ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ПРИКАЗ
от 26 июля 2004 г. N 244-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ
ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В целях организации бесперебойного функционирования системы
лицензирования в сфере здравоохранения по согласованию с органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в связи с
вступлением в силу Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N
323, на основании письма Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития от 22.07.2004 вх. N 3313
приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы документов по лицензированию
медицинской деятельности согласно приложениям 1-15.
2. Информационно-аналитическому отделу, отделу правовой
экспертизы, отделу организации лицензирования медицинской и
ветеринарной деятельности, отделу оформления и выдачи документов и
отделу контроля за соблюдением лицензионных требований и условий
по принадлежности вопросов обеспечить использование форм
документов в порядке, предусмотренном Временным порядком по
формированию, оформлению и ведению дел соискателей лицензий и
лицензиатов, осуществляющих медицинскую деятельность, утвержденной
приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
26.07.2004 N 243-п, и Инструкцией по обороту типовых документов,
используемых при оформлении лицензионных дел, утвержденной
приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
17.07.2003 N 277-п.
3. Признать утратившим силу приказ председателя Лицензионной
палаты от 03.06.2004 N 171-п "Об утверждении форм документов по
лицензированию медицинской деятельности".
4. Контроль за выполнением приказа остается за председателем
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга.
Председатель
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
М.В.Климова
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 26.07.2004 N 244-п
Регистрационный N _____ от ____________
В Федеральную службу по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
Штамп учреждения
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
О предоставлении лицензии
О продлении лицензии N __ от "__"________ _______г.
О переоформлении лицензии N______от "__"________ _______
Заявитель ______________________________________________________
(полное наименование юридического лица,
_____________________________________________________________________
организационно-правовая форма в соответствии со свидетельством
о государственной регистрации)
Место нахождения (юридический адрес) ___________________________
_____________________________________________________________________
Место нахождения территориально обособленных подразделений и
объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Телефон ______________________ Факс _________________________________
Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц:
выдано ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего свидетельство)
Присвоен ОГРН ____________________________ N бланка _________________
Дата выдачи "___"_______ 200_ г.
Состоит на учете в Инспекции МНС России _____________________________
(наименование налогового
органа)
Дата постановки на учет "_____"_______200 г.
Присвоен ИНН ________________________________________________________
КОД ОКПО ____________________________________________________________
В лице ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя)
На осуществление работ и услуг по медицинской деятельности, согласно
приложению 1.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в
случае преобразования, изменения наименования или места нахождения, а
также в случае утраты лицензии не позднее чем через 15 дней подать
заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих
документов, подтверждающих указанные изменения.
Руководитель организации-заявителя __________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"___"_______ 200 г.
М.П.
Материалы сданы _________________________________ "___"_______ 200 г.
(должность, Ф.И.О., подпись)
Материалы приняты _______________________________ "___"_______ 200 г.
(должность, Ф.И.О., подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 26.07.2004 N 244-п
Регистрационный N _____ от ____________
В Федеральную службу по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
Штамп учреждения
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
О предоставлении лицензии
О продлении лицензии N ___ от "__"________ _______г.
О переоформлении лицензии N ____ от "__"_______________
Заявитель ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Место жительства ____________________________________________________
Место осуществления лицензируемой деятельности _________________
_____________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность: ____________________
_____________________________________________________________________
Телефон __________________________ Факс _____________________________
Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей: выдано _____________________________
(наименование органа,
_____________________________________________________________________
выдавшего свидетельство)
Присвоен ОГРН _______________________ N бланка ______________________
Дата выдачи "___"______________200 г.
Состоит на учете в Инспекции МНС России _____________________________
(наименование налогового
органа)
Дата постановки на учет "___"_______200 г.
Присвоен ИНН ________________________________________________________
На осуществление работ и услуг по медицинской деятельности, согласно
приложению 1.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в
случае преобразования, изменения наименования или места нахождения, а
также в случае утраты лицензии не позднее, чем через 15 дней подать
заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих
документов, подтверждающих указанные изменения.
Индивидуальный предприниматель: _____________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"___" __________ 200 г.
М.П.
Материалы сданы ______________________________ "___"__________ 200 г.
(Ф.И.О., подпись)
Материалы приняты ____________________________ "___"___________200 г.
(должность, Ф.И.О., подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 26.07.2004 N 244-п
Приложение 1 к Заявлению
о предоставлении лицензии
ПЕРЕЧЕНЬ
РАБОТ И УСЛУГ, ВХОДЯЩИХ В МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМУЮ НА ОСНОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Доврачебная помощь
работы и услуги по специальности акушерское дело
работы и услуги по специальности диетология
работы и услуги по специальности лабораторная диагностика
работы и услуги по специальности лечебное дело
работы и услуги по специальности лечебная физкультура
работы и услуги по специальности медицинский массаж
работы и услуги по специальности медицинская статистика
работы и услуги по специальности общая практика
работы и услуги по специальности операционное дело
работы и услуги по специальности рентгенология
работы и услуги по специальности сестринское дело
работы и услуги по специальности сестринское дело в педиатрии
работы и услуги по специальности стоматология
работы и услуги по специальности стоматология ортопедическая
работы и услуги по специальности стоматология профилактическая
работы и услуги по специальности физиотерапия
работы и услуги по специальности функциональная диагностика
работы и услуги по специальности анестезиология и
реаниматология
Скорая и неотложная медицинская помощь
работы и услуги по специальности кардиология
работы и услуги по специальности неврология
работы и услуги по специальности неонатология
работы и услуги по специальности нейрохирургия
работы и услуги по специальности токсикология
работы и услуги по специальности педиатрия
работы и услуги по специальности психиатрия
работы и услуги по специальности скорая медицинская помощь
работы и услуги по специальности терапия
работы и услуги по специальности травматология и ортопедия
работы и услуги по специальности трансфузиология
Амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе в условиях
дневного стационара и стационара на дому
работы и услуги по специальности акушерство и гинекология
работы и услуги по специальности аллергология и иммунология
работы и услуги по специальности анестезиология и
реаниматология
работы и услуги по специальности гастроэнтерология
работы и услуги по специальности гематология
работы и услуги по специальности генетика
работы и услуги по специальности гериатрия
работы и услуги по специальности дерматовенерология
работы и услуги по специальности детская онкология
работы и услуги по специальности детская эндокринология
работы и услуги по специальности детская хирургия
работы и услуги по специальности диабетология
работы и услуги по специальности диетология
работы и услуги по специальности лабораторная генетика
работы и услуги по специальности лечебная физкультура и
спортивная медицина
работы и услуги по специальности инфекционные болезни
работы и услуги по специальности клиническая лабораторная
диагностика
работы и услуги по специальности кардиология
работы и услуги по специальности клиническая фармакология
работы и услуги по специальности неврология
работы и услуги по специальности мануальная терапия
работы и услуги по специальности рефлексотерапия
работы и услуги по специальности общая врачебная практика
(семейная медицина)
работы и услуги по специальности отоларингология
работы и услуги по специальности сурдология-оториноларингология
работы и услуги по специальности офтальмология
работы и услуги по специальности профпатология
работы и услуги по специальности психиатрия
работы и услуги по специальности психотерапия
работы и услуги по специальности сексология
работы и услуги по специальности психиатрия-наркология
работы и услуги по специальности радиология
работы и услуги по специальности рентгенология
работы и услуги по специальности скорая медицинская помощь
работы и услуги по специальности терапия
работы и услуги по специальности токсикология
работы и услуги по специальности нефрология
работы и услуги по специальности пульмонология
работы и услуги по специальности ревматология
работы и услуги по специальности трансфузиология
работы и услуги по специальности травматология и ортопедия
работы и услуги по специальности функциональная диагностика
работы и услуги по специальности фтизиатрия
работы и услуги по специальности физиотерапия
работы и услуги по специальности хирургия
работы и услуги по специальности колопроктология
работы и услуги по специальности нейрохирургия
работы и услуги по специальности онкология
работы и услуги по специальности сердечно-сосудистая хирургия
работы и услуги по специальности торакальная хирургия
работы и услуги по специальности челюстно-лицевая хирургия
работы и услуги по специальности эндоскопия
работы и услуги по специальности эндокринология
работы и услуги по специальности педиатрия
работы и услуги по специальности неонатология
работы и услуги по специальности ортодонтия
работы и услуги по специальности стоматология
работы и услуги по специальности стоматология детская
работы и услуги по специальности стоматология терапевтическая
работы и услуги по специальности стоматология ортопедическая
работы и услуги по специальности стоматология хирургическая
работы и услуги по специальности ультразвуковая диагностика
работы и услуги по специальности урология
Санаторно-курортная помощь
работы и услуги по специальности акушерство и гинекология
работы и услуги по специальности аллергология и иммунология
работы и услуги по специальности гастроэнтерология
работы и услуги по специальности гематология
работы и услуги по специальности гериатрия
работы и услуги по специальности дерматовенерология
работы и услуги по специальности диетология
работы и услуги по специальности диабетология
работы и услуги по специальности детская эндокринология
работы и услуги по специальности детская онкология
работы и услуги по специальности кардиология
работы и услуги по специальности клиническая лабораторная
диагностика
работы и услуги по специальности лечебная физкультура и
спортивная медицина
работы и услуги по специальности мануальная терапия
работы и услуги по специальности неврология
работы и услуги по специальности нефрология
работы и услуги по специальности онкология
работы и услуги по специальности отоларингология
работы и услуги по специальности офтальмология
работы и услуги по специальности педиатрия
работы и услуги по специальности профпатология
работы и услуги по специальности психотерапия
работы и услуги по специальности пульмонология
работы и услуги по специальности ревматология
работы и услуги по специальности рентгенология
работы и услуги по специальности рефлексотерапия
работы и услуги по специальности сексология
работы и услуги по специальности стоматология
работы и услуги по специальности стоматология детская
работы и услуги по специальности стоматология терапевтическая
работы и услуги по специальности стоматология хирургическая
работы и услуги по специальности терапия
работы и услуги по специальности травматология и ортопедия
работы и услуги по специальности ультразвуковая диагностика
работы и услуги по специальности урология
работы и услуги по специальности функциональная диагностика
работы и услуги по специальности физиотерапия
работы и услуги по специальности фтизиатрия
работы и услуги по специальности эндоскопия
работы и услуги по специальности эндокринология
Стационарная помощь, в том числе в условиях дневного стационара
работы и услуги по специальности акушерство и гинекология
работы и услуги по специальности аллергология и иммунология
работы и услуги по специальности анестезиология и
реаниматология
работы и услуги по специальности токсикология
работы и услуги по специальности дерматовенерология
работы и услуги по специальности генетика
работы и услуги по специальности лабораторная генетика
работы и услуги по специальности инфекционные болезни
работы и услуги по специальности клиническая лабораторная
диагностика
работы и услуги по специальности лечебная физкультура и
спортивная медицина
работы и услуги по специальности неврология
работы и услуги по специальности мануальная терапия
работы и услуги по специальности рефлексотерапия
работы и услуги по специальности отоларингология
работы и услуги по специальности сурдология-оториноларингология
работы и услуги по специальности офтальмология
работы и услуги по специальности патологическая анатомия
работы и услуги по специальности профпатология
работы и услуги по специальности психиатрия
работы и услуги по специальности психотерапия
работы и услуги по специальности сексология
работы и услуги по специальности психиатрия-наркология
работы и услуги по специальности радиология
работы и услуги по специальности рентгенология
работы и услуги по специальности скорая медицинская помощь
работы и услуги по специальности терапия
работы и услуги по специальности гастроэнтерология
работы и услуги по специальности гематология
работы и услуги по специальности гериатрия
работы и услуги по специальности диетология
работы и услуги по специальности кардиология
работы и услуги по специальности клиническая фармакология
работы и услуги по специальности нефрология
работы и услуги по специальности пульмонология
работы и услуги по специальности трансфузиология
работы и услуги по специальности ультразвуковая диагностика
работы и услуги по специальности функциональная диагностика
работы и услуги по специальности травматология и ортопедия
работы и услуги по специальности физиотерапия
работы и услуги по специальности фтизиатрия
работы и услуги по специальности хирургия
работы и услуги по специальности колопроктология
работы и услуги по специальности нейрохирургия
работы и услуги по специальности онкология
работы и услуги по специальности сердечно-сосудистая хирургия
работы и услуги по специальности торакальная хирургия
работы и услуги по специальности урология
работы и услуги по специальности челюстно-лицевая хирургия
работы и услуги по специальности эндоскопия
работы и услуги по специальности эндокринология
работы и услуги по специальности диабетология
работы и услуги по специальности педиатрия
работы и услуги по специальности неонатология
работы и услуги по специальности детская онкология
работы и услуги по специальности детская эндокринология
работы и услуги по специальности детская хирургия
работы и услуги по специальности стоматология
работы и услуги по специальности ортодонтия
работы и услуги по специальности стоматология детская
работы и услуги по специальности стоматология терапевтическая
работы и услуги по специальности стоматология ортопедическая
работы и услуги по специальности стоматология хирургическая
работы и услуги по специальности эпидемиология
работы и услуги по специальности ревматология
Прочие работы и услуги
работы и услуги по специальности организация сестринского дела
работы и услуги по специальности социальная гигиена и
организация здравоохранения
работы и услуги по специальности управление сестринской
деятельностью
работы и услуги по специальности общая гигиена (кроме работ,
проводимых органами и учреждениями государственной санитарно-
эпидемиологической службы при осуществлении государственного
санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности гигиена детей и подростков
(кроме работ, проводимых органами и учреждениями государственной
санитарно-эпидемиологической службы при осуществлении
государственного санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности гигиеническое воспитание
работы и услуги по специальности гигиена питания (кроме работ,
проводимых органами и учреждениями государственной санитарно-
эпидемиологической службы при осуществлении государственного
санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности гигиена труда (кроме работ,
проводимых органами и учреждениями государственной санитарно-
эпидемиологической службы при осуществлении государственного
санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности коммунальная гигиена (кроме
работ, проводимых органами и учреждениями государственной
санитарно-эпидемиологической службы при осуществлении
государственного санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности радиационная гигиена (кроме
работ, проводимых органами и учреждениями государственной
санитарно-эпидемиологической службы при осуществлении
государственного санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности паразитология (кроме работ,
проводимых органами и учреждениями государственной санитарно-
эпидемиологической службы при осуществлении государственного
санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности социальная гигиена и
организация госсанэпидслужбы
работы и услуги по специальности санитарно-гигиенические
лабораторные исследования (кроме работ, проводимых органами и
учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы
при осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического
надзора)
работы и услуги по гипер- (гипо) барической оксигенации
работы и услуги по забору и заготовке органов и тканей человека
работы и услуги по заготовке и хранению донорской спермы
работы и услуги по заготовке, производству, транспортировке и
хранению донорской крови, ее компонентов и препаратов
работы и услуги по оказанию скорой трансфузиологической помощи
работы и услуги по применению методов традиционной медицины
(лицензирование осуществляет как Министерство здравоохранения
Российской Федерации, так и органы исполнительной власти субъектов
Российской Федерации)
судебно-медицинская экспертиза (лицензирование осуществляет
Министерство здравоохранения Российской Федерации):
судебно-медицинская экспертиза и исследование трупа
судебно-медицинская экспертиза и обследование потерпевших,
обвиняемых и других лиц
судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и
гражданских дел
судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств и
исследования биологических объектов:
- судебно-биологическая
- судебно-цитологическая
- генетическая
- медико-криминалистическая
- спектрографическая
- судебно-химическая
- биохимическая
- химико-токсикологическая
- судебно-гистологическая
работы и услуги по экспертизе наркологической
работы и услуги по военно-врачебной экспертизе
работы и услуги по экспертизе врачебно-летной
работы и услуги по экспертизе временной нетрудоспособности
работы и услуги по экспертизе (контроль) качества медицинской
помощи
работы и услуги по экспертизе на право владения оружием
работы и услуги по судебно-психиатрической экспертизе
(лицензирование осуществляет Министерство здравоохранения
Российской Федерации)
работы и услуги по экспертизе профпригодности
работы и услуги по экспертизе связи заболеваний с профессией
работы и услуги по экспертизе состояния здоровья детей
работы и услуги по экспертизе медицинской безопасности на
водном, воздушном, железнодорожном транспорте (лицензирование
осуществляет Министерство здравоохранения Российской Федерации)
работы и услуги по медицинскому (наркологическому)
освидетельствованию
работы и услуги по предварительным и периодическим медицинским
осмотрам
работы и услуги по предрейсовым медицинским осмотрам водителей
транспортных средств
работы и услуги по профилактической медицине
работы и услуги по косметологии (терапевтическая,
хирургическая)
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 26.07.2004 N 244-п
Приложение 2 к Заявлению
о предоставлении лицензии
ПЕРЕЧЕНЬ И ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТ НАХОЖДЕНИЯ
ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ И ОБЪЕКТОВ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ, КОТОРЫЕ СОИСКАТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТ)
НАМЕРЕН ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
----T-------------T-----------T-----T--------------T--------------------¬
¦ N ¦Наименование ¦Местонахож-¦Район¦Документы<3>, ¦Лицензируемая ¦
¦п/п¦подразделения¦дение под- ¦ ¦подтверждающие¦деятельность с ¦
¦ ¦и объекта ¦разделения ¦ ¦право ¦перечислением работ ¦
¦ ¦ ¦объекта ¦ ¦пользования ¦и услуг, которые ¦
¦ ¦ ¦и <1>; <2> ¦ ¦помещениями ¦будут выполняться ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +---T----------+лицензиатом ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦Реквизиты ¦(в соответствии ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦п/п¦документа ¦с приложением 1)<5> ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <4> ¦ ¦
+---+-------------+-----------+-----+---+----------+--------------------+
+---+-------------+-----------+-----+---+----------+--------------------+
L---+-------------+-----------+-----+---+----------+---------------------
--------------------------------
<1> Обязательно заполнить.
<2> Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений -
дополнительно N помещения и другие атрибуты.
<3> Данные сведения рекомендуется представить (с приложением
заверенных копий подтверждающих документов) в связи с
необходимостью проведения проверки соответствия соискателя
лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям и условиям в
соответствии с пунктом 7 Положения о лицензировании медицинской
деятельности.
<4> Наименование документа, N, дата выдачи, кем и на какой срок
выдан и т.д.
<5> Работы и услуги, входящие в медицинскую деятельность,
которые будут выполняться лицензиатом (в соответствии с Положением
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 04.07.2002 N
499).
Руководитель ________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 26.07.2004 N 244-п
Приложение 3 к Заявлению
о предоставлении лицензии
СВЕДЕНИЯ О КВАЛИФИКАЦИИ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТА),
РАБОТНИКОВ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТА), КОТОРЫЕ
НАМЕРЕВАЮТСЯ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ <*>
Местонахождение территориально обособленного подразделения или
объекта: ____________________________________________________________
(точный адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Работы и услуги, которые будут выполняться лицензиатом ______________
_____________________________________________________________________
(в соответствии с приложением 1)
----T-------T-------T-----------T---------------------------------------------------------------------------------T------T------¬
¦ N ¦Ф.И.О. ¦Занима-¦Основание ¦ Данные, подтверждающие наличие у специалиста допуска к занимаемой должности ¦Стаж ¦Коли- ¦
¦п/п¦(врачи,¦емая ¦трудовых +----------T-------------------------------T--------------------------------------+работы¦чество¦
¦ ¦средний¦долж- ¦отношений ¦Образова- ¦ Основная специальность ¦ Специальность, требующая углубленной ¦по ¦листов¦
¦ ¦меди- ¦ность ¦(по трудо- ¦ние ¦ ¦подготовки (дополнительная к основной)¦лицен-¦ ¦
¦ ¦цинский¦ ¦вому дого- ¦ +-----------T--------T----------+------------T------------T------------+зиру- ¦ ¦
¦ ¦персо- ¦ ¦вору: вре- ¦ ¦Подготовка ¦Сертифи-¦Повышение ¦Подготовка ¦Сертификация¦Повышение ¦емой ¦ ¦
¦ ¦нал) ¦ ¦менно, ¦ ¦специалиста¦кация ¦квалифика-¦специалиста ¦специалиста ¦квалификации¦дея- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦постоянно, ¦ ¦ ¦специа- ¦ции специ-¦ ¦ ¦специалиста ¦тель- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦по совмес- ¦ ¦ ¦листа ¦алиста ¦ ¦ ¦ <**> ¦ности ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦тительству,¦ ¦ ¦ ¦ <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦по договору+----------+-----------+--------+----------+------------+------------+------------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦подряда и ¦Уровень ¦Форма обу- ¦Наимено-¦Наименова-¦Форма обуче-¦Наименование¦Наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦т.д.) ¦(высшее, ¦чения (ин- ¦вание ¦ние цикла ¦ния (профес-¦учебного за-¦цикла курсов¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦среднее ¦тернатура, ¦учебного¦курсов ¦сиональная ¦ведения, N и¦усовершен- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦специаль- ¦ординатура,¦заведе- ¦усовершен-¦перепод-го- ¦дата выдачи ¦ствования, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ное) вуз, ¦аспирантура¦ния N и ¦ствования,¦товка, орди-¦сертификата ¦дата выдачи ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ссуз, год ¦и т.д.), ¦дата вы-¦дата выда-¦натура, ас- ¦ ¦документа ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания.¦дата выда- ¦дачи ¦чи доку- ¦пирантура) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Специаль- ¦чи докумен-¦сертифи-¦мента ¦дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность по ¦та, полу- ¦ката ¦ ¦документа, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диплому ¦ченная спе-¦ ¦ ¦полученная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦<***> ¦циальность ¦ ¦ ¦специаль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <***> ¦ ¦ ¦ность <***> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------+-----------+----------+-----------+--------+----------+------------+------------+------------+------+------+
¦ 1 ¦ ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+-------+-------+-----------+----------+-----------+--------+----------+------------+------------+------------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+-------+-----------+----------+-----------+--------+----------+------------+------------+------------+------+-------
-------------------------------
<*> - данные сведения рекомендуется представить (с приложением
заверенных копий подтверждающих документов) в связи с необходимостью
проведения проверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата)
лицензионным требованиям и условиям в соответствии с пунктом 7
Положения о лицензировании медицинской деятельности.
<**> - данные за последние 5 лет.
<***> - по специальностям, определенным приказами Минздрава РФ
от 27.08.1999 N 337 и от 19.08.1997 N 249.
Руководитель: ________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 26.07.2004 N 244-п
ДАННЫЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИОННО-ТЕХНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
И МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ (ВКЛЮЧАЯ ОБОРУДОВАНИЕ,
ИНСТРУМЕНТЫ, ТРАНСПОРТ И ДОКУМЕНТАЦИЮ), ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ, РАЗРЕШЕННЫХ К ПРИМЕНЕНИЮ
МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ) <*>
Место осуществления лицензируемой деятельности: _____________________
(точный адрес
_____________________________________________________________________
здания, сооружения, корпуса, для помещений - дополнительно
N помещения и др. атрибуты)
Работы и услуги, которые будут выполняться лицензиатом ______________
_____________________________________________________________________
(в соответствии с приложением 1)
----T-------------------T---------------T----------------------T----------¬
¦ N ¦ Наименование ¦Тип, марка, год¦ Вид прав на ¦Примечания¦
¦п/п¦(аппарата, прибора,¦изготовления (в¦ медицинское изделие ¦ ¦
¦ ¦ оборудования, ¦соответствии с ¦(собственность, аренда¦ ¦
¦ ¦ инструмента, ¦ паспортом, ¦ и т.п.) (договор ¦ ¦
¦ ¦ транспортного ¦инструкцией по ¦аренды, договор купли-¦ ¦
¦ ¦ средства и т.д.) ¦ эксплуатации) ¦ продажи и т.п.) <*> ¦ ¦
+---+-------------------+---------------+----------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+---------------+----------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------------+---------------+----------------------+-----------
Руководитель ________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
------------------------------
<*> - данные сведения рекомендуется представить (с приложением
заверенных копий подтверждающих документов) в связи с необходимостью
проведения проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям и условиям в соответствии с пунктом 7 Положения о
лицензировании медицинской деятельности.
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 26.07.2004 N 244-п
ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Для получения лицензии на медицинскую деятельность необходимо
представить следующие документы:
- заявление о предоставлении лицензии установленной формы (с
обязательным заполнением приложения 1 к заявлению о предоставлении
лицензии - Перечень работ и услуг, входящих в медицинскую
деятельность, осуществляемую на основании лицензии и приложения 2
к заявлению о предоставлении лицензии - Перечень и характеристика
мест нахождения территориально обособленных подразделений и
объектов лицензирования, которые соискатель лицензии намерен
использовать для осуществления медицинской деятельности);
- копии учредительных документов, прошитых и заверенных печатью
соискателя лицензии (для юридических лиц);
- копия свидетельства о внесения записи о юридическом лице в
Единый государственный реестр юридических лиц;
- копия свидетельства о государственной регистрации соискателя
лицензии в качестве индивидуального предпринимателя;
- копия свидетельства о постановке соискателя лицензии на
налоговый учет в налоговом органе;
- копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам выполняемых работ и предоставляемых услуг,
составляющих медицинскую деятельность;
- копии документов, подтверждающих соответствующую лицензионным
требованиям и условиям квалификацию индивидуального
предпринимателя или работников юридического лица (дипломы,
сертификаты, удостоверения, свидетельства о повышении
квалификации, др. (с обязательным заполнением приложения 3 к
заявлению о предоставлении лицензии - Сведения о квалификации
соискателя лицензии, работников соискателя лицензии, которые
намереваются осуществлять медицинскую деятельность);
- документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора за
рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении
лицензии;
- доверенность на право представлять интересы соискателя
лицензии.
Документы, необходимые для проведения проверки соответствия
соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям:
- документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании соответствующих помещений;
- документы, подтверждающие наличие соответствующих
организационно-технических условий и материально-технического
оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт,
обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к
применению Министерством здравоохранения Российской Федерации (с
обязательным заполнением приложения - данные об организационно-
технических условиях и материально-техническом оснащении (включая
оборудование, инструменты, транспорт и документацию),
обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к
применению Министерством здравоохранения Российской Федерации
(медицинская деятельность);
- документы, подтверждающие наличие и содержание в
работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной
сигнализации и пожаротушения), противопожарного водоснабжения и
необходимого для ликвидации пожара расчетного запаса специальных
средств, а также наличие плана действий персонала на случай
пожара;
- документы, подтверждающие наличие в штате работников (врачей,
среднего медицинского персонала, инженерно-технических работников
и др.), имеющих высшее или среднее специальное образование,
дополнительное образование и специальную подготовку,
соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и
предоставляемых услуг, а также наличие у руководителя соискателя
лицензии и (или) уполномоченного им лица высшего специального
образования и стажа работы по лицензируемой деятельности (по
конкретным видам работ и услуг) не менее 5 лет - для юридического
лица;
- документы, подтверждающие наличие высшего или среднего
медицинского образования, дополнительного образования и
специальной подготовки, соответствующих требованиям и характеру
выполняемых услуг, и стажа работы по лицензируемой деятельности не
менее 2 лет - для индивидуального предпринимателя;
- документы, подтверждающие повышение не реже 1 раза в 5 лет
квалификации работников юридического лица, осуществляющих
медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя.
Все документы, представленные для получения лицензии,
принимаются по описи, копию которой лицензирующий орган вручает
соискателю лицензии с отметкой о дате приема документов. Прием
документов осуществляется при обязательном наличии документа,
удостоверяющего личность представителя соискателя лицензии.
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с
предъявлением оригинала.
При отсутствии изменений в ранее представленных в Лицензионную
палату документах соискатель лицензии представляет письмо об
отсутствии изменений.
ПРИЛОЖЕНИЕ 8
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 26.07.2004 N 244-п
(форма А)
ОПИСЬ
ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ
_____________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
для получения лицензии на право осуществления:
Медицинской деятельности
----T----------------------------T------------T----------T-------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦ Количество ¦ Оригинал ¦ Копия ¦
¦п/п¦ ¦ листов ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+------------+----------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+----------------------------+------------+----------+-------+
+---+----------------------------+------------+----------+-------+
L---+----------------------------+------------+----------+--------
Документы по описи сдал,
копию описи получил _________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. представителя (подпись)
соискателя лицензии)
Документы по описи принял,
копию описи вручил ___________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. представителя (подпись)
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга)
Дата представления документов "____"__________________
ПРИЛОЖЕНИЕ 9
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 26.07.2004 N 244-п
(форма Б)
ОПИСЬ
ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ
_____________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
подтверждающих возможность осуществления
Медицинской деятельности,
в соответствии с лицензионными требованиями и условиями:
----T----------------------------T------------T----------T-------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦ Количество ¦ Оригинал ¦ Копия ¦
¦п/п¦ ¦ листов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+------------+----------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+----------------------------+------------+----------+-------+
+---+----------------------------+------------+----------+-------+
L---+----------------------------+------------+----------+--------
Документы по описи сдал,
копию описи получил ___________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. представителя (подпись)
соискателя лицензии)
Документы по описи принял,
копию описи вручил ____________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. представителя (подпись)
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга)
Дата представления документов "____"_____________ ______
|
