------------¬ Дата и место ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦ L----------------- L---------------------------------Date and Place¦ ¦ ---------------------------------¬ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ L--------------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice ¦ +---------------------------------------------------------------T------------+ ¦С декларируемого в разделе 3 дохода: ¦ ¦ +---T----------------------------¬ Начальник / Зам. начальника ¦ ¦ ¦ A ¦Налог не подлежит удержанию ¦ Госналогинспекции ¦ ¦ +---+----------------------------- ¦ ¦ ¦ Подпись Дата ¦ ¦ ¦ --------------¬ --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+--¦ ¦ ¦ L-------------- ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+ ¦ +---T----------------------------¬ Начальник / Зам. начальника ¦ ¦ ¦ B ¦Налог подлежит --T-¬¦ Госналогинспекции ¦ Печать ¦ ¦ ¦удержанию ¦ ¦ ¦¦ ¦-----------¬¦ ¦ ¦по ставке L-+--¦ Подпись Дата ¦¦ ¦¦ +---+----------------------------- --------------¬ --T-T-T-T-T-¬¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+--¦¦ ¦¦ ¦ L-------------- ¦L-----------¦ +-----------------------------------------------T---------------+------------- ¦Перечень видов доходов List of types of income¦ +--T--------------------------------------T-----+----------------------------¬ ¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦ +--+--------------------------------------+----------------------------------+ ¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦ ¦02¦Доходы от долевого участия ¦Income from underwriting shares ¦ ¦03¦Доходы от инвестиционных фондов и т.п.¦Income from investment funds etc. ¦ ¦04¦Процентный доход по корреспондентским ¦Interest from corresponding ¦ ¦ ¦счетам ¦accounts ¦ ¦05¦Процентный доход по кредитам ¦Interest from credits ¦ ¦06¦Процентный доход по депозитам ¦Interest from deposits ¦ ¦07¦Процентный доход по корпоративным ¦Interest from corporate bonds ¦ ¦ ¦облигациям ¦ ¦ ¦08¦Процентный доход по государственным ¦Interest from state bonds ¦ ¦ ¦облигациям ¦ ¦ ¦09¦Процентный (дисконтный) доход по ¦Interest (discount) from notes ¦ ¦ ¦векселям ¦ ¦ ¦10¦Процентный доход по другим ценным ¦Interest from other paper ¦ ¦ ¦бумагам ¦ ¦ ¦11¦Процентный доход от штрафов и пени ¦Interest from penalties ¦ ¦12¦Лицензионные платежи (роялти) ¦Royalties ¦ ¦13¦Доходы от аренды (лизинга) движимого ¦Income from leasings of movable ¦ ¦ ¦имущества ¦property ¦ ¦14¦Доходы от аренды (лизинга) ¦Income from leasings of real ¦ ¦ ¦недвижимого имущества ¦estate ¦ ¦15¦Премии по прямому страхованию и ¦Premiums from direct insurance and¦ ¦ ¦сострахованию ¦coinsurance ¦ ¦16¦Премии по перестрахованию ¦Premiums from reinsurance ¦ ¦17¦Проценты на депо премий ¦Interest on depo of premiums ¦ ¦18¦Другие доходы ¦Other income ¦ L--+--------------------------------------+----------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ----------------------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ L---------------------------------------------------- Налоговому агенту For the Tax Agent ____________________________________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________ ----------------------T--------------------------------------------T---------¬ ¦ Форма 1013DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на предварительное освобождение ¦на for--¬¦ ¦ Form 1013DT(1997) ¦ от налогообложения пассивных доходов ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ от источников в Российской Федерации ¦ L--¦ ¦ of Russia ¦for an exemption of passive incomes sourced ¦ ¦ ¦ ¦ in Russia before the payment is made ¦ ¦ +---------------------+----T---------------------------------------+---------+ ¦ Место штампа ¦Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления¦ ¦ "ПОЛУЧЕНО" ¦ ¦ +--------------------------+-------------------------------------------------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ Full residential address L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦ ¦ Country¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------ L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦in country of registratioinL-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения об источнике дохода ¦ ¦ Information about source of income ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬¦ ¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------ L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------------------------------T---------------+ ¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦единицах <***> A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*>¦ ¦currency units <***> ¦ Currency ¦ +------------------------------------------------------------+ code <*> ¦ ¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦ ¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦ ¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦withheld at basic rate ¦ ¦ +------------------------------------------------------------+---------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +-------------------------------------------------------T--------------------- ¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦(line B - line C) ¦ L-------------------------------------------------------- Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2. <***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount. --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории ¦ ¦Российской Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities ¦ ¦carried in the Russian Federation ¦ ¦ - получатель имеет фактическое право на получение этих ¦ ¦доходов; ¦ ¦ the recipient of the above income is being the beneficial ¦ ¦owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is ¦ ¦accurate ¦ ¦ -----------------¬ -----------------------------------¬ Должность ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ¦ ¦ Occupation ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp L----------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------- ¦ ¦ L----------------- -----------¬ Подпись --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦ ¦ L----------- L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным¦ ¦местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /¦ ¦Российской Федерацией и ¦ ¦in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦Russian Federation and ¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат ----¬ ¦ ¦ The claimed incomes are ¦ ¦ налогообложению в стране постоянного¦ ¦ taxable L---- местопребывания (отметить ----¬)¦ ¦ -----------------¬ не подлежат ----¬ in the country ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦ ¦ ¦ ¦ L---- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ---------------------------------¬ Дата и место ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦ L----------------- L---------------------------------Date and Place¦ ¦ ---------------------------------¬ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ L--------------------------------- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice ¦ +---------------------------------------------------------------T------------+ ¦С декларируемого в разделе 3 дохода: ¦ ¦ +---T----------------------------¬ Начальник / Зам. начальника ¦ ¦ ¦ A ¦Налог не подлежит удержанию ¦ Госналогинспекции ¦ ¦ +---+----------------------------- ¦ ¦ ¦ Подпись Дата ¦ ¦ ¦ --------------¬ --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+--¦ ¦ ¦ L-------------- ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+ ¦ +---T----------------------------¬ Начальник / Зам. начальника ¦ ¦ ¦ B ¦Налог подлежит --T-¬¦ Госналогинспекции ¦ Печать ¦ ¦ ¦удержанию ¦ ¦ ¦¦ ¦-----------¬¦ ¦ ¦по ставке L-+--¦ Подпись Дата ¦¦ ¦¦ +---+----------------------------- --------------¬ --T-T-T-T-T-¬¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+--¦¦ ¦¦ ¦ L-------------- ¦L-----------¦ +-----------------------------------------------T---------------+------------- ¦Перечень видов доходов List of types of income¦ +--T--------------------------------------T-----+----------------------------¬ ¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦ +--+--------------------------------------+----------------------------------+ ¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦ ¦02¦Доходы от долевого участия ¦Income from underwriting shares ¦ ¦03¦Доходы от инвестиционных фондов и т.п.¦Income from investment funds etc. ¦ ¦04¦Процентный доход по корреспондентским ¦Interest from corresponding ¦ ¦ ¦счетам ¦accounts ¦ ¦05¦Процентный доход по кредитам ¦Interest from credits ¦ ¦06¦Процентный доход по депозитам ¦Interest from deposits ¦ ¦07¦Процентный доход по корпоративным ¦Interest from corporate bonds ¦ ¦ ¦облигациям ¦ ¦ ¦08¦Процентный доход по государственным ¦Interest from state bonds ¦ ¦ ¦облигациям ¦ ¦ ¦09¦Процентный (дисконтный) доход по ¦Interest (discount) from notes ¦ ¦ ¦векселям ¦ ¦ ¦10¦Процентный доход по другим ценным ¦Interest from other paper ¦ ¦ ¦бумагам ¦ ¦ ¦11¦Процентный доход от штрафов и пени ¦Interest from penalties ¦ ¦12¦Лицензионные платежи (роялти) ¦Royalties ¦ ¦13¦Доходы от аренды (лизинга) движимого ¦Income from leasings of movable ¦ ¦ ¦имущества ¦property ¦ ¦14¦Доходы от аренды (лизинга) ¦Income from leasings of real ¦ ¦ ¦недвижимого имущества ¦estate ¦ ¦15¦Премии по прямому страхованию и ¦Premiums from direct insurance and¦ ¦ ¦сострахованию ¦coinsurance ¦ ¦16¦Премии по перестрахованию ¦Premiums from reinsurance ¦ ¦17¦Проценты на депо премий ¦Interest on depo of premiums ¦ ¦18¦Другие доходы ¦Other income ¦ L--+--------------------------------------+----------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ----------------------------------------------------¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ L---------------------------------------------------- В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц) 103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52 To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23 Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________ ----------------------T--------------------------------------------T---------¬ ¦ Форма 1013DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на предварительное освобождение ¦на for--¬¦ ¦ Form 1013DT(1997) ¦ от налогообложения пассивных доходов ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ от источников в Российской Федерации ¦ L--¦ ¦ of Russia ¦for an exemption of passive incomes sourced ¦ ¦ ¦ ¦ in Russia before the payment is made ¦ ¦ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ Full residential address L------------------------------------------------¦ ¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦ ¦ Country¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------ L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦in country of registratioinL-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения об источнике дохода ¦ ¦ Information about source of income ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬¦ ¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------ L-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------------------------------T---------------+ ¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦единицах <***> A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*>¦ ¦currency units <***> ¦ Currency ¦ +------------------------------------------------------------+ code <*> ¦ ¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦ ¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦ ¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦withheld at basic rate ¦ ¦ +------------------------------------------------------------+---------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +-------------------------------------------------------T--------------------- ¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦(line B - line C) ¦ L-------------------------------------------------------- Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2. <***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount. --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2 -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории ¦ ¦Российской Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities ¦ ¦carried in the Russian Federation ¦ ¦ - получатель имеет фактическое право на получение этих ¦ ¦доходов; ¦ ¦ the recipient of the above income is being the beneficial ¦ ¦owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is ¦ ¦accurate ¦ ¦ -----------------¬ -----------------------------------¬ Должность ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ¦ ¦ Occupation ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp L----------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------- ¦ ¦ L----------------- -----------------------------------¬ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ L----------------------------------- ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным¦ ¦местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /¦ ¦Российской Федерацией и ¦ ¦in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦Russian Federation and ¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат ----¬ ¦ ¦ The claimed incomes are ¦ ¦ налогообложению в стране постоянного¦ ¦ taxable L---- местопребывания (отметить ----¬)¦ ¦ -----------------¬ не подлежат ----¬ in the country ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦ ¦ ¦ ¦ L---- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать ---------------------------------¬ Дата и место ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦ L----------------- L---------------------------------Date and Place¦ ¦ ---------------------------------¬ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ L--------------------------------- ¦ +-----------------------------------------------T----------------------------- ¦Перечень видов доходов List of types of income¦ +--T--------------------------------------T-----+----------------------------¬ ¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦ +--+--------------------------------------+----------------------------------+ ¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦ ¦02¦Доходы от долевого участия ¦Income from underwriting shares ¦ ¦03¦Доходы от инвестиционных фондов и т.п.¦Income from investment funds etc. ¦ ¦04¦Процентный доход по корреспондентским ¦Interest from corresponding ¦ ¦ ¦счетам ¦accounts ¦ ¦05¦Процентный доход по кредитам ¦Interest from credits ¦ ¦06¦Процентный доход по депозитам ¦Interest from deposits ¦ ¦07¦Процентный доход по корпоративным ¦Interest from corporate bonds ¦ ¦ ¦облигациям ¦ ¦ ¦08¦Процентный доход по государственным ¦Interest from state bonds ¦ ¦ ¦облигациям ¦ ¦ ¦09¦Процентный (дисконтный) доход по ¦Interest (discount) from notes ¦ ¦ ¦векселям ¦ ¦ ¦10¦Процентный доход по другим ценным ¦Interest from other paper ¦ ¦ ¦бумагам ¦ ¦ ¦11¦Процентный доход от штрафов и пени ¦Interest from penalties ¦ ¦12¦Лицензионные платежи (роялти) ¦Royalties ¦ ¦13¦Доходы от аренды (лизинга) движимого ¦Income from leasings of movable ¦ ¦ ¦имущества ¦property ¦ ¦14¦Доходы от аренды (лизинга) ¦Income from leasings of real ¦ ¦ ¦недвижимого имущества ¦estate ¦ ¦15¦Премии по прямому страхованию и ¦Premiums from direct insurance and¦ ¦ ¦сострахованию ¦coinsurance ¦ ¦16¦Премии по перестрахованию ¦Premiums from reinsurance ¦ ¦17¦Проценты на депо премий ¦Interest on depo of premiums ¦ ¦18¦Другие доходы ¦Other income ¦ L--+--------------------------------------+----------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- --------------------------------------------------------------------¬ ¦Приложение к форме 1013DT(1997) ¦ ¦Enclosure to the form 1013DT(1997) наименование иностран-¦ ¦-------------------------------------------¬ ного юридического лица¦ ¦¦ ¦ name of the foreign ¦ ¦L------------------------------------------- entity ¦ ¦ ------------------------------¬ --T-T-T-T-T-¬ Дата (из раздела 3)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date from paragraph¦ ¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-------------------------------------------------------------------- Лист Sheet N Заполняется только по виду дохода, указанного в разделе 3 Fill in only for the type of income specified in paragraph 3 ---T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦1.¦ ¦ +--- Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------------------------------T---------------+ ¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦единицах A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦ ¦currency units ¦ Currency ¦ +------------------------------------------------------------+ code ¦ ¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦ ¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦ ¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦withheld at basic rate ¦ ¦ +------------------------------------------------------------+---------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +---------------------------------------------------T------------------------+ ¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦(стр. B - стр. C) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total tax not subject to withholding ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦(line B - line C) ¦ ¦ +---------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ +--T-------------------------------------------------------------------------+ ¦2.¦ ¦ +--- Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------------------------------T---------------+ ¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦единицах A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦ ¦currency units ¦ Currency ¦ +------------------------------------------------------------+ code ¦ ¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦ ¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦ ¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦withheld at basic rate ¦ ¦ +------------------------------------------------------------+---------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +---------------------------------------------------T------------------------+ ¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦(стр. B - стр. C) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total tax not subject to withholding ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦(line B - line C) ¦ ¦ +---------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ +--T-------------------------------------------------------------------------+ ¦3.¦ ¦ +--- Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦ L----------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма Form 1013DT(1997) Приложение (Enclosure) Стр. Page 2 -------------------------------------------------------------T---------------¬ ¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦единицах A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦ ¦currency units ¦ Currency ¦ +------------------------------------------------------------+ code ¦ ¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦ ¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦ ¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦withheld at basic rate ¦ ¦ +------------------------------------------------------------+---------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +---------------------------------------------------T------------------------+ ¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦(стр. B - стр. C) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total tax not subject to withholding ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦(line B - line C) ¦ ¦ +---------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ +--T-------------------------------------------------------------------------+ ¦4.¦ ¦ +--- Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------------------------------T---------------+ ¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦единицах A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦ ¦currency units ¦ Currency ¦ +------------------------------------------------------------+ code ¦ ¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦ ¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦ ¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦withheld at basic rate ¦ ¦ +------------------------------------------------------------+---------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +---------------------------------------------------T------------------------+ ¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦(стр. B - стр. C) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total tax not subject to withholding ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦(line B - line C) ¦ ¦ +---------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ +--T-------------------------------------------------------------------------+ ¦5.¦ ¦ +--- Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------¦ ¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦ +------------------------------------------------------------T---------------+ ¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦единицах A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦ ¦currency units ¦ Currency ¦ +------------------------------------------------------------+ code ¦ ¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦ ¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦ ¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦withheld at basic rate ¦ ¦ +------------------------------------------------------------+---------------+ ¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦ ¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦ +-------------------------------------------------------T--------------------- ¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦(line B - line C) ¦ L-------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------¬ ¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦ L--------------------------------------- --¬ --T-T-T-¬ ¦ ¦ 1-й экз. в Госналогинспекцию по N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- 1-st copy to the State Tax Office ---------------------------- L-+-+-+-- --¬ ¦ ¦ 2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных L-- юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная; Телефон (095) 200-05-52 2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23 --¬ Отметить Check boxes as shown ¦X¦ L-- ----------------------T------------------------------T-----------------------¬ ¦Форма 1021DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦ --¬ --¬ ¦ ¦Госналогслужба России¦о неудержании или удержании по¦За 199¦ ¦год ¦ ¦квартал¦ ¦ ¦ пониженным ставкам налогов ¦ L-- L-- ¦ ¦ ¦ с доходов иностранных банков ¦ ¦ +---------------------+------------------T-----------+-----------------------+ ¦----------------------------¬ (для 1-го ¦ Отметка Госналогинспекции ¦ ¦¦ Место штампа "ПОЛУЧЕНО" ¦ экз.) ¦ о получении Заявления ¦ ¦L---------------------------- ¦Ф.И.О. ___________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись ____________ Дата ________ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+-----------------------------------+ ¦1. Российский банк - заявитель ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ------------------------------------------------¬¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Адрес ¦ ¦¦ ¦ L------------------------------------------------¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ --------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦Приложение 1 на листах Приложение 2 на листах¦ ¦ ¦ L-------------------------------------------------------- -------------¬¦ ¦ Печать¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Руководитель банка (Фамилия) Подпись ¦ ¦¦ ¦---------------------------------¬--------------------¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L---------------------------------¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-------------------- ¦ ¦¦ ¦ L-------------¦ ¦ Главный бухгалтер (Фамилия) Подпись Дата ¦ ¦---------------------------------¬--------------------¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦L---------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------- ¦ L----------------------------------------------------------------------------- Примечания: -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦1. Если соглашением об избежании двойного налогообложения предусмотрено ¦ ¦ освобождение от налогообложения в Российской Федерации конкретных видов ¦ ¦ доходов, выплачиваемых банком, колонки N N 5 и 6 не заполняются. ¦ ¦ ¦ ¦2. Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случаях, если доходы ¦ ¦ выплачиваются в рублях, или в единицах иностранной валюты в остальных ¦ ¦ случаях. ¦ ¦ ¦ ¦3. В графе 1 ("Вид дохода") приложения 1 и 2 в поле "Символ" проставляется ¦
¦ пятизначный символ в соответствии со схемой аналитического учета доходов ¦ ¦ и расходов, приведенной в Правилах ведения бухгалтерского учета, ¦ ¦ утвержденных Банком России. ¦ ¦ ¦ ¦4. Код валюты выплаты и код страны проставляется по справочнику ¦ ¦ "BIC directory". ¦ ¦ ¦ ¦5. По выбору банка может использоваться любое из приложений 1 и 2. ¦ ¦ ¦ ¦6. Допускается применение специально разработанного Госналогслужбой России ¦ ¦ программного обеспечения для подготовки данных на бумажных носителях ¦ ¦ информации или на магнитных носителях в формате, пригодном для передачи ¦ ¦ по электронной почте. ¦ ¦ Справочные телефоны: 200-00-24; 200-05-52 ¦ L----------------------------------------------------------------------------- <*> Поле заполняется при указании в качестве вида дохода процента за кредит и имеет следующие значения: 1 - двухсторонние кредиты; 2 - синдицированные кредиты; 3 - консорциональные кредиты; 4 - клубные кредиты. --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма 1021DT(1997) Стр. 2 --------------------------T------------------T-------T--------T------------------T------T------------¬ ¦ Вид дохода ¦Сумма выплаченного¦Валюта ¦ Дата ¦Сумма удержанного ¦Ставка¦Дата пере- ¦ ¦ ¦ дохода ¦выпла- ¦выплаты ¦ налога ¦налога¦числения в ¦ ¦ ¦ ¦ты ¦ ¦ ¦ ¦бюджет ¦ +-------------------------+------------------+-------+--------+------------------+------+------------+ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬---------------------------------¬¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L---------------------------------¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ -----------------------------------¬ ¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ ¦Приложение 1 к форме 1021DT (1997)¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- L----------------------------------- Лист N --------------------------T------------------T-------T--------T------------------T------T------------¬ ¦ Вид дохода ¦Сумма выплаченного¦Валюта ¦ Дата ¦Сумма удержанного ¦Ставка¦Дата пере- ¦ ¦ ¦ дохода ¦выпла- ¦выплаты ¦ налога ¦налога¦числения в ¦ ¦ ¦ ¦ты ¦ ¦ ¦ ¦бюджет ¦ +-------------------------+------------------+-------+--------+------------------+------+------------+ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬---------------------------------¬¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L---------------------------------¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма 1021DT(1997) (Приложение 1) Стр. 2 --------------------------T------------------T-------T--------T------------------T------T------------¬ ¦ Вид дохода ¦Сумма выплаченного¦Валюта ¦ Дата ¦Сумма удержанного ¦Ставка¦Дата пере- ¦ ¦ ¦ дохода ¦выпла- ¦выплаты ¦ налога ¦налога¦числения в ¦ ¦ ¦ ¦ты ¦ ¦ ¦ ¦бюджет ¦ +-------------------------+------------------+-------+--------+------------------+------+------------+ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬---------------------------------¬¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L---------------------------------¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ ¦ L--------------------------------------------------------------------------¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ -----------------------------------¬ ¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦ ¦Приложение 2 к форме 1021DT (1997)¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- L----------------------------------- Лист N -----------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦Иностранный банк - получатель дохода ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ ¦Наименование банка ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-¬ ---------------------------------¬ --T-¬ ¦ ¦ СВИФТ код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Страна¦ ¦Код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-- L--------------------------------- L-+-- ¦ +-------------------------T------------------T-------T--------T------------------T------T------------+ ¦ Вид дохода ¦Сумма выплаченного¦Валюта ¦ Дата ¦Сумма удержанного ¦Ставка¦Дата пере- ¦ ¦ ¦ дохода ¦выпла- ¦выплаты ¦ налога ¦налога¦числения в ¦ ¦ ¦ ¦ты ¦ ¦ ¦ ¦бюджет ¦ +-------------------------+------------------+-------+--------+------------------+------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 3 4 5 6 7 ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ L-------------------------+--------------------------------------------------------------------------- --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦ L--L--L--L--L--L--L--L-- Форма 1021DT(1997) (Приложение 2) Стр. 2 --------------------------T------------------T-------T--------T------------------T------T------------¬ ¦ Вид дохода ¦Сумма выплаченного¦Валюта ¦ Дата ¦Сумма удержанного ¦Ставка¦Дата пере- ¦ ¦ ¦ дохода ¦выпла- ¦выплаты ¦ налога ¦налога¦числения в ¦ ¦ ¦ ¦ты ¦ ¦ ¦ ¦бюджет ¦ +-------------------------+------------------+-------+--------+------------------+------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 3 4 5 6 7 ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ +-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦ ¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦ ¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦ L-------------------------+--------------------------------------------------------------------------- Правовой навигатор на LawRussia.ru Новости партнеровСчетчики |
Популярное в сети Реклама Курсы валют Разное |