ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ПРИКАЗ
от 3 июня 2004 г. N 166-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВЫХ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ДЕЛ
С целью совершенствования организации процесса лицензирования и
его согласования с введенным 01.06.2004 новым штатным расписанием
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга приказываю:
1. Утвердить прилагаемые типовые формы документов, используемые
при лицензировании видов деятельности, отнесенных к компетенции
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга, согласно приложениям 1-18.
Формы документов, используемые при лицензировании конкретных
видов деятельности, утверждаются соответствующими приказами.
2. Информационно-аналитическому отделу, отделу правовой
экспертизы, отделу организации лицензирования в сфере услуг,
отделу организации лицензирования медицинской и ветеринарной
деятельности, отделу оформления и выдачи документов и отделу
контроля за соблюдением лицензионных требований и условий по
принадлежности вопросов обеспечить использование форм документов в
порядке, предусмотренном Инструкцией по обороту типовых
документов, используемых при оформлении лицензионных дел,
утвержденной приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-
Петербурга от 17.07.2003 N 277-п.
3. Признать утратившим силу приказ председателя Лицензионной
палаты от 27.04.2004 N 123-п "Об утверждении типовых форм
документов".
4. Контроль за выполнением приказа остается за председателем
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга.
Председатель
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
М.В.Климова
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
заполняется печатными буквами
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование организации с
указанием организационно-правовой формы: ____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ОГРН ИНН
________________________ ______________________________
ОКПО
________________________
_____________________________________________________________________
Местонахождение (из Устава) юридического лица (с указанием почтового
индекса, района):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной
дирекции) и контактные телефон, факс, e-mail: _______________________
_____________________________________________________________________
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия _____________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _______________
серия _______________________________ номер _________________________
Выдан _______________________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства (по паспорту) индивидуального предпринимателя (с
указанием почтового индекса, района) ________________________________
_____________________________________________________________________
ОГРН ______________________________ ИНН _____________________________
ОКПО ______________________________
Контактный телефон, факс: ___________________________________________
Лицензируемый вид деятельности (нужное подчеркнуть):
1. Медицинская деятельность (с перечнем работ и услуг в соответствии
с приложением 1).
2. Производство дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных
средств (с перечнем средств, которые соискатель лицензии намерен
производить, в соответствии с приложением 1).
3. Ветеринарная деятельность (с указанием деятельности в соответствии
с приложением 1).
4. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома
- цветных металлов
- черных металлов
5. Деятельность по публичному показу аудиовизуальных произведений,
если указанная деятельность осуществляется в кинозале.
6. Розничная продажа алкогольной продукции:
- с содержанием этилового спирта не более 13 процентов объема готовой
продукции;
- всех видов, кроме этилового спирта.
Перечень мест нахождения территориально обособленных подразделений и
объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности,
или мест осуществления деятельности (приложение 2 - для видов
деятельности, указанных в пунктах 1-6)
Сведения о квалификации работников соискателя лицензии (приложение 3
- для видов деятельности, указанных в пунктах 1-5)
Необходимое количество копий лицензии: ______________________________
Руководитель организации
(с указанием должности единоличного
исполнительного органа юридического
лица в соответствии с учредительными
документами) __________ _____________________
(подпись) Ф.И.О. (полностью)
М.П.
Индивидуальный
предприниматель __________ _____________________
(подпись) Ф.И.О. (полностью)
либо Представитель,
ответственный за ведение дел
в Лицензионной палате, с указанием
оснований представительства
(доверенность, договор
с указанием даты и номера) __________ _____________________
(подпись) Ф.И.О. (полностью)
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
заполняется печатными буквами
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ И ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЙ
ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ
Для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование организации
с указанием организационно-правовой формы: __________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Местонахождение юридического лица (с указанием индекса, района):
_____________________________________________________________________
Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной
дирекции) и контактный телефон, e-mail:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия _____________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _______________
серия ______________________________ номер __________________________
Выдан _______________________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием
индекса, района): ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
ОГРН ИНН заявителя
____________________________ ___________________________________
ОКПО
____________________________
Контактный телефон, факс: ___________________________________________
Лицензия:
Серия ________________, N__________________, рег. N__________________
Дата выдачи _______________ Срок действия: с____________ по _________
На осуществление вида деятельности (нужное подчеркнуть):
1. Медицинская деятельность (с перечнем работ и услуг в соответствии
с приложением 1).
2. Производство дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных
средств (с перечнем средств, которые соискатель лицензии намерен
производить, в соответствии с приложением 1).
3. Ветеринарная деятельность (с указанием деятельности в соответствии
с приложением 1).
4. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома
- цветных металлов
- черных металлов
5. Деятельность по публичному показу аудиовизуальных произведений,
если указанная деятельность осуществляется в кинозале.
6. Розничная продажа алкогольной продукции:
- с содержанием этилового спирта не более 13 процентов объема готовой
продукции;
- всех видов, кроме этилового спирта.
Перечень мест нахождения территориально обособленных подразделений и
объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности,
или мест осуществления деятельности (приложение 2 - для видов
деятельности, указанных в пунктах 1-6)
Сведения о квалификации работников лицензиата (приложение 3 для видов
деятельности, указанных в пунктах 1-5)
Необходимое количество копий приложения(й) (с выпиской из реестра
лицензий, указанных в пунктах 1-5)
Руководитель организации
(с указанием должности единоличного
исполнительного органа юридического
лица в соответствии с учредительными
документами) __________ _____________________
(подпись) Ф.И.О. (полностью)
М.П.
Индивидуальный
предприниматель __________ _____________________
(подпись) Ф.И.О. (полностью)
либо Представитель,
ответственный за ведение дел
в Лицензионной палате, с указанием
оснований представительства
(доверенность, договор
с указанием даты и номера) __________ _____________________
(подпись) Ф.И.О. (полностью)
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
Приложение 2 к Заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 2 к Заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
ПЕРЕЧЕНЬ МЕСТ НАХОЖДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ
ОБЪЕКТОВ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ, КОТОРЫЕ СОИСКАТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТ)
НАМЕРЕН ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
----T-------------------T----------------T-----T-----------------------T-----------¬
¦ N ¦ Вид объекта ¦Место нахождения¦Район¦ Площадь объекта ¦Процентное ¦
¦п/п¦ (павильон, киоск, ¦ объекта ¦ ¦ (кв. м) ¦содержание ¦
¦ ¦палатка, контейнер,¦ <*>; <**> ¦ +--------T---------T----+ этилового ¦
¦ ¦лоток; буфет, бар, ¦ ¦ ¦торговая¦складская¦общ.¦ спирта в ¦
¦ ¦ кафе, ресторан, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ объеме ¦
¦ ¦ предприятие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ готовой ¦
¦ ¦ общественного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ продукции ¦
¦ ¦ питания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(до 13% или¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ все виды) ¦
+---+-------------------+----------------+-----+--------+---------+----+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+----------------+-----+--------+---------+----+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+----------------+-----+--------+---------+----+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+----------------+-----+--------+---------+----+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+----------------+-----+--------+---------+----+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+----------------+-----+--------+---------+----+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------------+----------------+-----+--------+---------+----+------------
-------------------------------
<*> Обязательно заполнить.
<**> Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений -
дополнительно N помещения и другие атрибуты.
Руководитель ______________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
Приложение 1 к Заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 1 к Заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
ПЕРЕЧЕНЬ СРЕДСТВ,
КОТОРЫЕ СОИСКАТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТ) НАМЕРЕН
ПРОИЗВОДИТЬ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ПРОИЗВОДСТВА
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ
СРЕДСТВ
_____________________________________________________________________
(указать наименование организации, предприятия
в соответствии с Уставом)
Фактический адрес территориально обособленного объекта: _____________
_____________________________________________________________________
(точный адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
----T--------T-------------------------------------------------------------------------------¬
¦ N ¦Наимено-¦ Наличие комплекта нормативно-технической документации на средство ¦
¦п/п¦вание +---------------T--------------------T------------T---------------T-------------+
¦ ¦средства¦Регистрационное¦ Стандарт ¦ Сертификат ¦Технологический¦Методические ¦
¦ ¦ ¦ свидетельство ¦(межгосударственный,¦соответствия¦ регламент ¦указания (МУ)¦
¦ ¦ ¦ (или другой ¦ государственный, ¦ (системы ¦ (постоянный, ¦по применению¦
¦ ¦ ¦ официальный ¦ отраслевой, ¦сертификации¦ временный, ¦ средства ¦
¦ ¦ ¦ документ, ¦предприятия, научно-¦ ГОСТ Р ¦ разовый - в ¦(утвержденные¦
¦ ¦ ¦подтверждающий ¦ тех. инженерного ¦Госстандарта¦зависимости от ¦ Минздравом ¦
¦ ¦ ¦госрегистрацию,¦ общества и др. ¦ России) (N,¦ объема ¦РФ) (N, срок,¦
¦ ¦ ¦ N, срок, дата)¦ общественных ¦ срок, дата)¦производства), ¦ дата) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ объединений), ¦ ¦ утвержденный ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦технические условия ¦ ¦ руководителем ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(ТУ) (N, срок, дата)¦ ¦ организации ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(N, срок, дата)¦ ¦
+---+--------+---------------+--------------------+------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+---------------+--------------------+------------+---------------+--------------
Руководитель ________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
Приложение 2 к Заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 2 к Заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
ПЕРЕЧЕНЬ И ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТ НАХОЖДЕНИЯ
ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ И ОБЪЕКТОВ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ, КОТОРЫЕ СОИСКАТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТ)
НАМЕРЕН ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ,
ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ
----T------------T-----------T-------T--------------T-----------------¬
¦ N ¦Наименование¦Фактический¦ Район ¦ Документы, ¦Перечень средств,¦
¦п/п¦ объекта ¦ адрес ¦ ¦подтверждающие¦ которые ¦
¦ ¦ ¦объекта <*>¦ ¦ право ¦ соискатель ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пользования ¦лицензии намерен ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ объектом <**>¦ производить ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +----T---------+(в соответствии с¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦Реквизиты¦ приложением 1) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦п/п ¦документа¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <***> ¦ ¦
+---+------------+-----------+-------+----+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+-----------+-------+----+---------+------------------
-------------------------------
<*> Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений -
дополнительно N помещения и другие атрибуты.
<**> Должны быть оформлены в соответствии с действующим
законодательством.
<***> Наименование документа, N, дата выдачи, кем и на какой
срок выдан и т.д.
Руководитель __________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
Приложение 3 к Заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 3 к Заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
СВЕДЕНИЯ О КВАЛИФИКАЦИИ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТА),
РАБОТНИКОВ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТА), КОТОРЫЕ
НАМЕРЕВАЮТСЯ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ПРОИЗВОДСТВО ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ,
ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ
Фактический адрес территориально обособленного объекта: _____________
_____________________________________________________________________
(адрес здания, сооружения, корпуса,
для помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты)
----T--------T---------T-----------T--------------T-----------T------------¬
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦Должность¦Основание ¦Образование ¦Специальная¦ Повышение ¦
¦п/п¦ ¦ ¦трудовых ¦(уровень: выс-¦подготовка ¦квалификации¦
¦ ¦ ¦ ¦отношений ¦шее, среднее ¦(форма обу-¦ (вуз; срок ¦
¦ ¦ ¦ ¦(по трудо- ¦специальное); ¦чения, год ¦ обучения; ¦
¦ ¦ ¦ ¦вому дого- ¦вуз, ссуз; год¦окончания, ¦N документа)¦
¦ ¦ ¦ ¦вору: вре- ¦окончания и ¦N докумен-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦менно, пос-¦специальность ¦та, специ- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦тоянно, по ¦по диплому ¦альность) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦совмести- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦тельству) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+-----------+--------------+-----------+------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+-----------+--------------+-----------+------------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+---------+-----------+--------------+-----------+-------------
Руководитель __________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
Приложение 2 к Заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 2 к Заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
ПЕРЕЧЕНЬ И ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТ НАХОЖДЕНИЯ ОБЪЕКТОВ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ И НАЛИЧИЕ ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ,
КОТОРОЕ СОИСКАТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТ) НАМЕРЕН ИСПОЛЬЗОВАТЬ
ДЛЯ ПУБЛИЧНОГО ПОКАЗА АУДИОВИЗУАЛЬНЫХ ПРОИЗВЕДЕНИЙ,
ЕСЛИ УКАЗАННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ В КИНОЗАЛЕ
----T-------T-----------T-----T---------------T-------T-------------------------------------------¬
¦ N ¦Наиме- ¦Фактический¦Район¦Документы, под-¦Площадь¦ Сведения о технологическом оборудовании ¦
¦п/п¦нование¦ адрес ¦ ¦тверждающие ¦объекта+--------------T----------------------------+
¦ ¦объекта¦объекта <*>¦ ¦право владения,¦(кв. м)¦Залы демонст-¦ Кинопроекционное ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пользования ¦ ¦рационные ¦ (видеопроекционное) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦объектом <**> ¦ ¦ ¦ оборудование ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(свидетельство ¦ +--------------+---T-------T---T------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦о государствен-¦ ¦ Количество ¦ N ¦Наиме- ¦Тип¦ Вид показа ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ной регистрации¦ ¦ ¦п/п¦нование¦ ¦(кино, видео¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦права, договор ¦ +-----T--------+ ¦ ¦ ¦с проекцией ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аренды, суб- ¦ ¦Залов¦Посадоч-¦ ¦ ¦ ¦ на экране, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аренды и т.д. с¦ ¦ ¦ных мест¦ ¦ ¦ ¦ мониторе) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦указанием рек- ¦ ¦ ¦в зале ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦визитов <***>) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+-----+---------------+-------+-----+--------+---+-------+---+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+-----+---------------+-------+-----+--------+---+-------+---+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+-----------+-----+---------------+-------+-----+--------+---+-------+---+-------------
-------------------------------
<*> Указать точный адрес зданий, сооружений, для помещений -
дополнительно N, этаж.
<**> Должны быть оформлены в соответствии с законодательством,
с приложением копий.
<***> Наименование документа, N, дата выдачи, кем и на какой
срок выдан.
Руководитель ________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 8
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
Приложение 3 к Заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 3 к Заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
СВЕДЕНИЯ О КВАЛИФИКАЦИИ РАБОТНИКОВ
СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТА), КОТОРЫЕ НАМЕРЕВАЮТСЯ
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ПУБЛИЧНЫЙ ПОКАЗ АУДИОВИЗУАЛЬНЫХ ПРОИЗВЕДЕНИЙ,
ЕСЛИ УКАЗАННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ В КИНОЗАЛЕ
----T----------T-----------------T-----------------T--------------T-------------¬
¦ N ¦Должность,¦Работает в данной¦ Стаж работы ¦ Образование, ¦Место и дата ¦
¦п/п¦ Ф.И.О. ¦ организации +---------T-------+год окончания,¦ прохождения ¦
¦ ¦ ¦ постоянно, ¦по специ-¦в зани-¦ наименование ¦ аттестации ¦
¦ ¦ ¦ временно, ¦альности ¦маемой ¦уч. заведения,¦ (повышение ¦
¦ ¦ ¦ по договору ¦ ¦долж- ¦ квалификация ¦квалификации)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ности ¦ по диплому, ¦ N, дата, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N диплома ¦ удостверения¦
+---+----------+-----------------+---------+-------+--------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------+-----------------+---------+-------+--------------+--------------
Руководитель организации _____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 9
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
Приложение 1 к Заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 1 к Заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
ПЕРЕЧЕНЬ
РАБОТ И УСЛУГ, ВХОДЯЩИХ В МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМУЮ НА ОСНОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Доврачебная помощь
работы и услуги по специальности акушерское дело
работы и услуги по специальности диетология
работы и услуги по специальности лабораторная диагностика
работы и услуги по специальности лечебное дело
работы и услуги по специальности лечебная физкультура
работы и услуги по специальности медицинский массаж
работы и услуги по специальности медицинская статистика
работы и услуги по специальности общая практика
работы и услуги по специальности операционное дело
работы и услуги по специальности рентгенология
работы и услуги по специальности сестринское дело
работы и услуги по специальности сестринское дело в педиатрии
работы и услуги по специальности стоматология
работы и услуги по специальности стоматология ортопедическая
работы и услуги по специальности стоматология профилактическая
работы и услуги по специальности физиотерапия
работы и услуги по специальности функциональная диагностика
работы и услуги по специальности анестезиология и
реаниматология
Скорая и неотложная медицинская помощь
работы и услуги по специальности кардиология
работы и услуги по специальности неврология
работы и услуги по специальности неонатология
работы и услуги по специальности нейрохирургия
работы и услуги по специальности токсикология
работы и услуги по специальности педиатрия
работы и услуги по специальности психиатрия
работы и услуги по специальности скорая медицинская помощь
работы и услуги по специальности терапия
работы и услуги по специальности травматология и ортопедия
работы и услуги по специальности трансфузиология
Амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе в условиях
дневного стационара и стационара на дому
работы и услуги по специальности акушерство и гинекология
работы и услуги по специальности аллергология и иммунология
работы и услуги по специальности анестезиология и
реаниматология
работы и услуги по специальности гастроэнтерология
работы и услуги по специальности гематология
работы и услуги по специальности генетика
работы и услуги по специальности гериатрия
работы и услуги по специальности дерматовенерология
работы и услуги по специальности детская онкология
работы и услуги по специальности детская эндокринология
работы и услуги по специальности детская хирургия
работы и услуги по специальности диабетология
работы и услуги по специальности диетология
работы и услуги по специальности лабораторная генетика
работы и услуги по специальности лечебная физкультура и
спортивная медицина
работы и услуги по специальности инфекционные болезни
работы и услуги по специальности клиническая лабораторная
диагностика
работы и услуги по специальности кардиология
работы и услуги по специальности клиническая фармакология
работы и услуги по специальности неврология
работы и услуги по специальности мануальная терапия
работы и услуги по специальности рефлексотерапия
работы и услуги по специальности общая врачебная практика
(семейная медицина)
работы и услуги по специальности отоларингология
работы и услуги по специальности сурдология-оториноларингология
работы и услуги по специальности офтальмология
работы и услуги по специальности профпатология
работы и услуги по специальности психиатрия
работы и услуги по специальности психотерапия
работы и услуги по специальности сексология
работы и услуги по специальности психиатрия-наркология
работы и услуги по специальности радиология
работы и услуги по специальности рентгенология
работы и услуги по специальности скорая медицинская помощь
работы и услуги по специальности терапия
работы и услуги по специальности токсикология
работы и услуги по специальности нефрология
работы и услуги по специальности пульмонология
работы и услуги по специальности ревматология
работы и услуги по специальности трансфузиология
работы и услуги по специальности травматология и ортопедия
работы и услуги по специальности функциональная диагностика
работы и услуги но специальности фтизиатрия
работы и услуги по специальности физиотерапия
работы и услуги по специальности хирургия
работы и услуги по специальности колопроктология
работы и услуги по специальности нейрохирургия
работы и услуги по специальности онкология
работы и услуги по специальности сердечно-сосудистая хирургия
работы и услуги по специальности торакальная хирургия
работы и услуги по специальности челюстно-лицевая хирургия
работы и услуги по специальности эндоскопия
работы и услуги по специальности эндокринология
работы и услуги по специальности педиатрия
работы и услуги по специальности неонатология
работы и услуги по специальности ортодонтия
работы и услуги по специальности стоматология
работы и услуги по специальности стоматология детская
работы и услуги по специальности стоматология терапевтическая
работы и услуги по специальности стоматология ортопедическая
работы и услуги по специальности стоматология хирургическая
работы и услуги по специальности ультразвуковая диагностика
работы и услуги по специальности урология
Санаторно-курортная помощь
работы и услуги по специальности акушерство и гинекология
работы и услуги по специальности аллергология и иммунология
работы и услуги по специальности гастроэнтерология
работы и услуги по специальности гематология
работы и услуги по специальности гериатрия
работы и услуги по специальности дерматовенерология
работы и услуги по специальности диетология
работы и услуги по специальности диабетология
работы и услуги по специальности детская эндокринология
работы и услуги по специальности детская онкология
работы и услуги по специальности кардиология
работы и услуги по специальности клиническая лабораторная
диагностика
работы и услуги по специальности лечебная физкультура и
спортивная медицина
работы и услуги по специальности мануальная терапия
работы и услуги по специальности неврология
работы и услуги по специальности нефрология
работы и услуги по специальности онкология
работы и услуги по специальности отоларингология
работы и услуги по специальности офтальмология
работы и услуги по специальности педиатрия
работы и услуги по специальности профпатология
работы и услуги по специальности психотерапия
работы и услуги по специальности пульмонология
работы и услуги по специальности ревматология
работы и услуги по специальности рентгенология
работы и услуги по специальности рефлексотерапия
работы и услуги по специальности сексология
работы и услуги по специальности стоматология
работы и услуги по специальности стоматология детская
работы и услуги по специальности стоматология терапевтическая
работы и услуги по специальности стоматология хирургическая
работы и услуги по специальности терапия
работы и услуги по специальности травматология и ортопедия
работы и услуги по специальности ультразвуковая диагностика
работы и услуги по специальности урология
работы и услуги по специальности функциональная диагностика
работы и услуги по специальности физиотерапия
работы и услуги по специальности фтизиатрия
работы и услуги по специальности эндоскопия
работы и услуги по специальности эндокринология
Стационарная помощь, в том числе в условиях дневного стационара
работы и услуги по специальности акушерство и гинекология
работы и услуги по специальности аллергология и иммунология
работы и услуги но специальности анестезиология и
реаниматология
работы и услуги по специальности токсикология
работы и услуги по специальности дерматовенерология
работы и услуги по специальности генетика
работы и услуги по специальности лабораторная генетика
работы и услуги по специальности инфекционные болезни
работы и услуги по специальности клиническая лабораторная
диагностика
работы и услуги по специальности лечебная физкультура и
спортивная медицина
работы и услуги по специальности неврология
работы и услуги по специальности мануальная терапия
работы и услуги по специальности рефлексотерапия
работы и услуги по специальности отоларингология
работы и услуги по специальности сурдология-оториноларингология
работы и услуги по специальности офтальмология
работы и услуги по специальности патологическая анатомия
работы и услуги по специальности профпатология
работы и услуги по специальности психиатрия
работы и услуги по специальности психотерапия
работы и услуги по специальности сексология
работы и услуги по специальности психиатрия-наркология
работы и услуги по специальности радиология
работы и услуги по специальности рентгенология
работы и услуги по специальности скорая медицинская помощь
работы и услуги по специальности терапия
работы и услуги по специальности гастроэнтерология
работы и услуги по специальности гематология
работы и услуги по специальности гериатрия
работы и услуги по специальности диетология
работы и услуги по специальности кардиология
работы и услуги по специальности клиническая фармакология
работы и услуги по специальности нефрология
работы и услуги по специальности пульмонология
работы и услуги по специальности трансфузиология
работы и услуги по специальности ультразвуковая диагностика
работы и услуги по специальности функциональная диагностика
работы и услуги по специальности травматология и ортопедия
работы и услуги по специальности физиотерапия
работы и услуги по специальности фтизиатрия
работы и услуги по специальности хирургия
работы и услуги по специальности колопроктология
работы и услуги по специальности нейрохирургия
работы и услуги по специальности онкология
работы и услуги по специальности сердечно-сосудистая хирургия
работы и услуги по специальности торакальная хирургия
работы и услуги по специальности урология
работы и услуги по специальности челюстно-лицевая хирургия
работы и услуги по специальности эндоскопия
работы и услуги по специальности эндокринология
работы и услуги по специальности диабетология
работы и услуги по специальности педиатрия
работы и услуги по специальности неонатология
работы и услуги по специальности детская онкология
работы и услуги по специальности детская эндокринология
работы и услуги по специальности детская хирургия
работы и услуги по специальности стоматология
работы и услуги по специальности ортодонтия
работы и услуги по специальности стоматология детская
работы и услуги по специальности стоматология терапевтическая
работы и услуги по специальности стоматология ортопедическая
работы и услуги по специальности стоматология хирургическая
работы и услуги по специальности эпидемиология
работы и услуги по специальности ревматология
Прочие работы и услуги
работы и услуги по специальности организация сестринского дела
работы и услуги по специальности социальная гигиена и
организация здравоохранения
работы и услуги по специальности управление сестринской
деятельностью
работы и услуги по специальности общая гигиена (кроме работ,
проводимых органами и учреждениями государственной санитарно-
эпидемиологической службы при осуществлении государственного
санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности гигиена детей и подростков
(кроме работ, проводимых органами и учреждениями государственной
санитарно-эпидемиологической службы при осуществлении
государственного санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности гигиеническое воспитание
работы и услуги по специальности гигиена питания (кроме работ,
проводимых органами и учреждениями государственной санитарно-
эпидемиологической службы при осуществлении государственного
санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности гигиена труда (кроме работ,
проводимых органами и учреждениями государственной санитарно-
эпидемиологической службы при осуществлении государственного
санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности коммунальная гигиена (кроме
работ, проводимых органами и учреждениями государственной
санитарно-эпидемиологической службы при осуществлении
государственного санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности радиационная гигиена (кроме
работ, проводимых органами и учреждениями государственной
санитарно-эпидемиологической службы при осуществлении
государственного санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности паразитология (кроме работ,
проводимых органами и учреждениями государственной санитарно-
эпидемиологической службы при осуществлении государственного
санитарно-эпидемиологического надзора)
работы и услуги по специальности социальная гигиена и
организация госсанэпидслужбы
работы и услуги по специальности санитарно-гигиенические
лабораторные исследования (кроме работ, проводимых органами и
учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы
при осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического
надзора)
работы и услуги по гипер- (гипо)барической оксигенации
работы и услуги по забору и заготовке органов и тканей человека
работы и услуги по заготовке и хранению донорской спермы
работы и услуги по заготовке, производству, транспортировке и
хранению донорской крови, ее компонентов и препаратов
работы и услуги по оказанию скорой трансфузиологической помощи
работы и услуги по применению методов традиционной медицины
(лицензирование осуществляет как Министерство здравоохранения
Российской Федерации, так и органы исполнительной власти субъектов
Российской Федерации)
судебно-медицинская экспертиза (лицензирование осуществляет
Министерство здравоохранения Российской Федерации):
судебно-медицинская экспертиза и исследование трупа
судебно-медицинская экспертиза и обследование потерпевших,
обвиняемых и других лиц
судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и
гражданских дел
судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств и
исследования биологических объектов:
- судебно-биологическая
- судебно-цитологическая
- генетическая
- медико-криминалистическая
- спектрографическая
- судебно-химическая
- биохимическая
- химико-токсикологическая
- судебно-гистологическая
работы и услуги по экспертизе наркологической
работы и услуги по военно-врачебной экспертизе
работы и услуги по экспертизе врачебно-летной
работы и услуги по экспертизе временной нетрудоспособности
работы и услуги по экспертизе (контроль) качества медицинской
помощи
работы и услуги по экспертизе на право владения оружием
работы и услуги по судебно-психиатрической экспертизе
(лицензирование осуществляет Министерство здравоохранения
Российской Федерации)
работы и услуги по экспертизе профпригодности
работы и услуги по экспертизе связи заболеваний с профессией
работы и услуги по экспертизе состояния здоровья детей
работы и услуги по экспертизе медицинской безопасности на
водном, воздушном, железнодорожном транспорте (лицензирование
осуществляет Министерство здравоохранения Российской Федерации)
работы и услуги по медицинскому (наркологическое)
освидетельствованию
работы и услуги по предварительным и периодическим медицинским
осмотрам
работы и услуги по предрейсовым медицинским осмотрам водителей
транспортных средств
работы и услуги по профилактической медицине
работы и услуги по косметологии (терапевтическая,
хирургическая)
ПРИЛОЖЕНИЕ 10
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
Приложение 2 к Заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 2 к Заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
ПЕРЕЧЕНЬ И ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТ НАХОЖДЕНИЯ
ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ И ОБЪЕКТОВ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ, КОТОРЫЕ СОИСКАТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТ)
НАМЕРЕН ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
----T-------------T-------------T-------T----------------T--------------¬
¦ N ¦ Наименование¦ Место ¦ Район ¦ Документы <3>, ¦Лицензируемая ¦
¦п/п¦подразделения¦ нахождения ¦ ¦ подтверждающие ¦деятельность с¦
¦ ¦ и объекта ¦подразделения¦ ¦ право ¦перечислением ¦
¦ ¦ ¦ и объекта ¦ ¦ пользования ¦работ и услуг,¦
¦ ¦ ¦ <1>, <2> ¦ ¦ помещениями ¦которые будут ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +----T-----------+ выполняться ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ Реквизиты ¦лицензиатом (в¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦п/п ¦ документа ¦соответствии с¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <4> ¦приложением 1)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <5> ¦
+---+-------------+-------------+-------+----+-----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-------------+-------+----+-----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------+-------------+-------+----+-----------+---------------
-------------------------------
<1> Обязательно заполнить.
<2> Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений -
дополнительно N помещения и другие атрибуты.
<3> Данные сведения рекомендуется представить (с приложением
заверенных копий подтверждающих документов) в связи с необходимостью
проведения проверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата)
лицензионным требованиям и условиям в соответствии с пунктом 7
Положения о лицензировании медицинской деятельности.
<4> Наименование документа, N, дата выдачи, кем и на какой срок
выдан и т.д.
<5> Работы и услуги, входящие в медицинскую деятельность,
которые будут выполняться лицензиатом (в соответствии с Положением о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.07.2002 N 499).
Руководитель ________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 11
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
Приложение 3 к Заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 3 к Заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
СВЕДЕНИЯ О КВАЛИФИКАЦИИ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТА),
РАБОТНИКОВ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТА), КОТОРЫЕ
НАМЕРЕВАЮТСЯ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ <*>
Место нахождения территориально обособленного подразделения или
объекта: ____________________________________________________________
(точный адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Работы и услуги, которые будут выполняться лицензиатом ______________
_____________________________________________________________________
(в соответствии с приложением 1)
----T-------T------T----------T----------------------------------------------------------------------------T--------T------¬
¦ N ¦Ф.И.О. ¦Зани- ¦Основание ¦ Данные, подтверждающие наличие у специалиста ¦Стаж ра-¦Коли- ¦
¦п/п¦(врачи,¦маемая¦трудовых ¦ допуска к занимаемой должности ¦боты по¦чество¦
¦ ¦средний¦долж- ¦отношений +----------T--------------------------------T--------------------------------+лицензи-¦листов¦
¦ ¦меди- ¦ность ¦(по трудо-¦Образова- ¦ Основная специальность ¦ Специальность, требующая ¦руемой ¦ ¦
¦ ¦цинский¦ ¦вому дого-¦ние ¦ ¦ углубленной подготовки ¦деятель-¦ ¦
¦ ¦персо- ¦ ¦вору: вре-¦ ¦ ¦ (дополнительная к основной) ¦ности ¦ ¦
¦ ¦нал) ¦ ¦менно, ¦ +-----------T--------T-----------+-----------T--------T-----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦постоянно,¦ ¦Подготовка ¦Сертифи-¦Повышение ¦Подготовка ¦Сертифи-¦Повышение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦по совмес-¦ ¦специалиста¦кация ¦квалифика- ¦специалиста¦кация ¦квалифика- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦тительст- ¦ ¦ ¦специа- ¦ции специа-¦ ¦специа- ¦ции специа-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ву, по до-¦ ¦ ¦листа ¦листа <**> ¦ ¦листа ¦листа <**> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦говору +----------+-----------+--------+-----------+-----------+--------+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦подряда и¦Уровень ¦Форма обу-¦Наимено-¦Наименова- ¦Форма обу- ¦Наимено-¦Наименова- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦т.д.) ¦(высшее, ¦чения (ин- ¦вание ¦ние цикла ¦чения (про-¦вание ¦ние цикла ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦среднее ¦тернатура, ¦учебного¦курсов усо-¦фессиональ-¦учебного¦курсов усо-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦специаль- ¦ординатура,¦заведе- ¦вершенство-¦ная пере- ¦заведе- ¦вершенство-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ное) вуз, ¦аспирантура¦ния, N и¦вания, дата¦подготовка,¦ния, N и¦вания, дата¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ссуз, год ¦и т.д.), ¦дата вы-¦выдачи до-¦ординатура,¦дата вы-¦выдачи до- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания.¦дата выдачи¦дачи ¦кумента ¦аспиранту- ¦дачи ¦кумента ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Специаль- ¦документа, ¦сертифи-¦ ¦ра), дата ¦сертифи-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность по ¦полученная ¦ката ¦ ¦выдачи до- ¦ката ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диплому ¦специаль- ¦ ¦ ¦кумента, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦<***> ¦ность <**> ¦ ¦ ¦полученная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специаль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность <***>¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+------+----------+----------+-----------+--------+-----------+-----------+--------+-----------+--------+------+
¦ 1 ¦ ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+-------+------+----------+----------+-----------+--------+-----------+-----------+--------+-----------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+------+----------+----------+-----------+--------+-----------+-----------+--------+-----------+--------+-------
---------------------------
<*> Данные сведения рекомендуется представить (с приложением
заверенных копий подтверждающих документов) в связи с необходимостью
проведения проверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата)
лицензионным требованиям и условиям в соответствии с пунктом 7
Положения о лицензировании медицинской деятельности.
<**> Данные за последние 5 лет.
<***> По специальностям, определенным приказами Минздрава РФ
от 27.08.1999 N 337 и от 19.08.1997 N 249.
Руководитель ________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 12
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
Приложение 1 к Заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 1 к Заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
------T-----------------------------------------------¬
¦ N ¦ Наименование работ ¦
+-----+-----------------------------------------------+
¦1. ¦Ветеринарная деятельность ¦
¦ ¦ ¦
¦1.1. ¦Лечебно-профилактические работы ¦
¦ ¦ ¦
¦1.2. ¦Лабораторно-диагностические работы ¦
¦ ¦ ¦
¦1.3. ¦Электронное мечение животных ¦
¦ ¦ ¦
L-----+------------------------------------------------
ПРИЛОЖЕНИЕ 13
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
Приложение 2 к Заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 2 к Заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ТЕХНИЧЕСКИ ОСНАЩЕННЫХ ПОМЕЩЕНИЙ,
КОТОРЫЕ СОИСКАТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТ) НАМЕРЕН
ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ВЕТЕРИНАРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
----T------------T-----------T-----T----------------T--------------------¬
¦ N ¦Наименование¦Фактический¦Район¦ Заявленные виды¦Вид прав на объект. ¦
¦п/п¦ объекта ¦ адрес ¦ ¦ работ в ¦ Документы <**>, ¦
¦ ¦ ¦объекта <*>¦ ¦ ветеринарной ¦ подтверждающие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности ¦ законность ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в соответствии ¦пользования объектом¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦с приложением 1)+----T---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ Реквизиты ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦п/п ¦документа <***>¦
+---+------------+-----------+-----+----------------+----+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------+-----+----------------+----+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------+-----+----------------+----+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+-----------+-----+----------------+----+----------------
---------------------------
<*> Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений -
дополнительно N помещения и другие атрибуты.
<**> Должны быть оформлены в соответствии с действующим
законодательством с приложением копий.
<***> Наименование документа, N, дата выдачи, кем и на какой
срок выдан и т.д.
Руководитель ________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 14
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
Приложение 3 к Заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 3 к Заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
СВЕДЕНИЯ О КВАЛИФИКАЦИИ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТА),
РАБОТНИКОВ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТА), КОТОРЫЕ
НАМЕРЕВАЮТСЯ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ВЕТЕРИНАРНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Фактический адрес территориально обособленного объекта: _____________
_____________________________________________________________________
(точный адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Заявленный вид ветеринарной деятельности ____________________________
_____________________________________________________________________
(с указанием конкретных работ в соответствии с приложением 1)
----T-------------T-----T---------------T--------------T-----------T----------¬
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦Долж-¦Основание тру- ¦Образование ¦Специальная¦Повышение ¦
¦п/п¦(ветеринарные¦ность¦довых отношений¦(уровень: выс-¦подготовка ¦квалифика-¦
¦ ¦ врачи, ¦ ¦(по трудовому ¦шее, среднее ¦(форма обу-¦ции (вуз; ¦
¦ ¦ветеринарные ¦ ¦договору: вре- ¦специальное); ¦чения, год ¦срок обу- ¦
¦ ¦ фельдшера) ¦ ¦менно, постоян-¦вуз, ссуз; год¦окончания, ¦чения; N ¦
¦ ¦ ¦ ¦но, по совмес- ¦окончания и ¦N докумен- ¦документа)¦
¦ ¦ ¦ ¦тительству) ¦специальность ¦та, специ- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по диплому ¦альность) ¦ ¦
+---+-------------+-----+---------------+--------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+---------------+--------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+---------------+--------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------+-----+---------------+--------------+-----------+-----------
Руководитель ________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 15
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
Приложение 2 к Заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 2 к Заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
ПЕРЕЧЕНЬ И ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТ НАХОЖДЕНИЯ ОБЪЕКТОВ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ, КОТОРЫЕ СОИСКАТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТ)
НАМЕРЕН ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЗАГОТОВКИ,
ПЕРЕРАБОТКИ И РЕАЛИЗАЦИИ ЛОМА ЦВЕТНЫХ МЕТАЛЛОВ
----T--------------T-----T---------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ Адрес ¦Район¦Вид прав на занимаемый земельный ¦ Срок действия ¦
¦п/п¦территориально¦ ¦участок, помещение (свидетельство¦договора аренды¦
¦ ¦ обособленного¦ ¦ о государственной регистрации ¦ (субаренды) ¦
¦ ¦ объекта ¦ ¦права, договор аренды, субаренды ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ <*>) с приложением копий <**> ¦ ¦
+---+--------------+-----+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------+-----+---------------------------------+----------------
---------------------------
<*> При наличии договоров субаренды представить согласование
собственника на право сдачи в субаренду.
<**> Данные сведения рекомендуется представить в связи с
необходимостью проведения проверки соответствия соискателя лицензии
(лицензиата) лицензионным требованиям и условиям в соответствии
с пунктом 7 Положения о лицензировании деятельности по заготовке,
переработке и реализации лома цветных металлов.
Руководитель _________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 16
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
Приложение 3 к Заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 3 к Заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
СВЕДЕНИЯ О КВАЛИФИКАЦИИ РАБОТНИКОВ СОИСКАТЕЛЯ
ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТА), КОТОРЫЕ НАМЕРЕВАЮТСЯ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ
ЗАГОТОВКУ, ПЕРЕРАБОТКУ И РЕАЛИЗАЦИЮ ЛОМА ЦВЕТНЫХ МЕТАЛЛОВ
ИТР, СЛУЖАЩИЕ
----T-----------T--------T---------T-----------T-------------T----------¬
¦ N ¦ Должность ¦ Ф.И.О. ¦Основание¦Образование¦ Стаж работы ¦Повышение ¦
¦п/п¦по штатному¦ ¦трудовых ¦(учебное ¦ ¦квалифика-¦
¦ ¦ расписанию¦ ¦отношений¦заведение, +-----T-------+ции, пере-¦
¦ ¦ ¦ ¦(трудовой¦год окон- ¦общий¦в зани-¦подготов- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ договор ¦чания, спе-¦ ¦маемой ¦ка, дата, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ или ¦циальность ¦ ¦долж- ¦N свидете-¦
¦ ¦ ¦ ¦ договор ¦по диплому,¦ ¦ности ¦льства об ¦
¦ ¦ ¦ ¦ подряда)¦N диплома) ¦ ¦ ¦окончании ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> ¦ ¦ ¦<*> ¦
+---+-----------+--------+---------+-----------+-----+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+--------+---------+-----------+-----+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+--------+---------+-----------+-----+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+--------+---------+-----------+-----+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------+--------+---------+-----------+-----+-------+-----------
---------------------------
<*> С приложением копий документов (диплома, свидетельства,
аттестата и т.д.), подтверждающих профессиональную подготовку.
В случае, если документы не заверены нотариусом, они
представляются с предъявлением оригиналов.
Руководитель _________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Лист 1
РАБОЧИЕ (СПЕЦИАЛИСТЫ), АТТЕСТОВАННЫЕ ДЛЯ РАБОТЫ
С ИСПОЛЬЗУЕМЫМ ОБОРУДОВАНИЕМ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
ЗАГОТОВКИ, ПЕРЕРАБОТКИ И РЕАЛИЗАЦИИ ЛОМА ЦВЕТНЫХ МЕТАЛЛОВ
Наименование и адрес территориально обособленного объекта: __________
_____________________________________________________________________
----T---------T------T-----------T---------------T------------------------¬
¦ N ¦Профессия¦Ф.И.О.¦ Основание ¦ Наименование ¦Оборудование, для работы¦
¦п/п¦ ¦ ¦ трудовых ¦ и реквизиты ¦ с которым аттестован ¦
¦ ¦ ¦ ¦ отношений ¦ документа, ¦ специалист ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (трудовой ¦подтверждающего¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦договор или¦ аттестацию ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ договор ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ подряда) ¦ ¦ ¦
+---+---------+------+-----------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Грузоподъемные механизмы¦
+---+---------+------+-----------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пресс для пакетирования¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лома ¦
+---+---------+------+-----------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оборудование для сорти-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ровки стружки ¦
+---+---------+------+-----------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оборудование для измель-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чения стружки ¦
+---+---------+------+-----------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Иное оборудование ¦
L---+---------+------+-----------+---------------+-------------------------
---------------------------
<*> С приложением копий документов (диплома, свидетельства,
аттестата и т.д.), подтверждающих профессиональную подготовку.
В случае, если документы не заверены нотариусом, они
представляются с предъявлением оригиналов.
Руководитель _________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Лист ___
ПРИЛОЖЕНИЕ 17
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
Приложение 2 к Заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 2 к Заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
ПЕРЕЧЕНЬ И ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТ НАХОЖДЕНИЯ ОБЪЕКТОВ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ, КОТОРЫЕ СОИСКАТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТ)
НАМЕРЕН ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЗАГОТОВКИ,
ПЕРЕРАБОТКИ И РЕАЛИЗАЦИИ ЛОМА ЧЕРНЫХ МЕТАЛЛОВ
----T--------------T-------T----------------------------T---------------¬
¦ N ¦ Адрес ¦ Район ¦ Вид прав на занимаемый ¦ Срок действия ¦
¦п/п¦территориально¦ ¦земельный участок, помещение¦договора аренды¦
¦ ¦ обособленного¦ ¦ (свидетельство о ¦ (субаренды) ¦
¦ ¦ объекта ¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ права, договор аренды, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦субаренды <*>) с приложением¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ копий <**> ¦ ¦
+---+--------------+-------+----------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------+----------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------+----------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------+----------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------+-------+----------------------------+----------------
---------------------------
<*> При наличии договоров субаренды представить согласование
собственника на право сдачи в субаренду.
<**> Данные сведения рекомендуется представить в связи
с необходимостью проведения проверки соответствия соискателя лицензии
(лицензиата) лицензионным требованиям и условиям в соответствии
с пунктом 7 Положения о лицензировании деятельности по заготовке,
переработке и реализации лома черных металлов.
Руководитель _________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 18
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 03.06.2004 N 166-п
Приложение 3 к Заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 3 к Заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
СВЕДЕНИЯ О КВАЛИФИКАЦИИ РАБОТНИКОВ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ
(ЛИЦЕНЗИАТА), КОТОРЫЕ НАМЕРЕВАЮТСЯ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ЗАГОТОВКУ,
ПЕРЕРАБОТКУ И РЕАЛИЗАЦИЮ ЛОМА ЧЕРНЫХ МЕТАЛЛОВ
ИТР, СЛУЖАЩИЕ
----T-----------T--------T---------T-----------T-------------T----------¬
¦ N ¦ Должность ¦ Ф.И.О. ¦Основание¦Образование¦ Стаж работы ¦Повышение ¦
¦п/п¦по штатному¦ ¦трудовых ¦(учебное ¦ ¦квалифика-¦
¦ ¦ расписанию¦ ¦отношений¦заведение, +-----T-------+ции, пере-¦
¦ ¦ ¦ ¦(трудовой¦год окон- ¦общий¦в зани-¦подготов- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ договор ¦чания, спе-¦ ¦маемой ¦ка, дата, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ или ¦циальность ¦ ¦долж- ¦N свидете-¦
¦ ¦ ¦ ¦ договор ¦по диплому,¦ ¦ности ¦льства об¦
¦ ¦ ¦ ¦ подряда)¦N диплома) ¦ ¦ ¦окончании ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> ¦ ¦ ¦<*> ¦
+---+-----------+--------+---------+-----------+-----+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+--------+---------+-----------+-----+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+--------+---------+-----------+-----+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+--------+---------+-----------+-----+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------+--------+---------+-----------+-----+-------+-----------
---------------------------
<*> С приложением копий документов (диплома, свидетельства,
аттестата и т.д.), подтверждающих профессиональную подготовку.
В случае, если документы не заверены нотариусом, они
представляются с предъявлением оригиналов.
Руководитель _________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Лист 1
РАБОЧИЕ (СПЕЦИАЛИСТЫ), АТТЕСТОВАННЫЕ ДЛЯ РАБОТЫ
С ИСПОЛЬЗУЕМЫМ ОБОРУДОВАНИЕМ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
ЗАГОТОВКИ, ПЕРЕРАБОТКИ И РЕАЛИЗАЦИИ ЛОМА ЧЕРНЫХ МЕТАЛЛОВ
Наименование и адрес территориально обособленного объекта: __________
_____________________________________________________________________
----T---------T--------T-----------T---------------T------------------------¬
¦ N ¦Профессия¦ Ф.И.О. ¦ Основание ¦Наименование и ¦Оборудование, для работы¦
¦п/п¦ ¦ ¦ трудовых ¦ реквизиты ¦ с которым аттестован ¦
¦ ¦ ¦ ¦ отношений ¦ документа, ¦ специалист ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (трудовой ¦подтверждающего¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦договор или¦ аттестацию ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ договор ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ подряда) ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+-----------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оборудование для огневой¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦резки лома ¦
+---+---------+--------+-----------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Грузоподъемное оборудо-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вание ¦
+---+---------+--------+-----------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пресс для пакетирования¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лома ¦
+---+---------+--------+-----------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пресс-ножницы ¦
+---+---------+--------+-----------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оборудование для сорти-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ровки стружки ¦
+---+---------+--------+-----------+---------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оборудование для измель-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чения стружки ¦
L---+---------+--------+-----------+---------------+-------------------------
-------------------------------
<*> С приложением копий документов (диплома, свидетельства,
аттестата и т.д.), подтверждающих профессиональную подготовку.
В случае, если документы не заверены нотариусом, они
представляются с предъявлением оригиналов.
Руководитель _________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Лист ___
|
